Le raisonnement clinique infirmier
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13.10.09 UE.3.1.S1 Raisonnement clinique infirmier La profession de santé ne peut pas se limiter à la simple exécution d’actes car il y a obligatoirement une réflexion pour adapter le soin au malade, pour anticiper les pbs prévalent prioritaires pour identifier les compétences du malade et pour décider des soins à réaliser. I. Définir le raisonnement clinique 1.1 Définition Raisonner : opération où la pensée produit des idées à partir d’autres idées. Le petit Larousse : passer d’un jugement à un autre pour aboutir à une conclusion Raisonnement : faculté, action ou manière de raisonner (Le Petit Larousse) La clinique : ensemble des activités médicales en lien avec les patients et leur entourage Le raisonnement clinique Désigne les processus mentaux qui permettent : - De faire un diagnostic avec les seules données de l’interrogatoire, de l’examen clinique, des examens complémentaires Décider d’un traitement Etablir un pronostic 1.2 Conditions requises Pour raisonner il faut : - Des connaissances es et en connaître les limites (théories, consensus, …) Des combinaisons de connaissances (modèles mentaux = pathologie, protocole, …) Des souvenirs exemplaires appris dans un contexte théorique (TD, étude de situation, livres, …) ou vécus durant les stages hospitaliers ou extra hospitalier Des connaissances situées dans des sources d’info (livres, internet, …) Des connaissances de gestes techniques 1 13.10.09 UE.3.1.S1 II. Le raisonnement clinique infirmier L’exercice professionnel intègre le raisonnement clinique pour que les interventions de soins (quelque soit les dimensions en soins infirmier voir ci-dessous) aient un SENS pour le PATIENT et le SOIGNANT. La pertinence du raisonnement clinique infirmier est conditionnée par : - Les connaissances en sciences médicales (champ 2 du référentiel), en sciences humaines (champ 1 du référentiel), et les autres champs La maitrise de son niveau de jugement clinique en fonction de la législation pro (actes relevant du rôle propre, actes relevant de la collaboration médicale) La maitrise d’une méthode de raisonnement clinique La maitrise de la relation d’aide Parler du raisonnement clinique de l’infirmière dans son activité quotidienne c’est élargir la réflexion dans 3 domaines : Le diagnostic médical Les complications potentielles liées à la pathologie ou aux effets secondaires des traitements Les diagnostics infirmiers L’IDE est constamment confrontée aux signes et aux symptômes que le malade manifeste et le raisonnement clinique commence par le réflexe de questionnement (=opération mentale) III. Pourquoi Mme L vomit-elle depuis ce matin ? (symptôme d’une pathologie) Est-ce en rapport avec sa pathologie ? (nécessité d’avoir des connaissances sur la pathologie motif de son admission ou hospitalisation) Est-ce lié aux effets secondaires du traitement ? (lien avec UE pharmacologie) Est-ce une manifestation liée à la peur de l’intervention qu’il m’a exprimée ce matin ? (= réactions humaines psychologiques) Les différents modèles de raisonnement clinique infirmier Model tri focal Model bifocal 2 13.10.09 UE.3.1.S1 (Tableau récapitulatif des éléments définissant les soins infirmiers) 3.1 Le modèle tri focal L’IDE prodigue des soins de « Manière autonome ou en collaboration » « De manière autonome » : représente la fonction autonome ou « rôle propre IDE » ou encore « dimension indépendante » du soin infirmier (…) les actions réalisées par l’IDE sont sous l’entière responsabilité de celle-ci, en toute légalité. Cette fonction autonome est représentée par le diagnostic IDE. Le terme de collaboration rassemble 2 fonctions distinctes de l’IDE : - la fonction dépendante aussi appelé « rôle médico-délégué » : l’IDE exerce des interventions prescrites par le médecin, donc sous la responsabilité de celui-ci. Cette fonction est représentée par le problème médical clinique. - La fonction interdépendante : l’IDE collabore à la prescription, au traitement, par des actions décidée par elle-même, et qui recouvrent essentiellement le domaine de la prévention et de la surveillance Cette fonction est représentée par le problème clinique de soins. SCHEMA Fonction dépendante Prodiguer les soins selon l’ordonnance médical Fonction autonome Contribuer aux méthodes de diagnostic Identifier les besoins et ressources des personnes Fonction interdépendante 3 13.10.09 UE.3.1.S1 3.2 Le modèle bifocal Lynda CARPENITO a introduit un modèle de pratique IDE. Dans ce modèle, l’auteur distingue 2 gde catégories d’interventions IDE sur le plan clinique : - celles que l’IDE prescrit celles que l’IDE effectue Tout le modèle de la pratique IDE se doit de couvrir toutes les différentes situations où les IDE interviennent De ce fait 5 catégories sont identifiées : - les facteurs liés à la maladie (ex : IDM, brûlures…) les facteurs liés au traitement (ex : dialyse, anticoagulant….) les facteurs liés au contexte (ex : décès, divorce…) les facteurs extrinsèques liés au contexte (ex : absence de rampe dans les escaliers, présence de guêpes) les facteurs liées à la croissance et au développement (ex : rôle de parent, l’ado…) L’IDE est habilité à traiter les réactions d’une personne ou d’un groupe face à des situations. Ces situations sont réparties en : - IV. diagnostic infirmiers problèmes traités en collaboration MODELE BIFOCAL Le jugement clinique infirmier Définition du Grand Robert : le jugement dans le contexte qui nous intéresse signifie : « se faire une idée, une opinion éclairée à la suite d’une réflexion » Le terme de « clinique » implique que cela se fait au lit du malade. Le jugement clinique permet de : - Réunir le faisceau des informations qui en résulte Les relier entre elles D’établir des liens avec ce qui est déjà connu sur le sujet et de les considérer d’un regard rationnel et critique 4 13.10.09 UE.3.1.S1 Exemple : - Une pers âgée qui : A des lèvres sèches La peau sèche Boit peu et mange peu de protéines Est alitée Se mobilise peu La réunion des résultats de l’observation, le regroupement logique et leur identification à la suite d’un raisonnement sur : - Leur origine Leur pertinence Leurs effets combinés conduit l’IDE à la prise de décision et à des soins adaptés Les exigences d’un jugement clinique : - - Des connaissances théoriques sur le problème en cause Une certaine expérience clinique (place du stage dans la formation par alternance) Une capacité rigoureuse d’observation Une bonne capacité de raisonnement sur la réalité observée (faits) Le développement de la pensée critique qui l’aide à peser les « pour » et les « contre ». L’IDE doit reconnaitre les signes et symptômes caractéristiques de certains problèmes et de juger des hypothèses possibles La confiance en soi, en ses connaissances t la capacité d’oser L’acceptation des responsabilités inhérentes au jugement clinique puisqu’il conduit à la prise de décision Le respect des standards de qualité de soins et des principes éthiques (Tableau : A quoi conduisent le jugement clinique infirmier et médical) V. L’esprit critique Définition Aptitude multidimensionnelle. Processus cognitif ou mental. La pensée critique fait intervenir le raisonnement ç à d une pensée volontaire systématique et rationnelle axée sur les résultats qui est fondée sur : - L’observation L’analyse des informations 5 13.10.09 UE.3.1.S1 La pensée critique mène à formuler des conclusions et à adopter des décisions, des décisions pertinents et créatifs. Pour exercer la pensée critique, l’IDE doit : Poser des questions pour comprendre pourquoi les évènements sont arrivés Rassembler le plus d’informations pertinentes pour envisager le plus de facteurs possibles (nécessité de savoirs) Valider les infos présentées = reposent sur des faits Analyser les informations pour déterminer la signification, Se fier à ses expériences et connaissances L’IDE privilégie une attitude ouverte et fait preuve de créativité, de confiance, de sagesse intellectuelle (les savoirs et savoirs procéduraux). C’est un processus acquis par le biais de l’expérience, de l’engagement et d’une curiosité pour les nouvelles connaissances. VI. Les modes de raisonnement clinique Le raisonnement est une opération mentale fondée sur une logique de la pensée qui permet à l’individu de construire une conclusion à partir d’éléments divers et critiques. On distingue les différents types de raisonnement suivants : - Le raisonnement par induction : L’induction procède du particulier au général. L’induction pure consiste à généraliser à partir d’une série d’observation. L’induction pose de nouvelles vérités sans certitude. Ex : - le cygne blanc insuline, - glucagon = notion de messager chimique La formulation d’hypothèse relève de ce raisonnement. L’hypothèse nait d’une observation préalable permettant de généraliser mais l’hypothèse peut aussi naître par invention. - Le raisonnement par déduction : La déduction procède du général au particulier. Il s’agit d’un mode de pensée logique, direct et rigoureux. Il n’apporte pas de vérités nouvelles. Ex : messager chimique = produit par ces cellules, véhiculé dans l’organisme et agissant sur l’activité d’autres cellules. 6 13.10.09 UE.3.1.S1 - Le raisonnement hypothético-déductif : C’est une compilation des 2 raisonnements : inductif et déductif. C’est un processus de réflexion qui tente de dégager une explication causale d’un phénomène quelconque. Il faut commencer à formuler une hypothèse et essayer de confirmer ou d’infirmer l’hypothèse retenue. - Le raisonnement par analogie : L’analogie est un raisonnement qui consiste à transférer une vérité pour un cas particulier à une vérité pour un autre cas particulier grâce à des critères de ressemblance, d’analogie. L’analogie peut porter sur : - Des signes isolés Sur des groupes de signes et symptômes Sur des situations problématiques Le raisonnement inducto-hypothético-déductif : C’est au cours d’un soin, d’un entretien avec le patient ou d’échanges en équipe pluri professionnelle, de la lecture des transmissions, lecture du dossier que l’IDE perçoit un indice mineur ou majeur, vague ou fiable, et de ce fait elle oriente sa recherche d’informations en fonction des hypothèses diagnostiques auxquelles elle pense. Etude d’un cas L’IDE entre dans la chambre de Mme P qui se plaint de picotements au niveau du sacrum = symptôme mineur. Hypothèses ? - Atteinte à l’intégrité de la peau Risque d’atteinte à l’intégrité de la peau Miettes dans le lit… Observation de l’IDE : - Elle examine Mme P et observe une rougeur 7 13.10.09 UE.3.1.S1 Jugement clinique : valide diagnostic IDE « atteinte à l’intégrité de la peau se manifestant par une rougeur au niveau du sacrum et une sensation de picotement ». OPERATIONS MENTALES Méthodologie (DSI ou PSI) RAISONNEMENT CLINIQUES LE JUGEMENT CLINIQUE IDE (Modes de raisonnement) (Diagnostic IDE) L’esprit critique L’IDE agit immédiatement sur le signe et le symptôme et oriente l’équipe vers la recherche des facteurs favorisants. 8
