Prévention et dépistage de la tuberculose en Ile-de

Aurélien Denarié
Prévention et dépistage de la
tuberculose en Ile-de-France
Avec la collaboration du Centre départemental de Dépistage et de Soins (CDDS) de Garges et des
Dr Pringault-Desjonquères (Villiers-le-Bel) et Dr Legendre (Saint Denis)
Reportage
Unité mobile de dépistage
•Depuis cette année, cette équipe se déplace en
IDF pour dépister la tuberculose
•Réalisation GRATUITE d’une radiographie de
thorax de face lue par 2 radiologues différents, le
résultat étant envoyé aux patients
•Selon le bon vouloir des patients
•La mention I signifie que la citation qui suit est
issue de l’interview d’une infirmière faisant partie
du groupe de dépistage
• I « Nous sommes financés par le département. »
I « Depuis ces 5 dernières années,
l’incidence a nettement augmenté à Villliers-le-Bel, c’est pour cela que nous venons aujourd’hui dépister la tuberculose. »
Rappels sur la tuberculose
Transmission aérienne (gouttelettes)
Patient infecté : détruit toutes les bactéries ou ITL ou
maladie tuberculeuse
Maladie tuberculeuse (tuberculose active) :
infection à M. tuberculosis (BK) ou autre
mycobactérie + une atteinte organique
généralement pulmonaire (toux chronique,
hémoptysie, sueurs nocturnes, AEG, fièvre) mais
parfois pleurale, ganglionnaire, digestive,
osseuse…
Infection tuberculeuse latente :
Primo-infection tuberculeuse asymptomatique : le BK reste dans l’organisme à l’état quiescent.
Elle peut évoluer vers une tuberculose-maladie, surtout les 2 années suivant l’infection.
FDR : âges extrêmes (<5ans), tabac, OH, précarité, malnutrition, diabète, toxicomanie,
insuffisance rénale, immunodépression
Incidence : en 2009, 5000 nouveaux cas en France (8,2/100000hab)
18/100000 en IDF
28/100000 à Paris et 30/100000 en Seine-Saint-Denis
Mortalité : 750/an en France
Enjeux
• Problème de Santé Publique dans certaines régions de France (IDF +
Guyane)
• Maladie transmissible :
 Prévention primaire : vaccination BCG, isolement des sujets contacts
 Prévention secondaire (dépistage) : DO, dépistage des sujets contacts
grâce à des centres de dépistage de la tuberculose ( I « il existe des centres
anti-tuberculeux dans tous les département français »), ITL
• Enjeux sociaux : accès aux soins
• Parfois oubliée : I
« on a des patients ayant un tableau clinique typique de la tuberculose
pulmonaire, et pourtant les gens ne sont pas dépistés ; ils vont chez le généraliste ou aux urgence mais on
ne va pas penser à la tuberculose. »
1) Prévention primaire
Vaccination par le BCG
Indications
•
•
•
Plus obligatoire mais recommandé en IDF et Guyane
Antécédent familial de tuberculose
Originaire d’une zone de forte endémie
Méthode
•
•
•
Injection intradermique (0.05mL)
Face interne du bras (pour éviter une cicatrice trop visible)
À l’âge de 1 mois
Couverture vaccinale
•
•
•
•
•
•
Surtout protection contre la méningite tuberculeuse : 90%
Miliaire tuberculeuse 70%
Tuberculose pulmonaire : seulement 50% !
L’immunité de la vaccination s’atténue en 10-15 ans
I « Presque tous les patients que nous dépistons ont été vaccinés contre le BCG. »
Vaccin pour donc éviter des formes graves chez les enfants surtout
Contre-indications :
•
•
À rechercher AVANT de vacciner !
Immunodépression : infection à VIH, ttt immunosuppresseur, déficit immunitaire congénital
ou acquis
Dermatose étendue
Complications :
•
•
•
Réaction inflammatoire locale
ADP axillaires
BCGite disséminée
2) Dépistage
! Aucun test n’est spécifique d’une ITL, de la TM (guérie ou non) ni de la vaccination du BCG !
I « Cependant, l’IDR et la radio de thorax nous semblent suffisants pour dépister la tuberculose »
A) Tests mettant en évidence la mémoire immunitaire
•
IDR à la tuberculine
A une valeur d’orientation; le dg est bactério (mise en évidence du BK)
• Indications
- vérification de l’absence de tuberculose avant une primo-vaccination,
sauf chez les nourrissons de moins de trois mois ;
- enquête autour d’un cas de tuberculose ;
- aide ponctuelle au diagnostic de tuberculose ;
- surveillance des membres des professions à caractère sanitaire ou
social, exposés à la tuberculose
• Méthode
Réaction immunitaire d’hypersensibilité retardée
Injection de 0,1mL de tuberculine purifiée face ant du bras
Lecture à 48-72h : mesure de l’induration (non de l’érythème)
•
Interprétation
Selon les études : seuil de 5, 10, 15 ou 30 mm
IDR considérée comme + selon les recommandations :
 Qq soit le statut vaccinal : IDR phlycténulaire (mais signification incertaine)
 Sujet non vacciné : ITL si
 ≥ 5 mm si très fort risque de contamination (contage étroit avec un patient ayant des cavernes et/ou fortement bacillifère)
 ≥ 10 mm qq soit le contexte
 Sujet vacciné : ITL si
 ≥ 10 mm si très fort risque de contamination
 ≥ 15 mm qq soit le contexte
•
Performances du test
Se = 75-90% Sp = 35-100%
Faux positifs : vaccination BCG, tuberculose ancienne guérie, infection à mycobactérie non
tuberculeuse
Faux négatif (anergie tuberculinique) : 8-10 semaines post-infection, infection virale (rougeole,
oreillons, grippe), personnes âgées, immunodépression
Reproductibilité et concordance (lecture par 2 médecins ≠) médiocres
•
Test de libération d’interféron gamma
Principe : mise en évidence de la production d’IFN γ sécrété
par les LT (sensibilisés au BK) dans le sang en réponse à un Ag
présent sur le BK
1) Quantiféron-TB Gold In-Tube®
Dosage de l’IFN γ
Se = 70% pour détecter une maladie tuberculeuse
2) T-Spot-TB ®
Compte des LT synthétisant l’IFN γ
Se = 90% pour détecter une maladie tuberculeuse
Avantages :
 Pas besoin de lecture à j3
 Mais moins de faux + (sujets vaccinés)
Inconvénients :
 coût élevé (I « en ville entre 80 et 120€, dépend des
labos »), non pris en charge par la CPAM +++
 Autres Faux + = mycobactéries atypiques
 Mais aussi performant que l’IDR
 Pas d’évaluation pour détecter un ITL?
Un test négatif chez un
enfant < 5ans ou chez un
immunodéprimé exposé à la
tuberculose ne doit pas être
rassurant !
•
-
Indications
Enquête autour d’un cas d’un adulte > 15ans
A l’embauche pour les métiers de la santé
Avant la mise en route d’un ttt par anti-TNF α
Aide au dg des formes extra-pulmonaires de la tuberculose maladie
B) Radiographie de thorax de face
•
Indications
 Signes cliniques évocateurs
 Exposition à un sujet contact : seulement les
immunodéprimés, les enfants < 5 ans ou IDR >
5mm
 Dépistage dans les zones d’épidémie, surtout dans
les populations à risque (sujets > 15ans, sinon IDR)
• Méthode
Radio de face en inspiration
Sur plaques argentiques
25 radios/h
3) Couverture sociale et dépistage
I « On a des patients qui n’ont pas de couverture sociale ; qui
donnent une autre carte Vitale que la leur. Nous les informons de
leurs droits (AME, CMU). Si une tuberculose est dépistée, on a la
possibilité de les soigner en France, on les rassure : ils ne seront pas
obligés de rentrer dans leurs pays d’origine. Cependant, 6 mois de
traitement est long et les patients ne sont pas toujours observants.
[…] Nous sommes proches de la population. On doit avoir une
relation de confiance pour les convaincre de se faire dépister.»
Le point sur les couvertures sociales pour les populations précaires
•
La CMU de base
-
Droit : accès à l’AM au régime général
Ayants droit : toutes les personnes résidant en France > 3 mois n’ayant pas droit à l’AM à un
autre titre
Ex : Chômeurs non indemnisés, jeunes sans activité n’étant plus ayant droit de leurs parents,
personnes séparées de leur conjoint
•
La CMU complémentaire
-
Droit : accès aux soins sans avance de frais avec PEC à 100% pendant 1 an
Ayants droit : toutes les personnes résidant en France > 3 mois si l’ensemble des ressources
du foyer des 12 mois précédant la demande ne dépasse pas un plafond (650€ pour 1
personne eg) ; bénéficiaires du RSA
•
L’AME
-
Droit : accès aux soins avec PEC à 100% pendant 1 an
Ayants droit : personnes étrangères non régularisées résidant en France depuis une durée
ininterrompue > 3 mois min et ayant sur le territoire français leur foyer ou leur lieu de séjour
principal.
Impact de la PEC sociale sur le dépistage de la tuberculose
•
•
•
Avantages
Les patients consultent lors des premiers symptômes, ils n’attendent pas
le dernier moment (comme ils le feraient s’ils devaient payer)
Les examens prescrits sont réalisé
Les sujets contacts acceptent le dépistage s’il est PEC
Les vaccinations sont faites
•
Risque
l’abus des soins/examens (« consulter pour rien »)
•
Bibliographie
Journal
• La revue Prescrire Avril 2012 : « Autour d’un patient atteint de tuberculose contagieuse »
Mémoire
• Mémoire du Docteur Patrick LE CORRE du 7 octobre 2009 : « INTERET DU TEST
TUBERCULINIQUE SYSTEMATIQUE A L’EMBAUCHE ET A L’ENTREE DANS LES ECOLES DE FORMATION PARAMEDICALES »
Sites Internet
• http://www.has-sante.fr
• http://ile-de-france.sante.gouv.fr
• MIPES (MIssions sur la Pauvreté et l’Exclusion Sociale en France) : http://www.mipes.org/-Latuberculose-en-Ile-de-France,108-.html
• Recommandations de la Société de Pneumologie de Langue Française sur la prise en charge
de la tuberculose en France 2004 : http://www.sp2a.fr/pdf/documents/recommandationsprise-en-charge-tuberculose-france.pdf
• http://www.cmu.fr