Tuberculose pulmonaire et primo-infection tuberculeuse de l`enfant

[J1]Tuberculose pulmonaire et
primo-infection tuberculeuse de
l'enfant
- épidémiologie - diagnostic - évolution - traitement - prévention
Dr C. DELACOURT, attaché
service de pneumologie et d'allergologie pédiatriques - hôpital des Enfants-Malades - Paris
[J75]Ce qu'il faut comprendre...
La tuberculose reste un problème de santé publique en France, en particulier dans
les zones urbaines.
Le diagnostic chez l'enfant repose le plus souvent sur un faisceau d'arguments
indirects: contexte épidémiologique, radiographie de thorax et test tuberculinique.
La vigilance doit être particulièrement portée sur les enfants de moins de 4 ans, et
plus encore sur les jeunes nourrissons qui sont les plus exposés au développement
de formes disséminées sévères.
Une fois le diagnostic porté, le traitement apporte la guérison dans tous les cas,
sous réserve d'une bonne compliance thérapeutique.
EPIDEMIOLOGIE
La France, comme beaucoup d'autres pays dits "développés", est confrontée depuis
plusieurs années à une recrudescence de la tuberculose, dont l'incidence a
augmenté de 15% entre 1990 et 1995, pour se situer actuellement autour de 17 pour
100.000 habitants. Ce phénomène touche surtout les zones urbaines, et en
particulier l'Ile-de-France.
* Les principaux facteurs cités pour expliquer cette recrudescence sont:
- des conditions de vie précaires;
- une baisse de l'immunité liée à l'âge ou à une maladie (notamment
infection par le VIH);
- des contacts répétés et prolongés avec un tuberculeux contagieux;
- la provenance récente d'un pays à forte endémie tuberculeuse.
* Le nombre croissant de nouveaux cas chez l'adulte représente naturellement

une source d'infection pour les enfants. Environ 5% de l'ensemble des cas de
tuberculose active sont des enfants de moins de 15 ans, et les plus touchés sont
les enfants de moins de 5 ans (50% des cas pédiatriques).
PHYSIOPATHOLOGIE
* L'agent infectieux de la tuberculose, Mycobacterium tuberculosis, est
transmis par l'intermédiaire de particules aériennes qui sont inhalées et se déposent
au niveau des bronchioles respiratoires ou des alvéoles:
- les bacilles tuberculeux sont phagocytés par les macrophages, mais ils
peuvent rester vivants et même se multiplier au sein de ces cellules;
- les bacilles peuvent ensuite être transportés par les canaux lymphatiques
vers les ganglions lymphatiques régionaux, et par la circulation sanguine vers des
sites plus éloignés.
* Dans la plupart des cas, le développement d'une immunité spécifique en 2
à 10 semaines va limiter efficacement la multiplication bacillaire et permettre au
sujet de rester asymptomatique.
- On parle alors de tuberculose-infection, souvent appelée
primo-infection tuberculeuse latente.
- Seule la mise en évidence de la réponse immunologique par les tests
cutanés tuberculiniques permet d'affirmer la tuberculose-infection.
* C'est seulement dans environ 5% des cas d'infection que la multiplication
initiale est mal contrôlée et qu'une tuberculose active apparaît en règle dans
l'année qui suit, encore appelée tuberculose-maladie ou primo-infection
tuberculeuse patente.
* Pour cinq autres pour cent des cas, le contrôle de la multiplication bacillaire
ne deviendra inefficace que plusieurs années après le début de l'infection.
[J76]Ce qu'il faut retenir...
[J15]Conditions du diagnostic
Le diagnostic de tuberculose est souvent difficile chez l'enfant, car les examens
bactériologiques qui devraient permettre d'affirmer avec certitude l'infection n'ont
qu'une très faible sensibilité.
Le diagnostic repose donc le plus souvent sur un faisceau d'arguments non
spécifiques, comme la notion de contage, les résultats de la radiographie de thorax,
de l'endoscopie bronchique, et de l'intradermoréaction à la tuberculine.
De nouvelles méthodes diagnostiques comme le sérodiagnostic et l'amplification
de l'ADN de M. tuberculosis par PCR ont amélioré les conditions d'un diagnostic

précoce de la tuberculose chez l'enfant.
BILAN INITIAL INDISPENSABLE
Contexte épidémiologique
Cette étape indispensable doit permettre de répondre à trois questions:
- l'enfant appartient-il à un groupe de population décrit comme "à risque
élevé" de tuberculose?
- l'enfant est-il en contact avec un contaminateur prouvé ?
- d'autres membres de la famille de l'enfant ont-ils été contaminés ?
Clinique
* Les signes cliniques sont rarement au premier plan chez le grand enfant, et
en règle non spécifiques : toux, fièvre, diminution de l'appétit, perte de poids,
signes auscultatoires localisés.
* C'est la chronicité de ces symptômes et leur résistance à un traitement
antibiotique non spécifique qui doivent alerter.
* Environ la moitié des enfants tuberculeux avec anomalies radiologiques
modérées ou sévères sont asymptomatiques au moment du diagnostic.
* Le nourrisson se particularise par la fréquence des signes cliniques
présents au moment du diagnostic :
- la toux est présente chez 80% des nourrissons tuberculeux;
- la fièvre dans deux tiers des cas, et les troubles de l'alimentation dans
près de la moitié des cas.
Radiologie
Radiographie du thorax
La radiographie de thorax doit systématiquement comprendre une incidence de
face, en inspiration et en expiration, et une de profil.
* Elle peut montrer ce que l'on appelle le "complexe primaire", qui
regroupe le foyer initial, les ganglions régionaux et les lymphatiques les reliant:
- souvent, seuls les ganglions lymphatiques sont visibles
radiologiquement;
- il peut s'agir d'adénopathies hilaires uni- ou bilatérales, ou
paratrachéales;
- dans la plupart des cas, le complexe primaire se résorbe progressivement
puis se calcifie ou disparaît complètement;
- toutefois, et en particulier chez les nourrissons, les adénopathies peuvent
continuer à augmenter de volume et entraîner une obstruction bronchique se

traduisant par un emphysème obstructif ou par une atélectasie.
* Une réaction pleurale localisée accompagne fréquemment le complexe
primaire. Un épanchement pleural important est rare avant 2 ans.
* La forme "adulte" de la tuberculose pulmonaire, avec des cavernes apicales
à bords épais, est liée à une réactivation de la tuberculose et est rare chez l'enfant,
mais peut se voir chez l'adolescent.
Examen tomodensitométrique du thorax
Malgré sa sensibilité, l'examen tomodensitométrique du thorax n'est pas un
examen de routine devant une suspicion de tuberculose.
Il est indiqué chez les enfants avec tuberculose-maladie, pour mieux décrire la
taille et la topographie des adénopathies, et donc pour mieux surveiller l'évolution
sous traitement.
Tests cutanés tuberculiniques
L'intradermoréaction (IDR) à la tuberculine est le seul test cutané tuberculinique
permettant une analyse quantitative codifiée.
Les autres tests (timbre, Monotest*) sont insuffisamment standardisés et n'ont pas
de valeur quantitative. Ils ne sont donc pas acceptables pour le diagnostic de
tuberculose.
Technique de l'IDR
La technique de l'IDR doit être irréprochable pour ne pas fausser son interprétation.
* La tuberculine actuellement disponible en France est la Tuberculine
Mérieux*:
- l'injection strictement intradermique, de 0,1ml= 10U, se fait à la face
antérieure de l'avant-bras;
- une bonne technique est attestée par l'existence d'une papule après
l'injection.
* La lecture de la réaction cutanée se fait entre la 48e et la 72e heure
suivant l'injection. Seul le diamètre de l'induration palpable doit être mesuré.
Interprétation de l'IDR
* L'interprétation de l'IDR est guidée par la définition de "seuils", qui n'ont
malheureusement pas de valeur absolue:
- un test dont le diamètre est inférieur à 5mm est considéré comme
négatif ;
- une infection tuberculeuse se traduit, en règle, par un diamètre
supérieur à 10mm ;
- un diamètre entre 5 et 9mm peut toutefois également correspondre à une

infection tuberculeuse, notamment chez des patients immunodéprimés, ou après un
contage récent.
* Un certain nombre de facteurs liés soit à la technique soit à l'enfant
lui-même peuvent être responsables de faux négatifs, ou de diminution de la
réaction.
* Chez les sujets vaccinés, la réaction tuberculinique liée au BCG est le plus
souvent inférieure à 10mm et tend à diminuer dans les années suivant la
vaccination.
* L'interprétation peut toutefois être difficile en l'absence de tests antérieurs
permettant d'objectiver un "virage" tuberculinique, c'est-à-dire une augmentation
de 10mm ou plus du diamètre de l'induration entre deux tests successifs.
Endoscopie bronchique
L'endoscopie bronchique n'est justifiée que s'il existe des anomalies radiologiques,
mais tend par contre à devenir indispensable dans ce cas ;
- elle permet souvent la découverte de lésions endobronchiques quasi
spécifiques comme des granulomes, ou plus rarement du caséum endobronchique;
- des signes de compression bronchique extrinsèque sont également très
évocateurs;
- de plus, l'existence d'une obstruction endobronchique supérieure à 50%,
même en l'absence de troubles de ventilation radiologique, permet de poser
l'indication d'une corticothérapie.
DIAGNOSTIC DE CERTITUDE: EXAMENS MICROBIOLOGIQUES
DIRECTS
La sensibilité des méthodes bactériologiques classiques pour le diagnostic de
tuberculose est beaucoup plus faible chez l'enfant que chez l'adulte.
L'examen direct de l'expectoration ou du liquide de tubage gastrique ne donne une
réponse positive que dans moins de 20% des cas, et les cultures de ces
prélèvements n'apportent la confirmation de l'infection que dans moins de 50%
des cas.
Prélèvements effectués
* La recherche de bacilles est effectuée sur crachats ou plus souvent, chez
l'enfant, sur tubages gastriques. Ceux-ci doivent être effectués le matin, à jeun,
idéalement au réveil avant que l'enfant ne se lève, et sont donc au mieux réalisés en
milieu hospitalier. Pour augmenter la probabilité d'isoler M. tuberculosis, plusieurs
tubages gastriques doivent être réalisés (en général 3).
* Les lavages bronchiques ou broncho-alvéolaires réalisés au cours de
l'endoscopie bronchique sont un apport supplémentaire sur le plan