techniques de désencombrement - JIVD

TECHNIQUES DE
DÉSENCOMBREMENT
AER LYON 17 ET 18 NOVEMBRE 2016
CHRISTOPHE ROUX
KINÉSITHÉRAPEUTE
CENTRE HOSPITALIER DE THIERS (63)
« Vous n’auriez pas vu le kiné ? il y a le patient de la 6 qui a besoin de cracher !!»
•  Désencombrer en réa risque/bénéfice (Pourquoi) ?
•  Combien de techniques manuelles et instrumentales avons-nous (Comment) ?
•  Efficacité ?
•  Validation ?
•  Recommandations ?
•  Pluridisciplinaire ?
POURQUOI DÉSENCOMBRER ?
•  Augmenter le recrutement alvéolaire par une évacuation des sécrétions
accumulées (ventilation mécanique).
•  Lever les atélectasies (intubé, post extubation, décompensation respi…)
•  Prévention des surinfections bronchiques.
•  Augmenter les échanges gazeux.
•  Améliorer la mécanique ventilatoire.
•  Education thérapeutique.
•  Préalable au succès d’une VNI.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
•  Postures de Drainage ou positionnement.
•  Position demi-assise 45° (facilite le travail diaph.).
•  Patient en décubitus latéral (degrés variables).
•  Traitement seul (durée variable) ou lors d’une séance (durée courte).
•  Poumon à traiter en supralatéral et le poumon sain en infralatéral.
•  Aide des techniques manuelles ou instrumentales (IPPB, VNI).
•  Principe d’insufflation un peu plus sélective sur le poumon à traiter par une
immobilisation relative du poumon infralatéral.
•  Répartition VA/Q.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES MANUELLES
•  modulation du flux expiratoire par pression externe qui augmente le débit
expiratoire = transport du mucus.
•  Actives ou Passives (ventilation invasive ou VNI).
•  choix des techniques en fonction:
•  état clinique (coma, sevrage ventilatoire, décompensation aigüe, post extubation,
instabilité hémodynamique, pneumopathie, pleurésie, DDB…).
•  Indications médicales = inscription dans un projet thérapeutique.
•  Avec ou sans vibrations manuelles.
•  Avec Toux spontanée ou provoquée.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES MANUELLES
•  Augmentation du Flux Expiratoire (AFE)
Flux expiratoire variable (débit faible = drainage DISTAL) vers la toux (débit
élevé = expectoration PROXIMALE). Modulation des volumes et des débits.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES MANUELLES
•  Drainage Autogène
3 phases
1. Décollement (VRE).
2. Collection (VRE et Vt).
3. Evacuation (VRI).
Travail respiratoire Actif.
Demande bonne compréhension du patient et une parfaite maitrise du praticien.
Attention au patient en décompensation, technique pas toujours adaptée.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES MANUELLES
•  Expiration Lente Totale à Glotte Ouverte en Latéro cubitus (ELTGOL).
Association de manoeuvres lentes et des postures de drainage.
Technique active avec poumon à drainer supra latéral, poumon sain en infra
latéral.
Association avec la VNI ou IPPB (Alpha 200 TAEMA par ex.) insufflateurs
mécaniques.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES MANUELLES
•  La Toux.
Spontanée ou provoquées.
Inspiration profonde/fermeture efficace de la glotte/contraction des
muscles Abdo/relachement glotte/expulsion.
Technique du « huffing » lorsque pas de muscles glottiques.
Les anglo saxons : FET (Forced Expiratory Technique). 1 à 2 expirations
forcées, glotte ouverte.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES INSTRUMENTALES.
•  Spirométrie Incitative.
Aération du poumon (gain en terme de volume) plutôt que ventilation
(alliant volume et fréquence).
Inspiration profonde à bas débit avec système de feedback.
Implication du patient (auto-rééducation).
Pré opératoire pour préparer la patient.
Post opératoire pour limiter le risque d’atélectasies.
TRIFLOW® = débimétrique
VOLDYNE® = Volumétrique
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES INSTRUMENTALES.
•  Systèmes PEP
Appliquer une pression positive (résistance) lors de l’expiration.
Favorise la ventilation collatérale en maintenant les voies aériennes périphériques
ouvertes (reculer point d’égal pression).
Retarde la fermeture des bronchioles terminales (collapsus physiologique).
Pressions continues et discontinues (vibration/oscillations).
Les vibrations du Flutter diminue les résistances respiratoires chez les BPCO stables
facilitant la remontée des sécrétions.
Ada Clarice Gastaldi, PhD, Paolo Paredi, MD, Anjana Talwar, MD, Sally Meah, Peter J. Barnes, and Omar S. Usmani, MD.
Oscillating Positive Expiratory Pressure on Respiratory Resistance in Chronic Obstructive Pulmonary Disease With a Small
Amount of Secretion. Medicine Journal October 2015, Vol. 94, Number 42.
Niv. 4
VS
Gabi Mueller PhD, Ines Bersch-Porada PT MSc, Sabrina Koch-Borner PT, Anja M Raab PT MSc, Marga Jonker PT, Michael Baumberger MD, and
Franz Michel MD. Laboratory Evaluation of Four Different Devices for Secretion Mobilization: Acapella Choice, Green and Blue Versus Water
Bottle. RESPIRATORY CARE MAY 2014 VOL 59 NO 5.
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES INSTRUMENTALES.
•  IPPB (Intermitent Positive Pressure Breathing)
Relaxateur de pression.
Inspiration faite par trigger inspiratoire (effort inspiratoire).
Pression délivrée (réglée) avec une pente + ou - importante (fonction de
la pathologie).
Une fois pression réglée atteinte (trigger expi.) EXPIRATION PASSIVE
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
TECHNIQUES INSTRUMENTALES.
•  Insufflateur/Exsufflateur (Cough Assist®, Pegaso®)
DEP à la toux (PCEF) < 270 l/min.
Indication ++ Maladies Neuro Musculaires.
Insufflation d’un volume pour palier à un manque de volume
« prétussif » (insuffisance musculaire) pour atteindre CPT vers une exsufflation par inversion
du flux d’air.
Application d’un masque, réglages de + 40 cmH2O vers – 40 cmH2O.
Manuel ou automatique. Intubé ? Trachéotomisé ?
Morrow B, Zampoli M, van Aswegen H, Argent A. Mechanical insufflation-exsufflation for people with neuromuscular
disorders. Cochrane database of systematic reviews 2013, Issue 12. Art. No: CD010044
COMMENT DÉSENCOMBRER ?
(TECHNIQUES INSTRUMENTALES) ?
•  VNI
En fonction des réglages on peut s’en servir comme Insufflateur.
Associée à la posture + techniques manuelles = désencombrement.
Traitement des atélectasies.
Gestion importante des réglages (Pression, alarmes,…), instabilité
respiratoire, interface pas toujours compatible.
EFFICACITÉ ?
•  Critères cliniques = observation avant/pendant/après la séance.
•  Dyspnée, signes d’hypoxie, hypercapnie, bruits auscultatoires.
•  Critères mesurables tels que: SpO2, FR, Cardio, paramètres respirateurs…
•  Critères radiologiques.
•  Tolérance des patients, quand on peut revenir !!
•  Volume des sécrétions.
Extubation à 14h après 53 jours de réa
Atélectasie poumon gauche à 5h
DLD + VNI + AFE + toux et aspi sécrétions P1
VALIDATION ?
•  Etudes peu nombreuses.
•  Certaines anciennes.
•  Construites sur de faibles cohortes.
•  Non radomisées (grade élevé).
•  Souvent contradictoires dans les conclusions.
•  Etudes souvent associées avec techniques instrumentales
MAIS EN LÉGÈRE AUGMENTATION (INTÉRÊT, RÉFORME DES ÉTUDES, VNI…)
VALIDATION ?
Fink JB. Forced expiratory technique, directed cough, and autogenic drainage.
Respir Care 2007;52(9):1210-21.
•  Description détaillée
3 techniques manuelles très utilisées.
•  Analyse de la littérature sur ces
techniques manuelles (1979 à 2006).
•  En fonction des études beaucoup
de comparaisons de techniques.
•  éducation du patient +++.
VALIDATION ?
Fernando S Guimara �es PT PhD, Agnaldo J Lopes MD PhD, Sandra S Constantino
PT, Juan C Lima PT, Paulo Canuto PT, and Sara Lucia Silveira de Menezes PT PhD :
Expiratory Rib Cage Compression in Mechanically Ventilated Subjects: A Randomized
Crossover Trial. RespirCare 2014; 59(5):678-685.
•  20 patients (infection pulmonaire et hypersécrétions aspi < 2h) sous VM, tirés au
sort (randomisation), étude production mucus et mécanique ventilatoire.
•  2 groupes:
1. compressions thoraciques + hyperinflation. (10)
2. Ventilation mécanique + hyperinflation. (10)
Mesure: compliance, résistance = reflets de la mécanique ventilatoire.
VALIDATION ?
•  Conclusion: PAS d‘effet cliniquement prouvé que les compressions thoraciques
externes ont un effet sur la mécanique ventilatoire et sur la production de mucus.
•  Limites: ventilation mécanique, pas de GDS, meilleure technique manuelle ? Pendant 5
min tous les 2 temps expi …
VALIDATION ?
Lacombe M, Del Amo Castrillo L : comparison of three cough-augmentation techniques
in neuromuscular patients: mechanical insufflation combined with manually assisted
cough, insufflation-exsufflation alone and insufflation-exsufflation combined with
manually assisted cough. Respiration 2014;88:215–222
•  Comparaison: IPPB + Toux assistée (Manual Assisted Cough), MI-E et MI-E +
MAC.
•  18 Malades neuro musculaire.
•  PCEF (DEP à la toux) < 160 l/min (3 l/s).
•  Critères de jugement: PCEF (DEP à la toux), ECT (effective Cough Time 160 l/min)
et IC (capacité inspiratoire).
VALIDATION ?
•  PCEF: 1. IPPB + MAC
2. MI-E + MAC
3 . MI-E seul.
•  IC: Similaire sur les 3 techniques.
•  Conclusion: MI-E + MAC délétère ou inefficace si le patients peut avoir un PCEF
plus important avec IPPB + MAC.
RECOMMANDATIONS ?
Shawna L Strickland PhD, Bruce K Rubin MD, Gail S Drescher MA et al.
AARC Clinical Practice Guideline: Effectiveness of Nonpharmacologic Airway Clearance
Therapies in Hospitalized Patients. Respir Care 2013;58(12):2187–2193.
•  Recommandations de faibles niveaux de preuve.
•  Basée sur la prudence.
•  Pas de routine pour les techniques manuelles et instrumentales.
•  Techniques à utiliser en fonction Tolérance, Préférence, Efficacité.
•  Désencombrement n‘est pas recommandé si le patient mobilise ses sécrétions avec une
toux efficace mais on peut le guider au niveau technique de toux.
•  Mi-E peut être utilisé en cas de NMD si le PCEF < 270 l/min.
•  Mobilisation précoce est recommandée en prévention des troubles ventilatoires.
PLURIDISCIPLINAIRE ?
•  Le désencombrement + aspirations nasales ou trachéales. MK technique de
désencombrement et IDE sur l’aspiration.
•  Aide pour un désencombrement à 4 mains.
•  2 MK c’est la fête !!
•  1 MK et 1 IDE pas si rare que ça !!
•  IDE rôle important pour évaluation de l’encombrement présence 24h/24.
•  Coordination entre les séances de VNI, toilette, soins (décubitus…).
•  Échanges avec le prescripteur et communication des éléments du bilan.
CONCLUSION
•  Techniques assez bien codifiées (manuelles et instrumentales).
•  Discordance entre terrain et études : intégrer des protocoles (études MK…).
•  Choix des techniques en fonction du bilan et prescription.
•  Manque de validations par des études encore plus abouties.
•  Rôle du kiné spécialiste du désencombrement (bilan respi).
•  Le désencombrement est une partie de la gestion du patient Réa (mobilisation,
renforcement, lever).
•  Equipe pluridisciplinaire (relais hors séances) dédiée à la réhabilitation : enjeu
pour la sortie.
•  Sortir de l’empirisme ?