Assistance circulatoire pédiatrique

Assistance circulatoire pédiatrique
O.RAISKY
F. ISERIN
M3C, Necker – Enfants Malades
INDICATIONS « THEORIQUES »
Assistance circulatoire pour décharge
cardiaque et perfusion viscérale adéquate
•  Attente de transplantation (bridge to transplant)
•  Récupération myocardique (bridge to recovery) myocardite
•  Post
cardiotomie
• … Transfert médicalisé instable
•  … Assistance ventriculaire gauche définitive?
(destination therapy)
ASSISTANCE VENTRICULAIRE
Pompe attachée entre le cœur et l’aorte ou l’artère pulmonaire
ASSISTANCE VENTRICULAIRE (2)
ASSISTANCE VENTRICULAIRE
•  Gamme de matériel très étendue
•  Résultats dépendent du centre et non du dispositif
•  Utilisation possible chez le grand enfant : >1.2 m2
•  < 2004 Pas de développement spécifique pour
l’enfant car
pas de marché
ASSISTANCE VENTRICULAIRE
« CLASSIFICATIONS »
•  Débit pulsé // débit continu
•  Activation électrique // activation pneumatique
•  Pompe centrifuge avec ou sans axe, turbine, …
•  Mobilisation du patient possible ou non
•  Site de canulation
•  Type d’anticoagulation
•  Conservation des ventricules natifs ou non
•  Coût du dispositif: consommable et personnel médical et paramédical
De quel matériel dispose t’on réellement
pour l’enfant?
•  ECMO
•  Pompe centrifuge
Courte durée
•  Berlin Heart: assistance pneumatique
•  Jarvik 2000 pédiatrique: turbine
électromagnétique
• MEDOS
*ECMO: extra corporeal membrane oxygenation
Longue durée
Aim and Options of Mechanical Circulatory Support in
Patients with End-stage Heart Failure
Keep Patient Alive
Assist Implantation
Definitive Therapy
Recovery
Bridge
Heart Transplantation
Permanent Assist Devices: Destination Therap
DHZB/ag-2005
ECMO
• Bartlett, 1976, respiratoire
• Registre: 1989=>30 000 pts, dont
5000 indications cardiaques
• Canules veineuses
• Ligne veineuse
• Pompe centrifuge
• Oxygénateur + mélangeur gazeux
• Réchauffeur
• Ligne artérielle
• Canule artérielle
Pompes centrifuges: biomedicus 1980,
levitronix, Rotaflow, Capiox
• Traitement de surface à l’héparine
(Carmeda®, liaison covalente)
ECMO
ECMO
Assistance de courte durée d’URGENCE
1. INDICATIONS
•  Arrêt cardiaque sans reprise d’activité: RESCUE ECMO (40%
survie)
•  Post cardiotomie +++: défaillance uni ou bi-ventriculaire,
défaillance pulmonaire=> récupération, cathé, scanner
•  Défaillance cardiaque avec statut neurologique imprécis (en
attente évaluation)
•  En attente assistance longue durée
• Transport d’enfants instables (Foley et al, 2002) (100 pts, 80%
survie) . Intoxication et surdosage médicamenteux
ECMO
2. AVANTAGES
•  Disponibilité, "mobilité", rapidité et facilité de mise en œuvre
•  Assistance droite et gauche (mécanisme de défaillance inconnu)
•  Assistance possible dans cardiopathies complexes avec shunt
persistant
•  Assistance pulmonaire concomitante
• Canulation périphérique possible (éventuellement sous MCE)
• OU Central possible (+ BEM)
•  Transport du patient difficile mais possible
•  Possibilité de conversion par une assistance longue durée
« within the first week, Hetzer, Berlin, 2006 »
ECMO
3.INCONVENIENTS
•  Courte durée d’assistance: 1 à 2 semaines maximum
(« Increasing onset of complications and fatal outcome beyond the
second or the third week »; Del Nido, Circulation; Goldman, Lancet;
Aharon Ann Thorac Surg)
•  Nécessité de décharge gauche : CIA ou canulation OG
•  Débit non pulsé
•  Pas de mobilité + intubation => pas de sortie de réa
•  débit moins efficace chez le grand enfant
•  ANTICOAGULATION
COMPLICATIONS++: hémorragies, infections, thrombo-embolismes,
hémolyse, poly-transfusion et immunisation (extra-corporeal life support
registry 2006)è 35 à 60% de survie
Extracorporeal Life Support Organization
ECMO 1998-­‐2008 Group
Total Reported
Number Survived
to Discharge/
Transfer
Survival
Neonatal
Respiratory
21,916
16,611
76%
Neonatal
Cardiac
3,266
1,229
38%
Pediatric
Respiratory
3,693
2,057
56%
Pediatric
Cardiac
4,036
1,823
45%
Adult
Respiratory
1,416
721
51%
Adult Cardiac
825
274
33%
Total
36.466
23.188
64%
POMPES CENTRIFUGES
•  Technologie vortex, 2000 à 20 000 tours/min,
avec ou sans axe
POMPES CENTRIFUGES
Indications: défaillance uni-ventriculaire avec récupération
attendue à courte échéance
•  Nécessité d’une canulation centrale
•  Durée: 1 à 3 semaines
•  Assistance univentriculaire +++
•  Anticoagulation faible
•  Complications réduites (hémorragies, hémolyse, infections)
•  Pas de mobilité de l’enfant – réa obligatoire
•  Excellents résultats dans toutes les séries
• POST OPERATOIRE COURTE DUREE
Exemples de séries typiques: Coronaire anormale avec implantation
élective au bloc de l’assistance Gauche-gauche (survie>70%)
POMPES CENTRIFUGES
Lactate Trend
Agati, ASAIO Journal 2005; 51:508–512
ASSISTANCE VENTRICULAIRE PEDIATRIQUE
BERLIN HEART
•  1992, Berlin
•  Système extra-corporel
•  Activation pneumatique
•  Gamme complète (tout poids, toute taille)
ASSISTANCE VENTRICULAIRE PEDIATRIQUE
Ventricule externe (valve PU)
ASSISTANCE VENTRICULAIRE PEDIATRIQUE
BERLIN HEART
CHOIX DES VENTRICULES EXTERNES
Implantation biventriculaire: combinaisons de 10/10 ml,
25/30ml,50/60ml.
Assistance de longue durée (> 400 j)
•  Réduction du syndrome d’augmentation de perméabilité
capillaire (débit pulsé et réduction des contacts avec surface
synthétique),
•  Possibilité de récupération des MOF
•  Extubation et mobilisation possibles
Implantation
biventriculaire
Placement des
ventricules et des
cannules
« Nécessités chirurgicales »
•  Chirurgie rigoureuse: positionnement des canules, trajets de
tunnellisation
•  Hémostase parfaite: anticoagulation précoce
•  Fréquence élevée des reprises: tamponnade, nécessité
d’une équipe étoffée et motivée
Implication des équipes de Réanimation et
d’Hémostase
•  Rôle
essentiel du réanimateur
•  Rôle majeur du spécialiste de l’hémostase
« La chirurgie n’est pas le temps principal
Les résultats dépendent de l’implication de
l’équipe de réanimation, de l’hémostase et des
indications. »
Hetzer et al, Ann Thorac Surg, 2006
Anticoagulation post-opératoire
• Protamine, Aprotinine, si besoin PFC plaquettes…
• Pas d’anticoagulant pendant 3 heures ou plus
• Héparine: 400 UI/kg/j si plaquettes>80000/ml
• Héparinémie: 0,25 à 0,3 vérifié 3fois/j
• Adaptation en fonction plaquettes, fibrinogène et
inflammation
• Administration d’AT III : 75%
• Antiagrégant plaquettaire à la 36ème heure :
Aspirine 1mg/kg/j en 2 prises à adapter
• Relais AVK à la 3ème semaine: INR 3 à 3,5
Test d’aggrégation plaquettaire
1: Collagène, 2: ADP, 3: Epinéphrine, 4: Acide Arachidonique
Activation plaquettaire normale
Tous les réactifs peuvent déclencher une aggrégation
démarrer Aspirine® : 1mg/kg/jour en 2 prises
Specific anticoagulation for the various VAD systems
Device – Coagulation management
% 100
Stroke
90
Cerebral hemorrhage
80
70
60
50
40
30
20
15
15
12,5
7,5
10
0
Pulsatile
Specific anticoagulation for the various VAD systems
Non-pulsatile
DHZB-ag/ xy/2005
BERLIN HEART
•  Adaptation à toute morphologie
•  Restauration d’une hémodynamique parfaite
•  Complications thrombo-embolique élevées et graves malgré
une décoagulation agressive
•  Reste à définir un protocole d’anticoagulation optimal:
thromboélastogramme
•  Intérêt d’un système en mode automatique et non à
fréquence fixe
• RESTE EN ATTENTE SUR LISTE EN S.U
QUAND IMPLANTER ?
Faisceau d’arguments
•  Histoire
clinique
•  Altération profonde de la
fonction myocardique en
échographie
•  Mal-perfusion périphérique
progressive ou persistante
•  Pression de remplissage
élevée
•  Index cardiaque<2.0
•  SvO2 <40%
•  Acidose métabolique
•  Oligurie (<1ml/kg/h)
Evolutivité, étiologie
Biologie
Echo
Hetzer et al, Ann Thorac Surg, 2006
QUI IMPLANTER? QUAND IMPLANTER ?
MCNO en défaillance terminale<<<
MCNO sous traitement médical
QUI IMPLANTER? QUAND IMPLANTER ?
. MCNO en défaillance terminale
. Optimiser le traitement médical
. Inotrope
. Levosimendan
. Greffe en SU avant si possible si pas d’espoir
de récupération
QUAND IMPLANTER ????
QUAND et Où TRANSFERER?
•  Avant le premier arrêt cardiaque!! => précocement, à chaque
fois qu’un traitement par amines est institué
•  Dans un lit situé à proximité immédiate d’une CEC (quelques
dizaines de mètres)
ORGANISATION PRE-IMPLANTATOIRE = QUALITE des RESULTATS
GLOBAUX
Mutation par excès: oui!
STIC NATIONAL 2007
OBJECTIFS DU PROGRAMME
•  Assistance pneumatique extracorporelle
•  Longue durée (>1mois)
•  Poids de 5 à 30 Kg
•  Indications:
•  MCNO
•  Myocardite virale
•  Cardiopathies congénitales complexes
BERLIN HEART
25 Implantations réalisées en France (2005 – 2008)
Lyon, Paris, Marseille….
•  2/3 MCNO ou ccc
•  1/3 myocardite virale
•  poids: 5 à 40 kg
•  âge: 7 mois à 13 ans
•  durée: 10 jours à 9 mois
•  70% survie
•  5 cas de séquelles neurologiques majeures
•  7 sevrages
•  14 transplantations
•  30% de reprise chirurgicales (hémostase)
CONSTATATIONS INITIALES
RESTAURATION RAPIDE D’UNE BONNE
HEMODYNAMIQUE
•  Dépôts fibrineux : très précoces
•  Thrombus intra-prothétiques : assez tardifs
•  Complications thrombo-emboliques : clinique et infra-clinique,
neuro+++
•  Hémorragies
RESULTATS EQUIPE DE BERLIN
•  70 patients (1990 – 2005)
•  7.6 ans (2 j – 17 ans), 26 kg (2.2 – 81 kg)
•  36 jours (1 – 420 j)
•  Myocardite: 8, cardiomyopathie: 36, CCC: 11, Postcardiotomie: 15
•  Sevrage:16%
•  Transplantation: 44%
•  Décès: 40%
RESULTATS EQUIPE DE BERLIN
•  Comparaison 1990/98 => 1999/2005
•  Allongement significatif de la durée d’assistance (18 versus 54
jours)
•  Diminution significative des Assistances biventriculaires
• Amélioration considérable de la survie
Mauvais résultats initiaux: < 1an
Hetzer et al, Ann Thorac Surg, 2006
RESULTATS EQUIPE DE BERLIN
Hetzer et al, Ann Thorac Surg, 2006
M3C, Necker – Enfants Malades
•  STIC national: assistance cardiaque pédiatrique
•  Assistance droite des Fontan défaillants
•  Turbine pédiatrique +++
•  STIC national: assistance cardiaque pédiatrique
•  Assistance droite des Fontan défaillants
•  Turbine pédiatrique +++
•  STIC national: assistance cardiaque pédiatrique
•  Assistance droite des Fontan défaillants
•  Turbine pédiatrique +++
•  STIC national: assistance cardiaque pédiatrique
•  Assistance droite des Fontan défaillants
•  Turbine pédiatrique +++
MORTALITE
ASSISTANCE VENTRICULAIRE
•  AVC: 65% (Hémorrhagies et Thrombo-embolisme)
•  Infections : 17%
•  Défaillance multi-viscérale: 12%
•  Arythmies: 5%
Blume ED et al, Circulation 2006: “Pediatric Heart Transplant Study Database”
COMPLICATIONS NEUROLOGIQUES
•  Accidents
neurologiques: 10 à 40%
•  Sur-risque dans les canulations OG / Apicale VG
•  Approche mutidisciplinaire
•  Expérience
Reinhartz O, ASAIO J, 2005.
Evolutions actuelles des pratiques
Futur des assistances cardiaques pédiatriques
•  Bridge to Decision
•  Assistance pneumatique et pulmonaire temporaire
•  Assistance droite des Fontans défaillants
•  Turbine pédiatrique
«Bridge to Decision»
«Bridge to Bridge»
•  ECMO
•  Levitronix
•  Urgence
BERLIN HEART
absolue
•  Patients potentiellement contre indiqués à l’assistance
de longue durée ou à la greffe (neuro, HTAP, ...)
•  Raisons économiques et logistiques
Assistance droite des Fontans défaillants
Experimental study Lacour-Gayet et al. Ann Thorac Surg 2009
Assistance droite des Fontans défaillants
• Univentricular assistance • Biventricular assistance Nathan et al. J Thorac Cardiovasc Surg 2006
Prêtre et al. Ann Thorac Surg 2008
Turbines électromagnétiques
De Bakey pédiatrique
Jarvik 2000 pédiatrique
Miniaturisation
Fiabilisation
Biocompatibilité
Assistance de très longue
durée: bridge to recovery?
CONCLUSIONS
Qualité des résultats
• Décision d’assistance précoce
• MAIS PAS TROP TOT
• Stratégie d’assistance fonction : urgence et
étiologie
• Engagement et implication de l’équipe pluridisciplinaire (réanimation – anticoagulation)
• Espace d’hospitalisation dédié à l’activité
• Mutualisation des moyens
CONCLUSIONS
•  Indications claires du type d’assistance
•  Résultats encourageants (70% VAD)
•  Complications neurologiques trop fréquentes
•  Amélioration constante
•  Amélioration de la survie des patients en attente
de greffe
•  Espoir d’assistance très longue durée et pour
ventricule unique