Programme

Service des bénévoles - 2017-05-27 1
Offre de service de bénévolat
Merci de remplir tous les champs ci-dessous.
Nom, prénom :
Adresse :
Ville : Code postal :
Tél. (domicile) : -
Tél. (cellulaire) : -
Courriel :
Date de naissance : /
mois
/ Nationalité :
Sexe : Homme Femme Cours de premiers soins Oui
Non
En cas d’urgence :
Téléphone : -
Langue(s) parlée(s) : Français Anglais Autre(s) :
Langue(s) écrite(s) : Français Anglais Autre(s) :
Scolarité : Primaire Secondaire Collégiale Universitaire
Domaine :
Profession : Sans emploi Étudiant Travailleur Retraité Stagiaire
Domaine :
Quelles sont vos motivations à vous impliquer au CHUM? (maximum 350 caractères)
Avez-vous déjà fait du bénévolat? Si oui, veuillez préciser le milieu, la clientèle et les
tâches. (maximum 350 caractères)
Avez-vous des problèmes de santé physique ou mentale, ou des restrictions dont vous
devez tenir compte? (maximum 200 caractères)
En signant cette offre de service, je certifie l’authenticité des renseignements et que ceux-
ci sont facilement vérifiables. Cette offre de service ne garantit pas mon acceptation en
tant que bénévole au sein du Service de bénévolat, animation et loisirs du CHUM.
Signature du candidat (écrivez votre nom) :
Date : /
mois
/20

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Disponibilité
Pour s’impliquer, il est nécessaire d’être disponible pour un minimum de trois (3) heures par
semaine, et ce, pour une durée minimale de trois (3) mois.
Merci d’indiquer la ou les plage(s) horaire(s) où vous êtes disponible.
Dimanche
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Avant-midi
(de 8 h à 12 h)
Après-midi
(de 12 h à 16 h)
Soirée
(de 16 h à 20 h)
Possibilités de bénévolat
Afin de répondre adéquatement à votre désir d’implication, nous vous présentons les possibilités
de bénévolat au sein des différents départements du CHUM. Chaque activité est accompagnée
d’une formation de base obligatoire et, lorsque nécessaire, de formations spécifiques.
Veuillez indiquer vos choix par ordre de préférence (1, 2, 3).
Hôtel-Dieu Hôpital Notre-Dame Hôpital Saint-Luc
Programmes d’implication
1
2
3
Accompagnement et écoute aux patients (OPTIMAH)
Accueil à l’urgence
Accueil et accompagnement à l’hôpital (entrées principales ou cliniques externes du CHUM)
Activité de loisirs
Oncologie (activités de la Fondation Virage et Ateliers Belle et bien dans sa peau)
Services – sur une base régulière
(Boutique-cadeaux/kiosque Loto-Québec, distribution des breuvages, de livres et revues,
vestiaire)
Services – sur une base ponctuelle
(collaboration aux événements du CHUM ou du Service, tâches cléricales)
Le Service de bénévolat, animation et loisirs du CHUM se réserve le droit de diriger le candidat
vers l’activité ou l’établissement qui correspond le mieux au besoin du service ou du candidat.
Tous les programmes excluent l’aide directe aux patients (ex. : nourrir, déplacer ou prodiguer des
soins à un patient ou un visiteur de l’hôpital). Ces tâches sont réservées au personnel hospitalier.

Service des bénévoles - 2017-05-27 3
Références
Veuillez nous fournir les coordonnées complètes de deux références professionnelles vous
connaissant bien depuis plus de six (6) mois.
Les membres de votre famille et les amis ne peuvent être cités en référence.
Référence 1
De : /
mois
/ à : /
mois
/
Lien : Employeur Bénévolat Professeur Autre
Organisme/établissement :
Nom : Fonction :
Adresse :
Téléphone : -
Courriel :
Vos principales tâches :
Référence 2
De : /
mois
/ à : /
mois
/
Lien : Employeur Bénévolat Professeur Autre
Organisme/établissement :
Nom : Fonction :
Adresse :
Téléphone : -
Courriel :
Vos principales tâches :
Pour toute question, veuillez communiquer avec le Service de bénévolat, animation et loisirs.
Veuillez retourner cette offre de service à l’attention de :
Olivier Baskharoun
Téléphone : 514 890-8000, poste 24343 | Télécopieur : 514 412-7513
benevol[email protected].qc.ca