Escarres traitées à domicile - e-DPC

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Retour sur l’article d’Agathe Raynaud-Simon*, publié dans La Revue du Praticien-Médecine Générale
du 15 septembre 2009.
* Service de gériatrie, hôpital Bichat, AP-HP, 75877 Paris Cedex 18. [email protected]
R
R Lésions cutanées d’origine ischémique
par compression des tissus mous entre un plan
dur et les saillies osseuses et hypoperfusion
capillaire.
R Quelle que soit leur cause (déficit neurologique,
immobilisation soudaine, plurifactorielle),
la cicatrisation est longue (parfois plusieurs
semaines).
R
Nettoyage et détersion
R
Choix du pansement
Prévention
Supports
R Pour mieux répartir les pressions, notamment
au niveau des zones atteintes ou à risque (talons,
sacrum).
R Lit médicalisé (à hauteur variable avec ridelles
et potence) :
– facilite positionnement correct, soins d’hygiène
et mobilisations ;
– risques faibles à modérés : matelas mousse
de type gauffrier, classe IA, remboursé par
la Sécurité sociale ;
– risque plus élevé ou escarres constituées :
matelas mousse à mémoire de forme (classe II)
ou à air dynamique (classe IA). Peuvent être
loués auprès de distributeurs de matériel
médical sur ordonnance.
R Coussins pour le fauteuil : en mousse gauffrier,
mémoire de forme, gel…
R Cales en mousse thermoformée pour les
patients couchés.
R Certains services de soins à domicile bénéficient
d’un ergothérapeute qui évalue le patient
en situation et met en place le matériel utile.
Mobilisation
R Positions alternées au lit et mise au fauteuil
réduisent les appuis prolongés sur des zones
sensibles.
R Changements de position à planifier au mieux
toutes les 2 à 3 heures.
Soins de nursing
R Permettent de maintenir le patient propre
et au sec et d’inspecter les zones d’appui.
R Effleurage doux avec des huiles type Sanyrène
ou Prescaryl : possible en peau saine sans
rougeur persistante à la levée de l’appui.
R Déconseillées : les pommades occlusives
car favorisent la macération sans aucun effet
protecteur.
R À l’eau du robinet ou au sérum physiologique
(en dosettes).
R Pas d’antiseptique ni d’antibiotique local
(risque de destruction de la flore bactérienne,
de sélection de germes résistants ou de
sensibilisation au produit).
R Détersion manuelle (bistouri) : élimine nécrose
et fibrine. Favorisée par le maintien d’un milieu
chaud et humide qui contribue aussi
au bourgeonnement et à l’épithélialisation.
Sets à pansements
R Matériel adapté avec compresses stériles
ou non, champs, pinces, lames de bistouri,
ciseaux à bouts pointus, gants stériles. Certains
contiennent des pansements…
R Remboursables selon la LPPR (BBraun, Médiset,
Hartman, Molnlycke, Convatec, Tetraset…).
Rougeur
R Rapidement régressive si suppression
des facteurs de pression et mise en place
de mesures de prévention.
R Effet antalgique d’un hydrocolloïde mince.
Phlyctène à contenu clair
R Inciser la bulle pour évacuer le liquide
et laisser le toit en place.
R Si hémorragique : découper le toit afin de
limiter le risque infectieux. Appliquer ensuite
un hydrocolloïde et laisser en place jusqu’à
saturation.
Plaie nécrotique (noire) ou fibrineuse (jaune)
R Impose une double détersion pour éliminer
les débris nécrotiques et limiter le risque
infectieux : manuelle à l’aide d’un bistouri
et autolytique.
R Si nécrose sèche : utiliser un hydrogel pour
la ramollir par hyperhydratation (couche de
3-4 mm, sans déborder en peau saine), puis
recouvrir d’une plaque d’hydrocolloïde mince
LA REVUE DU PRATICIEN MÉDECINE GÉNÉRALE l TOME 25 l N° 865 l SEPTEMBRE 2011
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PIQÛRE DE RAPPEL
Escarres traitées à domicile
L’auteur déclare participer ou avoir participé à des interventions ponctuelles pour
Nutricia et Nestlé Clinical Nutrition.
PIQÛRE DE RAPPEL
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ou d’un film de polyuréthane. Laisser en place
2 à 3 jours et renouveler jusqu’à ramollissement
de la nécrose.
R Si plaie exsudative : préférer un pansement
absorbant comme un alginate recouvert d’un
pansement secondaire (compresses, pansement
absorbant ou film de polyuréthane). Changer
tous les 1 à 2 jours selon la quantité d’exsudat.
R Si très exsudative : hydrocellulaire seul
ou en pansement secondaire sur un alginate
ou un hydrofibre.
R Si plaie creuse, choisir des mèches d’alginates
ou d’hydrofibres recouvertes d’un pansement
secondaire : hydrocolloïde ou hydrocellulaire.
Plaie bourgeonnante (rouge)
R Prendre en compte : profondeur, localisation,
quantité d’exsudats, peau périlésionnelle.
R Hydrocolloïde, hydrocellulaire, alginate,
hydrofibre, pansement à base d’acide
hyaluronique, tulle ou interface. Renouveler
le pansement à saturation.
R Hyperbourgeonnement : contrôlé par un dermocorticoïde local prescrit pendant quelques jours.
Plaie en cours d’épithélialisation (rose)
R À maintenir en milieu humide avec
un hydrocolloïde mince, un pansement à base
d’acide hyaluronique, un tulle ou un interface.
R Utilisation possible d’un film de polyuréthane
semi-perméable, assez onéreux.
Plaie infectée
R À suspecter si odeur nauséabonde,
augmentation de la taille des exsudats, douleurs,
R
écoulement purulent, inflammation
périlésionnelle, lymphangite.
R Peut être nettoyée avec un antiseptique qui sera
rincé avant le pansement (à refaire tous les jours).
R Alginate, hydrocellulaire, ou hydrofibre,
mais pas un hydrocolloïde (contre-indiqué
car occlusif).
R Les pansements à base de charbon limitent
la prolifération bactérienne et les odeurs. Ceux
à l’argent ont une activité bactéricide qui peut
être utile.
R Antibiotiques per os parfois indispensable
devant des signes infectieux avérés.
Autres traitements
De la douleur
R Fondamental pour le confort du malade
et pour des soins locaux dans de bonnes
conditions. Prescription en fonction de l’intensité
(paliers I à III).
R On peut aussi utiliser des anesthésiques locaux
comme Emla.
Prise en charge nutritionnelle
R Peser régulièrement (la dénutrition étant
souvent associée aux escarres).
R Viser des apports énergétiques de 30 à
40 kcal/kg/j et 1,2 à 1,5 g de protéines/kg/j.
R Privilégier la voie orale : enrichissement
de l’alimentation, collations et prescription
de compléments nutritionnels oraux hyperénergétiques et hyperprotidiques.
R En cas d’échec, envisager la nutrition entérale. ●
Principales caractéristiques des pansements (liste non exhaustive)
• Alginates (Algostéril, Comfeel
Seasorb, Urgosorb…)
– Pouvoir absorbant important : 10 à 15
҂ son poids ; capacités hémostatiques
– Drainage des exsudats et formation
d’un gel
– Mèches et compresses
• Hydrocellulaires (Allevyn, Biatain,
Cellosorb, Combiderm, Mepilex…)
– Constitués d’une couche de transfert
non adhérente, d’une couche
hydrophile très absorbante et d’un
film semi-perméable
– Absorption importante : 10 ҂ son poids
– Pas de gel : absorption verticale, pas
de macération
– Plaques adhésives ou non, formes
anatomiques, cavitaires,
repositionnables
• Hydrocolloïdes (Algoplaque,
Comfeel, Duoderm…)
– Composé de carboxyméthylcellulose ;
recouvert d’un film de polyuréthane,
semi-perméable à occlusif
– Renouvellement à saturation : la plaque
prend un aspect blanc, translucide
– Effets secondaires : gel nauséabond
au contact des exsudats en dehors
de toute infection, macérations des
berges (relayer avec un pansement
plus absorbant type hydrocellulaire),
eczéma de contact lié à l’adhésif
– Contre-indiqué sur plaie infectée
– Formes adaptées au talon ou sacrum
• Hydrofibre (Aquacel)
– Absorption très importante :
30 ҂ son poids
– Gel cohésif au contact de la plaie
– Indolore au retrait
– Mèches et compresses
• Hydrogel (Duoderm Hydrogel,
Intrasite Gel, Purilon Gel, Urgo
Hydrogel…)
– Gels contenant de 75 à 90 % d’eau
– Hydratation des tissus nécrotiques
• À base d’acide hyaluronique
(Effidia, ialuset…)
– Compresses imprégnées, crème, spray
• À l’argent (Actisorb Ag, Aquacel Ag,
Biatain Ag, Cellosorb Ag, ialuset Ag,
Mepilex Ag, Urgotul Ag…)
– Plus ou moins adhésif et absorbant
– Activité antibactérienne
• Au charbon (Actisorb, Carboflex,
Carbonet…)
– Compresses plus ou moins
absorbantes
– Limitent les odeurs
• Tulles ou interfaces (Adaptic,
Jelonet, Mepitel, Urgotul, Vaselitulle…)
– Imprégnés de corps gras neutres
– Non absorbants ; non adhérents
à la plaie
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