Escarres traitées à domicile - e-DPC

PIQÛRE DE RAPPEL
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 865 l SEPTEMBRE 2011
RLésions cutanées d’origine ischémique
par compression des tissus mous entre un plan
dur et les saillies osseuses et hypoperfusion
capillaire.
RQuelle que soit leur cause (déficit neurologique,
immobilisation soudaine, plurifactorielle),
la cicatrisation est longue (parfois plusieurs
semaines).
RPrévention
Supports
RPour mieux répartir les pressions, notamment
au niveau des zones atteintes ou à risque (talons,
sacrum).
RLit médicalisé (à hauteur variable avec ridelles
et potence) :
– facilite positionnement correct, soins d’hygiène
et mobilisations ;
– risques faibles à modérés : matelas mousse
de type gauffrier, classe IA, remboursé par
la Sécurité sociale ;
– risque plus élevé ou escarres constituées :
matelas mousse à mémoire de forme (classe II)
ou à air dynamique (classe IA). Peuvent être
loués auprès de distributeurs de matériel
médical sur ordonnance.
RCoussins pour le fauteuil : en mousse gauffrier,
mémoire de forme, gel…
RCales en mousse thermoformée pour les
patients couchés.
RCertains services de soins à domicile bénéficient
d’un ergothérapeute qui évalue le patient
en situation et met en place le matériel utile.
Mobilisation
RPositions alternées au lit et mise au fauteuil
réduisent les appuis prolongés sur des zones
sensibles.
RChangements de position à planifier au mieux
toutes les 2 à 3 heures.
Soins de nursing
RPermettent de maintenir le patient propre
et au sec et d’inspecter les zones d’appui.
REffleurage doux avec des huiles type Sanyrène
ou Prescaryl : possible en peau saine sans
rougeur persistante à la levée de l’appui.
Escarres traitées à domicile
Retour sur l’article d’Agathe Raynaud-Simon*, publié dans La Revue du Praticien-Médecine Générale
du 15 septembre 2009.
* Service de gériatrie, hôpital Bichat, AP-HP, 75877 Paris Cedex 18. agathe.ra[email protected]
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RDéconseillées : les pommades occlusives
car favorisent la macération sans aucun effet
protecteur.
RNettoyage et détersion
RÀ l’eau du robinet ou au sérum physiologique
(en dosettes).
RPas d’antiseptique ni d’antibiotique local
(risque de destruction de la flore bactérienne,
de sélection de germes résistants ou de
sensibilisation au produit).
RDétersion manuelle (bistouri) : élimine nécrose
et fibrine. Favorisée par le maintien d’un milieu
chaud et humide qui contribue aussi
au bourgeonnement et à l’épithélialisation.
Sets à pansements
RMatériel adapté avec compresses stériles
ou non, champs, pinces, lames de bistouri,
ciseaux à bouts pointus, gants stériles. Certains
contiennent des pansements…
RRemboursables selon la LPPR (BBraun, Médiset,
Hartman, Molnlycke, Convatec, Tetraset…).
RChoix du pansement
Rougeur
RRapidement régressive si suppression
des facteurs de pression et mise en place
de mesures de prévention.
REffet antalgique d’un hydrocolloïde mince.
Phlyctène à contenu clair
RInciser la bulle pour évacuer le liquide
et laisser le toit en place.
RSi hémorragique : découper le toit afin de
limiter le risque infectieux. Appliquer ensuite
un hydrocolloïde et laisser en place jusqu’à
saturation.
Plaie nécrotique (noire) ou fibrineuse (jaune)
RImpose une double détersion pour éliminer
les débris nécrotiques et limiter le risque
infectieux : manuelle à l’aide d’un bistouri
et autolytique.
RSi nécrose sèche : utiliser un hydrogel pour
la ramollir par hyperhydratation (couche de
3-4 mm, sans déborder en peau saine), puis
recouvrir d’une plaque d’hydrocolloïde mince
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ou d’un film de polyuréthane. Laisser en place
2 à 3 jours et renouveler jusqu’à ramollissement
de la nécrose.
RSi plaie exsudative : préférer un pansement
absorbant comme un alginate recouvert d’un
pansement secondaire (compresses, pansement
absorbant ou film de polyuréthane). Changer
tous les 1 à 2 jours selon la quantité d’exsudat.
RSi très exsudative : hydrocellulaire seul
ou en pansement secondaire sur un alginate
ou un hydrofibre.
RSi plaie creuse, choisir des mèches d’alginates
ou d’hydrofibres recouvertes d’un pansement
secondaire : hydrocolloïde ou hydrocellulaire.
Plaie bourgeonnante (rouge)
RPrendre en compte : profondeur, localisation,
quantité d’exsudats, peau périlésionnelle.
RHydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate,
hydrofibre, pansement à base d’acide
hyaluronique, tulle ou interface. Renouveler
le pansement à saturation.
RHyperbourgeonnement : contrôlé par un dermo -
corticoïde local prescrit pendant quelques jours.
Plaie en cours d’épithélialisation (rose)
RÀ maintenir en milieu humide avec
un hydrocolloïde mince, un pansement à base
d’acide hyaluronique, un tulle ou un interface.
RUtilisation possible d’un film de polyuréthane
semi-perméable, assez onéreux.
Plaie infectée
RÀ suspecter si odeur nauséabonde,
augmentation de la taille des exsudats, douleurs,
écoulement purulent, inflammation
périlésionnelle, lymphangite.
RPeut être nettoyée avec un antiseptique qui sera
rincé avant le pansement (à refaire tous les jours).
RAlginate, hydrocellulaire, ou hydrofibre,
mais pas un hydrocolloïde (contre-indiqué
car occlusif).
RLes pansements à base de charbon limitent
la prolifération bactérienne et les odeurs. Ceux
à l’argent ont une activité bactéricide qui peut
être utile.
RAntibiotiques per os parfois indispensable
devant des signes infectieux avérés.
RAutres traitements
De la douleur
RFondamental pour le confort du malade
et pour des soins locaux dans de bonnes
conditions. Prescription en fonction de l’intensité
(paliers I à III).
ROn peut aussi utiliser des anesthésiques locaux
comme Emla.
Prise en charge nutritionnelle
RPeser régulièrement (la dénutrition étant
souvent associée aux escarres).
RViser des apports énergétiques de 30 à
40 kcal/kg/j et 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j.
RPrivilégier la voie orale : enrichissement
de l’alimentation, collations et prescription
de compléments nutritionnels oraux hyper-
énergétiques et hyperprotidiques.
REn cas d’échec, envisager la nutrition entérale. ●
L’auteur déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles pour Nutricia et Nestlé Clinical Nutrition.
•Alginates (Algostéril, Comfeel
Seasorb, Urgosorb…)
– Pouvoir absorbant important : 10 à 15
҂son poids ; capacités hémostatiques
– Drainage des exsudats et formation
d’un gel
– Mèches et compresses
•Hydrocellulaires (Allevyn, Biatain,
Cellosorb, Combiderm, Mepilex…)
– Constitués d’une couche de transfert
non adhérente, d’une couche
hydrophile très absorbante et d’un
film semi-perméable
– Absorption importante : 10 ҂son poids
– Pas de gel : absorption verticale, pas
de macération
– Plaques adhésives ou non, formes
anatomiques, cavitaires,
repositionnables
•Hydrocolloïdes (Algoplaque,
Comfeel, Duoderm…)
– Composé de carboxyméthylcellulose ;
recouvert d’un film de polyuréthane,
semi-perméable à occlusif
– Renouvellement à saturation : la plaque
prend un aspect blanc, translucide
– Effets secondaires : gel nauséabond
au contact des exsudats en dehors
de toute infection, macérations des
berges (relayer avec un pansement
plus absorbant type hydrocellulaire),
eczéma de contact lié à l’adhésif
– Contre-indiqué sur plaie infectée
– Formes adaptées au talon ou sacrum
•Hydrofibre (Aquacel)
– Absorption très importante :
30 ҂son poids
– Gel cohésif au contact de la plaie
– Indolore au retrait
– Mèches et compresses
•Hydrogel (Duoderm Hydrogel,
Intrasite Gel, Purilon Gel, Urgo
Hydrogel…)
– Gels contenant de 75 à 90 % d’eau
– Hydratation des tissus nécrotiques
•À base d’acide hyaluronique
(Effidia, ialuset…)
– Compresses imprégnées, crème, spray
•À l’argent (Actisorb Ag, Aquacel Ag,
Biatain Ag, Cellosorb Ag, ialuset Ag,
Mepilex Ag, Urgotul Ag…)
– Plus ou moins adhésif et absorbant
– Activité antibactérienne
•Au charbon (Actisorb, Carboflex,
Carbonet…)
– Compresses plus ou moins
absorbantes
– Limitent les odeurs
•Tulles ou interfaces (Adaptic,
Jelonet, Mepitel, Urgotul, Vaselitulle…)
– Imprégnés de corps gras neutres
– Non absorbants ; non adhérents
à la plaie
Principales caractéristiques des pansements (liste non exhaustive)
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