Aims of obstetric critical care management
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Aims of obstetrical care management BioBest Practice & Research Clinical Obstetrics and Gynaecology Vol. 22, No. 5, pp775-779, 2008 LC. Price, A. Slack, C. Nelson-Piercy Marie-Cécile Fèvre DESC réanimation médicale Introduction Prise en charge Conclusion Réanimation obstétricale Buts « larges » • Femmes jeunes, en bonne santé • Mère et le fœtus • Changements physiologiques au cours de la grossesse • Pathologies « classiques » / spécifiques de la grossesse • Augmentation des grossesses à risque • Peu d’essais cliniques Extrapolation PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR • Réanimation immédiate de la mère +++ Survie de la mère et du fœtus Age gestationnel, viabilité du fœtus Evaluation – Monitorage Accouchement ? • PEC multidisciplinaire : obstétriciens, réanimateurs, anesthésistes… • Anticiper +++ – Identification des situations à risque PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR Débit cardiaque et PAM adéquats – ↑Débit cardiaque ( VES > FC), ↓RVS – Effets de la posture (Poseiro) DLG – Travail : haut risque cardiaque Grossesse, postpartum • Etat de choc « circulatoire » – Hypoxie tissulaire et fœtale, lactate – Choc hémorragique, sepsis – Contrôle des causes réversibles, monitorage • Insuffisance cardiaque – Traitement étiologique – Attention aux CI + PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR • Remplissage – ↑ Débit cardiaque / Franck-Starling – Précautions +++ OAP • Cristalloïdes, colloïdes, transfusion • Monitorage • Vasopresseurs – Amines – Phényléphrine > Ephédrine – Monitorage, perfusion utéro placentaire • HTA – PE, gestationnelle, chronique, maligne – Attention aux CI++ ARAII PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR Maintien des échanges gazeux – VA, O2, ventilation – ↑ consommation en O2, ↓CRF désaturation rapide – Alcalose respiratoire • VAS – Œdème et hypervascularisation = IOT difficile • Ventilation Oxygénation, ventilation, ↓WOB – VNI = méfiance, surveillance – Ventilation invasive – Maintien de l’hypocapnie • SDRA – Effets de l’hypoxie, hypercapnie, acidose / fœtus – Pas d’hypercapnie permissive – Seuil SaO2, PaO2 plus élevé, PEP < PEC globale – – – – HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR ↑DFG Interprétation de la créatinine Rétention hydrosodée Hydronéphrose physiologique Echo précoce Dépistage • Etiologies – PE, HELLP • PEC Minimiser les dommages, ↑survie des néphrons – Traitements « habituels » – Dialyse : plus fréquente et plus longue – HF : > 35 ml / kg PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR Soulager la douleur et l’anxiété • Sedation – VM, ttt invasif, fœtus Coma – PEC habituelle, Naloxone, flumazenil • Epilepsie – ↑ Risque lors de l’accouchement, prévention ?, PE – Réanimation, contrôle des facteurs prédisposants – PEC « habituelle », tératogénicité 1er T, respi 3 T • Réanimation neurologique – PEC habituelle, prévention des lésions 2ndaires – PPC, ACSOS – HTIC : ttt habituel; hypocapnie ? PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR Anticiper ++ – ↑ facteurs procoagulants, ↓ retour veineux ↑ Risque thromboembolique • Prévention R TE - BB, CPI - HBPM, HF : ↑ dose • Anémie • CIVD Anticiper les situations à R (PE, …) PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR Apport nutritionnel adéquat : mère et fœtus – ↑ demande métabolique, ↓ réserve nutritionnelle – ↑ progestérone Inhalation 45° • NE > NPE • Protocoles • 25-35 kcal/kg/j PEC globale HD Respi Neuro Rénale Hémato Dig ACR – Rare, cause secondaire – Etiologies diverses – Effet Poseiro DLGche +++ – Chaine de survie, RCP « standard » + DLGche • VA – IOT difficile • Ventilation – Extension, course diaphragmatique – ↑consommation en O2, ↓CRF désaturation rapide – Risque d’inhalation, Sellick • Circulation – Voie fémorale déconseillée, méfiance avec le Mg/PE – Défibrillation sans souci • Césarienne périmortem « immédiate » – Pas de RACS après 5’ Introduction Prise en charge Conclusion • PEC réanimation obstétricale : médecine, chirurgie, anesthésie • PE, sepsis, hémorragie • Changements physiologiques au cours de la grossesse : DLGche+++ • Fœtus, accouchement ? • Peu d’essais cliniques
