LE SLAM - Docvadis

LE SLAM: DÉJÀ DÉPASSÉ?
Dr Camille Fontaine
Centre 190 et SSR Cognacq-Jay
18/09/2014

Définitions et données de la littérature

Etat des lieux au centre 190

Cas clinique

Quelle prise en charge?
SLAM=INJECTION DE PRODUITS PSYCHOTROPES
DANS LE CADRE SEXUEL CHEZ LES HSH
Quels

Psychostimulants de synthèse



produits? Psychostimulants
Cathinones (dérivés du Khat)
 méphédrone (4MEC, NRG2, NRG3, MDPV…)
 sels de bains, engrais; en vente sur internet (≈15e/g)
Méthamphétamine = Crystal = Crystal-met = Tina
Psychostimulant « naturel »: Cocaïne
Behavioral pharmacology of designer cathinones: a review
of the preclinical literature. Gregg RA. Life Science, 2014.
Effects and risks associated with novel pyshoactive substances. Hohmann N. Deutsches ärzteblatt international, 2014
ACTIVATION DES SYSTÈMES
DOPAMINERGIQUES, SEROTONINERGIQUES
ET SYMPATHOMIMÉTIQUES
Inhibition de la recapture
 de la sérotonine (paranoïa, hallucinations): méphédrone et MDMA
 de la dopamine: MDPV et cocaïne
 de la norepinephrine (effets sympathomimétiques)
Mephedrone and other cathinones. Zawilska J. Current opinion psychiatry, 2014
Synthetic cathinones (« bath salts »). Banks ML. The journal of emergency medicine, 2014
Comment?
En groupe (au début) dans le cadre
sexuel
 « Sessions » de plusieurs heures (jusqu’à
48 / 72 h d’affilée)

Pourquoi
le « succès » des cathinones?
 Plus accessible
Internet
Pas cher
Partenaires faciles à trouver

« Plus safe », « plaisir du weekend »

« Plus pur » que MDMA, Cocaïne
SLAM ET VIH
 La
majorité des slameurs sont VIH+
Genre gay et souffrance identitaire: le phénomène slam. Bourseul V.
Nouvelles revue de psychosociologie, 2014



Risques de co infection VHC (sexe et seringues), d’IST
Rôle sur l’observance aux ARV
Effets neurotoxiques cumulés?
 Crystal
 Rôle sur l’augmentation de la CV VIH
 Appétence particulière des patient VIH+ pour le crystal?
 Cocaïne: effet sur la progression des événements neurologiques liés
au VIH
 Cathinones: Pas d’étude
Long-term cognitive and neurochemical effects of « bath salts » designer drugs methylone
and mephedrone. Hollander. Pharmacology, biochemistry and behavior, 2013.
Psychostimulant abuse and HIV infection: cocaine, meth amphetamine and « bath salts »
cathinone analogs. Gannon BM. Curr addict rep, 2014
QUELS EFFETS?

Les effets recherchés:
Relationnels: empathogène, augmentation de l’estime de
soi, bien-être, « communion »
 Techniques: pratiques hard
 Plaisir sexuel, intensité de l’orgasme


Suivant les molécules




Cathinones: plutôt proche de MDMA
Crystal: plutôt proche de cocaïne
Mais différences suivant
 produits (ex. MDPV proche des effets de la cocaïne)
 individus
 doses
Les effets non recherchés
Effects and risks associated with novel psychoactive substances. Hohmann N. Deutsches ärzteblatt international, 2014
POURQUOI ÊTRE INQUIET?

Overdoses mortelles

Caractère addictif puissant
Descentes (utilisation d’autres produits pour gérer)
 Tolérance
 Craving+++
 Syndrome de sevrage


Complications psychiatriques


Aigus: passages à l’acte agressifs, paranoïa (MDPV)
Chroniques: troubles de l’humeur / désocialisations

Contaminations VIH et VHC+++

Demandes d’aide tardives
Phénomène mondial « émergent » depuis 2007
Emergence
of new classes of recreational drugs – synthetic cannabinoids and
cathinones. Khullar. JGIM, 2014
Awash in a sea of « bath salts »: implications for biomedical research and public
health. Addiction, 2014
Statut




légal
France: méphédrone classé comme stupéfiant en 2010, interdiction des
cathinones en 2012
Europe: interdit depuis décembre 2010
USA: 2012
Royaume Uni: 2010
Londres




(2012): centre « Antidote » (8000 LGBT/an)
2012: 300000 personnes déclarent avoir déjà utilisé de la méphédrone (contre
0 en 2006)
85% des consultations pour crystal, méphédrone et/ou GHB (contre 3% en
2005)
70% des injecteurs déclarent partager leurs seringues
75% des consommateurs de crytal,méphédrone, et/ou GHB sont VIH+
 60% déclarent des ruptures de traitement sous produit
 90% attribuent leur infection VIH ou VHC à la consommation de
produits/alcool
Sexualised drug use by MSM: background, current status and response. Stuart D. HIV nursing, 2013
High-risk drug practices tighten grip on London gay scene. Kirby T. The lancet, 2013
EN FRANCE

2012: Etude AIDES (enquête qualitative)

Viral and bacterial risks associated with mephedrone abuse in HIV-infected men who
have sex with men. Peyrière. AIDS, 2013


Montpellier
3 cas cliniques d’HSH ayant contracté des infections VHC/staphylocoque liées au SLAM.

La méphédrone: une nouvelle drogue de synthèse. Petit A. La presse médicale. 2013

Case series of 21 synthetic cathinones abuse. Batisse A. et al. Journal of clinical
psychopharmacology, 2014


2011/2012, CEIP, Lariboisière




20 hommes, âge moyen 38 ans
66% VIH+, 38% coinfection VIH/VHC
11 complications somatiques (céphalées, rhabdomyolyse, insuffisance rénale
14 complications psychiatriques (troubles psychotiques, agitation, idées
suicidaires), 7 cas de dépendance (critères DSM4)
Pratique du « Slam » chez les HSH séropositifs pour le VIH. L’Yavanc T. JNI 2014



Etude sur la consommation de produits de la file active de patients VIH+ de Tenon en 2013 (n=1376)
1166 questionnaires remplis
34 patients déclarent avoir pratiqué le SLAM, dont 50% VHC+
ETUDE CONSULTATIONS
ADDICTOLOGIQUES AU CENTRE



Ativité globale au 190 en 2013
 1613 usagers (39% VIH+)
 4977 consultations médicales (+39%)
Etude avril 2013 - juillet2014
Consultations addictologiques (psychologue sexologue, psychiatre,
addictologue)

68 patients masculins HSH dont 27 slameurs

Age moyen 38 ans

60% des patients sont VIH+ et 22% VHC+

190
Produits consommés
 Cathinones (n=24)
 Cocaïne (n=13)
 Crystal (n=9)
 Alcool (n=9)
 Autres: cannabis, MDMA, GBL, poppers
SLAM (N=27)
Age moyen 36 ans (22-51 ans)
 Date V1:

2012 (n=1)
 2013 (n=13), 2014 (n=13)


Date du 1er SLAM (connu pour 25 patients):
2011 et avant (n=6)
 2012 (n=10)
 2013 (n=7), 2014 (n=2)


Produits:
 Cathinones (23)
 Cocaïne (7)
 Crystal (8)
 Autres (10) (alcool, GHB/GBL, MDMA)
COMPLICATIONS DU SLAM
Infections cutanées (n=4)
 Symptômes psychiatriques: n=14 (Dépression,
Hallucinations, Paranoïa)
 Statut VIH/VHC/VHB des 27 patients slameurs
 VIH: n=23 / 27 (85%)
 VHC: n=12 / 27 (44%)
 VHB: n=1
 Infections virales attribuées par les patients au
SLAM
 VHC: n=12
 VIH: n=4

CAS CLINIQUE – MR C. 29 ANS
Pas d’antécédent médical, addictologique,
psychiatrique
 Mode de vie: célibataire, HSH, partenaires
multiples (environ 100/an), vit en colocation,
informaticien (salarié)
 Juillet 2011: 1ere consultation au 190 pour
urétrite
 Juillet 2011-Janvier 2013: 12 consultations IST
 Janvier 2013: parle à l’IDE du SLAM
 SLAM depuis 3 mois
 D’abord en groupe dans le cadre sexuel puis
seul (y compris sur lieu de travail)

2013




Février 1ere consultation psychologue/sexologue
 18/02: 5 semaines d’abstinence
Mars
 Cellulite de l’avant-bras gauche avec abcès fistulisé
 Arrêt de travail
Avril: ne slame plus depuis 1 mois
 22/04: a slamé 2 fois, a pensé en « mourir »
Août: sérologie VHC positive
 Sevrage depuis juin
 Craving intense depuis 2 semaines (espère retrouver les
effets du début après cette période de sevrage)
2013
Septembre




Sevrage maintenu, disparition du craving
Sélection des partenaires sexuels (sans slam)
Primoinfection VIH
Début des ARV
Octobre

Virémie VHC indétectable
Décembre
 CV
VIH 288cp/ml
 Sevrage SLAM maintenu
2014



Février
 Rechute pour le SLAM (10 mois d’abstinence)
 Problèmes professionnels
Avril
 Signale plusieurs oublis d’ARV
 SLAM avec fortes doses, a eu peur de l’OD
 Hyperémotif
Depuis mai: pas de SLAM
 Craving, envies sur les sites
 Passe des entretiens professionnels
 Reprise des loisirs
 Sexualité sans produit possible
PRISE EN CHARGE
Pas de recommandation…
 On s’inspire de la prise en charge des autres
psychostimulants (méthamphétamine, cocaïne)

Plusieurs étapes
 Dépistage: poser la question en consultation
 Information
 Evaluation
 Sevrage
 Aide à la prévention de la rechute
 Hospitalisations pour sevrage / mise à l’abri


Centres sépcialisés à Paris: Clinique Montevideo
(Boulogne), Lariboisière, Paul Brousse (Villejuif)…
INFORMER
 Molécules
et effets
 Réduction
des risques+++
Informer sur les risques infectieux / Dépister
Modalités
d’injection (asepsie, seringue
personnelle, technique d’injection)
Risques
liés aux injections faites seul, et en
fin de « plan »
Prises
de risque sexuel (préservatifs, gants)
EVALUER




ATCD
 Addictologiques: autres produits consommés (alcool+++)
 Médicaux
 Psychiatriques
Evaluation de la situation sociale et professionnelle
Contexte
 Histoire de la consommation (facteurs déclenchant, période de
servage, rechutes…)
 Exploration de la sexualité+++
Bilan bénéfices/dommages
 Bénéfices
 Dommages: professionnels, socioaffectifs, infectieux…
PRISE EN CHARGE MÉDICAMENTEUSE

But des médicaments: faciliter le travail psychothérapeutique et social

Symptômes psychiatriques aigus: benzodiazépine et faibles doses
d’antipsychotiques

Recherche pour la dépendance à la cocaïne: médicaments anticraving
(modulation des systèmes glutamatergique, GABAergique et
dopaminergiques)
 Sevrage: Modafinil (antinarcolepsie) et N-acétylcystéine (Fluimucil*)
 Prévention de la rechute: Baclofène et Topiramate (Epitomax*)
 Autres: Naltrexone (Revia*), dérivés amphétaminiques à longue
demi-vie
 Aucune molécule n’a l’AMM (ou l’autorisation de la FDA)
 Vaccins contre la cocaïne (antigène qui stimule la production d’ac) et
la méthamphétamine
Addiction à la cocaïne et aux psychostimulants. Lacoste J. La presse médicale, 2012
La méphédrone: une nouvelle drogue de synthèse. Petit A. La presse médicale, 2013
Addiction à la cocaïne: données actuelles pour le clinicien. Karila L. La presse médicale, 2014.
PSYCHOTHÉRAPIES

Thérapie cognitive et comportementale
(prévention de la rechute)

Journal de bord / Période d’auto-observation


Produits consommés, contexte, effets positifs / négatifs
Exploration des modes de fonctionnement


Identifier les situations à risque, les déclencheurs du
« craving », les facteurs de rechute
Description du réseau social/sexuel avant et après l’arrivée
du slam
Activités psychosociales: groupes d’entraide (NA,
DA)…
 Entretiens motivationnels (début de prise en
charge et sevrage)

L’AIDE AU CHANGEMENT /
L’ENTRETIEN MOTIVATIONNEL
« Style thérapeutique centré
sur le patient et directif visant
à augmenter la motivation
intrinsèque au changement
par l’exploration et la
résolution de l’ambivalence »
L’ambivalence des patients
est envisagé comme le
principal obstacle au
changement
Le
patient trouve lui-même
ses objectifs et les arguments
pour le changement
Méthode




OUVER
Questions ouvertes
Valorisation
Ecoute réflexive
Résumé
LE SLAM: LE HAUT DE L’ICEBERG?

Recherche nécessaire sur le slam (études quantitatives,
prise en charge)

Nouvelles drogues à venir? Per os, IV…

A fait émerger l’association sexe / produits

Développer les partenariats
Usagers
Infectiologues
Addictologues
Psychiatre
Drogue
info service…