Dépistage des patients porteurs de BMR - CClin Sud-Est
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Dépistage des patients en SSR Coordination SSR «Rhône Réadaptation » Contexte Les patients porteurs de BMR constituent un réservoir à partir duquel ces bactéries peuvent disséminer. C’est pourquoi une stratégie de dépistage des patients peut être envisagée dans certains contextes. Elle doit être alors adaptée au secteur de SSR. Au préalable, la surveillance de l’écologie microbienne du service est l’indicateur de référence à mettre en place. Cette surveillance régulière doit mesurer l’incidence des micro-organismes ciblés sur la base des prélèvements cliniques, c'est-à-dire ceux réalisés dans le cadre d'investigations diagnostiques. Les recommandations de la SF2H relatives à la prévention de la transmission croisée ne prévoient pas de prélèvement systématique à la sortie des patients de services de réanimation, médecine, chirurgie ou obstétrique (MCO). Lors des transferts vers le SSR, le statut de ces patients vis-à-vis d’un éventuel portage de BMR n’est pas systématiquement connu. Les précautions standard sont à appliquer rigoureusement pour tout patient. Pourquoi ? • Objectif collectif : prévention de la transmission croisée des BMR Une stratégie de dépistage permet d’identifier les patients porteurs asymptomatiques qui constituent un réservoir de BMR, puis de mettre en place les précautions complémentaires d’hygiène (PCH) requises. Le respect de ces PCH limite la transmission croisée des BMR aux autres patients ainsi que le risque de diffusion épidémique. • Objectif individuel : prévention d’Infections Associées aux Soins (IAS) Le dépistage d’un portage de BMR est parfois nécessaire avant certains actes invasifs ou certaines chirurgies afin de prévenir l’apparition d’IAS d’origine endogène. • Objectifs proscrits : Le dépistage systématique à l'entrée d'un patient ne doit pas être envisagé comme une stratégie d'orientation thérapeutique (en cas d'infection ultérieure à l'admission), en raison du remaniement rapide des flores et du faible rapport coût-efficacité de la méthode. Le dépistage ne doit pas non plus être effectué dans l'objectif « médico-légal » de détermination du caractère acquis ou importé d'une IAS, le rapport coût-efficacité de cette démarche n’ayant pas été démontré. Quoi ? Il est justifié de privilégier le dépistage des agents infectieux « à haut potentiel de transmission croisée » : • • Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM) Entérobactéries productrices d’une Bétalactamase à spectre étendu (EBLSE) Pour le secteur SSR, il n’y a pas de recommandation pour dépister d’autres BMR. La stratégie de dépistage de certains microorganismes (Entérocoques résistants à la vancomycine, entérobactéries sécrétrices de carbapénémase) fait l’objet de recommandations nationales non reprises dans ce document. Dépistage des patients en SSR Les mesures d’hygiène en SSR : des précautions « standard » aux précautions complémentaires Février 2012 1 Quand/Qui ? Les conditions d’application précisées ci-dessous, sont à respecter si et seulement si une politique de dépistage a été décidé par l’établissement. Quand Dépistage SARM Dépistage EBLSE Systématique seulement pour les (1) patients à risques Pas de dépistage systématique, même (1) pour les patients à risques A l'admission (2) En cas d'épidémie récente dans le service (3) ou d'élévation de l'incidence du portage pour tous les patients Non recommandé pour tous les patients Hebdomadaire en cours de séjour A J7, J14... décontamination microbienne post En pré-opératoire si une chirurgie cardiaque ou orthopédique est programmée A la sortie Il n'y a pas lieu de dépister les porteurs connus dans la mesure où un portage de (4) BMR est généralement prolongé (jusqu'à un an, voire plus) et fluctuant. Dans le cadre du suivi de l'efficacité du protocole de décontamination microbienne voir fiche technique « décontamination microbienne des patients porteurs de BMR » Non concerné. Dépistage réservé aux présentant des lésions chroniques. Non concerné. patients cutanées Non recommandé. (1) Patients à risque : dialysés chroniques, greffés hépatiques, porteurs de cathéter central de longue durée. (2) L’épidémie se définit comme le portage du même type de BMR par au moins 3 patients et durant une même période (< à 15 jours) d’hospitalisation dans la même unité, avec suspicion de transmission croisée. (3) A titre indicatif, le taux d’incidence globale pour 1000 j. d’hospitalisation est de : 0,23 en SSR et de 0,30 pour les séjours en SSR pour les SARM 0,25 en SSR et 0, 27 pour les séjours en SSR pour les BLSE, (Données du Réseau Sud-Est de Surveillance et de Prévention des bactéries multirésistantes aux antibiotiques 2010). Se référer à l’incidence du service (dépistage et prélèvement à visée diagnostique) (4)Les précautions complémentaires sont alors à maintenir puis à évaluer au cas par cas. Elles peuvent être modifiées selon l'évolution clinique du patient. Dépistage des patients en SSR Les mesures d’hygiène en SSR : des précautions « standard » aux précautions complémentaires Février 2012 2 Comment ? La recherche de SARM repose sur un écouvillonnage nasal et des plaies cutanées chroniques. La recherche de EBLSE repose sur écouvillonnage rectal. • Préalables − − − − _ information du patient, prescription médicale, demande spécifique sur le bon d'examen, hygiène des mains avant et après le geste par friction hydro- alcoolique, port de gant non stérile à usage unique. • Techniques Les prélèvements s'effectuent avant toute toilette ou antisepsie du site et toujours avant les soins. - écouvillonnage nasal : Utiliser un écouvillon stérile humidifié au sérum physiologique si nécessaire en respectant la notice du fabricant. Insérer l’écouvillon dans la narine antérieure du patient (1-2 cm) et recueillir les sécrétions nasales en effectuant 5 rotations complètes de l’écouvillon. Répéter la même procédure dans l’autre narine du patient sans changer d’écouvillon. Placer l’écouvillon dans son étui de transport. - écouvillonnage des plaies cutanées chroniques : Utiliser un écouvillon stérile humidifié au sérum physiologique si nécessaire en respectant la notice du fabricant Frotter plusieurs fois la muqueuse. Placer l’écouvillon dans son étui de transport. - écouvillonnage rectal : Utiliser un écouvillon stérile humidifié au sérum physiologique si nécessaire en respectant la notice du fabricant. Frotter plusieurs fois la muqueuse. Placer l’écouvillon dans son étui de transport. Acheminer rapidement (dans les 24 heures maximum) au laboratoire le(s) écouvillon(s) protégé(s), à température ambiante, en fonction de l’organisation interne de l’établissement avec la fiche de demande d’examen dûment renseignée. • Transmission et traçabilité Le portage est signalé au service d’hospitalisation, à l’EOHH, communiqué au patient et colligé dans son dossier. Il est important de sensibiliser le patient au fait de communiquer cette information en cas de réhospitalisation ultérieure. Pour en savoir plus Prévention de la transmission croisée : précautions complémentaires contact. 2009, 60 pages http://www.sfhh.net/telechargement/recommandations_preventiontransmissioncroiseeSFHH.pdf CCLIN Sud-Est. BMR Sud-Est rapport annuel avril juin 2010. CCLIN Sud-Est, juin 2010, 44 pages. http://cclin-sudest.chu-lyon.fr/Reseaux/BMR/Resultats/RapportBMRSE2010.pdf Recommandations relatives aux mesures à mettre en oeuvre pour prévenir l'émergence des entérobactéries BLSE et lutter contre leur dissémination. HCSP. 2010. 71 pages http://nosobase.chu-lyon.fr/recommandations/hcsp/2010_enterobactBLSE_HCSP.pdf Dépistage des patients en SSR Les mesures d’hygiène en SSR : des précautions « standard » aux précautions complémentaires Février 2012 3
