5 Complications SLAM.. - COREVIH Haute

Complications infectieuses et
psychosociales du « SLAM »
Dr Camille Fontaine
Centre 190 et SSR Cognacq-Jay, Paris
Plan
• Introduction: contexte de rencontre des
patients « slameurs »
• Complications infectieuses
• Complications psychosociales
• Cas clinique
• Conclusion: Quelle prise en charge?
Introduction: 2 lieux de rencontres de
patients « slameurs »
• Soins de suite infectieux Cognacq-Jay (Paris
15eme)
– 95% de patients infectés par le VIH
– Durée de séjour moyenne d’1 mois (3 semaines à 3
mois)
– Depuis environ 1 an, émergence de demandes
d’hospitalisation pour
• « Mise à l’abri» de patients ne maîtrisant plus leurs
consommations de cathinones IV avec complications sociales
(mise en danger professionnellement)
• Complications infectieuses liées au Slam (abcès, endocardite,
découverte de VHC)
Centre de Santé sexuelle « Le 190 »
• Dépistage IST et suivi VIH
• Public visé: homosexuels avec pratiques sexuelles
à risque, patients VIH désirant un lieu de suivi
médical différent de l’hôpital et du médecin
généraliste
• Equipe pluridisciplinaire: 5 médecins généralistes,
1 dermatologue, 1 psychiatre, 1 psychosexologue, 1 infirmier
• Activité du centre en 2012
• 3571 consultations médicales et 1575 actes infirmiers
• File active d’environ 330 patients VIH+
Les complications infectieuses et psychosociales
Peu de données dans la littérature
• Difficiles à quantifier
• Mephedrone dans Pubmed = 220 citations /
Cathinones = 423 citations
• Revue récente: Synthetic cathinone abuse. M. Capriola.
Clinical pharmacology: advances and applications
2013:5.
– Toxicité cardiaque (tachycardie, myocardite, IDM)
– Toxicité neurologique (crises convulsives, AVC)
– Effets psychiatriques (paranoïa, agitation, agressivité,
dépression)
– Divers: hyponatrémie, hyperthermie, rhabdomyolyse,
CIVD, insuffisance rénale, insuffisance hépatique…
Des complications potentiellement graves
• A cause des produits consommés:
– Accès facile
– Forte dépendance, craving
Consommations fréquentes et quantités importantes
lors d’une session
• A cause du type de consommateurs:
– Patients qui ne se reconnaissent pas toxicomanes:
Impression de « gérer », de « tester », de « s’amuser »
avec sensation de pouvoir tout arrêter très facilement
– Addiction sexuelle souvent associée qui augmente la
consommation de produit et les prises de risque
Profil des complications au cours du temps
Infectieuses
•
Début du slam:
–
–
•
initiation « par hasard », par d’autres,
souvent 1ère injection de produits voire
première prise de toxiques (autres que
poppers)
règles d’injections expliquées rapidement,
« copiées » sur les autres « slameurs»;
contexte « rassurant » (produits
antiseptiques, seringues à disposition…)
Slam régulier:
–
–
–
–
Apprentissage des auto-injections
période de « lune de miel » (effets positifs,
impression de « gérer », consommation
contrôlée)
Règles d’asepsie respectées mais risques
au fur et à mesure des « plans » (1
injection/30 minutes, toute la nuit)
Risques: pas de désinfection, échange de
seringues, rapports sexuels non protégés
Psychosociales
•
Début du slam
– Aucune complication
– Pas de notion de la dépendance au
produit / « initiateurs bien insérés »
– Renforce le sentiment de contrôle
•
Slam régulier
– « Calculs » pour prévoir les 24h de
récupération
– Perte d’efficacité professionnelle
souvent non visible
Profil des complications au cours du temps
Infectieuses
•
Dépendance
–
–
–
–
•
« Plans » de plus en plus longs (ex 22h à
12h le lendemain), de plus en plus
réguliers (de 1 fois/we à 2 jours le we puis
quelquefois en semaine)
Injections pas uniquement dans le cadre
sexuel, seul à la maison
Dépendance au geste de l’injection
Risques infectieux plus importants et
problèmes d’accès veineux (sclérose des
veines, hématomes, cicatrices d’abcès)
Sevrage
–
–
Disparition des risques
Séquelles possibles: sclérose des veines,
cicatrices d’abcès
Psychosociales
• Dépendance
– Absences au travail répétées car
impossibilité de gérer les temps de
consommation
– Arrêts de travail répétés
– Perte du réseau amical qui ne
consomme pas
– Difficultés conjugales quand l’autre
ne consomme pas
– Injections au travail
• Sevrage
Complications infectieuses
– Risques sexuel et intraveineux interdépendants
(« craving » avec nécessité de consommer,
consommation pour augmenter le plaisir sexuel)
– Injections IV
• Risque bactérien surtout (surtout staphylocoque): Abcès,
endocardites, septicémie
• 4 facteurs en jeu / RDR
–
–
–
–
Stérilité du matériel (via internet ou le BHV médical…)
Nettoyage des points d’injection
Qualité des produits utilisés
Fréquence des injections+++
– Prises de risques sexuelles:
• VIH, VHC, VHB, VHD, syphilis, gonocoque, chlamydiae
• Pénétration et fist (lésions cutanées des bras) non protégés
Spécificités des complications
infectieuses liées au SLAM
– Risque sexuel augmenté par
• Le nombre de partenaires
• La durée des « plans »
• La faible utilisation de préservatif / gants lors du fist (au fur
et à mesure de la consommation des produits )
– Risque intraveineux augmenté par
• Le nombre d’injections (toutes les 15/30 minutes)
• Le manque d’asepsie (de moins en moins au fur et à mesure
des consommations
• La méconnaissance du risque IV (position de l’aiguille,
désinfection, seringues uniques…) / apprentissage court lors
des premiers plans
Complications psychosociales
• Professionnelles
– Complication qui fait peur (exemples autour d’eux)
– Engrenage des sessions SLAM du we avec effet
rebond à 48h
– Période de gestion assez longue car patients
souvent bien insérés
– Dégâts d’autant plus rapide que les patients sont
par ailleurs fragiles psychologiquement avec
difficultés sociales pré existantes
• Amicales / Familiales
– Réseau amical limité progressivement uniquement
aux compagnons de SLAM avec peu d’entraide
dans ce groupe
– Sensation de vide autour d’eux / Désocialisation
rapide
– Problématiques de couple quand l’autre ne
« slame » pas car toute la vie tourne autour des
consommations
Cas clinique – Mr C. 29 ans
• Pas d’antécédent médical, addictologique,
psychiatrique
• Mode de vie: célibataire, HSH, partenaires
multiples (environ 100/an), vit en colocation,
informaticien (salarié)
• Juillet 2011: 1ere consultation au 190 pour
uréthrite
• Juillet 2011-Janvier 2013: 12 consultations IST
• Janvier 2013: parle à l’IDE du slam
• 31/01 Cs IDE:
–
–
–
–
–
Slam depuis 3 mois
D’abord en groupe dans le cadre sexuel puis seul
Injections sur le lieu de travail
Peurs: dépendance au produit, vulnérabilité
Veines du coude sclérosées
• 04/02: 1ere consultation psychologue/sexologue
• 18/02: 5 semaines d’abstinence
• 11/03
– Cellulite de l’avant-bras gauche avec abcès fistulisé
– Orienté aux urgences pour avis chirurgical: évacuation du pus et
antibiothérapie
– Arrêt de travail
• 12/04: ne slame plus depuis 1 mois
• 22/04: a slamé 2 fois, a pensé en « mourir »
• 08/08: sérologie VHC positive (hépatite C
aigüe)
• 20/08: Consultation addictologue
– Sevrage depuis juin
– Craving intense depuis 2 semaines
• Espère retrouver les effets du début après cette
période de sevrage
• A recontacté des partenaires… mais pas disponibles…
– Inquiet pour les effets sur sa santé (bilan VHC
prévu dans 1 mois)
• 27/08
– Sevrage maintenu
– Sélection des partenaires sexuels (sans slam)
– Parle d’addiction sexuelle
• 10/09
– Sevrage
– Disparition du craving
– En attente de son RDV hépatologue
Quelle prise en charge?
• Mode de rencontre des « slameurs » avec les
professionnels de santé
– Infectiologue / Médecin qui suivent le VIH
– Infirmiers dans le cadre des prélèvements
– Médecin généraliste
• Les demandes des usagers
– Pas très précises: liées au constat d’une perte de contrôle et
d’une mise en danger
– Besoin d’un « espace » de parole, d’informations
• Pas de recommandation spécifique
– Pas de produit de substitution
– Pas de syndrome de sevrage
• Sevrage simple possible pour certains usagers
Expérience de prise en charge du slam
• SSR Cognacq-Jay:
– Entretiens réguliers autour de la consommation (souvent 1er
contact avec addictologue)
– Sevrage facile et sans complication mais rechutes fréquentes
– Orientation vers équipes d’addictologie (peu de demandes)
• Centre 190
– Consultations 1 fois/semaine (couplée avec l’activité de
dépistage IST/suivi PvVIH): moyenne de 2 RDV/semaine
– Motifs
•
•
•
•
Très grande majorité de slam (surtout cathinones, un peu crystal)
Autres : cocaïne (sniff), alcool, GHB
Forte majorité de patients VIH+ (mais augmentation récente des VIH-)
1 cas de séroconversion VIH+ (slam ou prise de risque sexuelle?)
Evaluation
ATCD
Addictologiques: souvent aucun avant le slam (sauf poppers)
Médicaux: souvent VIH+ bien contrôlé (effet sur l’observance aux
ARV?)
Psychiatriques: souvent aucun
Contexte
Facteurs déclenchant (sites de rencontre sur internet)
Temporalité (durée, moment de la semaine…)
Exploration de la sexualité+++
Addiction sexuelle? (Partenaires objets, incapacité à réguler,
souffrance…)
Effets sur l’utilisation de préservatifs/gants?
Bilan bénéfices/dommages
Bénéfices: plaisir sexuel+++ , désinhibition permettant des pratiques
sexuelles différentes, plaisir de l’injection…
Dommages: professionnels, socioaffectifs, infectieux…
L’aide au changement
• Stade de contemplation:
– Mode d’arrivée: adressé par
médecin inquiet des effets
physiques ou psychiques, souvent
en hospitalisation
– Patient: prise de conscience du
problème avec désir de modifier sa
consommation
– Demandes: Envie de
consommation contrôlée
• Stade de décision
– Mode d’arrivée: demande de
consultation
– Patient: le patient veut changer de
comportement et a souvent déjà
essayé
– Demandes: Aide à la mise en
œuvre de l’arrêt des
consommations
L’entretien motivationnel
• Miller et Rollnick (2002 et 2006)
• L’EM est un « style thérapeutique centré sur le patient et directif
visant à augmenter la motivation intrinsèque au changement par
l’exploration et la résolution de l’ambivalence »
– L’ambivalence des patients est envisagé comme le principal obstacle
au changement
– L’identification, l’exploration et la résolution de cette ambivalence
permettent au patient de changer de comportement
– Le patient trouve lui-même ses objectifs et les arguments pour le
changement
– Le thérapeute doit « rouler avec les résistances »
• Méthode OUVER
–
–
–
–
Questions ouvertes
Valorisation
Ecoute réflexive
Résumé
Approche cognitivo-comportementale
Journal de bord / Période d’auto-observation
Produits consommés, quantité
Contexte sexuel?
Effets positifs / négatifs
Exploration des modes de fonctionnement
Identifier
les « situations à risque » (ex. surf internet sur les sites de
rencontre, « ennui »…)
les déclencheurs du « craving » (ex. partenaire sur les sites qui
proposent, vision d’une seringue, de « bras nus »
les facteurs de rechute (ex. isolement social, faible sentiment
d’efficacité personnelle
Description du réseau social/sexuel avant et après l’arrivée du slam
Notions d’envie et de besoin (en termes de consommation des produits
et de la sexualité)
….
Groupes (NA, DA)
Perspectives
• Développer l’information
–
–
–
–
Autour des produits et des complications possibles
Réduction des risques (voie IV / sexualité)
Pour les usagers: via les sites internet de rencontre
Pour les soignants: nécessité de publications, de réunions
d’informations pluridisciplinaires (CCARUD, CSAPA, services
d’infectiologie…)
• Recherche nécessaire
– Pour quantifier le phénomène et affiner ses caractéristiques
(majorité de VIH+, place de l’addiction sexuelle…)
– Pour développer et adapter la prise en charge
• Phénomène en pleine explosion ou épiphénomène
circonscrit à un milieu?