mise au point Ouverture de l’étude STIC RÉVOLENS : évaluation médico-économique de la réduction volumique endobronchique par spirales dans l’emphysème STIC RÉV OLENS Study. Cost effectiveness of lung volume reduction coil treatment in emphysema G. Deslée*, C.H. Marquette** L * Service de pneumologie, CHU de Reims. ** Service de pneumologie, CHU de Nice. e concept de réduction de volume pulmonaire a d’abord été développé au moyen de techniques chirurgicales de résection de tissu pulmonaire emphysémateux (1, 2). Les résultats de l’étude randomisée NETT ont démontré le bénéfice fonctionnel de la réduction de volume chirurgicale, mais associé à une morbidité importante et une mortalité non négligeable (3, 4), limitant de façon majeure son utilisation actuelle en France. Récemment, 5 techniques de réduction volumique minimalement invasives par voie endobronchique se sont développées. Deux d’entre elles utilisent la modification du flux aérien loco­régional par blocage au moyen de valves uni­directionnelles (5) ou par création d’une communication par by-pass entre les bronches et les zones emphysémateuses (6). Les 3 autres utilisent le concept de rétraction bronchopulmonaire, soit indirecte, par instillation endobronchique de colle biologique (7) ou de vapeur thermique (8), soit directe, par compression mécanique par spirales (9). Les valves endobronchiques unidirectionnelles sont placées sous bronchoscopie et fonctionnent en se fermant à l’inspiration et en s’ouvrant à l’expiration. L’effet obtenu au niveau d’un lobe traité par les valves unidirectionnelles est une réduction du volume pulmonaire en rapport avec l’absence de flux ventilatoire à l’inspiration, associée à une expulsion de l’air du même lobe traité en expiration. Cependant, les résultats des études randomisées ont montré une efficacité limitée des valves unidi- rectionnelles, avec un effet très modeste sur les paramètres fonctionnels respiratoires et les capacités à l’exercice (5). Cette efficacité limitée est liée à 2 éléments. Premièrement, la ventilation collatérale − c’est-à-dire la communication ventilatoire entre 2 lobes − est très fréquente dans l’emphysème et entraîne la persistance d’un flux ventilatoire à l’inspiration venant du lobe non traité par valves unidirectionnelles. Des systèmes de mesure peropératoire de la ventilation collatérale ou d’évaluation de la ventilation collatérale préopératoire par scanner thoracique ont été proposés pour sélectionner les patients répondeurs. Deuxièmement, il est très fréquent que l’occlusion lobaire obtenue par les valves soit incomplète, notamment du fait d’une malposition d’une ou de plusieurs valves, entraînant la persistance d’un flux ventilatoire inspiratoire au niveau du segment non correctement valvé, limitant ainsi l’effet de réduction volumique. La technique de by-pass consiste à mettre en place, par voie endoscopique et sous contrôle doppler, un dispositif au niveau d’une paroi bronchique, créant une solution de continuité entre la bronche et un territoire emphysémateux bulleux. L’objectif est de diminuer le volume des territoires emphysémateux bulleux, qui se “vident” dans la bronche via le dispositif. Les résultats de l’étude randomisée évaluant cette technique de by-pass ont été négatifs, ne montrant aucune efficacité de ce traitement (6). Le facteur limitant de cette technique est lié en partie à l’obturation rapide du dispositif de by-pass. 170 | La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 170 25/10/13 09:48 Points forts »» La réduction volumique endobronchique par spirales est une technique innovante dans le traitement de l’emphysème sévère. »» Le but de l’étude RÉVOLENS est de valider, dans le cadre d’une étude randomisée, contrôlée, multicentrique et indépendante, l’efficacité clinique et l’intérêt en termes d’efficience de la réduction volumique par voie endobronchique au moyen de spirales dans le traitement de l’emphysème. L’étude médicoéconomique permettra d’évaluer l’impact économique de cette nouvelle thérapeutique. »» Les informations complètes et l’ensemble des contacts des investigateurs impliqués dans l’étude RÉVOLENS sont présentés sur le site Internet de l’étude http://euroemphysema.com La réduction volumique par colle biologique consiste en l’instillation d’une solution liquide de composés de polymères au niveau de segments des lobes supérieurs. L’effet de réduction volumique résulte de l’obtention d’une fibrose locorégionale des segments traités, entraînant une rétraction tissulaire. Les études de faisabilité ont montré une efficacité clinique et fonctionnelle respiratoire significative (7). Une étude randomisée internationale évaluant cette technique est actuellement en cours. La réduction volumique par vapeur thermique consiste en l’instillation sous bronchoscopie de vapeur thermique délivrée au niveau de segments lobaires. L’effet de réduction volumique est aussi atteint par l’obtention d’une fibrose locorégionale entraînant une rétraction tissulaire. Les études de faisabilité ont également montré des résultats cliniques et fonctionnels intéressants, qui nécessitent cependant d’être confirmés par des études randomisées. La réduction volumique par spirales consiste en l’obtention d’un effet de rétraction mécanique direct obtenu par la mise en place de multiples spirales au niveau d’un lobe (9). Cette technique est plus précisément décrite et discutée dans cet article, dont l’objectif est de présenter l’étude randomisée évaluant cette technique en France dans le cadre de l’étude RÉVOLENS. Une étude prospective de cohorte (9) a montré une amélioration significative à 6 mois de la réduction volumique par spirales, des capacités à l’exercice (+ 84 mètres en moyenne sur le test de marche de 6 minutes [TDM6]), des paramètres fonctionnels respiratoires (volume expiré maximal par seconde [VEMS], + 15 %, capacité vitale forcée [CVF] : + 13 %, volume résiduel [VR] : − 11 %) et de la qualité de vie (− 15 points sur le score du Saint-George). La morbidité associée était faible, comprenant à 30 jours : 4 % de pneumothorax, 7 % de pneumonies, 21 % d’exacerbations de bronchopneumopathies chroniques obstructives (BPCO) et 75 % d’hémoptysies minimes n’excédant pas 5 ml. L’évolution était constamment favorable sans séquelle. L’étude RÉVOLENS L’objectif principal de l’étude RÉVOLENS est de montrer que la réduction volumique par spirales permet d’obtenir à 6 mois une amélioration des capacités à l’effort supérieure à celle obtenue avec Mots-clés Emphysème BPCO Réduction volumique Bronchoscopie Spirales Highlights »» Lung volume reduction coil treatment is an innovative treatment in severe emphysema. »» The aim of the RÉVOLENS study is to investigate, in a randomized controled independent study, the efficacy of this treatment and its healtheconomic impact. »» Complete infomations regarding this study are available on the website http:// euroemphysema.com. Keywords Emphysema COPD Lung volume reduction Bronchoscopy Coils Réduction volumique par spirales La réduction volumique par spirales (Lung Volume Reduction Coil: LVRC®, PneumRx, Mountain View [CA], États-Unis) entraîne un effet mécanique de rétraction bronchopulmonaire, induisant une diminution de l’espace mort et de l’hyperinflation, associée à une augmentation des forces de rétraction élastiques. Le traitement est réalisé sous anesthésie générale. Les spirales sont positionnées, sous contrôle radio­ scopique, au moyen d’un cathéter placé dans le canal opérateur d’un bronchoscope souple (figure). Le traitement d’un lobe nécessite la mise en place de 8 à 10 spirales pour obtenir une rétraction homogène. La durée moyenne d’une procédure est de 30 à 45 minutes. Un lobe est traité par procédure. Le patient regagne habituellement son domicile le lendemain de l’intervention. Le traitement controlatéral est réalisé lors d’une deuxième procédure 1 à 3 mois plus tard. Figure. Mise en place des spirales endobronchiques LVRC® sous contrôle radioscopique. La Lettre du Pneumologue • Vol. XVI - n° 5 - septembre-octobre 2013 | 171 LPN5 septembre-octobre 2013.indd 171 25/10/13 09:48 MIse Au POInT Projet de recherche financé dans le cadre du programme de soutien aux techniques innovantes coûteuses (STIC) 2012, géré et financé par la Direction générale de l’offre de soins (ministère des Affaires sociales et de la Santé). L’auteur déclare avoir des liens d’intérêts avec PneumRx en tant qu’investigateur coordonnateur de l’étude de faisabilité européenne menée par PneumRx. Il a présenté des résultats d’études menées par PneumRx en congrès (ATS, ERS, CPLF). Ouverture de l’étude STIC RÉVOLENS : évaluation médico-économique de la réduction volumique endobronchique par spirales dans l’emphysème le traitement médical seul. Le critère principal de jugement est l’évolution du périmètre du TDM6. Une amélioration significative est définie dans cette étude par un gain d’au moins 54 mètres du TDM6. Une étude médico-économique parallèlement réalisée a pour but d’évaluer les rapports coût/efficacité et coût/utilité de la réduction volumique par spirales comparée au traitement médical seul. Les objectifs secondaires sont de comparer les 2 bras en termes d’évolutions clinique, fonctionnelle respiratoire et de qualité de vie. La sécurité de la technique est analysée, notamment en termes de survenue d’effets indésirables graves et non graves. Il s’agit d’une étude de supériorité, prospective, randomisée et multicentrique en ouvert. Cent Tableau. Critères d’inclusion et de non-inclusion. Critères d’inclusion (tous les critères doivent être remplis) – – – – – – – – – Emphysème bilatéral sur l’analyse du scanner thoracique VEMS < 50 % de la théorique après bronchodilatation VR > 220 % de la théorique CPT > 100 % de la théorique Dyspnée de 2 à 4 sur l’échelle mMRC Arrêt du tabagisme depuis au moins 8 semaines Réhabilitation respiratoire dans les 12 mois Signature du formulaire de consentement éclairé Affiliation à un régime de Sécurité sociale Critères de non-inclusion (non-inclusion si présence d’un de ces critères) – – – – – – – – – – – – – Traitement anticoagulant par antivitamine K Bulle géante supérieure à 1/3 du champ pulmonaire sur l’analyse du scanner thoracique Contre-indication à l’anesthésie générale Allergie au nitinol Augmentation du VEMS de plus de 20 % après bronchodilatation Infection respiratoire grave, fréquente ayant nécessité plus de 2 hospitalisations sur l’année Exacerbation aiguë de BPCO ayant nécessité une hospitalisation dans les 3 mois précédents Hypertension artérielle pulmonaire (PAPs > 50 mmHg sur échographie cardiaque) Patient incapable de réaliser un test de marche de 6 minutes en air ambiant Emphysème strictement homogène sur les données du scanner thoracique Bronchectasies cliniquement significatives Antécédents de lobectomie, chirurgie de réduction de volume, transplantation pulmonaire Toute pathologie extrarespiratoire compromettant la survie et/ou les possibilités d’évaluation dans le cadre du protocole (ex : cardiopathie sévère, insuffisance rénale, cancer) – Carcinome bronchique ou nodule pulmonaire suspect nécessitant un contrôle scanographique à moins de 1 an – Inclusion dans une autre étude évaluant des médicaments à visée respiratoire BPCO : bronchopneumopathie chronique obstructive ; CPT : capacité pulmonaire totale ; mMRC : modified Medical Research Council ; PAPs : pression artérielle pulmonaire systolique ; VEMS : volume expiré maximal par seconde ; VR : volume résiduel. patients sont inclus : 50 patients sont randomisés dans le groupe traité par réduction volumique par spirales associée au traitement médical et 50 sont randomisés dans le groupe traitement médical seul. En France, 10 centres participent à cette étude coordonnée par le CHU de Reims : les CHU de Nice, Montpellier, Marseille, Grenoble, Saint-Étienne, Amiens, Rouen, Paris (Bichat), Strasbourg et Reims. Les principaux critères d’inclusion sont un emphysème bilatéral associé à un trouble ventilatoire obstructif sévère (VEMS < 50 %) et une distension thoracique importante (VR > 220 %). L’ensemble des critères d’inclusion et de non-inclusion est présenté dans le tableau. L’étude RÉVOLENS bénéficie d’un financement par la Direction générale de l’offre de soins (DGOS) dans le cadre du programme de soutien aux techniques innovantes coûteuses (STIC), permettant la réalisation de cette étude de façon indépendante. Conclusion La réduction volumique par spirales est une technique innovante, dont les études de faisabilité ont démontré une efficacité clinique et fonctionnelle significative, associée à une morbidité faible et à une durée d’hospitalisation courte. Le bénéfice attendu de l’étude RÉVOLENS est la validation, dans le cadre d’une étude randomisée multicentrique et indépendante, de l’efficacité clinique de la réduction volumique par voie endobronchique au moyen de spirales dans le traitement de l’emphysème pulmonaire sévère. L’étude médicoéconomique offrira la possibilité d’évaluer précisément l’impact économique de cette innovation thérapeutique. Les résultats de l’étude RÉVOLENS permettront de préciser la place de la réduction volumique par spirales dans l’arsenal thérapeutique de l’emphysème. Les modalités de réalisation de cette technique devront également être précisées, et ne pourront s’envisager que dans le cadre d’une évaluation rigoureuse des caractéristiques morphologiques et fonctionnelles respiratoires de l’emphysème par des équipes expérimentées, permettant ainsi de choisir le traitement le plus adapté au patient. ■ Références bibliographiques 1. Brantigan OC, Mueller E. Surgical treatment of pulmonary emphysema. 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J Thorac Cardiovasc Surg for emphysema (EASE | La Lettre du Pneumologue Vol. XVI n° 5 septembre-octobre 2013 trial): randomised, sham-controlled, • 172 2006;131(1):43-53. multicentre trial. Lancet 2011;378(9795):997-1005. LPN5 septembre-octobre 2013.indd 172 7. Herth FJ, Gompelmann D, Stanzel F et al. Treatment of advanced emphysema with emphysematous lung sealant (AeriSeal®). Respiration 2011;82(1):36-45. 8. Snell G, Herth FJ, Hopkins P et al. Bronchoscopic thermal vapour ablation therapy in the management of heterogeneous emphysema. Eur Respir J 2012;39(6):1326-33. 9. Slebos DJ, Klooster K, Ernst A, Herth FJ, Kerstjens HA. Bronchoscopic Lung Volume Reduction Coil treatment of patients with severe heterogeneous emphysema. Chest 2012;142(3):574-82. 25/10/13 09:48