ACADEMIC YEAR 2017-2018 Année universitaire 2017

ACADEMIC YEAR 2017-2018
Année universitaire 2017-2018
École nationale
supérieure
d’architecture
Montpellier
STUDENT
APPLICATION FORM
DOSSIER D’INSCRIPTION DE
L’ÉTUDIANT
NAME OF THE EXCHANGE PROGRAM :
Nom du programme d’échanges :
This application should be completed in black in order to be easily printed.
Ce dossier doit être rempli en NOIR afin d’être facilement imprimé.
SENDING INSTITUTION | Institution d’origine
NAME | ADDRESS | Nom | adresse :
ERASMUS | Coordinateur International :
E-MAIL :
RECEVING INSTITUTION | Institution d’accueil
ÉCOLE NATIONALE SUPÉRIEURE D’ARCHITECTURE DE MONTPELLIER | ENSAM
179, rue de l’Espérou | 34093 MONTPELLIER cedex 05
T. +00 33 (0)4 67 91 89 54 | F. +00 33 (0)4 67 41 35 07
COORDINATEUR ERASMUS : Elodie NOURRIGAT | [e-mail]
RESPONSABLE RELATIONS INTERNATIONALES : Jacques BRION
BUREAUX DES ECHANGES INTERNATIONAUX | ERASMUS : Françoise GOMES |
[e-mail]
STUDENTS PERSONAL DATA | Renseignements
personnels de l’étudiant

SURNAME | Nom :
FIRST NAME | Prénom :
D A TE OF BIRTH | Date de naissance : / / MALE |
Masculin FEMALE | Féminin
PL A CE OF BIRTH | Lieu de naissance :
NATIONALIT Y | Nationalité :
CURRENT ADRESS | Adresse en cours :
PHONE NUMBER | Téléphone :
E-MAIL UNIVERSITÉ :
E-MAIL PERSONNEL :
Service des Relations Internationales
Françoise GOMES |
[e-mail]
179 rue de l’Espérou
34093 Montpellier
Cedex 05
T. 04 67 91 89 54 | F. 04
67 41 35 07
www.montpellier.archi.fr

STUDY PERIOD | Période d’étude
Fill in the study period for which you are applying | Remplissez la période d’étude que vous
souhaitez suivre.
FALL | Automne - Begin September to January
SPRING | Printemps - Begin February to June
FULL YEAR | Année entière universitaire - One year
LANGUAGE SKILLS | Compétences linguistiques
MO THER L ANGU A GE | Langue maternelle :
L ANGU A GE OF INSTR UCTION A T HOME INSTITUTION | Langue des cours dans l’institution
d’origine :
OTHER
L ANGU A GES
Autres
langues
SKILLS | Compétences
LEVEL | Niveau
SPEAK
Parlé
REA
D
Lu
WRITE
Écrit
BASIC
Moyen
GOO
D
Bon
EX CELLE
NT
THE LEVEL OF FRENCH REQUIRED IS B1 WITH CERTIFICATE, WE ACCEPT ALSO B1 IN
ENGLISH
Le niveau de français exigé est dorénavant B1 avec certificat,nous acceptons aussi un niveau B1 en
anglais.
PREVIOUS AND CURRENT STUDIES | Etudes antérieures et actuelles
DEGREE FOR WHICH YOU ARE CURRENTLY STUDYING IN YOUR UNIVERSIT Y
Degré d’étude de l’année en cours dans votre université :
DID YOU STUDY IN ANOTHER UNIVERSITY ? Avez-vous déjà étudié à l’étranger ? : YES
NO
YES , WHICH UNIVERSIT Y AND COUNTRY ? Si oui, dans quelle institution ?
D A TES ? | Dates ?
STUDY ABROAD | Etudier à l’étranger
HOW DID YOU ORIGINALLY LEARN ABOUT STUDY ABROAD AT ENSAM ?
Comment avez-vous pris connaissance d’une possibilité d’étudier à l’ENSAM ? :
CAMPUS POSTER | Affiches sur le
campus
STAFF | Services
administratifs
FRIEND |
Ami
WEBSITE | Site internet
ADVERTISEMENT |
Publicité
MAILING
PERSONAL RESEARCH | Recherches personnelles FACULTY MEMBER | Enseignant de votre

université
O THER | Autre ( Précisez SVP )
ENSA
M
STUDENT APPLICATION FORM | Dossier
d’inscription de l’étudiant
— 2
—

HOST INSTITUTION | Institution d’accueil
WE HEREBY ACKNOWLEDGE RECEIPT OF THE APPLICATION AND THE PROPOSED
LEARNING A GREEMENT .
Nous accusons réception du dossier de l’étudiant et de l’accord pédagogique des cours proposés.
THE MENTIONED ABOVE STUDENT IS
L’ étudiant ci-dessus mentionné est : ACCEPTED | Accepté
NOT ACCEPTED | N’est pas accepté
Date : Signature Director
Signature du Directeur de l’ENSAM :
DOCUMENTS TO BE PRODUCED | Documents à produire :
→ CURRICULUM VITAE WITH PHO TO
→ LEARNING A GREEMENT
→ CERTIFICATE OF FRENCH, BEFORE 10
TH
July or 9
th
January
THE DEADLINE FOR RETURN OF THE COMPLETE APPLICATION FORM
IS :
1st May for the 1st semester or year, 15th November for the second semester
of spring.
Dossier complet à retourner au plus tard :
le 1er mai 2017 pour le 1er semestre ou l’année, et le 15 novembre pour le
2nd semestre.