B04 - CAT devant une artériopathie chronique oblitérante d`origine

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B04 - CAT devant une artériopathie chronique
oblitérante d
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origine athéroscléreuse
des membres inférieurs (ACOMI)
L’ACOMI est la conséquence de l’oblitération progressive des artères destinées à la
vascularisation des membres inférieurs (aorte terminale, iliaques, fémorales, artères
jambières) par l’athérosclérose. Les manifestations cliniques varient en fonction de la
topographie des lésions et de l’activité du patient. Celles-ci résultent de l’insuffisance
de vascularisation tissulaire qui peut être relative (ischémie n’apparaissant qu’à
l’effort) ou absolue (ischémie permanente).
Elle est plus fréquente chez l’homme et se manifeste cliniquement surtout à partir de la
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e
décennie. L’appréciation de l’incidence de la maladie varie selon les modalités de
découverte : devant une plaie traînante, à l’occasion d’une claudication, lors de la
palpation des pouls périphériques, ou par la mesure de la pression systolique à la
cheville (index de pression systolique de cheville : IPSC). L’ACOMI est le marqueur
d’une athérosclérose évoluée sur d’autres territoires. A ce titre, son pronostic est
mauvais, comparable à celui du cancer du colon.
1. Reconnaître l
’
ACOMI
1. La claudication intermittente
La claudication intermittente douloureuse d’effort est le symptôme le plus fréquent de
l’ACOMI. Elle méconnaît un grand nombre d’artériopathes qui restent
asymptomatiques simplement parce qu’ils ne marchent pas suffisamment pour aller
jusqu’au seuil de gêne ou de douleur. Elle est décrite plus complètement au chapitre
claudication (cf chap A04).
2. La douleur de décubitus
La douleur de décubitus de l’ACOMI a comme caractéristique d’être distale,
d’apparaître après quelque temps de décubitus en raison de la diminution de la
pression de perfusion, et d’être calmée par la mise en orthostatisme du membre. Ceci
explique qu’à un stade avancé le patient ait besoin en permanence de laisser pendre son
membre inférieur, position qui s’accompagne très rapidement d’un œdème délétère.
Comme pour la claudication, cette symptomatologie peut être absente en cas de

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neuropathie sensitive. Associée ou non à des troubles trophiques, elle témoigne d’un
stade très avancé de la maladie (cf chap A03).
3. La recherche des pouls périphériques
La recherche des pouls périphériques est un temps fondamental de l’examen clinique.
La présence d’un pouls tibial postérieur normal exclut une ACOMI avec une fiabilité de
90 à 95 %. La non-perception ou la mauvaise perception des pouls de cheville peut être
le fait d’une ACOMI ou de variations anatomiques qui rendent nécessaire la mesure de
l’IPSC (cf infra).
4. La recherche d’un souffle vasculaire
Un souffle iliaque ou fémoro-poplité a une grande valeur diagnostique, mais ne
présume pas du degré de sténose, sauf en cas de souffle piaulant qui traduit une sténose
serrée.
5. La recherche d’une masse pulsatile et expansive
L'examen clinique détecte un anévrisme de l'aorte abdominale sous-rénale une fois sur
deux quand il atteint une taille de 5 cm. La quasi-totalité des anévrismes fémoraux peut
être dépistée par la clinique. Toute artère poplitée trop facilement perçue est un
anévrisme jusqu’à preuve du contraire.
6. La nécrose et l’ulcère des orteils
La gangrène d’orteil définit le stade IV de l’artériopathie oblitérante. C’est un critère de
gravité qui justifie un bilan hémodynamique artériel et microcirculatoire. Elle n’est pas
synonyme d’amputation majeure inéluctable. Il faut distinguer l’ischémie critique. Ce
concept associe des données cliniques et hémodynamiques: douleur de repos
persistante nécessitant des antalgiques depuis plus de 15 jours, ou ulcération ou
gangrène du pied ou de l’orteil, pression de cheville  50 mmHg, pression d’orteil  30
mmHg, TcPO2 )  10 mmHg ; celle-ci nécessite une revascularisation alors que la
gangrène d’orteil sans ischémie critique peut cicatriser sous traitement médical. Le
problème du diabétique est particulier (cf chap B05).
7. La recherche d’une lésion menaçante pour un membre
L’Echo-Doppler cherche les lésions artérielles qui de par leur nature, leur topographie,
leur répercussion hémodynamique sont, en elles-mêmes, aptes à faire basculer le
pronostic vital de ce membre quel que soit le stade clinique :
- lésions anévrismales compromettant le lit d'aval par embolisation à partir
de leur sédiment mural (ex : gravité des anévrismes poplités),

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- lésions occlusives compromettant simultanément un axe principal et sa
collatéralité (ex : sténose très serrée de la bifurcation fémorale, ou du
tronc de la fémorale profonde et occlusion de la fémorale superficielle),
- lésions occlusives engendrant une ischémie permanente susceptible de
transformer la moindre plaie du pied en gangrène.
2. Signal Doppler et mesure de l
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index
de pression systolique de chevile (IPSC)
L’écoute du signal artériel Doppler à la cheville est le complément de la palpation des
pouls distaux et le premier temps de la mesure de pression artérielle à la cheville.
L’index, ou indice, de pression systolique à la cheville est le rapport de la pression
artérielle systolique à la cheville sur la pression systolique brachiale (PS cheville/PS
brachiale). C’est le paramètre le plus simple et le plus pertinent pour le dépistage
précoce de l’ACOMI et l’évaluation en première intention de l’importance des lésions
occlusives.
Cette technique de réalisation simple et atraumatique s’exécute selon une méthodologie
rigoureuse.
Elle est répétée deux ou trois fois et l’on prend la moyenne des mesures. L’artère
choisie pour la mesure est en général la tibiale postérieure mais doit lui être préférée
l’artère qui offre le meilleur signal.
L’IPSC fluctue entre 0,90 et 1,30. En dessous de 0,90, l’IPSC dépiste une ACOMI avec
une sensibilité de 95 % et l’affirme avec une spécificité voisine de 100 %. Au-dessus de
1,30, il définit une médiacalcose jambière partielle ou complète (artère incompressible).
La combinaison de signaux Doppler normaux et d’un index de pression à la cheville
normal exclut une ACOMI avec une valeur prédictive négative de 90 %.
L’index de pression à la cheville est devenu le paramètre clé incontournable du
diagnostic précoce et de la surveillance de l’ACOMI ainsi que de la plupart des études
épidémiologiques sur l’ACOMI et le risque cardiovasculaire.
L’ACOMI est un marqueur de risque cardiovasculaire reconnu ; ce risque est d’autant
plus important que l’IPSC au premier examen est plus bas, que l’ACOMI soit
symptomatique ou non.

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Les causes d’erreur sont :
- la rigidité ou la médiacalcose des artères jambières (15 à 30 % des diabétiques,
insuffisance rénale chronique terminale, grand âge). Les artères digitales étant
en règle épargnées par la médiacalcose, la mesure de la pression systolique au
gros orteil et de l’index de pression au gros orteil prennent la place de la
mesure de l’IPSC (il s’agit alors d’un examen spécialisé),
- les œdèmes importants de cheville, les lipodystrophies majeures, l’hypodermite
veineuse, ...
- les sténoses artérielles proximales courtes, isolées, avec bonne compliance
d’aval,
- les sténoses artérielles situées en dehors de l’axe aorte cheville (hypogastrique,
fémorale profonde isolées) voire les lésions des artères du pied reconnues par
mesure de pression digitale.
3. Classification de Leriche e t Fontaine
La gradation des symptômes a été décrite par Leriche et Fontaine.
Celle-ci va de l’absence de manifestation clinique (stade I), à l’existence d’une
claudication intermittente (stade II), à la présence d’une douleur de décubitus (stade III)
et à la constatation de troubles trophiques (stade IV). Cette classification traduit bien
l’aggravation du retentissement fonctionnel de l’insuffisance artérielle.
Cette classification comporte deux inconvénients majeurs car :
- elle suggère à tort que la maladie passe d’un stade à un autre au fil d’une
aggravation progressive : l’ACOMI peut se manifester d’emblée par un
stade IV ;
- Il n’y a pas de parallélisme anatomoclinique.

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4. Évaluer l
’
extension de l a maladie
athéromateuse aux autres territoires
L’atteinte athéroscléreuse n’est jamais limitée à un seul territoire. Un artériopathe
claudicant sur 4 mourra dans les 5 ans d’une complication coronarienne ou cérébrale en
l’absence d’intervention adéquate. Le dépistage d’une ACOMI impose donc l’évaluation
du degré de l’atteinte athéroscléreuse dans le territoire des coronaires et des troncs supra-
aortiques.
L’interrogatoire recherche des antécédents et des signes fonctionnels d’angor ou
d’infarctus du myocarde, d’accident ischémique transitoire, d’accident vasculaire
cérébral. L’examen clinique recherche des signes d’insuffisance cardiaque, des souffles
cardiaques et vasculaires dans tous les territoires accessibles.
L’ECG, la radiographie pulmonaire et l’écho-Doppler des troncs supra-aortiques sont
réalisés de façon systématique.
Les autres examens : échographie cardiaque, scintigraphie myocardique au thallium,
échographie cardiaque de stress, coronarographie, échographie-Doppler des artères
rénales, scanner ou IRM cérébraux sont réalisés en fonction des données de la clinique
et des résultats des examens systématiques.
La présence d’anomalies des artères coronaires et des axes à destinée cérébrale peut
nécessiter leur correction en priorité.
5. Rechercher e t traiter les facteurs
de risque d
’
athérosclérose
1. Tabagisme
Il est le facteur de risque de l’ACOMI le plus fréquent. La quantification en paquets-
années est utile mais il est plus important de préciser le degré de dépendance du patient
vis-à-vis du tabac (cf chap E01-T4). Les moyens de sevrage à mettre en œuvre sont
adaptés au degré de dépendance. Sans un sevrage complet et définitif, l’aggravation de
la maladie artérielle est inéluctable, et l’efficacité des autres moyens thérapeutiques
qu’ils soient médicaux ou chirurgicaux est considérablement réduite. Chez les patients
ayant bénéficié d’un geste de revascularisation, le tabagisme multiplie par 3 le risque
d’occlusion post-opératoire des pontages aorto-fémoraux, par 2 le taux d’occlusion des
pontages sous-inguinaux à 5 ans. L’arrêt du tabagisme n’annule pas totalement
l’augmentation de ces risques, notamment pendant les deux premières années. Le
sevrage total du tabac est cependant à l’origine d’une diminution progressive des
différents effets néfastes qu’il a engendrés. Le traitement ne se limite pas à une simple