Institutions

Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge 1 27.06.2006
AD
Convention de coopération en réanimation soins intensifs entre le
CHR de MONS et le CHSA de MAUBEUGE
NOTE TECHNIQUE
L'objectif de cette convention, entrée en vigueur au 01 octobre 2004, est d'améliorer la qualité
de prise en charge des patients en remédiant aux insuffisances que présente l'offre médicale.
Dans un premier temps, le domaine concerné est celui de la réanimation (notion qui
correspond dans la terminologie en usage en Belgique à la fonction "soins intensifs").
La convention ne peut avoir pour effet de pénaliser les ressortissants de l’Etat où est situé
l’établissement de soins qui accueille les patients, ce qui implique que seule la capacité
excédentaire éventuelle des hôpitaux liés par la convention peut être utilisée.
C
CH HA AM MP P D D' 'A AP PP PL LI IC CA AT TI IO ON N
La convention s’applique aux transferts de patients dans le service de réanimation d'une partie
contractante à la demande de l'autre partie contractante (voir liste jointe en ANNEXE 1).
Elle ne s’applique qu’en présence d’une insuffisance de l’offre médicale dans le domaine de
la réanimation, ayant pour conséquence l’impossibilité, pour l'un des hôpitaux repris dans la
convention, d'accueillir ou de garder un patient.
L'établissement qui est confronté à cette difficulté ne peut demander l’application de la
convention qu’à défaut de pouvoir transférer le patient dans un autre hôpital
raisonnablement accessible sur le territoire national (en l'occurrence pour la France, bassin
de vie du Valenciennois et de la Métropole Lilloise).
Lorsque l'établissement qui a organisé le transfert du patient retrouve la possibilité de
l’hospitaliser, le retour du patient dans le service de réanimation où il aurait normalement dû
être hospitalisé est immédiatement envisagé, pour autant que l’état de santé du patient le
permette et à la condition qu’il n’y ait absolument aucun risque que le patient doive à nouveau
être transféré avant la fin du traitement en cours.
B
BE EN NE EF FI IC CI IA AI IR RE ES S
Les personnes auxquelles peut s’appliquer la convention sont celles visées par le règlement
CEE n° 1408/71. Un formulaire E112 est délivré par la CPAM sans avis médical au préalable.

Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge 2 27.06.2006
AD
T
TR RA AN NS SP PO OR RT T D DU U P PA AT TI IE EN NT T
 Transfert vers Mons
L’hôpital qui demande le transfert du patient l'organise.
La prise en charge des frais de transport est régie par les dispositions qui suivent, pour ce qui
concerne les transferts des patients vers le Centre Hospitalier Régional (site de Mons ou de
Warquignies) :
Si le patient est hospitalisé au CH de Maubeuge, le transport du patient est pris en charge
par cet établissement de soins
Si le patient est transféré en Belgique, sans avoir été préalablement hospitalisé au CH de
Maubeuge, à titre dérogatoire et dans un souci d’égalité de traitement, la prise en charge
des frais de transport peut être effectuée par la Caisse Primaire d’Assurance Maladie de
Maubeuge (pour autant que le patient dépende de celle-ci) :
 sur présentation de la prescription médicale (du médecin hospitalier / du
médecin régulateur du centre 15) attestant que l’état du malade justifie son
transfert à Mons ou à Warquignies pour l’entrée.
 Il est possible d’appliquer le tiers payant s'il est fait appel au SMUR ou à
un transporteur sanitaire agréé français (en règle générale Centre 15).
 Sortie d'hospitalisation
L’établissement d'accueil organise le transport du patient.
A titre dérogatoire et dans un souci d’égalité de traitement, la prise en charge des frais de
transport d’un patient vers la France, peut être effectuée par la Caisse Primaire d’Assurance
Maladie de Maubeuge (pour autant que le patient dépende de celle-ci) :
 sur présentation de la prescription médicale (cf document ANNEXE 2)
attestant que l’état du malade justifie la sortie.
 Il est possible d’appliquer le tiers payant, pour autant qu’il soit fait appel à
un transporteur sanitaire agréé français.

Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge 3 27.06.2006
AD
S
SI IT TU UA AT TI IO ON NS S R RE EN NC CO ON NT TR RE EE ES S
Les procédures administratives varient selon le parcours du patient :
 Situation 1 : Le patient a été préalablement hospitalisé au CHSA
Dans ce cas :
Le CHSA transfère le patient vers les CHR, muni :
- d’une demande de certificat d’hospitalisation au CHR de MONS (impossibilité de
prendre en charge le patient dans son service de réanimation ou dans son unité de
soins intensifs en cardiologie) + copie à la CPAM, (cf document ANNEXE 3)
- d’un bulletin d’hospitalisation
1
(certifiant la situation 1) + copie à la CPAM, (cf
document ANNEXE 4)
-
La CPAM (L. SZAFRAN) émet un formulaire E 112
2
et le transmet au CHR;
Le CHR émet sa facture et envoie un exemplaire à un organisme assureur belge et un
exemplaire (+ bulletin d’hospitalisation) au CHSA. Il avertit par mail le CHSA de l’envoi de
cette facture.
Le CHR se fait rembourser :
- la part relevant de l’assurance obligatoire par un organisme assureur belge, sur base du
E 112,
- les tickets modérateurs par le CHSA, sur base de la facture envoyée par le CHR
Légende :
CHSA
CHR
CPAM
Patient
E 112
Facture =
AO + TM
Fact.
AO
OA belge
Bull. de
situation+
Bull.d’hospi
Fact. TM +
Bull. de d’hospi

Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge 4 27.06.2006
AD
Institutions
Documents
Emetteur Récepteur
 Situation 2 : Le patient a été préalablement admis au service des
urgences du CHSA
Dans ce cas, :
Le CHSA transfère le patient vers les CHR, muni :
- d’une demande de certificat d’hospitalisation au CHR de MONS (impossibilité de
prendre en charge le patient dans son service de réanimation ou dans son unité de
soins intensifs en cardiologie) + copie à la CPAM, (cf document ANNEXE 3)
- d’un bulletin de circulation externe (certifiant la situation 2) + copie à la CPAM ; (cf
document ANNEXE 5)
-
La CPAM de Maubeuge (L. SZAFRAN) émet un formulaire E 112 et le transmet au CHR;
Le CHR émet sa facture et envoie un exemplaire à un organisme assureur belge et un
exemplaire (+ bulletin de circulation externe) à la CPAM de Maubeuge(A.DUFRANE)
Le CHR se fait rembourser :
- la part relevant de l’assurance obligatoire par un organisme assureur belge, sur base du
E 112,
- les tickets modérateurs par le FASS de la CPAM de Maubeuge, sur base de la facture
envoyée par le CHR .
Légende :
Institutions
Documents
Emetteur  Récepteur
CHSA
CHR
Patient
E 112
Facture =
AO + TM
Fact. TM +
Bull. de circ. ext
Fact.
AO
Bull. de
situation+
Bull. de circ.
ext.
OA belge
CPAM

Convention CHSA Maubeuge-CHR MONS
CPAM Maubeuge 5 27.06.2006
AD
 Situation 3 : Le patient a été emmené par le SMUR
Dans ce cas, :
Le SMUR du CHSA oriente le patient, selon les directives du centre 15 du Nord, vers le
CHR, muni d’une fiche administrative (éventuellement a posteriori, cf document ANNEXE 6)
+ copies à la CPAM et au service des admissions du CHSA
3
;
La CPAM (L. SZAFRAN) émet un formulaire E 112;
Le CHR émet sa facture et envoie un exemplaire à un organisme assureur belge et un
exemplaire à la CPAM de Maubeuge (A.DUFRANE)
Le CHR se fait rembourser :
- la part relevant de l’assurance obligatoire par un organisme assureur belge, sur base du
E 112,
- les tickets modérateurs par le FASS de la CPAM de Maubeuge, sur base de la facture
envoyée par le CHR.
Légende :
Institutions
Documents
Emetteur Récepteur
SMUR du
CHSA
CHR
Patient
E 112
Facture =
AO + TM
Fact. TM
Fact. AO
Fiche admin.
admin.
OA belge
CHSA
CPAM