Anatomie de l`appareil cardiovasculaire
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DES d’ANESTHESIEREANIMATION ENSEIGNEMENT ANESTHESIE-DOULEUR (150h d’enseignement théorique et pratique) ENSEIGNEMENT REANIMATION-URGENCE (150h d’enseignement théorique et pratique) Version actualisée en octobre 2012 ENSEIGNEMENT ANESTHESIE-DOULEUR 1-BASES FONDAMENTALES DE L’ANESTHESIOLOGIE ANATOMIE FONCTIONNELLE APPLIQUEE A L’ANESTHESIE Anatomie de l’appareil cardiovasculaire Anatomie des voies aériennes supérieures Anatomie thoracique et pulmonaire Anatomie du système nerveux périphérique Anatomie du rachis PHYSIOLOGIE (Voir également programme « Réanimation-Urgence ») Thermorégulation Physiologie de la nociception Système nerveux autonome Physiologie cardiovasculaire et des circulations régionales Circulation cérébrale. Jonction neuro-musculaire. Groupes sanguins Physiologie de l'hémostase et de la fibrinolyse Modifications physiologiques pendant la grossesse et l’accouchement. Physiologie respiratoire, Physiologie énergétique cellulaire Physiologie rénale et métabolique Physiologie de la nutrition et de l’hydratation Physiologie néonatale et du nourrisson PHARMACOLOGIE ET PHYSIQUE Lois des Gaz Pharmacocinétique : données générales, les modèles pharmacocinétiques et AIVOC Notions générales de pharmacodynamie Action des agents anesthésiques sur le système nerveux central Mode d’action des médicaments : notions sur les récepteurs, interaction médicaments/récepteurs Pharmacogénétique Evaluation de l’efficacité et de la tolérance Anesthésie intraveineuse Pharmacologie générale des agents anesthésiques administrés par voie intraveineuse Pharmacologie des agents IV : barbituriques, benzodiazépine, propofol, étomidate, kétamine, morphiniques Anesthésie par inhalation Pharmacocinétique générale des gaz anesthésiques-vaporisateurs-contrôle des concentrations des gaz -pollution Pharmacologie des agents gazeux et volatils : protoxyde d'azote, isoflurane, desflurane, sevoflurane, xénon Curares Monitorage de la curarisation, curare et agents décurarisants (anticholinestérasiques, sugammadex) Anesthésie locaux Pharmacologie TECHNIQUE ANESTHESIQUE Evaluation et préparation pré opératoire Examen pré opératoire, classification de risque opératoire, examens complémentaires Médicaments pré opératoires et anesthésie Risque allergique Règles du jeûne préopératoire (adulte et enfant) Prémédication Agents, voies d'administration, problèmes spécifiques liés au terrain, conduite à tenir vis-àvis des traitements de fond (médicaments à visée CV, interférents avec l’hémostase, le système immunitaire, le SNC) Problèmes généraux: Vérifications et procédures de contrôle avant un acte interventionnel sous anesthésie Intubation : technique, indications, complications Appareils d'anesthésie : vérification, principes de fonctionnement, composantes, modes de ventilation, AINHOC, conduite à tenir devant une panne Posture : installation du patient, surveillance, complications Surveillance d'une anesthésie, profondeur de l'anesthésie Monitorage de base en anesthésie (SpO2, capno, ECG, PA) Différents types d’induction : en urgence, en l’absence de voie veineuse… Incidences Physiologiques et complications de l'anesthésie générale Besoins liquidiens per opératoires Hypothermie : prévention, moyens de réchauffement, conséquences Réveil : Physiopathologie, surveillance, incidents-accidents, nausées, vomissements Prévention des nausées et vomissements MODULE TRANSVERSAL Réglementation anesthésique Gestion des risques, vigilances Anesthésie ambulatoire : organisation, mode de fonctionnement, techniques Méthodologie de recherche, lecture critique Relation/Information avec les patients et les familles 2-DOULEUR, ANALGESIE-ANESTHESIE LOCO-REGIONALE Pharmacologie : Morphiniques et antagonistes Antalgiques non morphiniques Antihyperalgésiques Techniques d'anesthésie loco-régionale Données générales, équipement Anesthésie et analgésie rachidienne, péridurale, caudale Blocs périphériques y compris blocs du tronc et blocs sympathiques Gestion des complications Analgésie Evaluation de la douleur, douleur post opératoire : physiopathologie-traitement Monitorage de l’analgésie Douleur chronique 3-FONCTION RESPIRATOIRE ET ANESTHESIE Physiopathologie Exploration fonctionnelle respiratoire Retentissement de l'anesthésie et de la chirurgie sur la fonction respiratoire per et post opératoire Anesthésie et pathologies thoraco-pulmonaire Anesthésie chez l'insuffisant respiratoire chronique Bilan pré-opératoire et préparation, techniques anesthésiques de ventilation, période postopératoire Anesthésie chez l'asthmatique Anesthésie et allergie Anesthésie en chirurgie thoracique pulmonaire, anesthésie pour thoracoscopie Anesthésie et chirurgie de l'oesophage 4-FONCTION CARDIO-VASCULAIRE ET ANESTHESIE Répercussion de l'anesthésie sur la fonction cardio-vasculaire Effets des agents anesthésiques sur la circulation coronaire, la fonction myocardique et la circulation périphérique Monitorage cardio circulatoire de l’opéré Anesthésie et pathologies cardio-vasculaires Anesthésie de l'insuffisant coronarien et ischémie péri opératoire Anesthésie du patient porteur de troubles du rythme ou de la conduction Anesthésie de l'insuffisant cardiaque(insuffisance cardiaque droite et gauche) Anesthésie du patient hypertendu Anesthésie du patient en insuffisance circulatoire (quelle qu’en soit l’étiologie) Anesthésie et chirurgie cardio-vasculaire Anesthésie pour chirurgie des épanchements péricardiques Anesthésie en chirurgie cardiaque valvulopathies, pontages coronaires Anesthésie en chirurgie vasculaire, chirurgie carotidienne, chirurgie aortique Anesthésie et cardiopathie (valvulopathies) en chirurgie non cardiaque Circulation extracorporelle et techniques d’assistance circulatoire Anesthésie pour cardiologie interventionnelle 5-SYSTEME NERVEUX ET ANESTHESIE Effets de agents anesthésiques sur l’hémodynamique cérébrale Monitorage de la fonction cérébrale. Principes de l’anesthésie pour chirurgie intra crânienne sus tentorielle Anesthésie pour chirurgie de la fosse postérieure Anesthésie et soins post opératoires pour chirurgie de anévrismes intra crâniens Anesthésie pour chirurgie du rachis Anesthésie chez le patient porteur d’une myasthénie ou d’une myopathie Anesthésie du patient parkinsonien Anesthésie pour neuroradiologie interventionnelle 6-TROUBLES DU METABOLISME ET ANESTHESIE Anesthésie chez le diabétique Anesthésie chez l'insuffisant rénal Anesthésie et chirurgie thyroïdienne Anesthésie des parathyroïdes Anesthésie et chirurgie surrénalienne Anesthésie chez le patient obèse 7-HEMOSTASE ET TRANSFUSION Anesthésie et anomalies de l'hémostase Prévention des thromboses Les syndromes hémorragiques acquis Les accidents de la transfusion Le sang et ses dérivés La transfusion massive Moyens médicamenteux de réduction des saignements Autotransfusion per et post opératoire 8-ANESTHESIE EN OBSTETRIQUE Particularités pharmacologiques des médicaments de l’anesthésie pendant la grossesse et l’accouchement. Souffrance foetale aiguë et chronique. Grossesse à risques élevés. Anesthésie pour césarienne. Anesthésie pour femmes enceintes en dehors de l’accouchement. Anesthésie loco régionale pour accouchement. Analgésie obstétricale. Toxémie gravidique Les hémorragies de la délivrance L’embolie amniotique 9-ANESTHESIE PEDIATRIQUE Techniques particulières : Circuits anesthésiques, monitoring, intubation, agents anesthésiques et curares, apports hydroélectrolytiques et sanguins péri opératoires Anesthésie et pathologies pédiatriques Anesthésie en période néonatale Anesthésie et urgences digestive du nourrisson (hernie inguinale, sténose du pylore, invagination intestinale aiguë, appendicectomie) Anesthésie et cardiopathies congénitales et acquises Douleur post opératoire Anesthésie loco-régionale Préparation à l'intervention et information préopératoire Amygdalectomie et végétations 10-ANESTHESIE EN ORL, OPHTALMOLOGIE ET STOMATOLOGIE ORL Laryngectomie, Chirurgie au laser, Endoscopies, Chirurgie de l'oreille moyenne Ophtalmologie Anesthésie loco-régionale en ophtalmologie Anesthésie pour chirurgie du globe oculaire, Anesthésie pour cataracte, décollement de rétine, glaucome et strabisme Chirurgie maxillo-faciale chirurgie traumatique et maxillo-faciale réglée extractions dentaires 11-ANESTHESIE EN CHIRURGIE GENERALE Orthopédie - Chirurgie plastique: Problèmes posés par la chirurgie du membre inférieur (hanche, genou) Réimplantation de membre, Lambeaux de reconstruction Chirurgie digestive et urologique: Occlusions intestinales Chirurgie des voies biliaires, chirurgie colorectale, chirurgie hépatique Chirurgie de la prostate, cystectomie néphrectomie Anesthésie pour explorations en dehors du bloc opératoire Anesthésie en dehors du bloc opératoire (endoscopie digestive, radiologie interventionnelle) Anesthésie du transplanté 12-DIVERS La médecine péri opératoire : Pourquoi ? Comment ? Santé au travail Conduite à tenir devant un accident médical Hypnose et anesthésie, hypnose conversationnelle Différents types d’exercice professionnel Histoire de l’anesthésie ENSEIGNEMENT DE REANIMATION-URGENCES 1-REANIMATION RESPIRATOIRE Physiopathologie La régulation de la ventilation. La mécanique ventilatoire Les échanges gazeux Le transport de l’oxygène et l’oxygénation tissulaire Les variations de la capnie Techniques L'abord trachéal en réanimation (aspects théorique et pratique) Le drainage pleural (aspects théorique et pratique) Imagerie thoracique en réanimation Les différents modes de ventilation. Le sevrage de la ventilation artificielle Pathologies Le barotraumatisme et les interactions cardio-pulmonaires en ventilation mécanique Le syndrome de détresse respiratoire aigu L'insuffisance respiratoire aiguë des BPCO Les complications respiratoires postopératoires Les pneumopathies communautaires graves Les pneumopathies acquises sous ventilation L'asthme aigu grave Pharmacologies et thérapeutiques Pharmacologie des bronchodilatateurs, fluidifiants bronchiques, du iNO Les thérapeutiques respiratoires en dehors de la ventilation artificielle : kinésithérapie, aérosolthérapie, drainage postural, décubitus ventral ECMO Caisson hyperbare 2-REANIMATION CARDIO-VASCULAIRE Physiopathologie La régulation de la pression artérielle Les déterminants de la fonction cardiaque Techniques Le monitorage hémodynamique Les abords vasculaires en réanimation L'échographie en réanimation (cardiaque, pulmonaire, rénale et digestive) Pathologies Choc hypovolémique et hémorragique Tamponnade Choc cardiogénique Défaillance circulatoire post chirurgie cardiaque Choc septique et SIRS Choc anaphylactique Dissection de l'aorte. Rupture d’anévrisme de l'aorte L'embolie pulmonaire Les troubles du rythme et de la conduction L’insuffisance coronarienne : SCA, infarctus Prise en charge précoce et secondaire d’un arrêt cardio-circulatoire Pharmacologie Les vasopresseurs, inotropes, antihypertenseurs, antiangoreux Les antiarythmiques Les antithrombotiques Les modulateurs d’activité plaquettaire Les solutés d’hydratation et d’expansion volémique 3-REANIMATION NEUROLOGIQUE Techniques Imagerie du SNC Diagnostic de l’état de mort encéphalique et du donneur d’organes Sédation, analgésie en réanimation Monitorage multimodal (pression intracrânienne, SvjO2, écho-doppler transcranien, NIRS…) Pathologies L'oedème cérébral Les traumatismes crâniens Les traumatismes médullaires Etats d’agitation aiguë Confusion en réanimation Les complications neuromusculaires de la réanimation Les polyradiculonévrites. La myasthénie Les infections graves du SNC (méningites, encéphalites, abcès du cerveau) Les accidents vasculaires cérébraux : hémorragie cérébrale, hémorragie méningée Etat de mal convulsif 4-REANIMATION ET MILIEU INTERIEUR-NUTRITION Physiopathologie Physiologie rénale Equilibre hydro-électrolytique Besoins macro-nutritionnels Stress adaptatif Bases physiologiques de la nutrition artificielle Régulation de la glycémie Chaine d’oxydo-réduction, mécanismes limitant le stress oxydatif Pathologies Agression rénale aiguë Rabdomyolyse Troubles de l'hydratation Les dysnatrémies Les dyskaliémies Les troubles de l'équilibre acido-basique Les déséquilibres calciques et phosphorés Dysthyroïdies aiguës graves Les complications aiguës du diabète L’insuffisance surrénale aiguë Ischémie-reperfusion Syndrome d’activation macrophagique Hypothermie accidentelle Hyperthermie maligne d’effort Techniques Epuration extra-rénale Nutrition entérale Nutrition parentérale 5-REANIMATION ET URGENCES PEDIATRIQUES Pathologies Détresses respiratoires du nouveau-né et de l'enfant Adaptation cardio-respiratoire à la vie extra-utérine Traumatismes de l'enfant Bronchiolite Les déshydratations aiguës du nourrisson Insuffisance rénale aiguë de l'enfant. Syndrome hémolytique urémique Inhalation de corps étrangers Laryngite, épiglottite Accidents domestiques, noyades, intoxications Choc septique Techniques Accès vasculaire, intubation, ventilation artificielle Réanimation du nouveau-né en salle de travail 6-REANIMATION ET PATHOLOGIE INFECTIEUSE L'hygiène hospitalière, formation, procédures, évaluation, campagnes, épidémies Les infections nosocomiales : diagnostic et prévention Etats septiques graves Cellulites et gangrènes gazeuses Antibioprophylaxie en chirurgie Antibiothérapie curative : mode et durée de traitement Les antiviraux Immunodépression Antibiothérapie probabiliste Optimisation de l’antibiothérapie Echecs d'un traitement antibiotique Médiastinites Fièvres postopératoires Les infections fongiques Accès palustre grave La contamination professionnelle 7-REANIMATION DIGESTIVE Exploration abdominale en réanimation Les complications digestives du stress Insuffisance hépatocellulaire Les hémorragies digestives Ischémies intestinales aiguës Les pancréatites aiguës Les péritonites Les colites aiguës graves Ictères Fistules digestives Pharmacologie : antiulcéreux, modificateurs du transit Transplantation hépatique Ingestion de caustique 8-REANIMATION EN TRAUMATOLOGIE Prise en charge d'un polytraumatisme Imagerie chez le polytraumatisé Les traumatismes du thorax Les traumatismes du rachis Les traumatismes de l'abdomen et du pelvis Ecrasement des membres Embolie graisseuse Surveillance et traitement d'un brûlé grave 9-MEDECINE D’URGENCE Organisation générale des secours d'urgence. Les transports extra et intra-hospitaliers. Conduite à tenir devant une intoxication (médicaments, alcool, CO, fumée d’incendie) Accidents par agents physiques : pendaison, noyade, électrisation, accidents de plongée, irradiation, envenimations 10-EVALUATION ET ETHIQUE EN REANIMATION Score de gravité en réanimation Pronostic et prédiction Evaluation de l’activité Logistique en réanimation Evaluation de la qualité des soins Classification des malades en groupes homogènes (PMSI, points ISA) Ethique et arrêt / limitations de thérapeutiques Relation avec les familles de patients (annonce d’un diagnostic grave, les recours des familles…) Travail d’équipe en réanimation Transmissions en réanimation Pertinence de prescription des examens biologiques et radiologiques Enseignement pratique Liste indicative ni limitative ni exhaustive. L’organisation de l’enseignement pratique est décidée et organisée au plan local. Certains ateliers pourraient cependant être organisés au plan régional Ateliers de réanimation Ventilation en réanimation : les divers modes de ventilation. Abord trachéal et intubation en réanimation. Drainage thoracique en réanimation. Imagerie thoracique en réanimation. Monitorage et exploration cardio vasculaire en réanimation. Echocardiographie en réanimation.** Techniques d’épuration extra rénale en réanimation. Imagerie en réanimation digestive. Imagerie en traumatologie. Prise en charge d’un arrêt circulatoire. Electrocardiographie et troubles du rythme en réanimation. Troubles du rythme et de la conduction cardiaque Ateliers d’anesthésie Intubation et abord trachéal en anesthésie. Le ventilateur d’anesthésie et les modes ventilatoires. Monitorage de la ventilation en anesthésie. Techniques d’anesthésie loco régionale.** Transfusion et techniques de récupération de sang péri opératoire. Atelier de simulation de situations critiques Arrêt cardiaque, choc anaphylactique, hyperthermie maligne… Mais aussi atelier de simulation : consultation d’anesthésie, transmissions en réanimation, annonce d’un diagnostic grave… ** Atelier échographie en AR Partie théorique : - Généralités Physique des ultrasons, appareils et sondes - Réanimation/urgences : Echo-doppler trans-crânien, Cœur – poumons et vaisseaux, Abdomen - ALR : nerfs et rachis Partie pratique (objectifs) Pour l’échocardiographie (niveau basique): • Savoir reconnaître ou évaluer : Taille du VG (reconnaître un VG dilaté, signe d’une affection chronique) et évaluation qualitative de la fonction systolique (altérée, normale, ou hyperkinétique) • Apprécier le caractère homogène ou hétérogène (évocateur d’ischémie) de la contraction du VG • Savoir reconnaître ou évaluer : Taille du VD et évaluation qualitative de sa fonction. Reconnaître un cœur pulmonaire aigu (VD dilaté et septum paradoxal) • Reconnaître un épanchement péricardique / une tamponnade • Evaluer la taille de la veine cave inférieure. Savoir reconnaître des variations respiratoires. • Reconnaître la présence d’une régurgitation valvulaire importante avec le Doppler couleur Pour l’échocardiographie pleuro-pulmonaire: Connaissances techniques (acquisition d’image) et capacité d’interprétation. Connaître la séméiologie de base: • Identifier l’espace pleural et ses limites (diaphragme, paroi thoracique, poumon normal ou consolidé ou atélectasique) . Savoir reconnaître un épanchement pleural, apprécier sa qualité (échogène ou anéchogène, homogène ou hétérogène). Savoir en faire une évaluation semiquantitative. • Identifier lignes A, lignes B, glissement pleural, « point poumon ». • Identifier et caractériser le poumon condensé, présence ou absence de bronchogrammes aériques • Identifier et caracteriser les artéfacts suggestifs d’une aeration pulmonaire normale (lignes A, glissement pleural) • Identifier et caracteriser les artéfacts suggestifs d’un syndrome alvéolo-interstitiel (lignes B, nombre et localisation). • Identifier et caracteriser les artéfacts aériques permettant d’écarter le diagnostic de pneumothorax (lignes B, glissement pleural) ou au contraire, ceux permettant d’affirmer le pneumothorax (point poumon en 2-D et mode TM) Echographie abdominale: Eléments techniques (acquisition d’image) and cognitifs (interpretation d’image) requis pour la competence basique en écho abdominale. • Reconnaître : foie, rate et reins, veine cave inf, aorte abdominale, vésicule biliaire, intestin, utérus, rachis. • Rechercher un épanchement liquidien intra-abdominal, le caractériser (homogène ou hétérogène) et fournir une évaluation semi-quatitative. • Reconnaître la vessie et un éventuel globe vésical (distension, compressibilité) • Mesurer les reins et reconnaître une éventuelle hydronéphrose • Evaluer l’aorte abdominale pour pouvoir reconnaitre un éventuel anévrysme Echographie vasculaire • Reconnaître les principaux vaisseaux: jugulaire interne, carotide, veines et artères sousclavières, fémorales, artère radiale. • Reconnaître une veine d’une artère sur la base de l’anatomie, de la compressibilité et des variations respiro-phasiques. • Reconnaître une thrombose vasculaire proximale (visualisation directe ou perte de compressibilité) Echo-doppler trans-crânien Savoir sélectionner le réglage machine permettant d'effectuer un écho-doppler transcrânien au moyen de la sonde d'échocardiographie trans-thoracique. Savoir repérer le signal de l'artère sylvienne (ou artère cérébrale moyenne) grâce l'imagerie 2D combinée au Doppler couleur, et positionner la fenêtre de Doppler pulsé au sein de celle-ci Connaître le principe du calcul de l'index de pulsatilité (IP) et les valeurs qui suggèrent une augmentation de la résistance intra-crânienne. Savoir reconnaître un profil de vélocité évocateur de vasospasme cérébral Savoir décrire la séquence de modifications du flux de l'artère cérébrale moyenne chez un patient qui passe en situation de mort encéphalique. Echographie et ALR Connaitre la sonoanatomie des troncs nerveux de leur origine à la périphérie pour les membres supérieurs et inférieurs, les blocs du tronc et du rachis Simulation de ponction au laboratoire d’anatomie et/ou sur fantôme
