DOSSIER D`INSCRIPTION DE L`ETUDIANT

DOSSIER D’INSCRIPTION DE L’ETUDIANT/STUDENT APPLICATION FORM
Nom du programme d'échanges :
Name of the exchange programm
PHOTO
Année universitaire 2013…. /2014…..
Academic year 2013…/2014
Domaine d'étude : ARCHITECTURE / URBANISME
Ce dossier doit être rempli en NOIR afin d'être facilement copié et/ou envoyé par fax.
This application should be completed in black in order to be easily copie and/or faxed.
INSTITUTION d'ORIGINE/SENDING INSTITUTION
Nom et adresse/Name, address :
Coordinateur International / ERASMUS :
E-mail :
INSTITUTION d'ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION
école nationale supérieure d'architecture de montpellier ENSAM
179, rue de l'Espérou
34093 Montpellier cedex 05
tél : 00 33 4 67 91 89 54 / fax : 00 33 4 67 91 89 69
Coordinateur Erasmus : Elodie NOURRIGAT ([email protected])
Responsable Relations Internationales : Brigitte MIAS
Bureau
Echanges
internationaux
/
Erasmus :
Françoise
GOMES
([email protected])
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L'ETUDIANT/STUDENTS PERSONAL DATA
Nom/Surname
Prénom(s),first name
Date de naissance/date of birth :
Lieu de naissance/place of birth :
Masculin 
féminin 
Male
femal
Nationalité/nationality ;
Adresse en cours/Current adress :
Téléphone/phone number :
PERIODE d'ETUDE/STUDY PERIOD
e-mail université
e-mail personnel
Remplissez la période d'étude que vous souhaitez suivre
Fill in the study period for which you are applying
 automne
 printemps
 fall
(begin sept. to january
 année entière universitaire
 spring
 full year (one year)
begin february to june
COMPETENCES LINGUISTIQUES
Langue maternelle/mother language :
Langue des cours dans l'institution d'origine/language of instruction at home
institution :
Autres
langues/other
languages
………………………
………………………
Compétences
parlé lu
écrit
speak read write



Niveau/Level
moyen
basic

bon excellent
good














………………………
ETUDES ANTERIEURES et ACTUELLES
degré de l'année d'étude en cours dans votre université
(degree for which you are currently studying in your university)
………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà étudié à l'étranger ?
Did you study in another university ?
OUI NON
Si oui, dans quelle institution ?
Yes, which university and country ?
Dates ?……………………………………………………………
ETUDIER A L'ETRANGER
Comment avez-vous pris connaissance d'une possibilité d'étudier à l’ensam/ How did
you originally learn about study abroad at ensam ?
 affiches sur le campus/ campus poster
 ami/friend
 services
administratifs/staff
 site internet
 publicité /advertisement
mailing
 recherches personnelles/personal research
 enseignant de votre université/faculty member  autre(précisez SVP)other :
…………………………………………………………………….
INSTITUTION D'ACCUEIL
Nous accusons réception du dossier de l'étudiant et de l'accord pédagogique des
cours proposés.
We hereby acknowledge receipt of the application and the proposed learning
agreement.
L'étudiant ci-dessus mentionné est
 accepté/accepted
 n'est pas accepté/not accepted
Signature du coordinateur Erasmus
Date:
DOCUMENT À PRODUIRE :


Curriculum vitae accompagné d’une photo
Learning agreement
Dossier complet à retourner au plus tard le 2 mai 2013 pour l’Ensam Montpellier et
son antenne à La Réunion.
Par mail, fax ou courrier :
école nationale supérieure d'architecture de montpellier ENSAM
179, rue de l'Espérou
34093 Montpellier cedex 05
tél : 00 33 4 67 91 89 54 / fax : 00 33 4 67 91 89 69
Bureau Echanges internationaux / Erasmus : [email protected]