Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?

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Thyroïde
ARTICLE
Les métastases intra-thyroïdiennes : quel cancer ?
Marc Klein1, Léa Demarquet1, Jean-Matthieu Casse2, Georges Weryha1
1Service d’Endocrinologie, CHRU de Nancy
2Laboratoire d’Anatomie Pathologique, CHRU de Nancy
Mots clés : thyroïde, cancer secondaire, métastases
Dans la classication des maladies thy- roïdiennes (OMS 2004), les tumeurs
sont classées en tumeurs primitives, elles-
mêmes subdivisées en tumeurs d’origine
épithéliale et tumeurs d’origine non
épithéliale, et en tumeurs secondaires. Ces
dernières sont simplement mentionnées,
sans plus de détail, sur la seule ligne qui
leur est attribuée [1]. La première obser-
vation de métastase thyroïdienne remonte
à 1857, mais n’a été publiée que près d’un
demi-siècle plus tard dans une revue ger-
manophone [2], et trois quart de siècle plus
tard dans une revue anglo-saxonne [3]. En
pratique clinique, les cancers secondaires
de la thyroïde (métastases) sont rarement
mis en évidence, alors que leur prévalence
est loin d’être exceptionnelle. Leur pro-
nostic, beaucoup plus péjoratif que celui
des cancers thyroïdiens primitifs, diffé-
renciés ou médullaires, nécessite toutefois
de bien les connaître. Du fait de l’utilisa-
tion croissante des nouvelles techniques
d’imagerie et de l’amélioration extraordi-
naire des capacités discriminantes de ces
techniques, l’endocrinologue est en effet
de plus en plus fréquemment confronté
à la mise en évidence de ces néoplasies.
Dans cette brève mise au point, nous avons
souhaité résumer les principales caracté-
ristiques des métastases thyroïdiennes
et envisager la conduite à tenir lorsque
le clinicien est confronté à la découverte
d’une telle lésion.
Epidémiologie
En pratique clinique, la mise en évidence
d’une métastase thyroïdienne peut s’ef-
fectuer dans deux circonstances de si-
gnications totalement différentes. Soit
la localisation secondaire thyroïdienne
n’est qu’un épiphénomène dans le contexte
d’une maladie cancéreuse multi-métasta-
tique bien documentée par ailleurs, soit
la métastase est révélatrice d’un cancer
primitif, jusque-là inconnu. Dans les deux
cas, ce sont essentiellement des études
autopsiques qui permettent de nous ren-
seigner sur la prévalence des métastases
thyroïdiennes. Celle-ci varie de 1 à 24 %
dans le cadre des néoplasies multi-métas-
tatiques [4-12], tandis que la métastase
thyroïdienne, sans cancer primitif connu
au moment du diagnostic (mais pas for-
cément révélatrice, d’autres symptômes
pouvant orienter vers le cancer associé),
est retrouvée dans 0,5 à 2,8 % des cas [13].
Dans les séries cliniques, la mise en évi-
dence d’une métastase thyroïdienne lors
de l’exploration d’un goitre ou d’un nodule
thyroïdien est une éventualité beaucoup
plus rare (0,07 % dans une série ancienne
de la Mayo Clinic [14]), mais probable-
ment sous-estimée (1,4 % des cancers de
la thyroïde sont des métastases dans une
étude plus récente [15]). Une estimation,
sans doute plus précise et plus pertinente,
a été obtenue grâce à la cytoponction
préopératoire des nodules thyroïdiens
qui estime l’incidence des métastases
thyroïdiennes de 4 à 7,5 % des nodules
thyroïdiens dans un contexte néoplasique
[16, 17]. Il faut donc penser à l’éventua-
lité d’une métastase thyroïdienne devant
tout nodule thyroïdien découvert chez un
patient aux antécédents néoplasiques [18-
19], même si l’éventualité bénigne reste de
loin la plus fréquente [16].
L’âge moyen au moment du diagnostic de
métastase thyroïdienne est d’une soixan-
taine d’années [20-21]. Le temps de latence
entre la prise en charge initiale du cancer
primitif et la découverte d’une métastase
thyroïdienne peut varier de un mois à plus
de 25 ans [6, 7, 22]. Quatre-vingt pour cent
des métastases thyroïdiennes sont mises
en évidence dans les 3 ans qui suivent la
prise en charge de la lésion primitive [22].
Physiopathologie et nature du cancer pri-
mitif
La colonisation métastatique de la thy-
roïde peut emprunter différentes voies.
Les deux voies les plus communément
admises sont la voie lymphatique et
l’extension locorégionale de contiguïté
[11,18, 22-24]. La greffe tumorale par
voie hématogène est plus controversée.
La thyroïde est en effet une glande très
richement vascularisée (560 ml de ux cir-
culatoire par 100 g de tissu par minute).
Pour certains, les richesses vasculaire et
lymphatique thyroïdiennes favoriseraient
l’ensemencement métastatique [9, 14, 25,
26], tandis que, pour d’autres, cela consti-
tuerait plutôt un obstacle à l’essaimage
métastatique. De surcroît, la richesse de
la thyroïde en iode et en oxygène et les
propriétés immunologiques des thyréo-
cytes constitueraient autant de freins au
développement local des métastases [3,
11, 22, 27]. Celles-ci ne se développeraient
que suite à l’apparition d’un événement
propitiatoire (poussée d’un adénome ou
d’une thyroïdite…) affectant l’intégrité
du parenchyme thyroïdien et générant un
micro-environnement favorable (exemple
dans le tableau 1).
Le cancer rénal est le cancer le plus fré-
quemment à l’origine de métastases thy-
roïdiennes (voir tableau 2). Il représente à
lui seul plus du tiers de ces néoplasies. Il
devance largement les cancers du poumon,
du tube digestif et du sein (environ 15 %
des tumeurs primitives) puis le mélanome
(5 %). Dans une étude multicentrique fran-

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çaise, le cancer rénal était responsable des
métastases thyroïdiennes dans plus de la
moitié des cas (n = 16/29) [28].
Clinique
La pathologie thyroïdienne maligne se-
condaire n’a pas de présentation clinique
spécique. Certains symptômes peuvent
rapidement attirer l’attention sur la thy-
roïde (dysphagie, stridor, enrouement ou
autre manifestation de paralysie récurren-
tielle, croissance rapide d’un nodule thy-
roïdien, toux, hémoptysie) [9, 14, 28-30],
aussi toute manifestation thyroïdienne
(goitre, nodule, souvent volumineux [15],
thyroïdite…) ou locorégionale (adénopa-
thie) survenant dans un contexte d’anté-
cédents cancéreux doit faire évoquer la
possibilité d’une localisation thyroïdienne
de la néoplasie initiale [7, 25, 31-34].
Toutefois, la plupart des métastases thy-
roïdiennes sont asymptomatiques [31, 32]
et s’inscrivent en euthyroïdie. Elles sont
Figure 1 : nodule oncocytaire + parenchyme sain
L’analyse histologique conrme la présence d’un adénome oncocytaire
de 3 cm de grand axe du lobe droit en accord avec les résultats de la
cytoponction initiale.
Figure 2 : cellules du nodule oncocytaire
C e t a d é n o m e e s t c o m p o s é d e c e l l u l e s d o n t l e s n oyaux sont discr ètement
dystrophiques et les cytoplasmes éosinophiles abondants.
Figure 3 : nodule oncocytaire + inltration métastatique
Par ailleurs des massifs carcinomateux d’architecture glandulaire sont
observés au sein de cet adénome.
Figure 4 : inltration métastatique fort grossissement
Les cellules carcinomateuses présentent des rapports nucléo-cytoplas-
miques augmentés. L’indice mitotique est élevé.
Tableau 1 : Examen anatomo-pathologique : métastase d’un cancer du poumon au sein d’un adénome oncocytaire de la thyroïde. Le
lobe thyroïdien controlatéral est le siège d’un carcinome papillaire de la thyroïde.

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exceptionnellement révélatrices du cancer
primitif [18, 28, 35]. Leur découverte peut
être fortuite, lors d’un examen clinique
systématique, ou liée à la mise en œuvre de
techniques d’imageries générales de plus
en plus performantes.
Les observations associées à un tableau
de dysthyroïdie sont rares [28, 36, 37].
Cette dernière relève d’une souffrance
thyréocytaire à l’origine d’un relargage
d’hormones thyroïdiennes et non d’une sé-
crétion d’hormones thyroïdiennes à partir
des cellules tumorales ou thyroïdiennes.
La thyroglobuline élevée et la xation ré-
duite, voire nulle, du traceur à la scintigra-
phie thyroïdienne, en sont les principaux
stigmates. La phase de thyrotoxicose peut
être suivie d’une hypothyroïdie, à l’instar
de ce qui est observé au cours des thyroï-
dites [37]. Notons enn des observations
de métastases envahissant et dilacérant
complètement le parenchyme thyroïdien,
sans pour autant être à l’origine d’une hy-
pothyroïdie [9].
Figure 5 : expression de la thyroglobuline
Ces massifs carcinomateux ne franchissent pas la capsule périphérique
d e l ’a d é n o m e . I l n ’y a p a s d ’i n  l t r a t i o n d u p a r e n c hyme thy r o ï d i e n a d j a c e n t .
L’étude immunohistochimique conrme une expression nucléaire intense
de l’antigène TTF1 (Fig5) et de la cytokératine 7.
Figure 6 : expression de TTF1
Il n’y a pas d’expression des antigènes thyroglobuline
(Fig6) ni de Pax8 par les cellules carcinomateuses
Figure 7 : carcinome papillaire
Dans le lobe controlatéral, il est mis en évidence un foyer de carcinome
micropapillaire d’architecture vésiculaire de 8 mm de grand axe.
Figure 8 : carcinome papillaire
Les critères cytologiques sont présents et se caractérisent par des noyaux
irréguliers se chevauchant, augmentés de volume, une chromatine inci-
surée avec des images en « grains de café », des inclusions nucléaires.

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Diagnostic
A l’échographie, les métastases thyroï-
diennes apparaissent comme des masses
focales ou inltrant plus globalement le
parenchyme thyroïdien, hypo-écho-
gènes, hétérogènes. Au scanner ces
lésions sont hypodenses, hétérogènes,
modérément rehaussées après injection
de produit de contraste [38]. La détermi-
nation de la valeur standardisée de xa-
tion maximale ou « SUV » (Standardized
Uptake Value) max lors de l’analyse de
l’activité métabolique à la tomographie
par émission de positrons marquée au
18F-FDG pourrait orienter vers la ma-
lignité d’une lésion suspecte aux autres
examens d’imagerie, sans pour autant
permettre d’afrmer sa nature secondaire
[39]. Jusqu’au début des années 2000, la
distinction entre lésion primitive et tu-
meur secondaire de la thyroïde n’était
pas toujours aisée en préopératoire [18].
Lorsque les métastases thyroïdiennes
surviennent sur un terrain de néoplasie
connue, leur diagnostic est généralement
plus facile. Lorsque la métastase est révé-
latrice, le diagnostic peut rester difcile
[40]. Un piège particulièrement délicat
est représenté par la greffe métastatique
sur un carcinome thyroïdien primitif. Il
s’agit toutefois d’une éventualité rare (à
peine une douzaine de cas décrits) [19].
La pierre angulaire du diagnostic de mé-
tastase thyroïdienne est la cytoponction
à l’aiguille ne [21]. Cette technique a
considérablement amélioré le diagnostic
positif métastatique préopératoire dans
une série récente de la Mayo Clinic al-
liant une sensibilité de 94 % et une spéci-
cité de 100 % [20, 21]. De 0,16 à 0,18 %
des lésions identiées par cytoponction
de nodules thyroïdiens tout venant sont
des métastases thyroïdiennes dans deux
larges séries récentes [21, 41]. Les dif-
cultés diagnostiques sont inhérentes à la
nature du cancer primitif. Ainsi, le cancer
bronchique épidermoïde est généralement
identié sans difculté, tandis que le tiers
des cancers rénaux peuvent faire évoquer
à tort un cancer thyroïdien primitif [21].
Les marqueurs immuno-histochimiques
constituent alors une aide précieuse pour
différencier un carcinome thyroïdien
primitif (thyroglobuline, TTF-1, PAX-
8) d’une métastase (CAIX et CD10 par
exemple pour un carcinome rénal) [21, 41].
Traitement
La prise en charge dépend bien entendu des
circonstances de découverte de la métas-
tase thyroïdienne. Si le cancer primitif n’est
pas connu, le diagnostic de lésion secon-
daire porté en préopératoire imposera la
réalisation première d’un bilan d’extension
à la recherche de la néoplasie primitive et
pour évaluer sa diffusion métastatique. En
présence d’une maladie néoplasique limi-
tée (par exemple métastases thyroïdiennes
exclusives, comme cela est observé dans
plus de 40 % des cas dans un travail récent
[42]), une thyroïdectomie totale est légitime
compte tenu du caractère fréquemment
multifocal des localisations secondaires in-
tra-thyroïdiennes. Une lobo-isthmectomie
est également pertinente en cas de nodule
isolé, notamment si la métastase est d’ori-
gine rénale. En cas de cancer généralisé, la
prise en charge est évaluée au cas par cas
lors de réunions de concertation pluridis-
ciplinaires en tenant compte du pronostic
de la tumeur primitive et des possibilités
thérapeutiques résiduelles (chimiothérapie,
thérapie ciblée, immunothérapie, soins pal-
liatifs …).
Pronostic
Les études permettant de préciser l’im-
pact pronostique de la découverte d’une
métastase thyroïdienne sont rares. Pour
certains, l’évolution naturelle de la mala-
die néoplasique dépend de l’extension gé-
nérale de la maladie, l’atteinte thyroïdienne
ne modiant pas cette donnée [43]. Dans
le travail de la Mayo Clinic, le décès des
patients souffrant de métastases thyroï-
diennes survenait en moyenne 6 ans après
la découverte du cancer primitif et 3 ans
après celle des métastases thyroïdiennes
[20]. Les cancers associés à des survies de
plus de 3 ans étaient principalement les can-
cers du rein (37 %) et ORL (26 %). Pour les
maladies cancéreuses dont l’agressivité de
la tumeur primitive et sa diffusion ne sont
pas majeures, une chirurgie thyroïdienne
permettrait vraisemblablement d’allonger
la survie d’environ un an [19]. Un quart des
patients ont des survies supérieures à 5 ans
et des observations de survies prolongées
au-delà de 10 ans ne sont pas exception-
nelles.
Le cancer secondaire thyroïdien est rare
dans la pratique clinique, mais il faut
y penser devant tout nodule thyroïdien
apparaissant chez un patient aux anté-
cédents néoplasiques. Dans 1/3 des cas il
s’agit d’une métastase d’un carcinome ré-
nal. La cytoponction de la structure ana-
tomique suspecte permet un diagnostic
étiologique avec une grande sensibilité
et une excellente spécicité. Si la métas-
tase thyroïdienne est généralement sy-
nonyme d’une diffusion générale de la
maladie cancéreuse, elle peut être isolée
dans 40 % des cas. Une thyroïdectomie
partielle ou plus volontiers totale permet
alors d’améliorer le pronostic vital, no-
tamment pour les cancers du rein et ORL.
Des survies sur plusieurs décennies sont
décrites.
Marc Klein, Léa Demarquet, Jean-Matthieu
Casse, Georges Weryha
[e-mail]
RéféRences
1. Katoh H, Yamashita K, Enomoto T, Watanabe M.
Classication and general considerations of thyroid
cancer. Ann Clin Pathol 2015 ; 3 :1045.
2. Offergeld H, H Ztshr f Geburtsh u Gynäk 1908 ;
63:1.
3. Willis RA. Metastatic Tumours in the Thyreoid
Gland. Am J Pathol 1931; 7:187-208.3.
4. Abrams HL, Spiro R, Goldstein N. Cancer.
Metastases in carcinoma; analysis of 1000 autopsied
cases. Cancer 1950; 3:74-85.
5. Lam KY, Lo CY. Metastatic tumors of the thyroid
gland: a study of 79 cases in Chinese patients. Arch
Pathol Lab Med 1998; 122:37-41.
6. Ménégaux F, Chigot JP. [Thyroid metastases]. Ann
Chir 2001 ; 126 :981-84.
7. Nakhjavani MK, Gharib H, Goellner JR, van
Heerden JA. Metastasis to the thyroid gland. A report
of 43 cases. Cancer 1997; 79:574-8.
8. Perloff WH, Schneeberg NG. The problem of thy-
roid carcinoma. Surgery 1951; 29:572-80.
9. Shimoaka K, Sokal JE, Pickren JW. Metastatic
neoplasms in the thyroid gland. Pathological and
clinical ndings. Cancer 1962; 15:557-65.
10. Silverberg SG, Vidone RA. Carcinoma of the thy-

MCED n°81 – Avril 2016 MCED n°81 – Avril 2016 21
Thyroïde
ARTICLE
roid in surgical and postmortem material. Analysis
of 300 cases at autopsy and literature review. Ann
Surg 1966; 164:291-9.
11. Watanabe I, Tsuchiya A. Secondary carcinoma of
the thyroid gland. Jpn J Surg 1980; 10:130-6.
12. Wood K, Vini L, Harmr C. Metastases to the
thyroid gland: the Royal Marsden experience. Eur J
Surg Oncol 2004; 30:583-8.
13. shikawa M, Hirano S, Tsuji T, Ito J. Management
of metastasis to the thyroid gland. Auris Nasus
Larynx 2011; 38:426-30.
14. Wychulis AR, Beahrs OH, Woolnr LB. Metastasis
of carcinoma to the thyroid gland. Ann Surg 1964;
160:169-77.
15. Lin JD, Weng HF, Ho YS. Clinical and patho-
logical characteristics of secondary thyroid cancer.
Thyroid 1998; 8:149-53.
16. Michelow PM, Leiman G. Metastases to the thy-
roid gland: diagnosis by aspiration cytology. Diagn
Cytopathol 1995; 13:209-13.
17. Watts NB. Carcinoma metastatic to the thyroid:
prevalence and diagnosis by ne-needle aspiration
cytology. Am J Med Sci 1987; 293:13-7.
18. Heffess CS, Wenig BM, Thompson LD. Metastatic
renal cell carcinoma to the thyroid gland: a clinicopa-
thologic study of 36 cases. Cancer 2002; 95:1869-78.
19. Moghaddam PA, Cornejo KM, Khan A.
Metastatic carcinoma to the thyroid gland: a single
institution 20-year experience and review of the li-
terature. Endocr Pathol 2013; 24:116-24.
20. Hegerova L, Griebeler ML, Reynolds JP, et al.
Metastasis to the thyroid gland: report of a large se-
ries from the Mayo Clinic. Am J Clin Oncol. 2015;
38:338-42.
21. Pusztaszeri M, Wang H, Cibas ES, et al. Fine-
needle aspiration biopsy of secondary neoplasms
of the thyroid gland: a multi-institutional study of
62 cases. Cancer Cytopathol. 2015 Jan;123(1):19-29.
22. Chen H, Nicol TL, Udelsman R. Clinically si-
gnicant, isolated metastatic disease to the thyroid
gland. World J Surg 1999; 23:177-80.
23. Butte JM, Marin L, De la FUente H, et al. Thyroid
metastases from gallbladder cancer. J Gastrointest
Surg 2009; 13:1389-91.
24. Matias-Guiu X, LaGuette J, Puras-Gil AM, Rosai
J. Metastatic neuroendocrine tumors to the thyroid
gland mimicking medullary carcinoma: a pathologic
and immunohistochemical study of six cases. Am J
Surg Pathol 1997; 21:754-62.
25. Goatman C, Goldsmith PJ, Antonopoulos V, Ali
B. Metastasis of colorectal adenocarcinoma to the
thyroid: a case report and review of the literature.
Case Rep Surg 2012; 2012:179407.
26. Kelly ME, Kinsella J, d’Adhemar C, et al. A rare
case of thyroid metastasis from pancreatic adenocar-
cinoma. JOP 2011; 12:37-9.
27. Fujita T, Ogasawara Y, Doihara H, Shimizu N.
Rectal adenocarcinoma metastatic to the thyroid
gland. Int J Clin Oncol. 2004; 9:515-9.
28. Mirallié E, Rigaud J, Mathonnet M, et al.
Management and prognosis of metastases to the
thyroid gland. J Am Coll Surg 2005; 200:203-7.
29. Elliott RH, Frantz VK. Metastatic carcinoma
masquerading as primary thyroid cancer: a report
of authors’ 14 cases. Ann Surg 1960; 151 :551-61.
30. Ericsson M, Biörklund A, Cederquist E, et al.
Surgical treatment of metastatic disease in the thyroid
gland. J Surg Oncol 1981; 17:15-23.
31. McCabe DP, Farrar WB, Petkov TM, et al. Clinical
and pathologic correlations in disease metastatic to
the thyroid gland. Am J Surg 1985; 150:519-23.
32. Nakhjavani MK, Gharib H, Goellner JR, van
Heerden JA. Metastasis to the thyroid gland. A report
of 43 cases. Cancer 1997; 79:574-8.
33. Nixon IJ, Whitcher M, Glick J, et al. Surgical
management of metastases to the thyroid gland. Ann
Surg Oncol 2011; 18:800-4.
34. Park MH, Cho JS, Lee JS, et al. Thyroid gland
metastasis arising from primary liver cholangiocar-
cinoma: The rst case report involving surgical ope-
ration. Int J Surg Case Rep 2012; 3:78-81.
35. Hashimoto K, Yamamoto H, Nakano T, et al.
Tumor-to-tumor metastasis: lung adenocarcinoma
metastasizing to a follicular variant of papillary thy-
roid carcinoma. Pathol Int 2011; 61:435-41.
36. Eriksson M, Ajmani SK, Mallette LE.
Hyperthyroidism from thyroid metastasis of pancrea-
tic adenocarcinoma. JAMA 1977; 238:1276-8.
37. Miyakawa M, Sato K, Hasegawa M, et al. Severe
thyrotoxicosis induced by thyroid metastasis of lung
adenocarcinoma: a case report and review of the li-
terature. Thyroid 2001; 11:883-8.
38. Ferrozzi F, Campodonico F, De Chiara F, et al.
[Thyroid metastases: the echographic and computed
tomographic aspects]. Radiol Med 1997; 94:214-9.
39. Agrawal K, Weaver J, Ngu R, Krishnamurthy
Mohan H. Clinical signicance of patterns of inciden-
tal thyroid uptake at (18)F-FDG PET/CT. Clin Radiol
2015; 70:536-43.
40. Ivy HK. Cancer metastatic to the thyroid: a dia-
gnostic problem. Mayo Clin Proc 1984; 59:856-9.
41. HooKim K, Gaitor J, Lin O, Reid MD. Secondary
tumors involving the thyroid gland: A multi-institu-
tional analysis of 28 cases diagnosed on ne-needle
aspiration. Diagn Cytopathol 2015; 43:904-11.
42. Chung AY1, Tran TB, Brumund KT, et al.
Metastases to the thyroid: a review of the literature
from the last decade. Thyroid 2012; 22:258-68.
43. Papi G, Fadda G, Corsello SM, et al. Metastases
to the thyroid gland: prevalence, clinicopathological
aspects and prognosis: a 10-year experience. Clin
Endocrinol (Oxf) 2007; 66:565-71.