Programme

Service des bénévoles - 2017-06-08 1
Offre de service de bénévolat
Merci de remplir lisiblement tous les champs ci-dessous.
Nom, prénom :
Adresse : Ville :
Code postal : Tél. (domicile) : -
Tél. (cellulaire) : -
Courriel :
Nationalité : Date de naissance : /
mois
/
En cas d’urgence : Téléphone : -
Langue(s) parlée(s) : Français Anglais Autre(s) :
Langue(s) écrite(s) : Français Anglais Autre(s) :
Scolarité : Primaire Secondaire Collégiale Universitaire
Domaine :
Profession : Sans emploi Étudiant Travailleur Retraité Stagiaire
Domaine :
Quelles sont vos motivations à vous impliquer auprès du CHUM?
Avez-vous déjà fait du bénévolat? Si oui, veuillez préciser le milieu, la clientèle et les tâches.
Avez-vous des problèmes de santé physique ou mentale, ou des restrictions dont vous devez
tenir compte?
En signant cette offre de service, je certifie l’authenticité des renseignements et que ceux-ci sont
facilement vérifiables. Cette offre de service ne garantit pas mon acceptation en tant que
bénévole au sein du Service de bénévolat, animation et loisirs du CHUM.
Signature du candidat (écrivez votre nom) :
Date : /
mois
/20

Service des bénévoles - 2017-06-08 2
Disponibilité
Pour s’impliquer, il est nécessaire d’être disponible pour un minimum de trois (3) heures par
semaine, et ce, pour une durée minimale de trois (3) mois.
Merci d’indiquer la ou les plage(s) horaire(s) où vous êtes disponible.
Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Avant-midi
(de 8 h à 12 h)
Après-midi
(de 12 h à 16 h)
Soirée
(de 16 h à 20 h)
Possibilités de bénévolat
Afin de répondre adéquatement à votre désir d’implication, nous vous présentons les possibilités
de bénévolat au sein des différents départements du CHUM. Chaque activité est accompagnée
d’une formation de base obligatoire et, lorsque nécessaire, de formations spécifiques.
Veuillez indiquer vos choix par ordre de préférence (1, 2, 3).
Hôtel-Dieu Hôpital Notre-Dame Hôpital Saint-Luc
Programmes d’implication
1
2
3
Programme Accompagnement et écoute (Visites et écoute active aux unités de soins)
Programme Accueil à l’urgence (Visites et écoute active à l’urgence)
Programme Activités de loisirs (Unité : Santé mentale et/ou désintoxication)
Programme OPTIMAH (Activités de stimulation cognitive)
Programme Oncologie (Activités de la Fondation Virage et de l’atelier Belle et bien
dans sa peau)
Programme Services (Distribution de breuvages, vestiaire, tâches cléricales,
collaboration aux événements, boutique-cadeaux)
Programme Service à l’accueil (Entrées principales, cliniques)
Le Service de bénévolat, animation et loisirs du CHUM se réserve le droit de diriger le candidat
vers l’activité ou l’établissement qui correspond le mieux au besoin du service ou du candidat.
Tous les programmes excluent l’aide directe aux patients (ex. : nourrir, déplacer ou prodiguer des
soins à un patient ou un visiteur de l’hôpital). Ces tâches sont réservées au personnel hospitalier.

Service des bénévoles - 2017-06-08 3
Références
Veuillez nous fournir les coordonnées complètes de deux références professionnelles vous
connaissant bien depuis plus de six (6) mois.
Les membres de votre famille et les amis ne peuvent être cités en référence.
Référence 1
De /
mois
/ à : /
mois
/
Lien : Employeur Bénévolat Professeur Autre
Organisme/établissement :
Nom : Fonction :
Adresse :
Téléphone : -
Courriel :
Vos principales tâches :
Référence 2
De /
mois
/ à : /
mois
/
Lien : Employeur Bénévolat Professeur Autre
Organisme/établissement :
Nom : Fonction :
Adresse :
Téléphone : -
Courriel :
Vos principales tâches :
Pour toute question, veuillez communiquer avec le Service de bénévolat, animation et loisirs.
Veuillez retourner cette offre de service à l’attention de :
Olivier Baskharoun
Téléphone : 514 890-8000, poste 24343 | Télécopieur : 514 412-7316
olivier.baskharoun[email protected].qc.ca