Dossier de candidature

Ce dossier de rentrée est à retourner
Région Aquitaine Limousin Poitou-Charentes
Service des sports – Site de Poitiers
15 rue de l'Ancienne Comédie – CS 70575
86021 POITIERS CEDEX
le 31 décembre 2015 (délai de rigueur)
DOSSIER DE RENTREE
Pôle Espoir
DISCIPLINE :
Saison 2016-2017
1- les sportifs inscrits sur le Pôle Espoir en septembre 2016.

Fichier électronique à joindre. (Ex : Annexe 1)
2- les cadres intervenant sur la structure Pôle Espoir en septembre 2016.
Nom
Coordonnées 
 & mail
Prénom
Volume
horaire
hebdomadaire
Qualification
Professionnelle
3- le planning d’entraînement de la structure Pôle Espoir en septembre 2016 :
Indiquez les horaires, le cadre intervenant et l’installation utilisée sur chaque créneau.
Lundi
Mardi
Mer
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Horaires
matin
Intervenants
Horaires
après-midi
Intervenants
P age 1|6
4- Suivi scolaire: précisez les modalités de fonctionnement (relations avec
l'établissement, présence en conseil de classe, cours de soutien...)
Nombre d’HSE effectué au sein des sportifs du Pôle
5- Hébergement des sportifs du Pôle Espoir en septembre 2016.
CREPS
Famille
Internat
Appartement
Autre
Spécifiez le nombre
6- Eléments de synthèse du Pôle Espoir en septembre 2015.
Nb. de cadres (par site et total)
Nb. de sportifs (par site et total)
Volume horaire hebdomadaire d'entraînement moyen par sportif (par site
et total)
TOTAL
TOTAL
Elite :
Jeune :
Nb. de sportifs sur les listes ministérielles (Elite – Seniors et jeunes)
Senior :
Nb. de sportifs entrant en Pôle France ou CFCP (Sept 2016) et étant au
Pôle Espoir en 2015-2016
Nb. de sportifs du Pôle ayant participé au Championnat de France fédéral
la saison passée.
Nb. de podiums réalisés (Championnat de France fédéral)
Nb. de sélections internationales au cours de la saison sportive
Nb. de sélections sur un Ch. d’Europe, du Monde ou de Coupe du Monde
Coordonnées
Téléphone
Mail (obligatoire)
Médecins
Kinésithérapeutes
Psychologue
Diététicien
Podologue
Autres
Médical
- Lieu des tests médicaux
- Nom du médecin
- Tests médicaux utilisés
P age 2|6
7- Bilan sportif et suivi scolaire du Pôle Espoir lors de la saison 2015-2016
NOM
Prénom
Meilleur résultat sportif
2016-2017 :
Pôle France, Pôle Espoir,
CFCP, PER
ou
Arrêt Structure et motif
Observation
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
Classe
Nombre
d'élèves
Soutien Scolaire
et disciplines
enseignées
Redoublement
Arrêt au cours de
la saison sportive
Passage Classe
Supérieure
4è
Internat
Domicile Familial Famille
3è
d’Accueil
2de
1è L
1è ES
1èS
1è STMG
1è STI2D
Autre 1è
Term L
Term ES
Term S
Term STMG
Term STI2D
Autre Term
BEP 1
BEP 2
Université
BTS ou IUT
Autre cursus
P age 3|6
8- Compte de résultat du Pôle Espoir de la saison 2015-2016 :
CHARGES
Prévision
I. Charges directes affectées à l’action
60 - Achat
Réalisation
%
PRODUITS
Prévision
Réalisation
I. Ressources directes affectées à l’action
70 – Vente de produits finis,
prestations de services,
marchandises
Prestations de services
61 - Services extérieurs
74 - Subventions d’exploitation (2)
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
-
Locations mobilières et immobilières
-
Entretien et réparation
-
Assurance
Région(s):
Documentation
-
Divers
-
62 - Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
-
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63 - Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunération,
-
Autres impôts et taxes
-
64 - Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération des personnels
CNASEA (emplois aidés)
Autres aides, dons ou subventions
affectées
-
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
Charges sociales,
Autres charges de personnel)
65 - Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion
courante
66 - Charges financières
67 - Charges exceptionnelles
76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
7 8 – Reports ressources non
utilisées d’opérations antérieures
Total des charges
Total des produits
86 - Emplois des contributions
volontaires en nature
87 - Contributions volontaires en
nature
Secours en nature
Dons en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Valorisation de l’action du ou des C.T.S.
TOTAL
Valorisation du bénévolat
Valorisation de l’action du ou des
C.T.S.
TOTAL
P age 4|6
%
9- Budget prévisionnel du Pôle Espoir de la saison 2016-2017.
CHARGES
I. Charges directes affectées à l’action
Montant
Montant
PRODUITS
I. Ressources directes affectées à l’action
70 – Vente de produits finis, prestations de
60 - Achat
services,
marchandises
Prestations de services
Achats matières et fournitures
74 - Subventions d’exploitation (1)
Autres fournitures
Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs
- CNDS 2013 (Jeunesse & Sport)
Locations
-
Entretien et réparation
-
Assurance
Région(s):
Documentation
-
62 - Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et honoraires
-
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63 - Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunération,
-
Autres impôts et taxes
-
64 - Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération des personnels,
CNASEA (emplois aidés)
Charges sociales,
Autres aides, dons ou subventions affectées
Autres charges de personnel
-
65 - Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion courante
66 - Charges financières
67 - Charges exceptionnelles
76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
78 – Reprises sur amortissements et provisions
Total des charges
Total des produits
86 - Emplois des contributions volontaires en
nature
87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature
Dons en nature
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Bénévolat
Valorisation de l’action du ou des C.T.S.
Valorisation de l’action du ou des C.T.S.
TOTAL
TOTAL
Le comité sollicite, auprès du Conseil régional une subvention de
€.
P age 5|6
10- Attestation sur l’honneur.
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et
quel que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de
l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), .............................................................................. (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association,
- certifie que l’association est régulièrement déclarée
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi
que des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget
par les instances statutaires ;
€
- sollicite une subvention de :
auprès du Conseil Régional.
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée :
au compte bancaire de l’association :
Nom du titulaire du compte : ....................................................................................................
Banque : ... ..........................................................................................................................
Domiciliation : ......................................................................................................................
Code Banque /
Etablissement
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB
Joindre impérativement un RIB
Fait, le
/
/201.. , à
Signature
P age 6|6