Institutions

Convention de coopération en réanimation soins intensifs entre le
CHR de MONS et le CHSA de MAUBEUGE
NOTE TECHNIQUE
L'objectif de cette convention, entrée en vigueur au 01 octobre 2004, est d'améliorer la qualité
de prise en charge des patients en remédiant aux insuffisances que présente l'offre médicale.
Dans un premier temps, le domaine concerné est celui de la réanimation (notion qui
correspond dans la terminologie en usage en Belgique à la fonction "soins intensifs").
La convention ne peut avoir pour effet de pénaliser les ressortissants de l’Etat où est situé
l’établissement de soins qui accueille les patients, ce qui implique que seule la capacité
excédentaire éventuelle des hôpitaux liés par la convention peut être utilisée.
CHAMP D'APPLICATION
La convention s’applique aux transferts de patients dans le service de réanimation d'une partie
contractante à la demande de l'autre partie contractante (voir liste jointe en ANNEXE 1).
Elle ne s’applique qu’en présence d’une insuffisance de l’offre médicale dans le domaine de
la réanimation, ayant pour conséquence l’impossibilité, pour l'un des hôpitaux repris dans la
convention, d'accueillir ou de garder un patient.
L'établissement qui est confronté à cette difficulté ne peut demander l’application de la
convention qu’à défaut de pouvoir transférer le patient dans un autre hôpital
raisonnablement accessible sur le territoire national (en l'occurrence pour la France, bassin
de vie du Valenciennois et de la Métropole Lilloise).
Lorsque l'établissement qui a organisé le transfert du patient retrouve la possibilité de
l’hospitaliser, le retour du patient dans le service de réanimation où il aurait normalement dû
être hospitalisé est immédiatement envisagé, pour autant que l’état de santé du patient le
permette et à la condition qu’il n’y ait absolument aucun risque que le patient doive à nouveau
être transféré avant la fin du traitement en cours.
BENEFICIAIRES
Les personnes auxquelles peut s’appliquer la convention sont celles visées par le règlement
CEE n° 1408/71. Un formulaire E112 est délivré par la CPAM sans avis médical au préalable.
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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TRANSPORT DU PATIENT

Transfert vers Mons
L’hôpital qui demande le transfert du patient l'organise.
La prise en charge des frais de transport est régie par les dispositions qui suivent, pour ce qui
concerne les transferts des patients vers le Centre Hospitalier Régional (site de Mons ou de
Warquignies) :
Si le patient est hospitalisé au CH de Maubeuge, le transport du patient est pris en charge
par cet établissement de soins
Si le patient est transféré en Belgique, sans avoir été préalablement hospitalisé au CH de
Maubeuge, à titre dérogatoire et dans un souci d’égalité de traitement, la prise en charge
des frais de transport peut être effectuée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de
Maubeuge (pour autant que le patient dépende de celle-ci) :
 sur présentation de la prescription médicale (du médecin hospitalier / du
médecin régulateur du centre 15) attestant que l’état du malade justifie son
transfert à Mons ou à Warquignies pour l’entrée.
 Il est possible d’appliquer le tiers payant s'il est fait appel au SMUR ou à
un transporteur sanitaire agréé français (en règle générale Centre 15).

Sortie d'hospitalisation
L’établissement d'accueil organise le transport du patient.
A titre dérogatoire et dans un souci d’égalité de traitement, la prise en charge des frais de
transport d’un patient vers la France, peut être effectuée par la Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de Maubeuge (pour autant que le patient dépende de celle-ci) :
 sur présentation de la prescription médicale (cf document ANNEXE 2)
attestant que l’état du malade justifie la sortie.
 Il est possible d’appliquer le tiers payant, pour autant qu’il soit fait appel à
un transporteur sanitaire agréé français.
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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SITUATIONS RENCONTREES
Les procédures administratives varient selon le parcours du patient :
 Situation 1 : Le patient a été préalablement hospitalisé au CHSA
Dans ce cas :
Le CHSA transfère le patient vers les CHR, muni :
-
-
d’une demande de certificat d’hospitalisation au CHR de MONS (impossibilité de
prendre en charge le patient dans son service de réanimation ou dans son unité de
soins intensifs en cardiologie) + copie à la CPAM, (cf document ANNEXE 3)
d’un bulletin d’hospitalisation 1 (certifiant la situation 1) + copie à la CPAM, (cf
document ANNEXE 4)
La CPAM (L. SZAFRAN) émet un formulaire E 1122 et le transmet au CHR;
Le CHR émet sa facture et envoie un exemplaire à un organisme assureur belge et un
exemplaire (+ bulletin d’hospitalisation) au CHSA. Il avertit par mail le CHSA de l’envoi de
cette facture.
Le CHR se fait rembourser :
- la part relevant de l’assurance obligatoire par un organisme assureur belge, sur base du
E 112,
- les tickets modérateurs par le CHSA, sur base de la facture envoyée par le CHR

Patient
CHSA
Facture =
AO + TM
CHR
Bull. de
situation+
Bull.d’hospi
E 112
Fact.
AO
OA belge
CPAM
Fact. TM +
Bull. de d’hospi
Légende :
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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Institutions
Documents
Emetteur Récepteur
 Situation 2 : Le patient a été préalablement admis au service des
urgences du CHSA
Dans ce cas, :
Le CHSA transfère le patient vers les CHR, muni :
- d’une demande de certificat d’hospitalisation au CHR de MONS (impossibilité de
prendre en charge le patient dans son service de réanimation ou dans son unité de
soins intensifs en cardiologie) + copie à la CPAM, (cf document ANNEXE 3)
- d’un bulletin de circulation externe (certifiant la situation 2) + copie à la CPAM ; (cf
document ANNEXE 5)
La CPAM de Maubeuge (L. SZAFRAN) émet un formulaire E 112 et le transmet au CHR;
Le CHR émet sa facture et envoie un exemplaire à un organisme assureur belge et un
exemplaire (+ bulletin de circulation externe) à la CPAM de Maubeuge(A.DUFRANE)
Le CHR se fait rembourser :
- la part relevant de l’assurance obligatoire par un organisme assureur belge, sur base du
E 112,
- les tickets modérateurs par le FASS de la CPAM de Maubeuge, sur base de la facture
envoyée par le CHR .
Patient
CHSA
Facture =
AO + TM
CHR
Bull. de
situation+
Bull. de circ.
ext.
Fact.
AO
OA belge
E 112
CPAM
Fact. TM +
Bull. de circ. ext
Légende :
Institutions
Documents
Emetteur  Récepteur
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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 Situation 3 : Le patient a été emmené par le SMUR
Dans ce cas, :
Le SMUR du CHSA oriente le patient, selon les directives du centre 15 du Nord, vers le
CHR, muni d’une fiche administrative (éventuellement a posteriori, cf document ANNEXE 6)
+ copies à la CPAM et au service des admissions du CHSA3;
La CPAM (L. SZAFRAN) émet un formulaire E 112;
Le CHR émet sa facture et envoie un exemplaire à un organisme assureur belge et un
exemplaire à la CPAM de Maubeuge (A.DUFRANE)
Le CHR se fait rembourser :
- la part relevant de l’assurance obligatoire par un organisme assureur belge, sur base du
E 112,
- les tickets modérateurs par le FASS de la CPAM de Maubeuge, sur base de la facture
envoyée par le CHR.
Patient
Facture =
AO + TM
CHR
SMUR du
CHSA
Fact. AO
OA belge
E 112
Fiche admin.
CPAM
admin.
Fact. TM
CHSA
Légende :
Institutions
Documents
Emetteur
Récepteur
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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CAS PARTICULIERS
Lorsque le CHR n’est pas en mesure de connaître la situation (1, 2 ou 3) de l’assuré, il
interroge par e-mail Mme Lemaire (CHSA) et Mme Dufranne (CPAM) et envoie le cas
échéant la facture par courrier.
Les cas problématiques recensés seront traités selon cette procédure.
INFORMATION DU PATIENT
Pour tout transfert réalisé du domicile du patient ou du CHSA de MAUBEUGE vers le CHR
de MONS, une information est remise aux familles (cf document ANNEXE 7)
Ce document explique les motifs du transfert et communique les coordonnées des services
sociaux des deux hôpitaux.
REFERENTS ADMINISTRATIFS
NOM
ORGANISME
Mme LEMAIRE
CHSA Maubeuge
Mme SZAFRAN
CPAM Maubeuge
Mme DUFRANNE
CPAM Maubeuge
Mme FERRARI
CHR Mons
MOTIFS
Certificats
Hospitalisation
E112
Facture Ticket
Modérateur
Factures
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
AD
TELEPHON
E
03.27.69.43.12
03.27.69.52.31
6
MAIL
FAX
[email protected]
03.27.69.
[email protected]
[email protected]
03.27.69.24.40
03.27.69.51.28
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ANNEXE 1
Parties contractantes
Pour la France :
La Caisse Régionale d’Assurance Maladie Nord-Picardie
La Caisse Primaire d’Assurance Maladie de Maubeuge
La Caisse Maladie Régionale des travailleurs non salariés du Nord
La Mutualité Sociale Agricole du Nord
L’Agence Régionale de l’Hospitalisation Nord Pas de Calais
Le Centre Hospitalier de Sambre Avesnois à MAUBEUGE
Pour la Belgique :
L’ASBL Centre Hospitalier Régional Clinique St Joseph – Hôpital de Warquignies
L’Union Nationale des Mutualités Socialistes
L’Alliance Nationale des Mutualités Chrétiennes
L’Union Nationale des Mutualités Libres
L’Union Nationale des Mutualités Libérales
L’Union Nationale des Mutualités Neutres
La Caisse Auxiliaire d’Assurance Maladie Invalidité
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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La Caisse des Soins de Santé de la SNCB
ANNEXE 2
Prescription médicale de transport
Convention conclue entre la CPAM de Maubeuge, le CH Sambre Avesnois, le
CHR Clinique Saint Joseph et l' Hôpital de Warquignies à Mons
CE DOCUMENT DEVRA ETRE JOINT A LA DEMANDE DE REMBOURSEMENT
PRESENTEE EN FRANCE
Le bénéficiaire du transport et l'assuré(e)
LE BENEFICIAIRE DU TRANSPORT
nom (suivi, s'il y a lieu du nom de jeune fille), prénom :
date de naissance :
L'ASSURE ( LE TITULAIRE )
nom , prénom de l'assuré(e) :
Le numéro d'immatriculation français
__
__ __
__ __
__ __
__ __ __
__ __ __
__ __
adresse :
La prescription médicale lors de la sortie d'hospitalisation
LES CONDITIONS D'EXECUTION DU TRANSPORT
transport assis
OUI
NON
transport allongé
OUI
NON
DESTINATION ( SI DIFFERENTE DU LIEU DE RESIDENCE ) :
établie le
__ __ __ __ __ __ __ __
Transport effectué le
__ __ __ __ __ __ __ __
identification et signature du praticien
cachet du Centre Hospitalier Régional de Mons
Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
AD
identification et signature du transporteur français
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Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge
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