Formulaire pour la demande d`inscription d`une extension
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Office Benelux de la Propriété intellectuelle Formulaire pour la demande d'inscription d'une extension territoriale postérieure à l'enregistrement international Page 1 de 5 Vos références Références • Personne à contacter • Téléphone • Télécopieur • E-mail • 1 L'enregistrement international Numéro • Marque • 2 Titulaire (tel qu'inscrit au registre international) Nom • Adresse • Pays • 3 Mandataire (le cas échéant) Nom • Adresse • Pays • Formulaire pour la demande d’inscription d’une extension territoriale postérieure à l’enregistrement international 06-2014 Office Benelux de la Propriété intellectuelle Formulaire pour la demande d'inscription d'une extension territoriale postérieure à l'enregistrement international Page 2 de 5 4 Parties contractantes désignées Cocher les Etats pour lesquels la protection est demandée. AG Antigua-et-Barbuda GE Géorgie MZ Mozambique AL Albanie GH Ghana NA Namibie AM Arménie GR Grèce NO Norvège AT Autriche HR Croatie NZ Nouvelle-Zélande AU Australie HU Hongrie OM Sultanat d’Oman AZ Azerbaïdjan IE Irlande 2 PH Philippines BA Bosnie-Herzégovine IN Inde 2 PL Pologne BG Bulgarie IL Israël PT Portugal BH Bahreïn IR Iran RO Roumanie BT Bhoutan IS Islande RS Serbie BQ Bonaire, SaintEustache, Saba IT Italie RU Fédération de Russie JP Japon SD Soudan KE Kenya SE Suède KG Kirghizistan SG Singapour 2 KP République populaire démocratique de Corée SI Slovénie SK Slovaquie BW Botswana BY Bélarus CH Suisse CN Chine CO Colombie KR République de Corée SL Sierra Leone CU Cuba KZ Kazakhstan CW Cura ç ao SM Saint-Marin LI Liechtenstein ST Sao Tomé-et-Principe CY Chypre LR Libéria SX Saint-Martin CZ République tchèque LS Lesotho SY Syrie DE Allemagne LT Lituanie SZ Swaziland DK Danemark LV Lettonie TJ Tadjikistan DZ Algérie 4 MA Maroc TM Turkménistan EE Estonie MC Monaco TN Tunisie EG Egypte MD Rép. de Moldova TR Turquie EM Communauté ME Monténégro européenne 1 UA Ukraine MG Madagascar ES Espagne US E.U.A. 3 MK FI Finlande UZ Ouzbékistan FR France Ex-République yougoslave de Macédoine VN Viet Nam Royaume-Uni 2 MN Mongolie ZM Zambie GB MX Mexique 1. Si la Communauté européenne est désignée, il est obligatoire d’indiquer une deuxième langue de travail devant l’Office de la Communauté européenne, parmi l’une des suivantes: Allemand Anglais Espagnol Italien Par ailleurs, si le déposant souhaite revendiquer l’ancienneté d’une marque antérieure enregistrée dans, ou pour, un État membre de la Communauté européenne, le formulaire officiel MM17 doit être annexé à la présente demande internationale. 2. En désignant l’Irlande, Inde, Singapour ou le Royaume-Uni, le titulaire déclare qu’il a l’intention que la marque sera utilisée par lui-même ou avec son consentement dans ce pays en relation avec les produits et services identifiés dans la présente demande. 3. Si les États-Unis d'Amérique sont désignés, il est obligatoire d'annexer à la présente désignation postérieure le formulaire officiel (MM18) contenant la déclaration d'intention d'utiliser la marque requise par cette partie contractante. Nous attirons votre attention sur le fait qu’aux Etats-Unis vous devez confirmer votre marque après cinq ans. Pour de plus amples renseignements nous vous proposons le site web du Bureau des Etats-Unis (uspto): www.uspto.gov/trademarks/law/madrid/Madrid_Tips_Sec71_Filers.jsp 4. Pour le pays suivant: Algérie les restrictions suivantes sont d'application: • un enregistrement définitif dans le registre Benelux est exigé, • la classification doit être rédigée en français. Office Benelux de la Propriété intellectuelle Formulaire pour la demande d'inscription d'une extension territoriale postérieure à l'enregistrement international Page 3 de 5 5 6 Produits et services pour lesquels l’extension est demandée a) L'extension est demandée pour tous les produits et services énumérés dans l'enregistrement international à l'égard de toutes les parties contractantes désignées à la rubrique 4. b) L'extension est demandée uniquement pour les produits et services énumérés dans la feuille supplémentaire à l'égard de toutes les parties contractantes désignées à la rubrique 4. c) L'extension est demandée uniquement pour les produits et services énumérés dans la feuille supplémentaire à l'égard des parties identifiées dans ladite feuille supplémentaire; à l'égard des autres parties contractantes désignées à la rubrique 4, elle est demandée pour tous les produits et services énumérés dans l'enregistrement international. Indications diverses a) Indications concernant le titulaire (selon les exigences de certaines parties contractantes désignées) i) si le titulaire est une personne physique, nationalité du titulaire: • ii) si le titulaire est une personne morale: forme juridique • État et, le cas échéant, l’État de constitution • b) Traduction de la marque (selon les exigences de certaines parties contractantes désignées) i) en anglais: • ii) en français: • c) Indication, pour chaque couleur, des parties principales de la marque qui sont dans cette couleur (selon les exigences de certaines parties contractantes désignées): • 7 Signature par le deposant ou son mandataire Nom Date • • Qualité Signature • • Annexes (nombre et type) • Office Benelux de la Propriété intellectuelle Formulaire pour la demande d'inscription d'une extension territoriale postérieure à l'enregistrement international Page 4 de 5 8 Taxes Voir liste des taxes Enregistrement international Francs suisses 300 a) Emolument de base Nombre de désignations auxquelles le complément d’émolument s’applique Complément d’émolument 100 X Montant total des compléments d’émoluments 0F 0F TOTAL 0F TOTAL DES TAXES INDIVIDUELLES 0F TOTAL 300 F b) Taxes individuelles (francs suisses) Parties contractantes désignées X Taxe individuelle Office Benelux de la Propriété intellectuelle Formulaire pour la demande d'inscription d'une extension territoriale postérieure à l'enregistrement international Page 5 de 5 9 Mode de paiement A l’Office Benelux de la Propriété intellectuelle (joindre la preuve s.v.p.) Nom de l’auteur du paiement • Date • Versement sur le compte numéro • Veuillez prélever le montant total mentionné sous 8 de mon compte courant (4 chiffres) auprès de l’Office Benelux de la Propriété intellectuelle Compte n° • Un prélèvement automatique des taxes sur votre compte bancaire ou postal n’est pas possible. Directement à l’OMPI Nom de l’auteur du paiement • Date • Versement sur le compte bancaire numéro 487080-81 auprès du Crédit Suisse, Genève Versement sur le compte de chèques postaux numéro 12-5000-8, Genève Par chèque Prélèvement sur compte courant numéro •
