DOSSIER D`INSCRIPTION DE L`ETUDIANT

DOSSIER D’INSCRIPTION DE L’ETUDIANT/STUDENT APPLICATION FORM
Nom du programme d'échanges :
Name of the exchange programm
Année universitaire 2013…. /2014…..
Academic year 2013…/2014
Domaine d'étude : ARCHITECTURE / URBANISME
Ce dossier doit être rempli en NOIR afin d'être facilement copié et/ou envoyé par fax.
This application should be completed in black in order to be easily copie and/or faxed.
INSTITUTION d'ORIGINE/SENDING INSTITUTION
Nom et adresse/Name, address :
Coordinateur International / ERASMUS :
E-mail :
INSTITUTION d'ACCUEIL/RECEIVING INSTITUTION
école nationale supérieure d'architecture de montpellier ENSAM
179, rue de l'Espérou
34093 Montpellier cedex 05
tél : [phone] / fax : [phone]
Coordinateur Erasmus : Elodie NOURRIGAT ([e-mail])
Responsable Relations Internationales : Brigitte MIAS
Bureau Echanges internationaux / Erasmus : Françoise GOMES
([email protected])
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS DE L'ETUDIANT/STUDENTS PERSONAL DATA
Nom/Surname
Prénom(s),first name
Date de naissance/date of birth :
Masculin  féminin 
Male femal
Lieu de naissance/place of birth :
Nationalité/nationality ;
Adresse en cours/Current adress :
Téléphone/phone number :
e-mail université
e-mail personnel
PERIODE d'ETUDE/STUDY PERIOD
PHOTO

Remplissez la période d'étude que vous souhaitez suivre
Fill in the study period for which you are applying
 automne  printemps  année entière universitaire
 fall  spring  full year (one year)
(begin sept. to january begin february to june
COMPETENCES LINGUISTIQUES
Langue maternelle/mother language :
Langue des cours dans l'institution d'origine/language of instruction at home
institution :
Autres
langues/other
languages
………………………
………………………
………………………
Compétences
parlé lu écrit
speak read write
Niveau/Level
moyen bon excellent
basic good
ETUDES ANTERIEURES et ACTUELLES
degré de l'année d'étude en cours dans votre université
(degree for which you are currently studying in your university)
………………………………………………………………………………………
Avez-vous déjà étudié à l'étranger ?
Did you study in another university ? OUI NON
Si oui, dans quelle institution ?
Yes, which university and country ?
Dates ?……………………………………………………………
ETUDIER A L'ETRANGER
Comment avez-vous pris connaissance d'une possibilité d'étudier à l’ensam/ How did
you originally learn about study abroad at ensam ?
 affiches sur le campus/ campus poster  ami/friend  services
administratifs/staff
 site internet  publicité /advertisement mailing
 recherches personnelles/personal research
 enseignant de votre université/faculty member  autre(précisez SVP)other :
…………………………………………………………………….
INSTITUTION D'ACCUEIL

Nous accusons réception du dossier de l'étudiant et de l'accord pédagogique des
cours proposés.
We hereby acknowledge receipt of the application and the proposed learning
agreement.
L'étudiant ci-dessus mentionné est  accepté/accepted
 n'est pas accepté/not accepted
Signature du coordinateur Erasmus
Date:
DOCUMENT À PRODUIRE :
 Curriculum vitae accompagné d’une photo
 Learning agreement
Dossier complet à retourner au plus tard le 2 mai 2013 pour l’Ensam Montpellier et
son antenne à La Réunion.
Par mail, fax ou courrier :
école nationale supérieure d'architecture de montpellier ENSAM
179, rue de l'Espérou
34093 Montpellier cedex 05
tél : [phone] / fax : [phone]
Bureau Echanges internationaux / Erasmus : [email protected]