1- les sportifs inscrits sur le Pôle d`Entraînement Régional en

Ce dossier de rentrée est à retourner
au Service des Sports de la Région Poitou-Charentes
15 rue de l'Ancienne Comédie – CS 70575
86021 Poitiers Cedex
le 31 décembre 2015 (délai de rigueur)
DOSSIER DE RENTREE
Pôle d’Entraînement Régional
DISCIPLINE :
Saison 2015-2016
1- les sportifs inscrits sur le Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015.

Fichier électronique à joindre. (Ex : Annexe 1)
2- les cadres du Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015.
Nom
Prénom
Coordonnées 
 & mail
Qualification
Professionnelle
Volume
horaire
hebdomadaire
3- le planning d’entraînement Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015
Indiquez les horaires, le cadre intervenant et l’installation utilisée sur chaque créneau.
Lundi
Horaires Matin
Intervenants
Horaires Après-Midi
Intervenants
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
3- Eléments de synthèse Pôle d’Entraînement Régional en septembre 2015.
Implantation(s)
Nb. de cadres (par site et total)
TOTAL
Nb. de sportifs (par site et total)
TOTAL
Volume horaire hebdomadaire d'entraînement proposé (par site et total)
Volume horaire hebdomadaire d'entraînement moyen par sportif (par site et total)
Nb. de sportifs sur les listes ministérielles (sur le PER) en Septembre 2015.
(Spécifiez la catégorie)
Nb. de sportifs entrant en Pôle Espoir – France ou Centre de Formation (Sept 2015)
Nb. de clubs concernés sur le P.E.R. (de la région Poitou-Charentes)
Nb. de qualifiés (Championnat de France fédéral) 2014 / 2015
Nb. de podiums réalisés (Championnat de France fédéral) en 2014 / 2015
Pourcentage de qualifiés au championnat de France par rapport au nombre d’inscrits au PER
au cours de la saison 2014 / 2015
Pourcentage dans les 8 premiers au championnat de France par rapport au nombre
d’inscrits au PER au cours de la saison 2014 / 2015
Pourcentage des podiums au championnat de France par rapport au nombre d’inscrits au
PER au cours de la saison 2014 / 2015
Coordonnées
Téléphone
Mail (obligatoire)
Médecins
Kinésithérapeutes
Psychologue
Diététicien
Podologue
Autres
4- Hébergement des sportifs du P.E.R. lors de la saison 2015-2016 :
Internat
CREPS
Domicile Familial
Appartement
Famille d’Accueil
5- Sportifs de la ligue ou du Comité régional qui ont fait un podium national fédéral ou
international (CE ou CM) en 2014-2015 et Equipes pour les sports individuels
NOM
Prénom
Compétition
Spécialité
Classement
6- Bilan scolaire des élèves du P.E.R.en 2015 : Nombre de sportifs en Septembre 2014 :
En Juin 2015
Redoublement
Ecole Primaire
Collège
Lycée
Passage classe
supérieure
Pourcentage de
réussite
Arrêt de la structure en
cours de saison
CP :
CP :
CP :
CP :
CE1 :
CE1 :
CE1 :
CE1 :
CE2 :
CE2 :
CE2 :
CE2 :
CM1 :
CM1 :
CM1 :
CM1 :
CM2 :
CM2 :
CM2 :
CM2 :
6è :
6è :
6è :
6è :
5è :
5è :
5è :
5è :
4è :
4è :
4è :
4è :
3è :
3è :
3è :
3è :
2de :
2de :
2de :
2de :
1è L :
1è L :
1è L :
1è L :
1è ES :
1è ES :
1è ES :
1è ES :
1è S :
1è S :
1è S :
1è S :
1è STI2D :
1è STI2D :
1è STI2D :
1è STI2D :
1è STMG :
1è STMG :
1è STMG :
1è STMG :
Term L :
Term L :
Term L :
Term L :
Term ES :
Term ES :
Term ES :
Term ES :
Term S :
Term S :
Term S :
Term S :
Term STI2D :
Term STI2D :
Term STI2D :
Term STI2D :
Term STMG :
Term STMG :
Term STMG :
Term STMG :
Bac Pro 1è:
Bac Pro 1è:
Bac Pro 1è:
Bac Pro 1è:
Bac Pro 2 :
Bac Pro 2 :
Bac Pro 2 :
Bac Pro 2 :
Autre
Autre
(spécifiez)
(spécifiez)
Faculté :
Faculté :
Faculté :
Faculté :
L1 :
L1 :
L1 :
L1 :
L2 :
L2 :
L2 :
L2 :
L3 :
L3 :
L3 :
L3 :
M1 :
M1 :
M1 :
M1 :
M2 :
M2 :
M2 :
M2 :
Autre (spécifiez)
Autre (spécifiez)
Université
B.T.S. :
B.T.S. :
B.T.S. :
B.T.S. :
1è Année :
2è Année :
I.U.T. :
1è Année :
2è Année :
I.U.T. :
1è Année :
2è Année :
I.U.T. :
1è Année :
2è Année :
I.U.T. :
1è Année :
1è Année :
1è Année :
1è Année :
2è Année :
2è Année :
2è Année :
2è Année :
Salarié
7- Bilan des sportifs de 2014-2015 (Bilan de l’année passée) :
NOM
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
Prénom
Meilleur résultat sportif
2015-2016 :
Pôle France, Pôle Espoir,
CFCP, PER
ou
Arrêt Structure et motif
Observation
48
49
50
51
52
53
8- Compte de résultat du P.E.R. de la saison 2014-2015.
CHARGES (3)
Prévision
Réalisation
%
PRODUITS (3)
I. Charges directes affectées à l’action
prestations de services,
marchandises
Prestations de services
61 - Services extérieurs
74 - Subventions d’exploitation (2)
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
-
Locations mobilières et immobilières
-
Entretien et réparation
-
Assurance
Région(s):
Documentation
-
Divers
-
62 - Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
-
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63 - Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunération,
-
Autres impôts et taxes
-
64 - Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération des personnels
CNASEA (emplois aidés)
Autres aides, dons ou subventions
affectées
75 - Autres produits de gestion
courante
Achats matières et fournitures
Autres fournitures
Charges sociales,
Autres charges de personnel)
65 - Autres charges de gestion courante
66 - Charges financières
67 - Charges exceptionnelles
76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
7 8 – Reports ressources non
utilisées d’opérations antérieures
Total des charges
Total des produits
86 - Emplois des contributions
volontaires en nature
87 - Contributions volontaires en
nature
Secours en nature
Dons en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Valorisation de l’action du ou des C.T.S.
TOTAL
Réalisation
I. Ressources directes affectées à l’action
70 – Vente de produits finis,
60 - Achat
Prévision
Valorisation du bénévolat
Valorisation de l’action du ou des
C.T.S.
TOTAL
%
9- Budget prévisionnel du Pôle d’Entraînement Régional de la saison 2015-2016.
CHARGES
I. Charges directes affectées à l’action
Montant
PRODUITS
Montant
I. Ressources directes affectées à l’action
70 – Vente de produits finis, prestations de
60 - Achat
services,
marchandises
Prestations de services
Achats matières et fournitures
74 - Subventions d’exploitation (1)
Autres fournitures
Etat: (précisez le(s) ministère(s) sollicité(s)
61 - Services extérieurs
- CNDS 2013 (Jeunesse & Sport)
Locations
-
Entretien et réparation
-
Assurance
Région(s):
Documentation
-
62 - Autres services extérieurs
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et honoraires
-
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
-
63 - Impôts et taxes
Organismes sociaux (à détailler):
Impôts et taxes sur rémunération,
-
Autres impôts et taxes
-
64 - Charges de personnel
Fonds européens
Rémunération des personnels,
CNASEA (emplois aidés)
Charges sociales,
Autres aides, dons ou subventions affectées
Autres charges de personnel
-
65 - Autres charges de gestion courante
75 - Autres produits de gestion courante
66 - Charges financières
67 - Charges exceptionnelles
76 - Produits financiers
68 - Dotation aux amortissements
78 – Reprises sur amortissements et provisions
Total des charges
Total des produits
86 - Emplois des contributions volontaires en
nature
87 - Contributions volontaires en nature
Secours en nature
Dons en nature
Mise à disposition gratuite de biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole
Bénévolat
Valorisation de l’action du ou des C.T.S.
Valorisation de l’action du ou des C.T.S.
TOTAL
TOTAL
Le comité sollicite, auprès du Conseil régional une subvention de
€.
10- Attestation sur l’honneur.
Cette fiche doit obligatoirement être remplie pour toutes les demandes (initiale ou renouvellement) et quel
que soit le montant de la subvention sollicitée. Si le signataire n’est pas le représentant légal de
l’association, merci de joindre le pouvoir lui permettant d’engager celle-ci.
Je soussigné(e), .............................................................................. (nom et prénom)
représentant(e) légal(e) de l’association,
- certifie que l’association est régulièrement déclarée
- certifie que l’association est en règle au regard de l’ensemble des déclarations sociales et fiscales ainsi que
des cotisations et paiements correspondants ;
- certifie exactes et sincères les informations du présent dossier, notamment la mention de l’ensemble des
demandes de subventions introduites auprès d’autres financeurs publics ainsi que l’approbation du budget
par les instances statutaires ;
€
- sollicite une subvention de :
auprès du Conseil Régional Poitou-Charentes.
- précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée (1) :
au compte bancaire ou postal de l’association :
Nom du titulaire du compte : ....................................................................................................
Banque ou centre : ................................................................................................................
Domiciliation : ......................................................................................................................
Code Banque /
Etablissement
Joindre un R.I.B.
Fait, le
Signature
/
/2015, à
Code guichet
Numéro de compte
Clé RIB / RIP