epaule (ceinture scapulaire)

TRAUMATOLOGIE
DU
MEMBRE SUPERIEUR
UV 508
P. PILARDEAU
TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE SUPERIEUR
I - EPAULE (CEINTURE SCAPULAIRE)
La ceinture scapulaire est formée de deux os symétriques les omoplates et les clavicules, et d'un
os paire, le sternum. Ces trois structures osseuses sont reliées entre elles par quatre articulations, les
articulations acromio-claviculaires et les articulations sterno-claviculaires. Chaque omoplate s'articule
avec l'humérus par l'intermédiaire d’une énarthrose, l'articulation scapulo-humérale. L'architecture de
cette ceinture a subi de très nombreuses évolutions depuis l'époque reculée où nos ancêtres partirent à
la conquête de la terre ferme. De chacune de ces étapes nous gardons aujourd’hui des souvenirs
indélébiles, résultats d'adaptations successives à la lutte antigravitaire, à la brachiation, à la libération
de la main...
La fonction primitive de la ceinture scapulaire chez les reptiles mammaliens du Permien
inférieur était la lutte antigravitaire. A cette époque, la scapula, la ou les coracoïdes et la clavicule
formaient encore un ensemble massif sur lequel venait se fixer un humérus large et épais,
parfaitement adapté pour résister à la pression exercée par le poids de l'animal sur ses membres
antérieurs. La tête humérale de ces animaux était articulée à la scapula suivant un axe vertical ou
sensiblement incliné vers l'arrière.
Au cours des périodes suivantes plusieurs modifications évolutives vont se manifester:
- Dans un premier temps la fixation définitive de la coracoïde sur la scapula. Cette
structure évoluant différemment chez les mammifères suivant leur mode de locomotion, régressant
chez les quadrupèdes, se développant et s'antériorisant chez les brachiateurs (procimiens).
- Dans un second temps l'individualisation de la clavicule, phénomène lié à une plus
grande mobilité du membre supérieur.
La ceinture scapulaire moderne résulte de ces évolutions:
- Elle conserve une épine postérieure (déjà en place chez les premiers amphibiens et reptiles
du secondaire), séparant sa face postérieure en deux fosses.
- Son articulation scapulo-humérale admet un maximum de congruence lors de l'antépulsion
du bras (position primitive de la quadrupédie).
- Elle présente une apophyse coracoïde saillante fixée à la scapula, mais encore reliée à cette
dernière par un ligament (ligament acromio-coracoïdien) dont le caractère vestigial pourrait expliquer
son absence réelle de fonction dans la physiologie de l'épaule moderne.
Ces particularités de l'épaule simiesque donnent à la ceinture scapulaire une étonnante
mobilité, mais aussi des capacités à assurer des exercices en traction (évolution récente) et en
pressions (vestige de la quadrupédie). Le complexe articulaire de l'épaule constitue une articulation
particulièrement mobile présentant neuf degrés de liberté (abduction, adduction, flexion, extension,
rotation interne, rotation externe, circumduction, élévation, abaissement). La participation de chacune
des trois articulations est diversement appréciée par les auteurs mais classiquement on attribue 50%
de mobilité à l'articulation scapulo-humérale, 40% à l'acromio-claviculaire et 10% à la sternoclaviculaire.
1. 1 ANATOMIE
L'anatomie de la ceinture scapulaire comprend sept os (omoplates, clavicules, sternum et
extrémités supérieures de l'humérus), six articulations et les muscles leur correspondant.
1.1.1 OSTEOLOGIE
+ Omoplate
L'omoplate présente deux faces, une cavité articulaire et deux apophyses, l'acromion et la
coracoïde.
. La face antérieure est excavée, elle donne insertion sur presque sa totalité au muscle
sous-scapulaire. Sur son bord interne du haut en bas s'insère le grand dentelé. La longue portion du
triceps prend naissance sur son bord externe, sous la cavité glénoïde, tandis que le long biceps s'insère
au-dessus de cette cavité.
. La face postérieure est divisée en deux fosses par l'épine de l'omoplate. Ces deux
fosses donnent naissance au sus et au sous-épineux. Sur le bord externe s'insèrent de haut en bas la
longue portion du triceps, le petit rond, le grand rond et le grand dorsal. Sur son bord interne elle
donne insertion à l'angulaire et aux rhomboïdes. Sur l'épine de l'omoplate s'insèrent en haut le muscle
trapèze et en bas le deltoïde.
. L'acromion prolonge l'épine de l'omoplate. Il présente sur sa face antéro-interne une
facette articulaire destinée à la clavicule. Le seul muscle s'insérant sur cette apophyse est le deltoïde.
. L'apophyse coracoïde est formée de deux parties, une branche verticale et une
branche horizontale orientée d'arrière en avant de l’intérieur vers l'extérieur. A l'extrémité de cette
apophyse s'insèrent par un tendon commun le court biceps et le coraco-brachial. Sur la face interne de
cette branche s'insère le petit pectoral.
. Le bourrelet glénoïdien est constitué d'un anneau fibro-cartilagineux placé sur le
pourtour de la cavité glénoïde de l'omoplate.
Il s'agit d'un cartilage triangulaire présentant trois faces (périphérique, articulaire et osseuse).
Dans sa partie supérieure le bourrelet est seulement uni au bord de la cavité glénoïde, sa face interne,
libre, est seulement appliquée sur le cartilage glénoïdien, et présente de ce fait les caractéristiques
d'un ménisque. Le bourrelet glénoïdien a pour fonction d'augmenter la profondeur de la cavité. C'est
un stabilisateur de l'articulation gléno-humérale.
+ Clavicule
La clavicule s'étend de l'acromion au sternum. Sa stabilité est assurée par les articulations
acromio-claviculaire et sterno-claviculaire, mais aussi par les ligaments trapézoïde, conoïde et coracoclaviculaires.
La clavicule sert de point d'appui à de nombreux muscles; au trapèze, au deltoïde, au grand
pectoral et au sterno-cleido-mastoïdien sur sa face supérieure, au sous-clavier et au sterno-cleidohyoïdien sur sa face inférieure.
+ Sternum
Le sternum est formé de trois pièces osseuses impaires et symétriques qui ne participent à la
ceinture scapulaire qu'au niveau de l'articulation sterno-claviculaire. Le sternum tel que nous le
connaissons actuellement est le résultat de la soudure de pièces osseuses indépendantes, les
sternèbres. Le manubrium s'articule avec la première côte et la clavicule en haut, la deuxième côte au
niveau de sa jonction avec le corps sternal. Le corps, plat et allongé, compte six échancrures sternales
de chaque côté. L'articulation du manubrium et du corps forment un angle dièdre saillant en avant.
L'articulation xiphoïde est souvent cartilagineuse. Sur sa face antérieure le manubrium et le corps
donnent insertion aux muscles sterno-cleïdo-mastoïdien et au grand pectoral.
+ Tête humérale
L'extrémité supérieure de l'humérus présente, outre la tête de l'humérus (zone articulaire),
deux tubérosités séparées par le col anatomique. Le trochiter est situé en dehors de la tête sur le
prolongement du bord externe de l'os, tandis que le trochin est positionné sur la face antérieure de
l'humérus. Ces deux tubérosités sont séparées par une gouttière ostéo-fibreuse dans laquelle coulisse
le tendon du long biceps.
Le trochiter présente à sa face supérieure et postérieure trois facettes qui donnent
respectivement insertion aux muscle sus-épineux, sous-épineux et petit rond. Sur le trochin s'insère le
muscle sous-scapulaire. Les berges de la gouttière bicipitale donnent insertion du côté externe au
grand pectoral et du côté interne au grand rond et au grand dorsal.
1.1.2. ARTICULATIONS
Les articulations de la ceinture scapulaire sont au nombre de trois (deux articulations
interosseuses et le plan de glissement de l'omoplate contre le thorax, habituellement considéré comme
une quatrième articulation).
+ Scapulo-humérale
L'articulation scapulo-humérale est la plus mobile des trois articulations de la ceinture
scapulaire, elle comprend trois degrés de liberté. La tête humérale représente environ le tiers d'une
sphère. Elle répond à une surface pratiquement plane, la glène humérale. La stabilité de ce système est
assuré par la présence d'un bourrelet glénoïdien, des ligaments et de la capsule, ainsi que par les
nombreux muscles participant à la constitution de la coiffe.
= Bourrelet glénoïdien
Il s'agit d’un anneau fibro-cartilagineux qui entoure le bord externe de la cavité glénoïde. Son
rôle physiologique est d'augmenter la surface articulaire et d'en accroître la profondeur.
= Ligaments
Ils ont deux origines possibles, la coracoïde ou la glène. On distingue:
- Le ligament coraco-huméral est une lame fibreuse qui relie l'apophyse coracoïde aux
apophyses humérales (trochin et trochiter). Ce ligament provient de la régression fibreuse de
la partie externe du muscle petit pectoral. Cette disposition très particulière rappelle le temps
où, encore soumis à la quadrupédie, notre apophyse coracoïde n'était qu'un vestige de notre
ancien os coracoïde, tandis que notre muscle petit pectoral s'insérait directement sur l'humérus
pour participer à la propulsion de l'animal. Le développement de la brachiation a transformé
récemment cette disposition en donnant à l'apophyse coracoïde un développement
considérable, très intéressant sur le plan mécanique (éloignement du point d'appui de l'axe de
la force) et au muscle petit pectoral un rôle de stabilisateur antérieur de l'omoplate. Le
ligament coraco-huméral joue un rôle de suspenseur de la tête humérale. Son action est
essentiellement passive, notamment lors des mouvements de traction vers le bas (soulèvement
d'une charge).
- Le ligament coraco-glénoïdien unit le bord externe de l'apophyse coracoïde au bourrelet
glénoïdien. Son origine serait identique à celle du ligament gléno-huméral.
- Les ligaments gléno-huméraux (supérieur, moyen et inférieur).
. Le ligament gléno-huméral supérieur relie la partie supérieure du
bourrelet glénoïdien au trochin sur lequel il s'unit par une structure commune
avec le ligament coraco-huméral.
. Le ligament gléno-huméral moyen s'attache sur le bourrelet
glénoïdien, à la partie voisine du col de l'omoplate, puis se dirige vers
l'extérieur pour s'insérer sur la partie inférieure du trochin.
. Le ligament gléno-huméral inférieur relie la partie inférieure du
bourrelet glénoïdien (jusqu'au pôle inférieur de la glène) à une région située à
l'extrémité inférieure du trochin.
La fonction essentielle de ces trois ligaments est de servir de frein lors des mouvements de
rotation externe et d'abduction.
+ Acromio-claviculaire
Cette articulation permet d'assurer un point fixe à l'omoplate lors de son glissement sur
l'espace interscapulo-thoracique.
= Articulation
Les surfaces articulaires séparant ces deux os sont pratiquement planes, de structure rugueuse,
et d'aspect inégal. La clavicule s'appuie sur la face acromiale, expliquant la facilité de luxation vers le
haut de cet os.
= Ligaments
- Le ligament acromio-claviculaire est placé à la face supérieure de l'articulation. Les
faisceaux les plus externes de cette structure proviennent de la transformation fibreuse des fibres
musculaires acromiales du trapèze.
- Les ligaments coraco-claviculaires, au nombre de quatre, prennent tous naissance
sur l'apophyse coracoïde.
*Le ligament trapézoïde unit la partie extéro-inférieure de la clavicule au bord
interne de l'apophyse coracoïde. Il maintient l'extrémité de la clavicule en bas et en
dedans.
* Le ligament conoïde prend naissance sur la face inférieure de la clavicule et
se termine sur la partie verticale de l'apophyse coracoïde. Ce ligament est situé dans
un plan perpendiculaire au ligament trapézoïde. Cette disposition "croisée" confère à
l'ensemble une structure de couple, particulièrement efficace.
* Le ligament coraco-claviculaire interne relie le bord interne de la coracoïde
à la face inférieure de la clavicule.
* Le ligament coraco-claviculaire externe naît, le plus souvent, d'un
épaississement de l'aponévrose pectorale.
L'ensemble de ces structures ligamentaires ont pour objet de maintenir la clavicule vers le bas.
Toute atteinte de ce système se manifestera par une luxation acromio-claviculaire, la clavicule faisant
saillie vers le haut.
+ Sterno-claviculaire
Cette articulation permet de rigidifier la ceinture scapulaire et de fournir un point d'appui
antérieur fixe, indispensable pour développer la force musculaire. L'articulation sterno-claviculaire
fait également intervenir la première côte. Les différentes pièces osseuses sont réunies par un
fibrocartilage et des ligaments. Cette articulation présente deux degrés de liberté, suivant un axe
vertical (abaissement ou élévation de la clavicule) et suivant un axe antéro-postérieur (antépulsion et
rétropulsion). L'association des déplacements engendrés par le trapèze suivant ces deux axes, donne
un mouvement de circumduction.
+ Espace de glissement scapulo-thoracique
Le grand dentelé est séparé de la paroi thoracique par un vaste espace celluleux qui joue le
rôle d'un plan de glissement pour l'omoplate. Lors des mouvements d'abduction du bras au-delà de 90°
l'omoplate glisse sur ce plan celluleux en déplaçant sa pinte vers l'extérieur et le haut ce qui a pour
effet d'orienter ainsi la cavité glénoïde vers le haut. Ce glissement est indispensable à l'abduction au
delà de 90°.
1.1.3. MUSCLES DE LA CEINTURE SCAPULAIRE
Les muscles participant à un côté de la ceinture scapulaire sont au nombre de 16, ils peuvent être
divisés en trois groupes:
- Postérieur (sus-épineux, sous-épineux, petit et grand rond, petit et grand rhomboïdes,
grand dentelé, grand dorsal et angulaire de l'omoplate).
- Supérieur (trapèze et deltoïde).
- Antérieur (grand et petit pectoraux, sous-scapulaire, coraco-brachial et biceps).
+ Muscles postérieurs
= Sus-épineux
Le sus-épineux s'étend de la fosse sus-épineuse à l'extrémité supérieure de l'humérus. Pendant
son trajet il passe au-dessous de l'articulation acromio-claviculaire et du ligament acromiocoracoïdien, et au-dessus de l'articulation scapulo-humérale. Il se termine par un tendon adhérent à la
partie supérieure de la capsule sur la face supérieure du trochiter. Le sus-épineux présente trois
fonctions essentielles:
- Il est abducteur du bras.
- Il applique la tête humérale sur la cavité glénoïde lors de l'abduction et permet ainsi
de stabiliser l'articulation lors de la contraction du deltoïde.
- Il joue un rôle de ligament actif de l'articulation de l'épaule.
= Sous-épineux
Le sous-épineux relie la fosse sous-épineuse au trochiter sur lequel il s'insère en dehors de sa
facette moyenne par un tendon aplati Il est séparé de la capsule articulaire par une bourse séreuse. Le
sous-épineux est rotateur externe et abducteur du bras. Comme le sus-épineux il contribue à maintenir
en contact les surfaces articulaires de l'articulation gléno-humérale.
= Grand rond
Ce muscle allongé s'étend de l'angle inférieur de l'omoplate à la coulisse bicipitale. Pendant
son trajet le grand rond se porte en avant, passe sous le muscle sous-scapulaire et se fixe à un tendon
aplati et large sur la face antérieure de l'humérus. Comme le grand dorsal, le grand rond est rotateur
interne et adducteur du bras. Quand l'humérus joue le rôle de point fixe le grand rond élève le
moignon de l'épaule et l'angle inférieur de l'omoplate.
= Petit rond
Le petit rond est placé sous le sous-épineux qu'il suit dans son trajet du bord externe de
l'omoplate à la face postérieure de la tête humérale. Il s'insère sur la facette inférieure du trochiter. Le
petit rond est rotateur externe et abducteur du bras.
= Grand dorsal
Le grand dorsal est un muscle aplati, très large qui s'étend de la région dorsale et lombaire à la
coulisse bicipitale. Il s'attache aux apophyses épineuses des six dernières vertèbres dorsales et des
cinq vertèbres lombaires, aux crêtes sacrée et iliaque, à la face externe des quatre dernières côtes pour
gagner le fond de la coulisse bicipitale. Le grand dorsal est adducteur, rotateur interne et à l'origine
d'une rétropulsion du bras. Quand le point d'appui est le bras, le grand dorsal devient élévateur du
tronc.
= Rhomboïdes
Le petit et le grand rhomboïdes s'insèrent sur les apophyses épineuses et le ligament
interosseux correspondant à la septième cervicale et au quatre premières vertèbres dorsales. Ses fibres
s'orientent en bas et en dehors pour se terminer sur le bord spinal de l'omoplate, de l'épine à l'angle
inférieur. Les rhomboïdes sont un élévateur de l'omoplate et des abaisseurs du moignon de l'épaule.
= Angulaire de l'omoplate
L'angulaire de l'omoplate est un muscle allongé qui s'étend de l'angle supéro-interne de
l'omoplate aux cinq premières vertèbres cervicales. Quand le point fixe est l'angle de l'omoplate, ce
muscle incline la colonne cervicale. A l'inverse, quand le point fixe est cervical, l'angulaire bascule
l'omoplate en bas et en dehors en abaissant le moignon de l'épaule.
= Grand dentelé
Le corps musculaire du grand dentelé et ses insertions ne sont pratiquement jamais lésés lors
de l'exercice physique. La seule pathologie fréquemment rencontrée concerne son nerf, encore appelé
nerf de Charles-Bell. Le grand dentelé est un muscle large, aplati, mince qui est appliqué sur la paroi
latérale du thorax. Il s'enroule sur le thorax, du bord spinal de l'omoplate aux dix premières côtes. Ce
muscle est séparé de la paroi thoracique par un espace celluleux qui a pour fonction de faciliter les
mouvements de glissement de l'omoplate sur le thorax. La fonction de ce muscle est double:
. Quand il se contracte en prenant appui sur les côtes, il attire l'omoplate en
avant et en dehors, en lui imprimant un mouvement de rotation qui élève l'angle externe de l'omoplate
et le moignon de l'épaule.
. Inversement, quand le point fixe est constitué par l'omoplate, il élève les
côtes et joue dans ce cas un rôle d'inspirateur.
Muscles supérieurs
= Trapèze
Le trapèze est un muscle plat et triangulaire qui relie le rachis cervico-dorsal à l'épaule.
Il naît du ligament cervical postérieur, des apophyses épineuses de la septième cervicale à la dixième
dorsale. L'ensemble des fibres musculaires se portent en dehors pour se terminer sur la clavicule,
l'acromion et l'épine de l'omoplate. L'action de ce muscle est complexe car elle dépend des faisceaux
musculaires concernés. les fibres supérieures portent l'épaule en haut et en dedans, les fibres
moyennes portent l'omoplate en dedans et montent le moignon de l'épaule, les fibres inférieures
abaissent le bord spinal de l'omoplate tout en élevant le moignon de l'épaule.
= Deltoïde
Le muscle deltoïde recouvre le moignon de l'épaule. Il relie la ceinture scapulaire à la face
externe de l'humérus. Il a pour origine des fibres prenant naissance sur le bord antérieur de la
clavicule, le sommet de l'acromion et l'épine de l'omoplate. Ces fibres forment une masse épaisse
fusiforme qui recouvre l'articulation scapulo-humérale. Il se termine sur la face externe de l'humérus.
Le deltoïde est le plus puissant des abducteurs du bras.
+ Muscles antérieurs
= Sous-scapulaire
Ce muscle, situé sur la face antérieure de l'omoplate, s'étend de la fosse sous scapulaire à
l'extrémité supérieure de l'humérus. Il se termine par un tendon et des fibres tendineuses sur la partie
supérieure de la crête sous-trochantérienne. Il est séparé de l'apophyse coracoïde par une bourse
séreuse dite " sous-coracoïdienne", et de la capsule articulaire par une deuxième bourse appelée sousscapulaire. Le sous-scapulaire est un rotateur interne du bras.
= Grand pectoral
Le grand pectoral s'étend du bord antérieur de la clavicule, de la moitié du sternum, des six
premiers cartilages costaux et de la gaine des grands droits de l'abdomen à la lèvre antérieure de la
coulisse bicipitale. Le grand pectoral est adducteur et rotateur interne du bras.
= Petit pectoral
Le petit pectoral s'étend des troisième, quatrième et cinquième côtes de l'apophyse coracoïde.
Quand il prend son point fixe sur les côtes, le petit pectoral abaisse le moignon de l'épaule.
Inversement, il devient inspirateur quand le point d'appui est coracoïdien.
= Coraco-brachial
Le coraco-brachial est un muscle fusiforme qui s'insère sur l'apophyse coracoïde en dedans de
l'insertion de la courte portion du biceps. Il longe ce dernier jusqu'à son insertion sur la face interne de
l'humérus.
Le coraco-brachial porte le bras en avant et en dedans. Ce muscle n'est qu’exceptionnellement
lésé lors de la pratique sportive. Seule la tendinite d'insertion haute peut être parfois mis en évidence.
1.2 PHYSIOLOGIE
1.2.1 PHYSIOLOGIE DES ARTICULATIONS
+ Articulation scapulo-humérale
Cette articulation peut réaliser:
= Des mouvements suivant un axe transversal passant par le centre de la tête humérale et
parallèle au plan de l'omoplate:
. Le mouvement de flexion (antépulsion) est réalisé par le coraco-brachial, le faisceau
antérieur du deltoïde, la courte portion du biceps, le faisceau supérieur du grand pectoral. Il est arrêté
par la tension du ligament coraco-huméral. Son amplitude maximale est de 50°, la scapulo-humérale
suffit à sa réalisation, au-delà de cet angle il existe un rotation interne de l'omoplate.
. Le mouvement d’extension (rétropulsion) est provoqué par la contraction du grand
rond, du petit rond et des faisceaux postérieurs du deltoïde. Si la rétropulsion est prolongée les
rhomboïdes, le grand dorsal et le trapèze participent au mouvement. L'extension est arrêtée par la
tension du ligament coraco-huméral. Son amplitude maximale est de 30°
= Des mouvements réalisés autour d'un axe antéro-postérieur passant par le centre de la tête
humérale et perpendiculaire au plan de l'omoplate.
. Le mouvement d’abduction est provoqué par la contraction simultanée du deltoïde
qui est le seul abducteur actif et le sus épineux dont le rôle est de plaquer la tête humérale contre la
cavité glénoïde et d'éviter ainsi son élévation. Ce dernier mécanisme est renforcé par la voûte capsuloligamentaire. Le mouvement est limité par le contact du trochiter contre la cavité glénoïde (90°), puis
par la mobilité de l'omoplate. Son amplitude maximale est de 180°. Jusqu'à 90° seule l'articulation
gléno-humérale participe au mouvement. Au-delà de cette valeur la rotation de l'omoplate est
indispensable.
. Le mouvement d'adduction est provoquée par la contraction du grand pectoral, du
grand dorsal et du sous-scapulaire. Il s'agit d'un mouvement réalisé le plus souvent lors des tractions,
c'est-à-dire quand le bras est déjà en abduction. Son amplitude maximale est de quelques degrés.
L'adduction est limitée par la rencontre du bras avec le tronc.
= Des mouvements réalisés autour d'un axe passant par le centre de la tête humérale et
parallèle à celui du corps.
. La rotation externe est provoquée par le sous-épineux et le petit rond. Son amplitude
maximale est de 30°. La rotation externe est limitée par la tension de la capsule articulaire et les
muscles rotateurs internes.
. La rotation interne est provoquée par la contraction du sous-scapulaire, du grand
pectoral, du grand rond et du grand dorsal. Son amplitude maximale est de 90°. Elle est limitée par la
tension de la capsule et les rotateurs externes.
= Des mouvements complexes intégrant l'abduction/adduction et la flexion/extension
Ce type de mouvement, appelé circumduction nécessite la participation de toutes les articulations de
la ceinture scapulaire.
+ Articulation acromio-claviculaire
Cette articulation présente la particularité de pouvoir effectuer des mouvements de glissement
de très faible amplitude, mais dans tous les plans de l'espace. Ces mouvements permettent à
l'omoplate d'effectuer des rotations et des mouvements de bascule autour de ce point. Le mouvement
d'ouverture de l'omoplate par rapport à la clavicule est limité par le ligament conoïde, la fermeture par
le ligament trapézoïde.
1.2.2 PHYSIOLOGIE DES CHAINES MUSCULAIRES SCAPULAIRES
Les chaînes musculaires de la ceinture scapulaire peuvent être dissociées suivant que l'on
considère leurs points d'appui, leur physiologie, ou leur localisation anatomique. Ces trois paramètres
résultant du processus évolutif propre à cette ceinture, l'étude de leur physiologie chez l'homme
moderne se trouve confrontée à une juxtaposition de fonctions dont l'efficacité répond en grande
partie à leur capacité adaptative. C'est pourquoi les classiques fonctions physiologiques de cette
ceinture ne seront pas envisagées uniquement sous l'angle abstrait de leur biomécanique moderne,
mais comme le résultat instantané d'une succession d'étapes évolutives.
Trois grandes fonctions peuvent être individualisées au niveau de la ceinture scapulaire chez
l'homme; la traction (issue de la brachiation), la pression et la propulsion antéro-postérieure (en
rapport avec la quadrupédie au repos et pendant les déplacements), la mobilité (relevant de l'abandon
de la bipédie et secondairement de la brachiation par libération de la main). Le sportif ne fait
qu'utiliser au mieux ces différentes fonctions en cherchant à privilégier celle qui lui permettra d’être
le plus performant dans sa discipline. Les nouvelles contraintes appliquées à ces structures sont à
l'origine de l'ensemble des pathologies rencontrées dans ce domaine.
+ Traction
Cette fonction, issue de la brachiation est assurée par deux types de groupes musculaires
travaillant en chaîne, soit directe (liaison entre l'humérus et le thorax ou le rachis), soit indirecte
(liaison intermédiaire sur l'omoplate et/ou la clavicule).
= Chaînes directes
Ce système fait appel aux muscles s'insérant directement sur le thorax et sur l'humérus en
court-circuitant les articulations de l'épaule. Trois systèmes peuvent être décrits:
. La chaîne antérieure constituée par le grand pectoral.
. La chaîne intermédiaire par le deltoïde
. La chaîne postérieure par le grand dorsal.
Ces trois muscles assurent une fonction de traction de l'humérus vers le thorax. Il s'agit de
trois muscles puissants, prenant de multiples appuis sur le thorax et/ou le rachis.
= Chaînes indirectes
Ces chaînes sont formées de plusieurs groupes musculaires qui utilisent l'omoplate ou la
clavicule comme relais mécanique. Ces deux derniers os permettant de moduler ou d'orienter
différemment la force initiale.
Les trois axes de travail déjà décrits pour les chaînes directes sont identiques à ceux utilisés
par les chaînes indirectes :
. La chaîne antérieure est constituée du petit pectoral dont la fonction est de
stabiliser l'omoplate lors de la traction en lui assurant un point fixe sur le thorax, du coraco-brachial,
de la courte portion du biceps et du sous-scapulaire dont les rôles consistent à assurer l'équilibre des
forces de traction et à rapprocher le membre suspenseur du tronc.
. La chaîne supérieure comprend le trapèze et le deltoïde pour fixer l'omoplate
et la clavicule lors de la mise en tension des muscles sus-épineux, et de la longue portion du biceps.
. La chaîne postérieure est formée du trapèze, de l'angulaire de l'omoplate,
des rhomboïdes et du grand dentelé chargés d'haubaner l'omoplate au tronc, et des muscles "tracteurs"
proprement dits, c'est-à-dire des muscles sous-épineux, petit rond et grand rond.
Ces trois groupes musculaires permettent d'équilibrer les forces s’exerçant sur les parties
antérieures et postérieures du tronc et d'assurer une force de traction considérable. Les pathologies
rencontrées à ce niveau peuvent avoir pour origine un déséquilibre antéro-postérieur ou une
insuffisance des muscles stabilisateurs (muscles de la chaîne supérieure).
+ Pression déplacement
= Muscles antigravitaires
Les muscles qui assuraient la lutte contre la pesanteur chez nos ancêtres quadrupèdes sont
essentiellement les stabilisateurs de la tête humérale. Les deux principaux sont le deltoïde et le sus
épineux pour la partie antérieure, le sous-épineux et le grand dorsal pour la partie postérieure. C'est à
dire ceux "fermant vers le haut et vers l'arrière la coiffe humérale.
= Muscles de la propulsion
Ils peuvent être divisés en deux groupes suivant leur physiologie, les propulseurs à
proprement parler c'est à dire les muscles dont la contraction participe activement au déplacement de
l'animal (rotateurs internes et rétropulseurs), et les "rameneurs" dont la fonction consiste à antérioriser
le membre lors de la phase dite de suspension (rotateurs externes et antépulseurs). Les propulseurs
constituent naturellement du fait de leur fonction le groupe des muscles les plus puissants (sousscapulaire, grand rond, grand pectoral, grand dorsal), tandis que les muscles chargés de ramener le
membre en avant sont beaucoup plus faibles et moins nombreux (sous-épineux, petit rond). Cette
disparité se retrouve au niveau de la ceinture scapulaire de l'homme moderne, chez lequel les rotateurs
externes sont beaucoup plus faibles que les rotateurs internes. Cette inégalité est à l'origine de
nombreuses pathologies chez le sportif utilisant de façon régulière l'antagonisme rotateurs
internes/rotateurs externes.
+ Mobilité
La mobilité est certainement le caractère le plus moderne de l'épaule humaine. Elle répond à
la libération définitive du membre supérieur vis à vis de la locomotion. Cette fonction, indépendante
de la notion de force, intègre la totalité des muscles de l'épaule et des degrés de liberté des trois
articulations (9 degrés de liberté). Son acquisition répond beaucoup plus à un mode d'intégration des
informations par le cerveau qu'à une modification structurelle de la ceinture scapulaire. L'acquisition
des séquences gestuelles, de la précision et de la position spatiale du membre supérieur n’a
certainement pas restructuré les éléments fondamentaux de la biomécanique de l'épaule au cours de
son évolution. Les pathologies liées à la mobilité pourront répondre à deux étiologies bien distinctes,
la recherche de la force dans des conditions articulaires ou musculaires extrêmes et la répétition
itérative de mouvements de faible intensité.
1.2.3 MECANIQUE DE LA CEINTURE SCAPULAIRE
Lors de la pratique sportive il n'existe qu’exceptionnellement un mouvement isolé de l'une des
articulations de la ceinture scapulaire. La dynamique de l'épaule est le résultat de mouvements
combinés des trois articulations et du déplacement de l'omoplate sur son plan de glissement.
On peut distinguer:
+ Des mouvements de glissements frontaux de l'omoplate. Ces mouvements
s'accompagnent d'une projection antérieure de la clavicule lors du glissement externe de l'omoplate
(saisissement d'un adversaire à "bras le corps" en lutte, soulèvement d'une barre placée au sol), et
inversement d'une projection postérieure de la clavicule et d'un glissement interne de l'omoplate vers
le rachis (armé du bras au handball).
+ Des mouvements de rotation, "sonnette de l'omoplate". Dans ce cas l'omoplate
tourne suivant un axe perpendiculaire au plan de l'os en passant par l'angle supéro-interne. La rotation
en dehors oriente la glène vers le haut. Ce mouvement s'accompagne d'une élévation du moignon de
l'épaule et/ou d'une abduction du bras au delà de 90° (tous les exercices réalisés bras tendu en
abduction, suspension, équilibre...). La rotation en dedans oriente la cavité glénoïde en dehors et vers
le bas.
1.3 TRAUMATOLOGIE DE LA CEINTURE SCAPULAIRE
La grande liberté de la ceinture scapulaire, et sa relative fragilité constitutionnelle, l'expose à
de très nombreux traumatismes lors des chutes ou des mouvements répétés en séries durant la pratique
sportive
Les pathologies rencontrées sont:
- Les décollements apophysaires (uniquement chez l'enfant).
- Les tendinites (coiffe des rotateurs, abducteurs, long biceps...).
- Les fractures (tête humérale, omoplate, clavicule, sternum)
- Les luxations (acromio-claviculaires, scapulo-humérales, sterno-claviculaires).
- Les conflits ligamentaires (syndrome du bourrelet glénoïdien).
- Les atteintes neurologiques (nerf sus-scapulaire et de C.Bell).
1.3.1 FRACTURES
Les cinq os de la ceinture scapulaire, ainsi que la partie haute de l'humérus peuvent être lésés.
Le facteur risque apparaît cependant très différent suivant l'os considéré, (élevé pour la clavicule et
l'humérus, très faible en ce qui concerne l'omoplate et le sternum).
+ Fracture métaphysaire de l’humérus
Il s'agit de fractures fréquentes chez le sportif par chute latérale sur l'épaule (ski, judo,
équitation, patin à glace) ou traumatisme direct (Rugby). La fracture peut intéresser la région
métaphysaire ou le cartilage de conjugaison réalisant un décollement-fracture.
= Diagnostic
- Examen clinique
Le jeune sportif se présente dans la position des traumatisés du membre supérieur, le bras
soutenu par l'autre main. A l'examen les repaires anatomiques de l'épaule peuvent être en place
(fracture décollement), ou modifiés par le déplacement fracturaire (coup de hache sous trochitérien,
tuméfaction antérieure...). L'épaule n'est pas mobilisable du fait de la douleur. A un stade précoce il
n'existe pas d'hématome.
- Examen radiographique
Le diagnostic est confirmé par la radiographie qui visualise le trait fracturaire et le
déplacement en varus. Un examen controlatéral est essentiel pour bien visualiser le cartilage de
conjugaison.
= Traitement
- Fracture métaphysaire peu déplacée: Immobilisation avec un Dujarrier (3O jours).
- Fracture métaphysaire déplacée ou décollement fracturaire: Réduction sous
anesthésie générale, puis immobilisation (1 mois). La reprise de l'activité se fera après contrôle de la
consolidation radiologique entre 6 semaines et 8 semaines.
+ Fracture du trochiter
La fracture du trochiter est une lésion du sujet jeune (le sujet plus âgé se fracture le col
chirurgical de l'humérus).
= Etiologie
La fracture du trochiter est relativement fréquente en pratique sportive. Elle répond à un traumatisme
direct sur le moignon de l'épaule secondaire à une chute latérale (mauvaise réception après un tir ou
un traumatisme direct avec le mur du gymnase). Le ski est le plus grand pourvoyeur de ce type de
fracture. Elle se rencontre également en judo et en équitation.
= Diagnostic
- Examen clinique
Le sportif se présente dans la position des traumatisés du membre supérieur. La douleur est
très facilement mise en évidence, sous le deltoïde, au niveau de l'insertion du sus-épineux. Il existe
très souvent un hématome local. L’œdème est masqué par les masses musculaires du deltoïde, il n'est
observable que chez l'enfant et les sujets très peu musclés. L'abduction du bras est impossible. Il n'est
d'ailleurs pas souhaitable lors de l'examen initial de tenter cette manœuvre, pour ne pas risquer de
déplacer le fragment fracturé.
- Examen radiologique
Il est pratiqué de face, de profil et de 3/4. Chez l'enfant l'étude comparative est indispensable.
La radiographie met en évidence soit une simple fissuration (trait oblique), soit un arrachement. Dans
ce dernier cas le fragment osseux est attiré vers le haut et en dedans par le sus-épineux.
= Traitement
En présence d'une simple fissuration sans déplacement on immobilise le bras du patient à 90°
d'abduction (avant-bras en pronation et à 90° de flexion) par un système en résine relativement
encombrant mais qui limite le risque de déplacement secondaire du fragment. En cas de déplacement
on pratique une réduction chirurgicale puis une fixation du fragment. Dans les deux cas la rééducation
active, puis passive, visera à retrouver les amplitudes normales de la ceinture scapulaire. La
remusculation du deltoïde, du sus-épineux et des rotateurs de l'épaule complétera cette rééducation.
+ Fracture de l'omoplate
L'omoplate est un os qui se trouve spontanément protégé du fait de sa grande mobilité. Son
atteinte fracturaire répondra de ce fait à un traumatisme violent, plus volontiers postéro-antérieur.
= Etiologie
Les fractures de l'omoplate se rencontre lors de chocs directes postérieurs violents (rugby,
sports moto ou automobile, hockey sur glace, football américain...). Plus rarement il peut s’agir d'une
chute sur le moignon de l'épaule (ski, judo...). Dans le premier cas le trait de fracture horizontal ou
vertical intéresse le corps de l'omoplate ou l'acromion, alors que dans le deuxième mécanisme c'est le
col qui est le plus souvent lésé. Dans les deux on s'assurera de l'intégrité de l'apophyse coracoïde.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif se présente dans la position des traumatisés du membre supérieur, le bras collé au
corps. L'interrogatoire retrouve une douleur postérieure, souvent mal systématisée en cas de fracture
corporéale, une douleur antérieure basse pouvant faire évoquer une atteinte de la glène lors des
fractures cervicales, ou une douleur antérieure haute précisément située sur la coracoïde quand cet os
est fracturé. L'inspection ne montre pratiquement jamais de déformation. Si le patient est examiné
tardivement un hématome peut parfois être mis en évidence en regard de la lésion. L'examen sera
mené de manière très douce par palpation de l'épine, de l'acromion, de la coracoïde et du col de
l'omoplate. La mobilité est souvent limitée en rotation interne et externe lors de l'atteinte postérieure,
en antépulsion et abduction dans les deux autres types fracturaires.
. Examen radiographique
Les radiographies doivent être demandées de manière spécifique. Les clichés face et profil de l'épaule
sont insuffisants pour confirmer le diagnostic.
- Fracture corporéale : Le trait de fracture peut être horizontal, visible sur le seul
cliché en profil strict de l'omoplate, ou vertical intéressant ou non les deux fosses épineuses (le cliché
de face est plus lisible).
- Fracture du col : Elle est souvent visible sur le cliché de face de l'épaule. Il s'agit le
plus fréquemment d'une fracture inférieure, engrenée, tendant à orienter la cavité glénoïde vers le bas.
L'examen radiographique standard peut être complété dans ce cas par une IRM pour préciser s'il existe
une extension des lésions au bourrelet glénoïdien.
- Fracture coracoïde : Les radiographies de la coracoïde seront prises en obliques,
perpendiculairement aux axes horizontal et vertical de cette apophyse. La lésion la plus fréquente
concerne la branche horizontale de la coracoïde.
= Traitement
En l'absence de déplacement (fracture corporéale) la simple immobilisation est souvent
suffisante. Dans le cas contraire une réduction et une fixation sanglantes peuvent se justifier,
notamment pour les fractures du col et de l'apophyse coracoïde dont les fragments peuvent être
instables par le simple fait de la contraction musculaire.
+ Fracture de la clavicule
La clavicule est l'os de la ceinture scapulaire le plus fréquemment cassé. Sa position
antérieure, non protégée par des masses musculaires, l'expose aux traumatismes directs lors des chutes
en avant.
= Etiologie
Lésion très fréquente du sportif, cette fracture se rencontre essentiellement lors de la pratique
du judo, du cyclisme, de l'équitation, du rugby., du handball... Elle est secondaire à une chute sur le
moignon de l'épaule ou à un choc direct.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le blessé a quelquefois entendu le craquement. Il se présente dans la position des traumatisés
du membre supérieur. La douleur violente est à l'origine d'une incapacité fonctionnelle totale du
membre supérieur.
L'examen peut montrer une déformation de la clavicule et un hématome plus ou moins étendu.
On s'abstiendra de toute manœuvre douloureuse ou de manipulations. On éliminera une atteinte
nerveuse ou vasculaire. Il s'agit exceptionnellement d'une fracture ouverte.
. Examen radiographique
La radiographie standard (face et oblique) permet de visualiser le niveau fracturaire,
l'existence d'un ou plusieurs fragments et un éventuel déplacement.
= Traitement
. Orthopédique : La réduction est réalisée lors de la pose des anneaux. Quarante-huit heures
après on vérifiera l'absence de compression veineuse ou nerveuse. La tension des anneaux sera
vérifiée journellement par un proche à qui l'on aura expliqué la manœuvre. L'ablation des anneaux
sera réalisée un mois après l'accident et vérification radiographique de la bonne évolution du cal.
. Chirurgical : Cette fracture ne nécessite qu'exceptionnellement une intervention chirurgicale.
Cette technique sera réservée aux lésions comprenant un troisième fragment, aux fractures du quart
externe (instables) et aux fractures ouvertes. Le footing peut être repris un mois après la fracture, le
handball ne pourra être repris qu’environ huit semaines après.
Cette fracture ne nécessite ni rééducation après ablation des anneaux ni intervention
chirurgicale.
+ Fracture du sternum
Le sternum est le seul os impaire participant à la structure de la ceinture scapulaire. Seuls des
chocs très violents sont susceptibles de le casser. Son rôle mécanique de point d'appui pour la ceinture
scapulaire est essentiel pour le développement de la force des différents muscles s'insérant sur les
pièces osseuses mobiles.
= Etiologie
Les fractures sternales ne se rencontrent que lors des chocs frontaux violents. Le principal
sport concerné est le rugby. Ces fractures peuvent également se manifester lors de la pratique du
hockey sur gazon (coup de crosse), du king boxing (coup de poing), du judo (chute avant), ou par
l'impact malencontreux d'un objet dur (balle de golf).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet se plaint d'une douleur thoracique antérieure mal systématisée, augmentée par la
respiration et par la toux. La palpation suit les différentes pièces osseuses du sternum, du manubrium
jusqu'à l'apophyse xiphoïde. La simple pression du doigt peut révéler la région fracturaire. La
présence d'un hématome précoce est exceptionnelle. Le diagnostic différentiel se pose avec les
entorses, la luxation sterno-claviculaire et les luxations costales.
. Examen radiologique
Il est pratiqué de face et de profil. De face, le trait fracturaire est souvent assez mal visible
malgré les indications données par l'examen clinique. De profil, on peut mettre en évidence une
encoche, avec ou sans déplacement antéro-postérieur d'un fragment osseux. Dans certains cas le trait
fracturaire peut s'accompagner d'une subluxation manubrio-corporéale. Le scanner est de peu d'intérêt.
Il ne sera pratiqué qu'en cas de doute pour autoriser ou non la reprise sportive.
= Traitement
Compte tenu du caractère généralement bénin de cette fracture, le repos et les antalgiques
suffisent à attendre la consolidation cinq à six semaines plus tard. Les luxations importantes devront
être réduites et fixées.
1.3.2 ENTORSES ET LUXATIONS DE LA CEINTURE SCAPULAIRE
Les luxations de la ceinture scapulaire sont très fréquentes lors de la pratique sportive. Trois
types de luxations peuvent intéresser cette ceinture.
+ Entorse et luxation acromio-claviculaire
L'entorse et la luxation acromio-claviculaire constituent un groupe de pathologies d'une très
grande fréquence en pratique sportive. C'est la lésion la plus fréquente de la ceinture scapulaire.
= Etiologie
L'entorse acromio-claviculaire peut avoir pour origine un choc direct sur l'articulation, mais le
plus souvent elle répond à une chute sur le moignon de l'épaule, la main ou le coude. Les sportifs les
plus souvent concernés sont les joueurs de rugby, les pratiquants de judo, les cyclistes, les gymnastes
et karatékas. Chez les sujets jeunes l'entorse est souvent moins grave (stade 1) que chez l'adulte, du
fait de la faiblesse de l'énergie cinétique en cause lors du traumatisme (vitesse moins grande et surtout
masse corporelle plus faible); la luxation est exceptionnelle.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évoqué lors de l'interrogatoire devant un sportif se plaignant de la partie
antérieure du sommet de l'épaule. L'inspection comparative montre une modification du relief
scapulaire. L'extrémité externe de la clavicule étant plus ou moins saillant vers le haut. Même dans le
cas d'une luxation "a minima" (stade I) une tuméfaction secondaire à l’œdème local peut donner un
aspect saillant à l'extrémité de la clavicule. L'examen met en évidence un point douloureux exquis au
niveau de l'extrémité de l'acromion. La palpation passive douce recherche les mouvements anormaux
en touche de piano (entre l'acromion et la clavicule). La mise en évidence de ce signe affirme la
luxation. Si la douleur n'est pas trop vive l’examinateur peut également rechercher un tiroir antéropostérieur, signe d'une rupture de la totalité des ligaments haubanant la clavicule. Si le sujet n'est pas
examiné immédiatement un hématome et/ou un œdème important peuvent se constituer et gêner
l'examen.
. Examen radiologique
L'examen radiographique est pratiqué de face et suivant l'inclinaison de Buttin. On
s'abstiendra de toute manœuvre passive visant à réduire la luxation. D'éventuelles lésions osseuses
associées seront recherchées. L'examen dynamique par traction sur le bras ne sera jamais réalisé "à
chaud".
A partir des données cliniques et radiologiques quatre stades peuvent être déterminés:
- Le stade 1, correspondant à une simple entorse, et dont la symptomatologie se résume à des
signes cliniques, sans modification des images radiologiques
- Le stade 2, caractérisé par une atteinte de la capsule et des ligaments acromio-claviculaire. Il
peut exister dans ce cas une touche de piano modérée et une image de subluxation à la radiographie.
- Le stade 3 qui associe les lésions décrites dans le stade 2 à une rupture des ligaments trapézoïde
et conoïde. La clavicule apparaît franchement luxée à l'examen clinique et sur les clichés
radiologiques.
- Le stade 4, qui correspond à un délabrement majeur des moyens de fixation de la clavicule, à la
fois ligamentaires et musculaires.
= Traitement
Il sera différent suivant le stade diagnostiqué.
. Luxations du premier et deuxième degré:
Dans un premier temps, glacer l'articulation, placer le sportif sous anti-inflammatoires non
stéroïdiens per os et immobiliser le membre supérieur. On débutera très précocement une
kinésithérapie anti-inflammatoire locale et une mobilisation douce de l'épaule pour éviter
l'enraidissement. L'immobilisation sera maintenue en fonction de l'amélioration des signes cliniques,
entre 2 à 3 semaines. Pendant cette période, le footing est autorisé (si ce dernier est indolore) pour
conserver les capacités cardio-vasculaires du sportif. Avant la reprise de l'activité des radiographies
dynamiques comparatives (port d'une charge dans l'axe du corps, abduction du bras à 90°) vérifieront
l'absence d'indication chirurgicale. La reprise de l'activité se fera avec une contention de l'épaule
pendant 15 à 20 jours.
. Luxation du troisième et du quatrième degré:
L'intervention chirurgicale est seule capable de redonner son intégrité anatomique à
l'articulation. Elle consistera en une réfection du haubanage ligamentaire. Dans les luxations du type
3 la réfection ligamentaire peut être réalisée par arthroscopie. L'intervention sera suivie d'une
immobilisation de trois à quatre semaines, puis d'une rééducation de l'épaule (mobilisation passive et
active, recherche des amplitudes, musculation).
+ Entorse et luxation sterno-claviculaires
= Etiologie
Il s'agit d'une affection rare chez l'enfant, essentiellement retrouvée chez l'adolescent
pratiquant le rugby, le judo ou le cyclisme. La lésion répond à un traumatisme violent sur le
manubrium sternal ou indirect sur le moignon de l'épaule.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement, l'adolescent consulte pour une douleur située en regard de l'articulation sternoclaviculaire. Il n'est pas rare qu'un hématome de faible importance marque cette région. La pression
du doigt provoque une douleur exquise sans toutefois mettre en évidence de ressaut (les ruptures des
ligaments costo-claviculaires et sterno-claviculaires sont exceptionnellement secondaires à un
traumatisme sportif chez l'enfant).
. Examen radiologique
Pratiquer une radiographie de la clavicule et du manubrium afin d'éliminer une éventuelle
fracture associée.
= Traitement
. Glacer quelques minutes la région traumatisée.
. L'arrêt de l'activité sportive ne sera que relatif en fonction des douleurs ressenties par
l'enfant (dans les premiers jours la polypnée peut réveiller la douleur et limiter l'activité sportive).
. Chez l'adolescent ayant soudé ses cartilages de conjugaison, des ultrasons pourront
être pratiqués localement.
. L'intervention chirurgicale n'est proposée que pour les ruptures totales des attaches
ligamentaires.
+ Luxation scapulo-humérale
La luxation scapulo-humérale se rencontrera de façon plus habituelle chez l'adolescent encore
insuffisamment musclé
= Etiologie
Les mécanismes responsables de cette lésion peuvent être une chute sur la main, le bras en
extension, ou une réception sur le coude (judo). De rares cas de luxation postérieure peuvent être
rencontrés par traumatisme direct et violent du moignon de l'épaule (rugby).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic clinique est parfois difficile à poser du fait de la douleur et de l’œdème qui
accompagnent assez vite ce type de traumatisme. Très souvent le sportif est adressé pour luxation
réduite sur le terrain. Dans le cas contraire le diagnostic est évident devant la déformation du moignon
de l'épaule et la tuméfaction provoquée par le glissement antérieur de la tête. La palpation douce
retrouve la tête humérale qui peut être mobilisée par des mouvements passifs du coude. Si les lésions
nerveuses et vasculaires peuvent être facilement éliminées ou mises en évidence par l'examen
clinique, ce n'est pas le cas des lésions osseuses associées qui nécessiteront dans tous les cas un
examen radiographique.
. Examen radiographique
La radiographie objective le déplacement de la tête humérale, le type de luxation (postérieure,
antéro-interne...), et surtout l'existence de possibles lésions associées (fracture du trochiter, fracture de
la glène...).
Chez l'enfant on vérifiera systématiquement l'intégrité du cartilage de conjugaison.
= Traitement
La réduction, relativement facile quand elle est précoce, sera réalisée sans anesthésie ou après
une injection de Valium (utilisé comme décontractant musculaire). La réduction sera toujours
précédée d'un examen neurologique et radiographique. Malgré la grande facilité des manœuvres
réductrices on ne pratiquera pas ces techniques sur le terrain de sport. Le bras est ensuite immobilisé
15 jours. Un antalgique pourra être prescrit en cas de douleurs.
Une kinésithérapie douce et antalgique peut être commencée dès le lendemain. Elle sera
accompagnée d'une cryothérapie plurijournalière qui sera souvent suffisante pour calmer la douleur. A
la libération du bras, la rééducation de l'épaule aura pour objet de retrouver la mobilité normale de
l'articulation et d'autre part de prévenir une récidive par la pratique de techniques de proprioception et
de musculation.
+ Luxations récidivantes
Les luxations récidivantes constituent une complication de la luxation scapulo-humérale (voir
instabilité de l'épaule).
3.3.3 APOPHYSITES
Les décollements apophysaires concernent l'enfant jusqu'à la fixation de ses cartilages
germinatifs, ils sont exceptionnels au niveau de la ceinture scapulaire. Nous ne décrirons que
l'apophysite d'insertion du long biceps.
+ Apophysite de l'insertion scapulaire du long biceps
= Etiologie
Cette pathologie peut se manifester sous une forme aiguë lors d'un geste brutal, ou plus
souvent sous sa forme chronique, cette dernière étant l’apanage des lanceurs (poids, javelot, base-ball,
handball...) et des gymnastes.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur d'apparition progressive siège à l'insertion du tendon sur l'os, elle est exacerbée par
la pression digitale exercée verticalement "à travers " le deltoïde, encore peu développé à cet âge, et la
contraction contrariée du long biceps.
. Examen complémentaire
La radiographie assez évocatrice à la période pubertaire est souvent muette avant cet âge.
Pratiquée en comparatif par rapport au côté opposé, elle peut montrer un aspect flou de la partie
supérieure de la glène, plus rarement un déplacement de l'apophyse osseuse dans l'axe du muscle. La
scintigraphie osseuse présente peu d'intérêt (la fixation des isotopes sur les cartilages de croissance
masque la lésion).
= Traitement
Le traitement comprend:
. Une cryothérapie journalière (2 à 3 séances), d'une durée de 10 minutes. On profitera
de la vasodilatation provoquée par la cryothérapie pour appliquer une pommade anti-inflammatoire.
. Un arrêt du, ou des mouvements à l'origine de l'apophysite. Cet arrêt ne sera que
sélectif, l'enfant pouvant profiter de ce temps de repos pour parfaire sa technique, sa tactique
ou faire travailler d'autres régions anatomiques.
. Une kinésithérapie anti-inflammatoire et antalgique associée à une physiothérapie, à
l'exclusion des ultrasons, contre-indiqués sur les cartilages de croissance.
. Le traitement anti-inflammatoire per os ne se justifie que dans les formes aiguës.
. La reprise de l'activité sera réalisée en fonction des critères cliniques et radiologiques, en
insistant sur la nécessité de modifier l'entraînement responsable de la lésion.
1.3.4 PATHOLOGIE DU BOURRELET GLENOIDIEN
La seule pathologie concernant cette structure dans le cadre de la médecine du sport est la
rupture plus ou moins importante de ce cartilage. Cette dernière aboutissant dans un nombre
important de cas à la constitution d'une épaule instable.
+ Rupture du bourrelet glénoïdien
= Etiologie
Cette pathologie, fréquente lors de la pratique des sports traumatiques, peut avoir pour origine
un traumatisme violent de l'épaule, une luxation ou la répétition abusive de micro-traumatismes. Elle
est particulièrement fréquente au handball, au rugby, au judo et au volley.
= Diagnostic
Le bourrelet peut être lésé sur la totalité de son pourtour, mais les atteintes antérieures restent
cependant les plus fréquentes. Les lésions peuvent aller du simple émoussement du bord externe du
bourrelet à la fracture avec avulsion complète du bourrelet.
. Examen clinique
Le sportif victime d'une atteinte de son bourrelet peut consulter pour diverses raisons:
- Une sensation de ressaut accompagné ou non d'un craquement.
- Un véritable blocage articulaire, survenant pour des mouvements anodins.
- Une douleur lors de la réalisation du geste sportif, pouvant aboutir à une véritable
appréhension.
- Une sensation d'instabilité de l'épaule.
Deux cas peuvent se présenter:
. Le sportif a déjà présenté une luxation antéro-interne de l'épaule. La
symptomatologie date de cette époque.
. L'interrogatoire ne retrouve pas de luxation, mais des épisodes répétés de chutes sur
les avant-bras ou le moignon de l'épaule (volley, judo...).
La palpation du bourrelet permet parfois de localiser avec une grande précision la région
lésée. La pression du pouce réveille la douleur comme dans le cas de la palpation des ménisques du
genou. La reproduction du mouvement de lancer ou de circumduction de l'épaule (natation) permet de
préciser la phase "d'accrochage" du bourrelet. Un véritable ressaut peut parfois être mis en évidence
par l'examinateur lors de la mobilisation passive de la tête humérale. La mise en évidence de ce
dernier peut être potentialisée par une poussée postéro-antérieure de la tête humérale réalisée par
l'examinateur. Dans le cas d'une atteinte du bourrelet antérieur c'est la rotation externe associée à une
abduction du bras qui provoque la douleur (mouvement de l'armé du bras). Inversement une atteinte
postérieure sera mise en évidence par le mouvement de rotation interne. Si la lésion est ancienne cette
pathologie peut être compliquée par une atteinte capsulaire ou ligamentaire (long biceps).
. Examen radiographique
La radiographie standard est de faible intérêt. Sur les différentes incidences (face, rotations
externe et interne, profil), il est parfois possible de trouver une encoche de la glène. Cet examen ne
garde un intérêt que si l'on suspecte une lésion osseuse (le plus souvent fracture engrenée du bord
antérieur de l'omoplate).
Deux types d'examens peuvent être proposés, l'arthroscanner et l'IRM. Le choix entre
ces deux examens dépendra de l'état général du patient et des éventuelles complications locales.
- Sur un plan général, l'IRM sera proposée aux patients allergiques aux produits iodés,
tandis qu'elle sera contre-indiquée chez les sportifs présentant déjà localement du matériel
orthopédique (artefacts).
- Sur le plan local l'arthroscanner est l'examen le plus performant pour mettre en
évidence une lésion du bourrelet, associée ou non, à une atteinte cartilagineuse de la tête humérale.
L'IRM lui sera cependant préférée si une atteinte du sus-épineux et/ou du long biceps est suspectée.
Ces deux examens objectivent la localisation et le type de lésion du bourrelet (bord émoussé,
languette, rupture, fragment libre, désinsertion...). L'arthroscopie ne doit pas être proposée comme
examen de dépistage.
= Traitement
Le traitement sera fonction de l'importance de la gène fonctionnelle, du type de sport et de son
niveau de pratique. Dans tous les cas un traitement fonctionnel sera entrepris (rééducation
proprioceptive, musculation du sous-scapulaire). Ce dernier sera couplé à un traitement
physiothérapique destiné à limiter les phénomènes inflammatoires régionaux. En cas d'échec de cette
rééducation, une butée préglénoïdienne constitue le traitement de choix. Cette butée sera réalisée par
arthroscopie. Cette intervention consistera à réinsérer la partie du bourrelet lésée, à reconstituer la
capsule et éventuellement les ligaments de renforcement capsulaires très souvent touchés. Une
rééducation postopératoire par mobilisation douce de l'articulation complétera la thérapie. La reprise
de l'activité se fera progressivement après modification du geste à l'origine de la lésion et
remusculation de la coiffe et des rotateurs.
+ Epaule instable
= Etiologie
Les instabilités antérieures de l'épaule constituent la complication habituelle de la luxation
antéro-interne de l'humérus.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement, le sportif consulte pour des luxations récidivantes, une sensation d'instabilité
voire de décoaptation de l'épaule, un passage douloureux en abduction, un ressaut. Cette sensation est
à l'origine d'une appréhension responsable de l'arrêt de la compétition. Dans la majorité des cas le
sportif réduit spontanément sa luxation. L'interrogatoire recherche le traumatisme initial (type de
luxation), sa gravité (réduction spontanée ou non), son ancienneté et son traitement. On notera
également le nombre de luxations et le mouvement à l'origine de cette instabilité (parfois un simple
étirement du bras). Le diagnostic est posé sur:
* L'existence d'un point douloureux antérieur.
* La limitation du mouvement de rotation externe en abduction.
* La mise en évidence d'une laxité capsulo-ligamentaire antéro-postérieure de la tête
humérale (étude comparative).
. Examen radiographique
La radiographie sera pratiquée de face, de profil, en charge (le bras dans l'axe du corps) et en
armé du bras. Ces clichés mettent en évidence (par rapport au côté opposé), soit un abaissement de la
tête humérale, soit un élargissement de l'espace articulaire. L'examen sera complété par un
arthroscanner ou une IRM (voir pathologie du bourrelet glénoïdien). On recherchera
systématiquement des lésions associées:
* Osseuses (fracture ou encoche du bord antérieur de la glène, fracture impaction de
la tête humérale)
* Du bourrelet (désinsertion, rupture, érosion)
* Musculaires (sus-épineux, sous-scapulaire, long biceps).
= Traitement
Le traitement peut varier suivant qu'il s'agit d'une simple atteinte du bourrelet glénoïdien ou
de l'ensemble de l'appareil capsulo-ligamentaire, mais il sera dans les deux cas chirurgical (une
rééducation même prolongée est insuffisante). L'intervention, arthroscopie pour le bourrelet,
arthrotomie dans les autres cas, sera suivie d'une immobilisation plâtrée et d'une rééducation
prolongée. La récidive après intervention étant toujours dramatique, la reprise du handball reste très
controversée. La difficulté des problèmes posés par cette instabilité doit inciter le praticien à prévenir
ce type de lésions chroniques par un traitement prolongé et efficace lors de l'atteinte initiale, même si
cette dernière ne semble pas présenter de caractère de gravité.
1.3.5 PATHOLOGIE MUSCULO-TENDINEUSE
Les atteintes musculo-tendineuses sont particulièrement fréquentes lors de la pratique du
handball.
La pathologie musculo-tendineuse de la ceinture scapulaire concerne la totalité des muscles
travaillant à sa mobilité. Cependant la fréquence des muscles lésés et la localisation de leur lésion
dépendent beaucoup du sport pratiqué et de leur fonction. Ainsi, si les rhomboïdes, le coraco-brachial,
le grand pectoral, l'angulaire de l'omoplate ne sont qu'exceptionnellement touchés, le biceps, le susépineux, le deltoïde, le petit rond sont assez fréquemment lésés
Les tendons les plus délicats à traiter sont ceux passant dans une gouttière du fait des zones de
frottement (long biceps, sus épineux). On rencontre ces pathologies lors des tirs très violents, ou des
gestes contrés.
Elles se rencontrent essentiellement lors de la pratique de:
+ La natation (deltoïde, coiffe des rotateurs, dorsaux)
+ L'aviron (biceps, deltoïde, grand pectoral)
+ Les lancers (coiffe des rotateurs, coraco-brachial, biceps)
+ Le tennis (sus-épineux, grand dentelé, angulaire de l'omoplate)
+ Le golf (coiffe des rotateurs)
+ Le ski (deltoïdes)
+ Le handball (rotateurs internes, sus-épineux, trapèze)
Le diagnostic de ces lésions est avant tout clinique. La douleur est localisée en regard du
tendon lésé, elle augmente lors du mouvement contraire (palm test pour le long biceps, rotations
contrariées pour le sus-épineux...). Souvent moins violente à "chaud", elle augmente son intensité à
"froid" et la nuit. Non traitée, la tendinite peut être responsable d'une rupture tendineuse ou dégénérer
en tendinose.
Suivant la localisation les techniques d'imagerie utilisées seront différentes:
. L'échographie pour les lésions musculaires et les tendons suffisamment importants.
. L'IRM pour les tendons coulissant dans une gaine (long biceps, sus-épineux) ou les
atteintes des corps musculaires.
+ Tendinite du sus-épineux
= Etiologie
La tendinite du sus-épineux est une pathologie particulièrement fréquente lors de la pratique
de nombreux sports. Les activités les plus concernées sont:
. Le tennis lors du mouvement d'élévation du bras au service.
. La musculation lors des séquences de musculation du deltoïde ou du développé couché.
. L'aviron au moment de la rétropulsion de l'épaule.
. Les lancés notamment le javelot et le disque.
. Le handball, le volley et le basket du fait de la répétition des tirs.
. La natation (crawl, papillon...).
. La gymnastique (exercice au sol, barres fixe ou asymétrique, anneaux, cheval d'arçon).
= Diagnostic
. Examen clinique
La tendinite du sus-épineux se manifeste par une douleur siégeant sur la coiffe de l'épaule lors
de l'abduction du bras. A la palpation, la partie externe de la fosse du sus-épineux et l'extrémité du
tendon peuvent être examinées sous le deltoïde si l'on place le bras du patient en rotation interne et
rétropulsion (main placée sur le rachis). L'abduction du bras est douloureuse, essentiellement lors des
premiers degrés d'abduction et lors du passage sous le défilé acromio-coracoïdien (à partir de 90°
d'abduction).
Cette douleur est potentialisée par l'abduction contrariée du bras.
. Examen radiologique
L'examen radiographique de face et en rotations (externe et interne) peut montrer une
ascension de la tête humérale, signe d'un processus d'autoprotection de la zone douloureuse.
L'échographie est de peu d'intérêt, par contre l'IRM montre très bien le caractère
inflammatoire de l'extrémité tendineuse du sus-épineux.
= Traitement
Le traitement du sus-épineux est à la fois local (ultrasons, cryothérapie) et général (AINS). La
physiologie très particulière de ce muscle (fixation de l'épaule lors de l'abduction nécessite très
souvent une immobilisation lors de la première phase du traitement (il est pratiquement impossible de
ne pas contracter involontairement ce muscle lors des mouvements du bras). La phase de rééducation
comprendra une part importante au travail en décoaptation de l'épaule.
+ Conflit sous acromio-coracoïdien
= Etiologie
Ce syndrome s'observe chez les sportifs qui s'adonnent à des exercices violents en charge
(haltérophilie, musculation) ou frappés (service au tennis, smash au volley, lancers). Il résulte d'un
conflit entre la bourse séreuse sous-deltoïdienne, les tendons de la coiffe des rotateurs et la voûte
acromio-coracoïdienne constituée de l'acromion et du ligament acromio-coracoïdien. Ce ligament ne
présente chez l'homme moderne aucune fonction déterminée. Il apparaît comme un vestige de la fin du
crétacé quand la scapula et la coracoïde étaient deux os séparés reliés par cette structure. Le conflit a
pour origine les mouvements répétitifs d'abduction du bras tels qu'ils sont pratiqués pour les lancers
(tennis, handball, water-polo, javelot...), les prises d'appui sur l'eau (natation) ou lors de l'utilisation
d'agrès (gymnastique).
Exceptionnel chez l'enfant le syndrome acromio-coracoïdien se rencontre chez l'adolescent de
haut niveau soumis à un entraînement intensif ou chez le sportif "à la retraite" lors d'une chute sur le
moignon de l'épaule ou d'un faux mouvement.
Ce syndrome s'observe chez le handballeur qui s'adonne à des exercices violents en charge
(musculation) ou frappés (tirs).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'atteinte se manifeste par des douleurs de l'épaule siégeant sur sa partie antéro-supérieure,
très intenses pendant la réalisation du mouvement d'abduction responsable de l'atteinte ligamentaire,
enraidissant peu à peu l'épaule à "froid". Lors des atteintes aiguës l'abduction passive peut être
douloureuse dès 70° à 80°. La douleur est majorée par la descente contrariée du bras (inpigment).
L'examen clinique permet assez facilement de poser le diagnostic. Le conflit huméro-ligamentaire est
révélé par une élévation antérieure du bras à 90° avec mouvement passif en rotation interne forcée (en
rotation externe, la douleur disparaît).
. Examen radiologique
Il n'est pratiquement jamais nécessaire de prescrire d'examens complémentaires autre que la
radiographie standard (échographie, IRM, arthroscanner....). La radiographie de face (position neutre,
rotations interne et externe, et abduction du bras) permet de visualiser l’ascension de la tête humérale.
= Traitement
Le traitement proposé dépendra du temps écoulé entre le début de la lésion et l'examen du
sujet.
. Si le sujet est vu tôt le traitement sera de courte durée (2 à 3 semaines), et le
pronostic excellent. Il comprendra:
- La prescription d'anti-inflammatoires per os.
- La pratique d'anti-inflammatoires locaux (physiothérapie).
- La mise en route d'une rééducation douce de l'épaule, qui sera suivie, lors de la
reprise par une éventuelle modification de l'entraînement et du geste sportif (si la lésion est
microtraumatique).
Pendant cette période le patient gardera son épaule au repos, la reprise ne s'effectuant que
progressivement.
.
Si le patient est examiné plus tardivement (deux, trois, voire six mois...), la durée du
traitement sera beaucoup plus longue. En effet ce conflit se complique volontiers de phénomènes
chroniques tels que la capsulite rétractile de l'épaule, la neuroalgodystrophie, l'atteinte dégénérative
du sus-épineux. Dans un premier temps le traitement proposé pourra être du même type (on
remplacera seulement les AINS locaux par des ionisations de calcitonine). Dans un second temps le
kinésithérapeute travaillera suivant deux axes:
- Décoaptation de la tête humérale
- Lutte contre les rétractions
La deuxième phase de la rééducation pourra nécessiter l'injection d'un corticoïde (Altim R)
dans la cavité articulaire. Aucune infiltration ne sera proposée au niveau du tendon du sus-épineux ou
du ligament acromio-coracoïdien. En cas d'échec de ce traitement, il sera parfois nécessaire de libérer
l'épaule par résection du ligament acromio-coracoïde.
+ Rupture du sus-épineux
= Etiologie
La rupture du sus-épineux survient de façon aiguë lors d'un geste brutal contrarié (traction sur
le bras, ce dernier étant en position de tir...) ou a frigore pour une activité de faible intensité. Dans ce
cas la rupture s'explique par la mauvaise qualité du tendon, fragilisé par une tendinite négligée ou
plusieurs infiltrations.
= Diagnostic
. Examen clinique
La rupture est clairement décrite par le patient qui a ressenti localement une "déchirure" et a
parfois entendu un bruit de claquement. A l'inspection le moignon de l'épaule est surélevé par rapport
au côté opposé. L'abduction est difficile jusqu'à 90° et pratiquement impossible au delà de cet angle.
L'abduction passive est également excessivement douloureuse si l'on ne décoapte pas l'épaule du
patient.
. Examen radiologique
La confirmation est apportée par la radiographie :
- Les clichés standards (face, rotation interne et externe) objectivent
l'élévation de la tête humérale, signe indirecte de déstabilisation de l'articulation.
- L'arthrographie montre une fuite de liquide de contraste au zénith de la
bourse articulaire.
- L'IRM objective la solution de continuité du tendon du sus-épineux. La
rupture, totale ou partielle est visible sur les images obtenues en coupes frontale et
horizontale, en T1 et en T2. En T1, le tendon apparaît dilacéré, le muscle distendu
tandis qu'un vide coiffe la tête humérale. En T2, la zone de rupture apparaît
hyperbrillante et étendue du sommet de la coiffe au ligament acromio-coracoïdien.
Dans un même temps, on s'assurera de l'intégrité osseuse (absence de fracture impaction), de
la position anatomique du long biceps et du ligament acromio-claviculaire.
= Traitement
Le traitement est exclusivement chirurgical par réfection du tendon. Il est possible, dans le cas
des atteintes récentes, de réaliser cette intervention par arthroscopie. Après l'intervention, le bras est
immobilisé quelques jours (8 à 15). La rééducation de l'épaule est débutée très rapidement et
prolongée jusqu'à décoaptation complète de la tête humérale. La dernière phase consiste à remuscler
la totalité des muscles de la région.
+ Tendinite du sous-épineux
= Etiologie
Elle est provoquée par tous les mouvements répétés d'armé et de tir, c'est à dire par le travail
successif agoniste/antagoniste des muscles rotateurs externes et rotateurs internes. La souffrance du
sous-épineux peut donc avoir pour origine un geste répété en rotation externe (revers au tennis, crawl,
armé du bras au handball ou au volley...), ou la fin d'un geste violent en rotation interne (drive au golf,
coup droit au tennis, tir au volley ou au handball, lancers...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La palpation (sous deltoïdienne, le bras étant en abduction à 90°) localise la douleur juste en
dessous de la tête humérale. Cette dernière est exacerbée lors de l'antépulsion et ou de l'abduction du
bras. Elle est augmentée lors de la rotation externe contrariée du bras, ou lors de la rotation interne
passive.
. Examen radiologique
Seule l'IRM peut mettre en évidence une atteinte du tendon, qu'il est d’ailleurs impossible de
dissocier de celui du petit rond, sous forme d'une zone d’hyperbrillance siégeant à la partie supérieure
et postérieure de la tête humérale.
= Traitement
Le traitement associe:
. La suppression du geste en cause (repos partiel).
. La prescription d'un traitement anti-inflammatoire locale (cryothérapie, ultrasons) et per os.
. Une rééducation douce de l'ensemble de l'épaule.
Contrairement à la tendinite du sus-épineux, celle du sous-épineux ne nécessite que rarement
une immobilisation complète de l'épaule. Elle répond beaucoup plus vite au traitement.
+ Claquage du sous-épineux
= Etiologie
Le claquage du sous-épineux est provoqué par un arrêt brutal du mouvement de rotation
externe du bras (armé bloqué par un adversaire au handball ou au rugby...). Au handball, il concerne
essentiellement les arrières.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif blessé présente une douleur postérieure de l'épaule, située au niveau de la fosse
sous-épineuse, parfois sensiblement plus externe. L'examen est gêné par une contraction réflexe des
rhomboïdes et du grand dorsal. Les mouvements contrariés de rotation interne sont douloureux, la
rotation externe active est pratiquement impossible.
. Examen radiologique
L'échographie montre une zone hyperéchogène située dans la région externe de la fosse sousépineuse. Un hématome intramusculaire peut être mis en évidence.
= Traitement
Le traitement est essentiellement kinésithérapique. Il associe:
. La mise au repos absolue de l'épaule
. La pratique pluri journalière de la cryothérapie (3 à 4 fois par jour).
. Un suivi échographique de l'hématome (15 ème et 30 ème jours).
. Un entretien passif des muscles de la coiffe, suivi de techniques d'étirements après la
cicatrisation.
. Un travail dynamique de remusculation.
+ Tendinite du grand rond
= Etiologie
Les tendinites d'insertion du grand rond sont rares. Elles ont pour origine des exercices de
musculation pratiqués par séries trop longues ou avec un mouvement inadapté.
= Diagnostic
. Examen clinique
La palpation de ce muscle est difficile, seule son insertion humérale peut être perçue. Tout
mouvement de rotation interne contrariée provoque une douleur au niveau de son insertion sur la face
antérieure de l'humérus. La douleur peut également être mise en évidence par la rétropulsion
contrariée du bras.
. Examen radiologique
Il est de peu d'intérêt. Seule l'IRM est susceptible de mettre en évidence des signes d'irritation
tendineuse au niveau de son insertion.
= Traitement
Le traitement de la tendinite du grand rond est identique à celle décrite pour les tendons de la
coiffe. Elle associe un repos relatif de l'épaule (limiter les rotations internes), la prescription d'AINS
et la pratique d’ultrasons.
+ Tendinite d'insertion du petit rond
= Etiologie
Comme de sous-épineux, le petit rond est très sollicité dans tous les exercices utilisant les
rotations du bras. Comme muscle moteur pour les mouvements d'armé, comme muscle frénateur à la
fin du tir. Les sports responsable d'une tendinite sont identiques à ceux évoqués pour la tendinite du
sous-épineux (tennis, natation, mouvement de l'armé pour les sports de lancer ou les sports de
ballon...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La tendinite du petit rond se manifeste par une douleur à l'abduction ou à l'antépulsion du
bras. Son tendon peut être palpé au bord externe de l'omoplate, sous celui du sus-épineux. La douleur
est augmentée lors de la rotation externe contrariée, ou lors de la rotation interne passive du bras. Il
est très difficile cliniquement de dissocier cette tendinite de celle du sous-épineux.
. Examen radiologique
Elle ne présente aucun intérêt. Si une IRM est pratiquée, une surbrillance peut être mise en
évidence en T2 à la face postérieure du trochiter, mais elle reste indissociable de l'atteinte du sousépineux.
= Traitement
Le traitement est identique à celui donné pour le sous-épineux.
+ Contracture des rhomboïdes
Comme le trapèze, la principale pathologie rencontrée au niveau des rhomboïdes est la
contracture musculaire.
= Etiologie
Les principaux sports concernés sont l'escrime, la force athlétique, la lutte, le judo, le rugby et
l'aviron. Plus rarement ces contractures peuvent se manifester en voltige (équitation), au saut à la
perche, lors de la pratique du volley...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur dorsale, handicapante, gênante la nuit, nécessitant un
dérouillage matinal et augmentée par la conduite automobile. A l'examen la palpation met en évidence
une contracture musculaire entre le bord de l'omoplate et le rachis. L'antépulsion du bras est
douloureuse.
. Examen radiologique
L'examen radiologique est un examen d'élimination. Le diagnostic différentiel se pose en effet
avec les contractures secondaires à une scoliose dorsale modérée et avec les douleurs de la maladie de
Scheuermann. On ne pratiquera qu'un rachis dorsal de face et de profil.
= Traitement
Le traitement est identique à celui proposé pour la contracture du trapèze.
+ Tendinite de l'angulaire de l'omoplate
= Etiologie
Les tendinites de l'angulaire concernent les attaches inférieures de ce muscle (insertion
scapulaire).
Ces tendinites se rencontrent chez les sportifs pratiquant des exercices mettant en jeu le cou
(flexion et rotation controlatérale de la tête) ou des exercices violents de l'épaule homolatérale. Les
sports concernés sont la lutte, les joueurs de la mêlée au rugby, le squat en force athlétique ou
musculation (flexion du cou), le volley et le tennis (service).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient consulte généralement pour un torticolis bas situé, unilatéral. A l'inspection, le cou
est légèrement incliné du côté douloureux, un renflement secondaire à la contraction musculaire est
parfois visible. La douleur se situe au niveau de l'insertion basse de l'angulaire. Elle est augmentée par
l'inclinaison de la tête du côté opposé et l'abaissement contrarié du moignon de l'épaule. Le point
douloureux peut être palpé sous le trapèze. Cette tendinite peut parfois s'associer à une atteinte
cellulograisseuse du plan de glissement sous-scapulaire. Dans ce cas des crépitants peuvent être
perçus lors de la mobilisation active de l'omoplate.
. Examen radiographique
Le rachis cervical radiographié de face et de profil montre une raideur du rachis, quelquefois
une inversion de la courbure. Les clichés de 3/4 sont normaux. L'échographie et l'IRM ne présentent
aucun intérêt.
= Traitement
Le traitement associera des massages décontractants et antalgiques (trois fois/semaine), la
pratique d’ultrasons et un traitement médicamenteux décontractant (Myolastan, Décontractyl...). Les
AINS sont rarement utilisés dans ce type de pathologie, compte tenu de la faiblesse de la composante
inflammatoire.
Le traitement sera élargi au rachis dorsal et cervical (mobilisation, musculation), dont les
troubles statiques peuvent être à l'origine de cette tendinite.
= Etiologie
Les claquages du grand dorsal surviennent sur les mouvements en rotation interne et
adduction (mouvements aux anneaux en gymnastique, crochet contré en boxe, judo...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La palpation du dos trouve une contraction musculaire uni ou bilatérale et parfois un point
douloureux exquis au niveau de la région lésée. La rotation interne contrariée provoque une douleur
au niveau de la région blessée, de même que la rétropulsion contrariée.
. Examen radiographique
L'échographie peut montrer une désorganisation des fibres musculaires, l'hématome
intramusculaire est exceptionnel.
= Traitement
Le traitement est identique à celui proposé pour le grand pectoral.
+ Tendinite du sous-scapulaire
= Etiologie
Les principaux sports concernés sont la boxe, le karaté, la natation, la musculation
(notamment les techniques destinées à muscler les pectoraux), le coup droit au tennis, les smash au
volley, les lancers légers.
= Diagnostic
. Examen clinique
La tendinite du sous-scapulaire se manifeste par une douleur antérieure de l'épaule. Cette
dernière se situe dans le sillon delto-pectoral (entre la coracoïde et l'humérus). La douleur est
augmentée lors de l'adduction et de la rotation interne contrariée du bras.
. Examen radiologique
Seule l'IRM peut montrer une atteinte de l'insertion humérale de cet os. En pratique cet
examen ne sera jamais prescrit dans ces conditions.
= Traitement
Le traitement anti-inflammatoire concernant cette tendinite doit être précoce et intense pour
éviter l'extension de ce processus à la gouttière du long biceps. Il comprendra:
. Une cryothérapie plurijournalière
. Une kinésithérapie (ionisation et ultrasons) journalière.
. La prescription d'AINS.
La reprise de l’entraînement ne sera autorisée qu'après la disparition totale du phénomène
inflammatoire.
+ Tendinite du coraco-brachial
= Etiologie
La tendinite du coraco-brachial est rare et souvent difficile à discerner de celle du petit
pectoral (la plus fréquente) et celle du court biceps. Elle a pour origine des mouvements en
flexion/adduction du bras, exceptionnellement réalisés de manière itérative sinon dans les salles de
musculation.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le tendon de ce muscle peut être palpé au niveau de son insertion sur la coracoïde. La douleur
est mise en évidence lors des mouvements de rétropulsion et de rotation interne du bras.
. Examen radiologique
L'IRM peut montrer en T2 une zone d'hyperbrillance qui ne permet pas de différencier les
atteintes du coraco-brachial et du court biceps.
= Traitement
La tendinite du coraco-brachial répond très bien aux ultrasons et au MTP, si la lésion est
ancienne. Les AINS sont rarement nécessaires.
+ Tendinite du petit pectoral
= Etiologie
La tendinite du petit pectoral peut se rencontrer lors des mouvements répétitifs de l'épaule
d'avant en arrière. Les "pompes", classiques au handball comme “ punition ”, les tractions sur une
barre fixe, le travail aux anneaux sont générateurs de ce type de pathologie.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient se présente avec une douleur siégeant sur l'apophyse coracoïde qu'il est
pratiquement impossible de dissocier d'une tendinite d'insertion du court biceps. La palpation trouve
aisément le point douloureux exquis sur cette apophyse. L'abaissement contrarié de l'épaule est à
l'origine d'une augmentation de la douleur.
. Examen radiologique
Seule l'IRM est susceptible de montrer en T2 une zone d'hyperbrillance au niveau de
l'apophyse coracoïde.
= Traitement
Le traitement est identique à celui décrit pour le coraco-brachial.
+ Claquage du grand pectoral
= Etiologie
Le claquage du grand pectoral intervient lors des mouvements en traction comme le grimpé, le
travail aux anneaux ou à la barre fixe, le mouvement de soulevé de terre en force athlétique, le saut à
la perche, lors de tirs contrés (handball) ou des lancés lourds (marteau, poids).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif ressent une violente douleur au niveau de la partie moyenne de son muscle. Cette
douleur peut irradier jusque dans le bras. L'adduction contrariée est responsable d'une douleur en
regard de la région atteinte de même que l'antépulsion (bras à 90°) et la rotation interne contrariée. Si
le patient est examiné à une phase plus tardive un hématome peut s'être développé en regard de la
lésion.
. Examen radiologique
Contrairement au grand dorsal, il est fréquent de trouver un hématome profond dans le grand
pectoral lors de l'étude échographique.
= Traitement
Le traitement associe, dès le premier jour une cryothérapie plurijournalière à une
électrothérapie antalgique et anti-inflammatoire. L'immobilisation du bras n'est proposée qu'en
présence de douleurs importantes. Après disparition de l'hématome et cicatrisation de la lésion (4 à 6
semaines) la rééducation aura pour objectif d'étirer le muscle pour lui redonner sa physiologie, les
ultrasons peuvent être utilisés pendant cette phase de la rééducation pour défibroser le tissu
cicatriciel.
+ Contracture du trapèze
= Etiologie
C'est la seule pathologie régulièrement retrouvée dans le cas des activités physiques. Les
claquages comme les tendinites ne constituant que des cas excessivement rares. Les contractures du
trapèze répondent à une forte stimulation de la région cervico-dorsale et de l'épaule. Elle se rencontre
assez fréquemment lors de la pratique de l'aviron, de la gymnastique masculine, de la musculation, de
l’haltérophilie, des lancers lourds, de la lutte... Elle répond à une élongation lors d'un geste violent
(lutte) ou à une accumulation de fatigue secondaire à des exercices répétés (aviron, musculation).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif se présente avec une douleur cervico-dorsale, uni ou bilatérale, irradiant de l'axe
rachidien vers l'épaule. A l'examen la mobilisation du cou est douloureuse de même que l'abaissement
de l'épaule. La palpation des faisceaux supérieurs du trapèze (pincement entre le pouce et l'index)
augmente la douleur. Le muscle apparaît tendu et contracté.
. Examen radiographique
On pourra demander une radiographie (face et profil) de la charnière cervico-dorsale à la
recherche d'une atteinte osseuse sous-jacente. Cet examen est généralement normal.
= Traitement
Le traitement visera dans un premier temps à lever la contracture douloureuse (prescription de
relaxants musculaires, massages profonds, application de chaud ou de cataplasmes d'alumine). Dans
un deuxième temps on cherchera à retrouver les amplitudes normales du rachis cervical (inclinaison,
rotation, flexion/extension). La rééducation s’achèvera sur un renforcement musculaire du haubanage
cervical.
+ Claquage du deltoïde
Le deltoïde peut souffrir de claquage et de tendinite d'insertion. Cette dernière sera traitée
dans le paragraphe consacré au bras.
= Etiologies
Les atteintes du deltoïde se rencontrent lors de la pratique de sports comme le golf (épaule
gauche), la pala, le tennis, le polo, le hockey sur gazon ou sur glace, le handball, la natation
(papillon).
Elle se situe le plus souvent au niveau de la région sus-épineuse et concerne essentiellement les sujets
sportifs âgés (40 à 50 ans) ayant subit une ou plusieurs infiltrations
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur d'apparition brutale siège au niveau du moignon de l'épaule (localisation externe)
ou au niveau de la région sus-épineuse. L'impotence fonctionnelle est importante, l'abduction active
impossible. L'antépulsion contrariée (bras à 90°) permet d'explorer les fibres antérieures, tandis que la
rotation externe contrariée ou la rétropulsion contrariée met en tension les fibres postérieures.
. Examen radiologique
Le claquage du deltoïde peut être précisément localisé et évalué sur le plan de sa gravité par
l'IRM. Il n'est pas rare de voir se constituer un hématome dans, ou à la partie inférieure de ce muscle.
Cet examen permet en outre de mettre en évidence les zones fibrosées et d'évaluer la qualité du tissu
non lésé.
= Traitement
Le traitement est identique à celui proposé pour le grand pectoral.
1.3.6 PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES DE L’EPAULE
En médecine du sport, les pathologies neurologiques ont pour origine, soit l’étirement itératif
d’un nerf lors de mouvements spécifiques soit la compression d’un nerf au niveau d’un canal du fait
de l’hypertrophie d’une gaine, d’une structure musculaire, ou même d’un os.
Parmi les nombreux nerfs chargés de l’innervation des muscles de la ceinture scapulaire, deux
seulement sont susceptibles d'être lésés par la pratique sportive du fait de leur trajet, le nerf susscapulaire chargé de l’innervation des sus et sous-épineux, et le nerf du grand dentelé ou nerf de
Charles-Bell. Le nerf circonflexe lésé lors des luxations de l'épaule ne présentant pas de spécificité
propre à un sport ou à une activité ne sera pas traité dans cet ouvrage.
+ Paralysie du grand dentelé
Le nerf du grand dentelé, ou nerf respiratoire de Charles-Bell, naît par deux racines cervicales
distinctes de la face dorsale des cinquièmes et sixièmes branches. Ce nerf descend verticalement en
arrière du plexus brachial, puis sur la paroi latérale du thorax, en arrière de l'artère mammaire externe
et des perforants latéraux des nerfs intercostaux, à la face postérieure du grand dentelé. Il donne un
rameau à chacune des digitations du grand dentelé. Il peut être étiré de façon itérative par divers
mouvements sportifs au niveau de la deuxième côte (région d'inflexion du nerf). Il en résulte une
atteinte neurologique périphérique portant sur le muscle grand dentelé.
= Etiologie
Ce sont les activités de lancer (javelot, disque, poids, service au tennis, tir au handball...) qui
sont le plus fréquemment concernées par cette pathologie. Le mécanisme en cause chez le tennisman
lors du service, est une rotation inflexion de la tête humérale. La répétition des services chez les
joueurs de première série rend cette pathologie irritative particulièrement fréquente chez ces athlètes.
Ce mécanisme peut se rencontrer également chez l'haltérophile du fait des mouvements
associant abaissement et rétropulsion du moignon de l'épaule (lutte contre l'abaissement du moignon
de l'épaule provoqué par la charge) et le sujet pratiquant la musculation lors du développé couché et
du travail des pectoraux et des trapèzes.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'athlète consulte :
- soit pour une gêne douloureuse de la partie postérieure de l'épaule. Il s'agit dans ce
cas d'une douleur diffuse s'étendant du rachis dorsal (région haute) au bord externe du
thorax, pouvant faire évoquer une maladie de Scheuermann ou une douleur scoliotique, et
irradiant dans le bras, parfois jusqu'au coude. Son intensité souvent assez faible s'oppose à
son caractère pratiquement permanent avec renforcement nocturne,
- soit pour une sensation nette de diminution de la force musculaire ou une
fatigabilité anormale avec difficulté à freiner la descente du bras et diminution de la force
lors de l'élévation.
- soit, plus rarement pour un aspect asymétrique de la région scapulaire découvert
fortuitement par l'athlète ou signalé par un proche.
L'examen clinique, mené de dos et de façon comparative, montre une déformation
caractéristique de la région latéro-dorsale haute. Il existe une amyotrophie du muscle grand dentelé, le
bord spinal de l'omoplate est décollé du grill costal et tend à se rapprocher de l'axe rachidien *. Ce
phénomène peut être potentialisé si l'on demande au sportif de réaliser un mouvement d'antépulsion,
ou mieux si on lui fait porter une charge, les bras tendus. Un test simple consiste à demander au
sportif de s'appuyer les bras tendus contre un mur tout en observant le mouvement des omoplates.
Dans les formes sévères, il existe une gêne fonctionnelle nette marquée lors des mouvements
d'élévation antérieure et/ou latérale du bras, ainsi qu'une diminution de la force musculaire globale de
l'épaule.
* Ce phénomène peut être observé lors des défilés de mode chez les mannequins longilignes et maigres. De dos, il existe une
véritable “ danse ” des omoplates accentuée par le déhanchement lors de la marche.
L'examen radiologique (radiographie, échographie, scanner) de la région est inutile.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme confirme le diagnostic clinique sous forme d'une diminution des
réponses musculaires aux excitations électriques. Le caractère neurogène périphérique de l'atteinte du
nerf de Charles-Bell ne peut être mis en évidence que très difficilement du fait de l'impossibilité de
positionner les électrodes aux extrémités nerveuses du nerf, masquées par l'omoplate.
= Traitement
Arrêt momentané de la pratique sportive incriminée, ou aménagement de l'entraînement
pendant quelques semaines (modification d'un geste, arrêt d'une séquence gestuelle). Prescription de
complexe vitaminique B1-B6 (4 à 6 cp/j) pendant 1 à 2 mois pour aider la régénération nerveuse.
Entretien kinésithérapique des autres muscles de l'épaule par un travail statique et dynamique, et de la
mobilité articulaire.
Application journalière (au minimum 4 à 5 fois/ semaine) de courants exito-moteurs pour
éviter la poursuite du processus amyotrophique. Un nouvel électromyogramme sera pratiqué tous les
mois et demi jusqu'à guérison totale. L'examen clinique s'assurera de l'amélioration de la force
musculaire et de la bonne physiologie de l'omoplate. La reprise sportive (très variable en fonction de
la gravité de l'atteinte et du type d'activité) ne sera autorisée que lors de l'apparition des signes de
régénération nerveuse, et avec les conseils d'un entraîneur qualifié pour corriger le geste responsable
de la lésion.
+ Atteinte du nerf sus-scapulaire
Le nerf du sus-épineux est un rameau du nerf sus-scapulaire. Ce dernier provient du premier
tronc primaire. Il longe la face postérieure de l'omo-hyoïdien et passe dans l'échancrure coracoïdienne
(en dessous du ligament coracoïdien) pour gagner la fosse sus épineuse. Il donne à ce niveau le
rameau sus-épineux et se prolonge dans la fosse sous épineuse où il se termine.
+ Paralysie du sous-épineux
Le nerf sus-scapulaire, après avoir innervé le sus-épineux franchit le défilé spino-glénoïdien
pour innerver le sous-épineux.
Il existe donc trois origines possibles à la paralysie du sous-épineux:
. Rachidienne au niveau de l’émergence du nerf (C5-C6)
. Scapulaire haute lors du franchissement de l'échancrure coracoïdienne.
. Scapulaire basse lors du franchissement du défilé spino-glénoïdien.
Seule la dernière lésion donne une paralysie isolée du sous-scapulaire.
= Etiologie
Les exercices responsables de cette pathologie sont les exercices répétés en rétropulsion
(lutte, haltérophilie, force athlétique, rugby dans la mêlée) et les chutes sur le dos (judo) ou les
mouvements de trop grande amplitude (mauvais lancer au marteau ou au javelot, saut à la perche...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Chez le sportif très musclé, l'amyotrophie de la fosse sous-scapulaire est évidente par rapport
au côté opposé. Inversement, chez l'adolescent ou le sujet faiblement musclé l'amyotrophie peut être
masquée par le grand dorsal. La force en rotation externe est diminuée mais elle est compensée en
partie par le muscle petit rond. Le sus-épineux est strictement normal.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme confirme l'atteinte périphérique du nerf sus-scapulaire au niveau du
défilé spino-glénoïdien.
= Traitement
Le traitement du nerf sous-épineux comprend quatre parties:
. Une mise au repos absolue du nerf (immobilisation de l'épaule) destinée à
éviter les frottements au niveau de son passage au niveau de l'épine de l'omoplate.
. La mise en route d'un traitement d'entretien musculaire par
électrostimulation.
. La lutte contre le phénomène inflammatoire (AINS).
Dès la normalisation de la réponse nerveuse, la kinésithérapie sera active et destinée à
redonner à la région sa physiologie (rééducation proprioceptive). Le geste responsable sera
naturellement modifié ou abandonné.
+ Paralysie du sus-épineux
En ce qui concerne l’innervation du sus-épineux, le nerf peut être lésé à deux niveaux:
. A son émergence cervicale.
. Au niveau de l'échancrure coracoïdienne.
Cette paralysie s’accompagne toujours d’une paralysie du sous-épineux
= Etiologie
Trois mécanismes peuvent être imputés dans la genèse de cette lésion:
. Adduction horizontale (disque, tennis de table).
. Antépulsion avec rotation interne de la scapulo-humérale (volley, service au tennis,
javelot).
. Rétropulsion horizontale avec rotation externe de l'épaule (handball, poids, volley...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie est dominée par la douleur postérieure de l'épaule dont il est le plus
souvent difficile de discerner ce qui revient au muscle sus ou sous-épineux. L'examen clinique peut
mettre en évidence une amyotrophie de la fosse sus-épineuse, mais l'observation et la palpation sont
gênées par le deltoïde. L'examen comparatif de la force musculaire est lui aussi assez difficile du fait
d'une compensation par le deltoïde pour le sus-épineux et du petit rond pour le sous-épineux.
. Examens complémentaires
Le diagnostic sera confirmé par l'électromyogramme, qui montre une atteinte neurogène
périphérique dont il sera possible de préciser la localisation.
= Traitement
Le traitement comprend quatre parties:
. La mise au repos de l'épaule
. Une électrostimulation du muscle sus-épineux, destinée à limiter son amyotrophie.
. L'entretien kinésithérapique des muscles de la région et des amplitudes articulaires.
. L'instauration d'un traitement per os (AINS et vitaminothérapie B1-B6).
Le traitement doit être prolongé (deux à six mois suivant l'importance de l'atteinte neurologique).
II - BRAS (STYLOPODE)
Le squelette du bras est constitué de l'humérus. Celui-ci s'articule en haut avec l'omoplate au
niveau de la cavité glénoïde, et en bas avec le radius et le cubitus par un condyle et une trochlée.
Comparativement aux autres mammifères, primates exceptés, l'humérus humain est
exceptionnellement long. Il donne de ce fait au rapports MS/MI ou MS/taille une valeur très élevée.
Ce phénomène admet certainement pour origine la phase arboricole de notre développement. En effet
les humérus des animaux ayant à lutter contre la gravitation présentent une longueur moindre et un
diamètre relatif plus important destinés à résister à la pression, tandis que l'humérus des bipèdes non
brachiateurs reste grêle et court.
Le développement de cet os, en éloignant le coude et la main du corps donne une très grande
agilité au membre supérieur.
2.1 ANATOMIE
2.1.1 OSTEOLOGIE
+ Humérus
Le corps de l'humérus est pratiquement rectiligne. On lui reconnaît trois faces, externe, interne
et postérieure.
= Face externe
Elle reçoit l'insertion de deux muscles essentiels de l'épaule, le deltoïde qui s'insère sur une
crête en forme de V, et le brachial antérieur dont l'encrage se situe juste sous le V deltoïdien.
= Face interne
La face interne comprend sur sa partie supérieure la coulisse bicipitale entourée des insertions
du grand pectoral, du grand rond et du grand dorsal, la facette d'insertion du sous scapulaire. Dans sa
partie moyenne cette face reçoit les tendons et les fibres musculaires du coraco-brachial et du brachial
antérieur.
= Face postérieure
Cette face est divisée en deux par la gouttière radiale. Le sous épineux et le petit rond
s'insèrent à la partie postérieure du trochiter tandis que la presque totalité de l'os donne naissance aux
fibres du triceps brachial (vaste externe, vaste interne et au muscle brachial antérieur.
2.1.2 MUSCLES
Les muscles du bras se répartissent en deux loges:
= Les muscles antérieurs, coraco-brachial, brachial antérieur et biceps brachial.
= Les muscles postérieurs, vaste externe, vaste interne et longue portion du triceps, dont
l'union forme le triceps brachial.
+ Muscles antérieurs
= Biceps brachial
Le biceps brachial est un muscle fusiforme constitué de deux insertions hautes, les court et
long biceps. Il s'étend de l'omoplate à l'extrémité supérieure du radius. La longue portion prend
naissance à la partie supérieure du bourrelet glénoïdien. Son tendon traverse l'articulation glénohumérale, coulisse dans la gouttière bicipitale, (canal ostéo-fibreux fermé par le ligament huméral
transverse et le tendon du grand pectoral).
La courte portion du biceps naît de l'apophyse coracoïde, descend en dedans du long biceps
auquel il s'unit vers la partie moyenne du bras. Au bras, le tendon du court biceps donne naissance à
un corps charnu qui longe en dehors, puis en avant le coraco-brachial. Le tendon du long biceps se
prolonge en dessous de la coulisse bicipitale par un corps charnu fusiforme. Ces deux chefs se
réunissent à la partie moyenne et antérieure du bras pour donner un corps musculaire unique. Il se
termine au pli du coude sur la moitié postérieure tubérosité bicipitale du radius. Le biceps est
fléchisseur de l'avant bras. Si ce dernier est en pronation, il est d'abord supinateur, puis fléchisseur.
= Brachial antérieur
Il fait partie du groupe des muscles antérieurs du bras formé par le biceps, le brachial
antérieur et le coraco-brachial. Il s'étend des faces interne et externe de l'humérus jusqu'à son insertion
constituée d'un large tendon aplati sur la face inféro-interne de l'apophyse coronoïde du cubitus. Au
coude, il passe en avant de la capsule articulaire. Le brachial antérieur est fléchisseur de l'avant bras
sur le bras.
= Coraco-brachial
Le coraco-brachial prend naissance au niveau de l'apophyse coracoïde (voir épaule). Il se
dirige en bas et en dehors, en arrière du tendon du grand pectoral et en avant de celui du sousscapulaire. Il descend jusqu'au tiers supérieur de l'humérus sur lequel il se fixe. Il est adducteur et
antépulseur du bras.
+ Muscles postérieurs
= Triceps brachial
C'est le seul muscle de la loge postérieure du bras. Ce muscle prend naissance au niveau de la
partie inférieure de la cavité glénoïde de l'omoplate pour sa longue portion, et sur la face postérieure
de l'humérus pour le vaste externe et le vaste interne. Ses trois faisceaux se terminent sur la face
supérieure de l’olécrane par un tendon commun. Seule la longue portion franchit deux articulations.
Le triceps est extenseur de l'avant bras sur le bras. Par sa courte portion il est adducteur du bras.
2.3 TRAUMATOLOGIE
2.3.1 FRACTURES DE L'HUMERUS
On distingue les fractures supérieure, moyenne et basse.
+ Fractures du trochiter
= Etiologie
Elles répondent à un choc direct sur l'épaule (rugby, handball, équitation, ski, gymnastique,
judo...) ou à un traumatisme indirect par chute sur la main. Les fractures arrachement du trochiter
peuvent se rencontrer lors des mouvements d'abduction contrés du bras, lors d'un lancer
particulièrement violent ou contrarié (traction sur le sous épineux) enfin par une simple chute sur le
moignon de l'épaule (ski, judo, rugby...). .
= Diagnostic
La particularité de ce type de fracture est l'évolution de la douleur. Relativement aiguë lors du
choc, elle s'estompe rapidement (la compétition est parfois terminée par le joueur) pour reprendre de
façon plus intense le lendemain.
. Examen clinique
Le sportif blessé consulte pour douleur de l'épaule, souvent assez mal systématisée et peu
invalidante. L'abduction active peut être conservée, de même que la mobilité passive de l'épaule. La
palpation retrouve un point douloureux exquis au niveau du trochiter, mais il n'existe pas de
déformation du moignon ni d'hématome très étendu. En présence d'une fracture déplacée le tableau
clinique est beaucoup plus accentué, l'impotence peut être totale (impossibilité pour le blessé de se
déshabiller seul. Chez l'enfant l'existence d'un cartilage de croissance à la base du trochiter nécessitera
la réalisation de clichés comparatifs et une analyse très précise et argumentée d'un éventuel trait
fracturaire.
. Examen radiologique
On pratiquera des clichés standard (face, profil) mais aussi des clichés en rotation externe et
interne. Ce bilan peut être complété par une incidence de 3/4 centrée sur le trochiter. Le scanner peut
être proposé en cas de doute, devant une fracture engrenée. L'arthro-scanner n'est pas demandé en
première intention.
Trois types de fractures peuvent être décrites:
- Une fracture ne concernant que la plaque osseuse sur laquelle s'insère le sus-épineux
(type operculaire).
- Une fracture dite "partielle" concernant la totalité de l'apophyse trochitérienne, mais
non déplacée.
- Une fracture arrachement, avec déplacement du fragment osseux.
= Traitement
L'existence d'un déplacement du fragment osseux nécessite une fixation chirurgicale; sans
déplacement un traitement orthopédique par plâtre ou résine (4 à 6 semaines sera suffisant).
+ Les fractures épiphysaires
Les fractures épiphysaires de l'humérus concernent les jeunes sportifs avant l'âge de 15 ans.
= Etiologie
Leur étiologie est identique à celle décrite pour les fractures tubérositaires de l'adulte. On retiendra
plus particulièrement en terme de fréquence le judo, la planche à roulette, la gymnastique...
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'inspection l'épaule et le bras du jeune sportif n'apparaissent pas déformés. On note
l'absence d'hématome et d’œdème. L’impotence fonctionnelle est modérée, le jeune sportif ne
consultant souvent que 24 à 48 heures après l'accident.
. Examen radiologique
L'interprétation des clichés réalisés dans plusieurs incidences, et comparativement au côté
opposé, est délicate. Il s'agit le plus souvent d'un décollement isolé du cartilage germinatif, sans
déplacement ni trait de refend.
= Traitement
On se contentera d'immobiliser sans plâtre ni résine le bras de l'enfant jusqu'à la sédation des
douleurs. L'application de glace pluri journalière accélère ce processus. Si l'immobilisation est
inférieure à 15 jours il est inutile de prescrire de la kinésithérapie. La reprise de l'activité sera rapide
pour la course et la natation, elle sera de trois à quatre semaines pour le judo ou les sports à risque de
récidive.
+ Les fractures tubérositaires et sous tubérositaires
= Etiologie
Cette fracture ont pour origine un choc violent sur l'épaule secondaire à une chute (équitation,
motocyclisme, patins sur glace ou à roulettes) ou à un traumatisme direct (rugby).
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'examen le moignon de l'épaule peut apparaître déformé en cas de fracture déplacée
(heureusement assez rare dans le milieu sportif) ou strictement normal. L'hématome se développe en
suivant le bras et les fibres du grand pectoral. La douleur est exacerbée par la pression du doigt sur les
tubérosités. L’impotence est variable, limitée dans les fractures non déplacées, totale en cas de
fracture déplacée.
. Examen radiologique
- En cas de fracture déplacée, le diagnostic est évident, le trait de fracture traverse les deux
tubérosités, la tête humérale est basculée vers l'intérieur et placée en rotation externe du fait des
tractions exercées par le sus-épineux.
- Pour les fractures non déplacées le diagnostic est souvent très délicat, le trait fracturaire
étant difficilement visible malgré les diverses incidences réalisées. Un examen tomodensitométrique
peut s’avérer nécessaire en cas de doute.
= Traitement
. Fracture non déplacée ou faiblement déplacée. On pratiquera une réduction sous
anesthésie, suivie d'une immobilisation en résine de 3 à 4 semaines. Un nouveau bilan radiographique
est pratiqué à cette date. La lésion consolide normalement en 5 à 6 semaines.
. Fracture déplacée. Après réduction, du matériel d'ostéosynthèse est mis en place et
le bras immobilisé pendant trois semaines.
Dans les deux cas la rééducation sera pratiquée en deux temps:
- Une première phase de mobilisation passive douce
- Une deuxième phase de musculation et de libération capsulaire.
+ Fracture diaphysaire
= Etiologie
Elles sont assez peu fréquentes chez le jeune sportif car elles nécessitent un choc direct très
violent (chute de cheval ou de vélo, ski, patinage sur glace ou sur roulettes, motocyclisme), ou un
traumatisme en porte à faux (judo, rugby, football...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif très choqué est amené aux urgences pour une douleur très importante du tiers
moyen du bras. Le plus souvent le craquement a été perçu par le sujet ou son entourage. L’impotence
fonctionnelle est totale.
A l'examen le bras peut apparaître déformé (angulation interne). Un hématome précoce se
développe sur toute la face antérieure du bras. Il ne sera bien entendu pratiqué aucune mobilisation.
. Examen radiologique
Les clichés standard de face et de profil mettent en évidence le trait fracturaire qui siège le
plus souvent au niveau du tiers moyen de l'humérus. La radiographie permet également de préciser la
nature de la fracture (bois vert, déplacée, avec troisième fragment, avec trait de refend...).
= Traitement
Avant toute manœuvre de réduction un bilan neurologique du nerf radial doit être pratiqué.
Si le déplacement est important la réduction est nécessairement chirurgicale, elle sera maintenue par
une plaque vissée. Si le déplacement est de faible importance (fracture en bois vert de l'enfant,
fracture engrenée) une résine brachiale-antibrachiale sera ajustée et conservée pendant cinq à six
semaines.
La rééducation sera systématique, elle aura pour objet de mobiliser le coude et de remuscler le
bras.
+ Fracture supracondylienne
= Etiologie
La fracture supracondylienne est le résultat d'un traumatisme violent postérieur, le bras étant
en extension (choc avec un autre joueur, le sportif étant déjà au sol, chute arrière. Cette fracture
associe une bascule postérieure de toute la partie inférieure de l'humérus, un varus et une rotation
externe. Le risque majeur de ce type de fracture est l'embrochement du paquet vasculo-nerveux
antérieur (nerf médian, artère radiale).
Elle est fréquente chez les judokas, rugbymen, joueurs de football américain, hockeyeurs sur
glace... Elle se rencontre également lors des chutes très brutales en équitation, cyclisme ou moto
= Diagnostic
. Examen clinique
Le blessé se présente en position des traumatisés du membre supérieur. L'impotence est totale
et l'examen très difficile du fait de la douleur. Le sportif tient son poignet avec l'autre main et cherche
à limiter toute mobilisation de son bras. A l'inspection on peut constater un coup de hache postérieur
et une déformation antérieure du bras au dessus du pli du coude. L'hématome, toujours présent, peut
être considérable en cas d'embrochement du paquet vasculo-nerveux. Lors des fractures non déplacées
la morphologie du bras est normale. L'examen est toujours complété par une étude neurologique du
nerf médian. En pratique, et du fait de l'instabilité de cette fracture, toute atteinte inférieure du bras
doit faire suspecter une fracture supra condylienne.
. Examen radiographique
La radiographie sera pratiquée de face et de profil. Si dans les fractures très déplacées, le
diagnostic semble évident, notamment au vue de la radiographie de profil, les formes peu déplacées
peuvent être confondues avec de simples fractures condyliennes ou trochléennes. Dans tous les cas de
fracture non déplacée un profil strict (en extension et en flexion sera réalisé. Le trait de fracture
apparaît oblique d'arrière en avant et de haut en bas. L'extrémité inférieure de la diaphyse humérale
présente donc une véritable "pointe osseuse" qui met en péril le paquet vasculo-nerveux antérieur
(nerf médian et artère radiale).
= Traitement
L’attitude sera différente suivant l’aspect radiologique de la fracture. Pour les stades I et II
(fracture sans déplacement, engrenée ou considérée comme stable après réduction orthopédique) on
pourra soit poser un plâtre brachial/antibrachial, l’avant bras étant maintenu en flexion à 90°, soit
utiliser une immobilisation de Blount (bras fléchi à 130°, main attachée à une bande fixée au cou du
sujet). Pour les autres stades, et notamment devant tout déplacement antérieur du fût osseux la
réduction sera réalisée sous anesthésie en milieu spécialisé. Du fait de la grande instabilité des
fractures au delà du stade II on préférera le traitement chirurgical par embrochage (percutané ou par
voie sanglante). Deux broches placées dans des plans orthogonaux seront nécessaires pour stabiliser
cette fracture. L'intervention sera contrôlée par des clichés radiographiques réalisés dans les deux
plans. La reprise de l'activité, après rééducation, sera réalisée huit à dix semaines après la rééducation.
2.3.2 PATHOLOGIES MUSCULAIRES ET TENDINEUSES
Les atteintes musculaires du bras concernent le corps charnu du biceps (claquage), le triceps
brachial (élongation et claquage) et le brachial antérieur (élongation). Le corps musculaire du coracobrachial n'est pratiquement jamais lésé lors de l'exercice physique. La seule lésion tendineuse de cette
région est en rapport avec l'insertion du deltoïde.
+ Claquage du triceps brachial
Les claquages du triceps brachial sont rares de même que les ruptures tendineuses (la longue
portion ne franchit pas de coulisse, zone particulièrement sensible du fait des frottements).
= Etiologie
Les élongations et les claquages du triceps surviennent lors de réceptions sur les mains (sol et
saut en gymnastique), ou de mouvement bloqué en abduction rotation externe du bras, l'avant bras
étant en extension (karaté).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif blessé se présente le bras en extension passive pour ne pas mettre en tension le
muscle lésé.
La douleur est située à la face postérieure du bras, au niveau du tiers moyen. Les mouvements
d'extension contrariés augmentent la douleur.
. Examen radiologique
Les hématomes étant exceptionnels au niveau de ce muscle, l'échographie ne présente pas
d'intérêt.
= Traitement
Le traitement associe des AINS per os et de la kinésithérapie antalgique et anti-inflammatoire.
Contrairement aux atteintes des muscles antérieures le bras sera laissé en extension. Pendant la nuit
des applications de gel ou de cataplasmes d'alumine raccourciront le délai de disparition de la douleur.
+ Claquage et rupture du biceps
Le claquage du biceps est une affection classique, qu'il ne faut pas confondre avec les
atteintes
basses du tendon du long biceps.
= Etiologie
Le claquage du biceps concerne le sujet jeune (par opposition à la pathologie tendineuse). Le
mouvement en cause est une brusque flexion de l'avant bras survenant contre une résistance trop
importante ou sur un muscle froid. Les sports concernés sont le judo, la varappe, les exercices aux
barres en gymnastique, les anneaux, l'aviron...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet se présente dans la position des traumatisés du membre supérieur. Il décrit très bien
le mouvement en cause et signal parfois la perception d'un bruit de craquement. A l'examen le biceps
est contracté, difficilement palpable du fait de la douleur. La presque totalité de la région antérieure
du bras est occupée par un hématome, dont la migration vers le coude peut déjà avoir débuté. On
s'abstiendra des manœuvres dynamiques ou contre résistance. Si la rupture est complète les deux
moignons bicipitaux sont rétractés au niveau antérieur du coude pour la masse musculaire inférieure
et juste sous la coulisse bicipitale pour le moignon proximal.
. Examen radiologique
La radiographie standard ne présente aucun intérêt. L'échographie (qui ne sera pratiquée que
sur les claquages) sera réalisée à distance de l'accident (au moins quatre jours) pour visualiser
l'importance de la déchirure et l'existence éventuelle d'un hématome intra musculaire.
= Traitement
. Claquage : Le traitement comprend de façon classique une immobilisation du bras
(l'avant bras étant en flexion), une cryothérapie pluri journalière et la pratique précoce d'ionisations à
visée anti-inflammatoire. La ponction de l'hématome est non seulement inutile mais dangereuse. La
reprise de l'activité se fera progressivement. Un délai de six semaines est souvent nécessaire.
. Rupture : Le traitement est chirurgical par suture des deux moignons. Il s'agit d'une
chirurgie à entreprendre précocement (dans les jours suivant la rupture) pour éviter la dégénérescence
et la rétraction musculaire. Après dix jours d'immobilisation, la rééducation de l'épaule et du coude
peut débuter. La mobilisation du biceps sera douce et de préférence active. La rééducation s'achèvera
par une phase de musculation.
+ Tendinite du long biceps
= Etiologie
Les mouvements les plus souvent concernés sont les tirs répétitifs et notamment le travail des
lobes et des effets donnés à la balle (chabala, roucoulette). Les sports les plus souvent concernés sont
la natation (papillon, nage avec plaquettes), la musculation, le tennis (geste défectueux au service,
l'aviron, le lancer de javelot...
= Diagnostic
. Examen clinique
La lésion tendineuse du long biceps est localisée au niveau de la gouttière ostéo-fibreuse
humérale qui constitue une zone de frottements à risque. Elle se manifeste par des douleurs à la
mobilisation du bras et de l'avant-bras (notamment en flexion contrariée). La palpation met en
évidence un point douloureux exquis sur le tendon du long biceps et parfois des crépitants, signes
d'une téno-synovite. Sensiblement diminuée par l'échauffement, elle réapparaît plus vive au repos et la
nuit. Une pression exercée par l'examinateur sur la main en supination du sujet, le bras étant en
abduction à 90°, provoque une douleur exquise au niveau du tendon. Le risque essentiel de cette
affection est la rupture tendineuse et le passage à la chronicité.
. Examen radiologique
La radiographie est normale, le scanner réalisé en comparatif peut montrer une augmentation
du diamètre du tendon bicipital et/ou une subluxation interne. L'IRM montre une gaine épaissie et
infiltrée par l’œdème.
= Traitement
Le traitement de cette pathologie est toujours long et relativement délicat du fait des
frottements répétés de ce tendon dans sa gouttière. Parmi les traitements proposés l'infiltration
constitue certainement le plus dangereux du fait du risque considérable de rupture secondaire qu'elle
induit. Elle ne sera jamais évoquée en médecine du sport. La thérapeutique associera une mise au
repos stricte du membre supérieur, la prescription d'AINS et la mise en route précoce d'une
kinésithérapie anti-inflammatoire. Cette dernière fera appel aux ionisations de Percutalgine ou de
calcitonine et aux ultrasons. Lors de la libération du bras la rééducation visera à retrouver "en
douceur" la mobilité physiologique de l'épaule. Si la pathologie est ancienne il est parfois licite de
proposer quelques séances de MTP.
+ Rupture du tendon du long biceps
= Etiologie
La rupture du long biceps intervient toujours sur un geste brutal de flexion du bras (soulevé de
terre en force athlétique, mouvement de l'arraché en haltérophilie...).. Les tendinites chroniques, les
tendinoses et les infiltrations constituent des facteurs favorisants particulièrement importants.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient ressent comme un coup de fouet au niveau de la partie haute du bras. La douleur,
très vive lors de la rupture, s'atténue spontanément assez rapidement. A l'examen le moignon de
l'épaule est normal, mais la longue portion du biceps rétractée forme une tuméfaction indolore au
niveau du tiers moyen du bras. La flexion de l'avant bras reste possible du fait de l'action de la courte
portion du biceps, la force n'est que très sensiblement diminuée.
. Examen radiologique
L'IRM ou le scanner, met clairement en évidence la vacuité de la gaine bicipitale.
= Traitement
Le traitement doit être proposé rapidement pour éviter les complications musculaires de la
longue portion (rétraction, dégénérescence). Elle consiste en une suture des deux extrémités
tendineuses. Une réfection de la gaine bicipitale peut parfois s'avérer nécessaire.
+ Tendinite du deltoïde
= Etiologie
Le deltoïde est le principal abducteur du bras. Les tendinites concernant son insertion
humérale ont toute pour origine la répétition de mouvement d'abduction ou de maintien du bras en
abduction à 90°. En musculation le soulevé de poids, bras mobilisé de 0 à 90°, et avant bras tendu,
répond exactement au mouvement causal. En pratique sportive les dynamiques musculaires à l'origine
de cette tendinite sont souvent plus complexes. Elles associent des mouvements de rotation et
d'antépulsion de l'épaule. Les sports concernés sont l'haltérophilie, la gymnastique, l'aviron, la boxe, le
tennis de table, le tir à l'arc, le saut à la perche et l'ensemble des mouvements d'armer du bras réalisé à
90° d'abduction. Sur un plan extra-sportif, qu'il ne faut jamais négliger, la tendinite deltoïdienne
répond précisément au mouvement réalisé lors de la taille de haie.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évident. Aucune autre structure ligamentaire, musculaire ou nerveuse ne se
trouvant au niveau du V deltoïdien. Le sujet se plaint d'une douleur localisée au tiers supéro-externe
de l'humérus, augmentée lors du repos, calmée quand le sujet est "chaud". A l'examen le point
douloureux exquis correspond très précisément au niveau de l'insertion deltoïdienne. Les mouvements
d'abduction contrariés sont douloureux.
. Examen radiologique
Aucun examen radiologique ne se justifie.
= Traitement
Il sera toujours local par ionisations et ultrasons, éventuellement par la pratique de MTP
(massage transverse profond) s'il s'agit d'une ancienne pathologie négligée (tendinose).
+ Elongation du brachial antérieur
= Etiologie
Le brachial antérieur subit des contraintes importantes lors des mouvements de flexion
contrariée de l'avant bras. Les activités concernées sont donc identiques à celles décrites pour le
biceps. Cependant, ce muscle mono-articulaire apparaît moins fragile que le biceps brachial qui lui est
biarticulaire (épaule et coude).
= Diagnostic
La seule pathologie mise en évidence au niveau de ce muscle est la contraction, avec ou sans
élongation.
. Examen clinique
La douleur ressentie par le sportif lors de son geste de flexion, se situe au niveau de la région
médiane et antérieure du bras. La palpation met facilement en évidence le corps charnu du brachial
antérieur, sur le bord interne du biceps. La flexion contrariée de l'avant bras reste possible mais
douloureuse.
. Examen radiologique
Aucune indication.
= Traitement
Le traitement consiste à "décontracter" le muscle par l'application de cataplasmes tièdes ou
chauds (cataplasmes d'alumine) et par un massage longiligne pratiqué avec une pommade
décontractante (Srylane, Décontratyl...).
III - PATHOLOGIES DU COUDE
Le coude est une articulation très sollicitée en pratique sportive, notamment chez les lanceurs,
gymnastes, nageurs, pratiquants d'aviron, basketteurs, tennismen, handballeurs, rugbymen, karatéka,...
mais aussi très vulnérable lors des chutes (rugby, judo, équitation...). Les pathologies décrites à ce
niveau chez le sportif peuvent être groupées en quatre grandes catégories:
+ Les apophysites et/ou arrachements de noyaux osseux
= Noyau complémentaire de l'olécrane
= Condyle huméral (voir maladie de Panner)
= Noyau de l'épitrochlée
+ Les tendinites
= Tricipitale
= Bicipitale
= Des muscles épicondyliens (tennis elbow)
= Des muscles épitrochléens (golf elbow)
+ Les luxations
= Huméro-cubitale
= Radio-cubitale
+ Les fractures
= De l'olécrane
= De l'apophyse coronoïde
= Du condyle externe de l'humérus
= Du col radial
= De l'épitrochlée
3.1 ANATOMIE
3.1.1 OSTEOLOGIE
Trois os participent à l'articulation du coude, l'humérus, le radius et le cubitus.
= Extrémité inférieure de l'humérus
L'extrémité inférieure de l'humérus est aplatie d'avant en arrière, elle est formée d'une surface
articulaire et de deux saillies latérales l'épicondyle (externe) et l'épitrochlée (interne). L'épicondyle est
une saillie rugueuse qui donne naissance, par un tendon unique, aux muscles épicondyliens (2 e radial,
extenseur commun des doigts, extenseur propre du V, cubital postérieur), et sur sa face postérieure à
l'anconé. L'épitrochlée est située en dedans de la trochlée et donne naissance, par un tendon commun,
aux muscles épitrochléens (rond pronateur, grand et petit palmaires, cubital antérieur). L'extrémité
articulaire de l'humérus est constituée par une trochlée interne, un condyle externe séparés par une
gouttière condylo-trochléenne.
. La trochlée présente deux versants et une gorge qui décrit un arc en hélice. Elle est
surmontée en avant par la fossette coronoïdienne et en arrière par la cavité olécrânienne.
. Le condyle est un segment sphérique qui regarde en avant et en bas.
= Extrémité du radius
L'extrémité supérieure du radius est formée de la tête (zone articulaire), d'un col et d'une
tubérosité sur laquelle s'insère le tendon du biceps brachial. La tête du radius supporte deux
articulations dont les surfaces cartilagineuses sont en continuité l'une avec l'autre. La cupule radiale
répond au condyle huméral, la partie interne du bord de la cupule s'articule avec la petite fosse
sigmoïde.
= Extrémité du cubitus
L'extrémité supérieure du cubitus est formée par deux apophyses, l’olécrane et l'apophyse
coronoïde.
. L’olécrane présente une face antérieure articulaire et une face postérieure rugueuse.
La partie supérieure de cette dernière donne insertion au tendon du triceps brachial.
. L'apophyse coronoïde présente une face supérieure articulaire, une face inférieure
dont la partie basse donne insertion au brachial antérieur, une face interne sur laquelle s'insère le
ligament latéral interne et une face externe articulaire.
L'extrémité supérieure du cubitus présente deux cavités articulaires dont l'une occupe la face
antérieure de l’olécrane (grande cavité sigmoïde olécrânienne), et l'autre la surface supérieure de
l'apophyse coronoïde (petite cavité sigmoïde coronoïdienne). Les surfaces articulaires de ces deux
cavités sont perpendiculaires. Le sillon transversal qui les partage verticalement répond à la gorge
trochléenne. La petite cavité sigmoïde est située sur la phase externe de l'apophyse coronoïde, elle
s'articule avec la cupule radiale.
3.1 2 ARTICULATION DU COUDE
L'articulation du coude est formée de trois articulations, entre l'humérus, le cubitus et le
radius. Ces trois articulations existent déjà à la fin du primaire et chez les amphibiens et les reptiles du
secondaire. Il s'agit d'un caractère très ancien, propre à l'ensemble des vertébrés. Les trois articulations
sont enfermées dans une même capsule qui s'étend de l'humérus aux deux os de l'avant bras. Cette
dernière est renforcée par les ligaments antérieurs, latéral interne, latéral externe, postérieur, annulaire
et le ligament radio-cubital.
. Le ligament antérieur s'étend sur tout l'humérus de l'épitrochlée à
l'épicondyle au bord externe de l'apophyse coronoïde et au ligament annulaire.
. Le ligament latéral externe est formé de trois faisceaux qui prennent
naissance sur l'épicondyle et s'étendent au bord externe de la grande cavité sigmoïde.
. Le ligament latéral interne comprend également trois faisceaux qui prennent
naissance sur l'épitrochlée et divergent vers le bord interne de la grande cavité sigmoïde.
. Le ligament annulaire entoure la tête radiale sans présenter d'insertion sur
cette dernière. Cette conformation permet lors de la prono-supination le glissement de la tête radiale
au sein du ligament.
. Le ligament radio-cubital ou ligament inférieur, relie le bord inférieur de la
petite cavité sigmoïde au bord interne du radius, juste sous sa surface articulaire
. Le ligament postérieur, très peu développé relie l'extrémité supérieure de
l’olécrane aux bords latéraux de la fossette olécrânienne.
3.2 PHYSIOLOGIE
L'articulation du coude réalise des mouvements de flexion/extension de l'avant bras grâce à
l'articulation de l'humérus avec le cubitus et le radius, et des mouvements de torsion appelés pronation
et supination avec l'articulation radio-cubitale. Ces derniers mouvements nécessitent le bon
fonctionnement de l'articulation radio-cubitale inférieure. En extension (160°) le cubitus ne se trouve
pas exactement dans l'axe de l'humérus. Ce valgus physiologique est d'environ 170°. La flexion
maximale est de 20 à 30°. La supination (paume de la main vers le haut) est de 90°, la pronation
(paume de la main vers le bas) de 80°.
3.3 TRAUMATOLOGIE
La traumatologie du coude en rapport avec l'activité sportive regroupe des apophysites, des
ostéonécroses, des luxations, des tendinites et des fractures.
3.3.1 FRACTURES DU COUDE
Le coude est une articulation difficile à explorer radiologiquement en phase aiguë du fait de
l’impossibilité d'étendre l'avant bras. Le praticien devra donc être vigilant et demander toutes les
incidences radiologiques qui lui semblent propres à diagnostiquer une fracture. Le coude de l'enfant
jeune (moins de 10 ans) est l'articulation qui, sur le plan de l'interprétation radiographique pose le plus
de problèmes, c'est pourquoi on insistera sur la qualité des clichés (face et profil strict). Les
principales fractures du coude sont les fractures de l’olécrane, de l'apophyse coronoïde, du condyle
externe de l'humérus, de l'épitrochlée et la fracture du col radial.
+ Fracture de l’olécrane
= Etiologie
C'est une fracture relativement rare du coude dans le domaine sportif. Elle est secondaire à
une chute direct sur le coude.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est très aisément posé. Point douloureux exquis, hématome, contraction
douloureuse du triceps.
. Examen radiographique
La radiographie met en évidence le trait de fracture (souvent horizontal) et la taille du
fragment osseux. Les déplacements importants sont exceptionnels.
= Traitement
Après réduction (exceptionnellement nécessaire), immobiliser l'avant-bras en semi-extension
pendant 3 semaines. Le risque majeur est la pseudarthrose d'un petit fragment du bec avec
calcification dans le tendon du triceps. Une intervention chirurgical est rarement nécessaire.
+ Fracture de l'apophyse coronoïde
= Etiologie
Elle résulte d'une luxation postérieure du cubitus par accrochage de son sommet sur la
trochlée lors de sa translation antéro-postérieure. Le mouvement en cause est le plus souvent une
chute sur la main, l'avant-bras étant tendu.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur est difficile à localiser du fait de la luxation postérieure du cubitus, l'apophyse se
trouvant sous la trochlée humérale. Le diagnostic doit donc être évoqué cliniquement dans cette
situation et vérifié radiologiquement.
. Examen radiologique
La fracture de l'apophyse coronoïde est visible sur les radiographies de profil, le coude étant
en extension ou en flexion. Le fragment fracturé est le plus souvent non déplacé, seulement séparé de
sa base par le trait fracturaire.
= Traitement
Compte tenu de l'absence d'insertion tendineuse à ce niveau le traitement consiste à
immobiliser le bras avec un Dujarier, le coude étant à 90° de flexion.
+ Fracture du condyle externe de l'humérus
Ce sont des fractures rares mais qui ne doivent pas être méconnues compte tenu du risque très
important de séquelles.
= Etiologie
Cette fracture résulte d'un traumatisme direct violent.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège au niveau du ligament latéral externe, la prono-supination est douloureuse.
La région externe est souvent tuméfiée et ecchymotique mais il est pratiquement impossible d'évoquer
sur les seuls arguments cliniques une fracture condylienne.
. Examen radiologique
Chez l'enfant la radiographie peut être difficilement interprétable si le trait de la fracture est
proche du cartilage de conjugaison. Chez l'adulte le trait de fracture apparaît le plus souvent oblique
de dehors en dedans ou horizontal. En cas de doute un examen tomodensitométrique peut être
nécessaire.
= Traitement
C'est une fracture articulaire, donc à risque fonctionnel ultérieur. La réduction se fera de façon
sanglante avec fixation par deux broches. L'immobilisation par résine brachio-antibrachiale sera
maintenue 4 semaines.
+ Fracture du col radial
C'est une fracture très fréquente chez le sportif.
= Etiologie
Elle peut être provoquée par un traumatisme latéral externe direct (risque de déplacement
horizontal) ou par chute sur la main (fracture engrenée). La gravité de ces fractures dépend
essentiellement de leur caractère articulaire et de l'importance du déplacement.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic clinique est évident (douleur externe, faible déformation anatomique, mais
œdème et hématome important). Elle ne devra pas être confondue avec une entorse grave du ligament
latéral externe.
. Examen radiologique
La radiographie (face, profil, 3/4) précise la localisation de la lésion et recherche d'éventuel trait de
refend vers la cupule radiale, la transformant en fracture articulaire dont le pronostic est moins bon.
= Traitement
La réduction immédiate, suivie d'une immobilisation est suffisante si le déplacement est
faible. En cas de déplacement important, la réduction sera réalisée par une broche.
+ Fracture de l'épitrochlée
C'est une fracture de l'adolescent. Elle accompagne le plus souvent une luxation postérieure
du coude.
= Etiologie
Tous les sports de contact sont concernés de même que ceux susceptibles d'entraîner une
chute violente.
= Diagnostic
. Examen clinique
La fracture de l'épitrochlée est rare (massif osseux très résistant) mais elle est plus aisée à
évoquer lors de l'examen clinique que celle de l'épicondyle. La douleur située sur l'épitrochlée fait
évoquer une fracture "tassement" de cet os. L'hématome est pratiquement constant de même que
l’œdème. La douleur à la pression permet de bien localiser la zone fracturaire. Inversement, si cette
fracture est associée à une luxation, le diagnostic est essentiellement radiologique.
. Examen radiologique
Les radiographies pratiquées de face, de profil et de 3/4, rechercheront systématiquement une
atteinte articulaire, élément de complications ultérieures.
= Traitement
Le traitement dépendra de la stabilité de la lésion après réduction.
. Stable : cinq semaines d'immobilisation
. Instable : intervention chirurgicale.
L'immobilisation sera suivie d'une rééducation kinésithérapique dans les deux cas.
3.3.2 APOPHYSITES
+ Généralités
= Etiologies
Les apophysites répondent en général à des microtraumatismes en extension par répétition
intempestive de mouvements en prono-supination ou en flexion-extension. Elles peuvent se
compliquer d'arrachement du noyau osseux, si la contraction musculaire ou l'extension sont brutales.
Les sports concernés sont les lancers (lourds), la gymnastique (anneaux, barres fixe ou asymétriques,
barres parallèles...), le judo (prises trop brutales)
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est au début essentiellement clinique (douleur exquise lors de la contraction
volontaire et à la pression, œdème localisé.
. Examen radiologique
La radiographie est de peu d'intérêt à ce stade de l'évolution. On préférera la xérographie qui
permet de mieux visualiser les parties molles. En cas d'ostéochondrose condylienne, la scintigraphie
osseuse permettra de préciser le stade évolutif de la lésion (gymnastique, boxe).
= Traitement
Le traitement à base de cryothérapie, d'anti-inflammatoires locaux et per os, de physiothérapie
(à l'exclusion des ultrasons) comportera suivant la gravité de l'atteinte une immobilisation dans une
gouttière en résine, l'utilisation de bandes élastiques collantes et naturellement la suppression
momentanée du mouvement responsable. La reprise sera autorisée en fonction de l'évolution et
toujours de façon progressive.
+ Apophysite de l’olécrane
Décrite par Zaaijer en 1921, cette apophysite touche préférentiellement le garçon âgé de 16
ans.
= Etiologie
Cette pathologie se rencontre chez les sportifs utilisant de manière intensive leur triceps
brachial (pompes)
= Diagnostic
. Examen clinique
Le tableau clinique associe:
- Des douleurs d'effort à la traction (barre fixe, barres parallèles, lancés lourds...) ou à
la compression (équilibre).
- Une limitation de la flexion-extension active et passive. L'examen retrouve une
douleur provoquée à la pression de l'olécrane. Celle-ci peut être accompagnée d'une rougeur et d'un
œdème localisé qu'il faudra différencier d'un hygroma débutant.
. Examen radiologique
L'examen radiographique du coude de face et de profil (avec clichés comparatifs) peut
montrer des irrégularités des contours et une densification du noyau olécranien. A un stade plus
tardif, si aucune mesure préventive ou curative n'a été prise, on peut observer un véritable décollement
apophysaire. Celui-ci se manifeste après un effort brusque en traction, ou en extension (lancers). Il se
caractérise cliniquement par une douleur exquise de la région olécrânienne.
= Traitement
Le traitement comprend deux phases:
. Une première partie anti-inflammatoire (cryothérapie, kinésithérapie
antalgique et anti-inflammatoire). Un repos local doit être observé jusqu'à disparition de la douleur.
. Une deuxième partie, destinée à rééduquer l'articulation du coude
(retrouver les amplitudes) et le triceps.
On ne ponctionnera jamais l'hygroma qui se résorbera seul, aucune infiltration n'est
nécessaire. L'activité du triceps sera limitée (totalement pendant un mois en cas de décollement, 15
jours seulement pour une ostéochondrose cubitale). L'évolution sera suivie sur les clichés
radiologiques successifs. La reprise sera progressive avec contention avant chaque entraînement.
+ Apophysite de l'épicondyle
L'apophysite de l'épicondyle est l'équivalent chez l'enfant du tennis elbow chez l'adulte.
= Etiologie
Les activités susceptibles de provoquer une atteinte microtraumatique du noyau épicondylien
sont essentiellement les sports de raquette, le volley-ball, le basket, le handball et les lancers.
Contrairement à l'adulte, le point faible de l'épicondyle de l'enfant n'est pas le tendon commun des
muscles épicondyliens, mais la zone germinative qui sépare le noyau épicondylien de l'humérus.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur ressentie par l'enfant siège très précisément sur l'épicondyle. Elle est augmentée à
la pression et par les mouvements contrariés de supination.
. Examen radiologique
Il doit être comparatif. Les clichés de face et de 3/4 (le profil est inutile) peuvent montrer un
aspect nuageux de la région épicondylienne, plus rarement un élargissement du cartilage germinatif
par rapport au côté opposé. Un œdème peut parfois accompagner cette symptomatologie.
= Traitement
Il est essentiellement local par:
. Arrêt de l'activité incriminée
. Cryothérapie pluri journalière associée à une application de crème antiinflammatoire.
. Eventuellement la pratique d'ionisation de Percutalgine ou d'AINS. Les ultrasons
sont contre-indiqués chez l'enfant.
+ Arrachement de la tubérosité bicipitale
Cette pathologie se manifeste chez l'enfant. Il s'agit toujours d'un arrachement de l'insertion du
chef commun du biceps, c'est à dire portant sur la tubérosité bicipitale radiale.
= Etiologie
L’arrachement de la tubérosité bicipitale se produit lors des mouvements de contractions
contrariées et brutales de l’avant bras. Les sports concernés sont peu nombreux. On retiendra
essentiellement la gymnastique sportive féminine lors d'exercices "ratés" aux barres asymétriques.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic clinique est porté sur l'apparition d'une douleur exquise de la tubérosité
bicipitale à la suite d'un mouvement contrarié de flexion.
La tubérosité peut être tuméfiée, mais le déplacement osseux est toujours trop faible pour être
perceptible cliniquement.
. Examen radiologique
L'examen radiologique (face, 3/4 externe et interne, le profil est inutile) sera toujours pratiqué
en comparaison avec le côté opposé. La radiographie montre un arrachement en écaille de la
tubérosité.
= Traitement
Il comprend la mise au repos du membre concerné et l'application de glace (2 à 3 fois/jour). Il
est en général inutile de prescrire des anti-inflammatoires ou de pratiquer des ionisations. La
consolidation est rapide. Le coude peut être mobilisé dix à quinze jours après l'accident, la reprise de
l'activité se fera (suivant le sport) dans les trois à quatre semaines suivantes.
3.3.3 OSTEOCHONDROSES DU COUDE
Les ostéochondroses du coude sont rares du fait de la faiblesse des charges en pression appliquées à
cette articulation. Cependant certaines activités comme la gymnastique peuvent être à l'origine de
surcharge sur les condyles huméraux et la tête radiale. Ces pathologies ne concernent que l'enfant et
l'adolescent.
+ Ostéonécrose du condyle huméral externe
La maladie de Panner ou ostéochondrose du condyle huméral externe est une affection rare
qui touche dans 98% des cas un garçon, elle survient entre 8 et 10 ans.
= Etiologie
Cette ostéochondrose correspond à une nécrose focale avasculaire de l'os épiphysaire souschondral, avec atteinte du cartilage épiphysaire et de l'ossification enchondrale. Le diagnostic est
évoqué chez un jeune enfant qui se plaint d'une douleur au coude à l'effort gênant son activité, voire
l'obligeant à interrompre son sport. Cette pathologie apparaît lors de la répétition d'exercices en
pression (lancer de poids, équilibre...). Chez la petite fille la principale activité concernée est la
gymnastique de haut niveau.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique peut retrouver un empâtement de la région condylienne et de la tête radiale,
associé à une douleur provoquée en valgus et à l'extension du coude. Cette douleur peut entraîner une
limitation de l'extension.
. Examen radiologique
Les signes radiologiques sont limités au début à une simple ostéoporose du condyle huméral.
A un stade plus évolué on peut observer une irrégularité des contours puis un aspect morcelé, voire
une fragmentation du noyau condylien externe. Le scanner permet de préciser l'importance et les
limites de la lésion. L'évolution se fait vers la formation d'un séquestre qui peut se libérer dans
l'articulation et donner des blocages articulaires douloureux;
= Traitement
On arrêtera momentanément les activités en "pression" du coude (équilibre, réception de
sauts sur les mains, anneaux, barres parallèles, lancers...). Les exercices en extension (barres
asymétriques) peuvent être autorisés avec prudence. La cryothérapie sera pratiquée trois fois par jour.
Si la lésion est déjà à un stade avancé le coude sera mis au repos complet avec attelle postérieure. Un
suivi radiographique mensuel par tomographie et/ou scanner sera instauré. Le plus souvent l'évolution
est très rapidement favorable, (quelques semaines). Une intervention chirurgicale peut cependant être
proposée pour évacuer un séquestre.
+ Ostéonécrose de la tête radiale
L'ostéochondrite de la tête radiale, ou maladie de Climescu, a été décrite pour la première fois
par cet auteur en 1939. Cette pathologie touche les garçons entre 7 et 15 ans, comme la maladie de
Panner à laquelle elle peut être associée.
= Etiologie
Cette pathologie ne concerne que les sportifs utilisant leur membre supérieur comme
"antigravitaire". L'équilibre et les réceptions au sol des gymnastes est à l'origine de la presque totalité
des atteintes ostéochondrales de la tête radiale.
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie initiale se résume à une douleur d'intensité variable du coude limitant l'extension
et la prono-supination. L'examen clinique peut révéler une douleur à la pression de la tête radiale.
. Examen radiographique
L'étude radiographique montre une tête radiale densifiée, élargie, irrégulière et fragmentée.
= Traitement
L'évolution est favorable dans tous les cas, moyennant des mesures thérapeutiques simples
telles qu'une réduction de l'activité associée à une immobilisation par contention légère. La durée de
la symptomatologie est cependant plus prolongée, avec une gêne douloureuse persistant 1 an voire
plus.
Le traitement adapté aux sportifs est le même que celui de la maladie de Panner.
3.3.4 TENDINITES
+ Généralités
= Etiologie
Les tendinites sont plus fréquentes chez l'adolescent que chez l'enfant. Elles sont le résultat
d'une mauvaise utilisation de l'articulation (mouvement extra-physiologique, matériel inadapté, charge
de travail trop importante, répétition anormale d'un geste, absence d'échauffement...). Les plus
souvent rencontrées sont les tendinites:
. Tricipitale (lanceurs, musculation, karaté, gymnastique, escrime, natation...).
. Bicipitale (aviron, musculation, natation...)
. Epicondylienne (tennis, escrime, lancer léger...)
. Epitrochléenne (javelot, golf...)
Le diagnostic est purement clinique, il comprendra nécessairement une recherche précise de
l'origine de la pathologie.
= Traitement
Le traitement sera médicamenteux (anti-inflammatoires), kinésithérapique (physiothérapie),
préventif (suppression de l'agent pathogène). Il n'existe pas d'indication à pratiquer des infiltrations
chez l'enfant sportif.
+ Tendinite tricipitale
La tendinite tricipitale est une pathologie de l'adulte. Elle porte généralement sur le membre
dominant.
= Etiologie
Cette tendinite répond aux extensions répétitives de l'avant bras sur le bras, que ce
mouvement soit:
. Réalisé en charge comme lors de la pratique de la gymnastique (équilibre,
cheval d'arçon, anneaux, barres parallèles), de l’haltérophilie, de la force athlétique (développé
couché), de la natation (nage avec plaquettes).
. Ou sans charge considérable (karaté, javelot, escrime, tirs “ chabala ”).
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège précisément sur l’olécrane. Des irradiations vers le triceps sont parfois
décrites par le sportif. Les exercices d'extension en charge sont impossibles. L'examen retrouve
fréquemment une tuméfaction douloureuse de la région qui peut correspondre à une dégénérescence
fibreuse du tendon si la pathologie est ancienne, ou à un épanchement liquidien dans les bourses
subcutanée, intra tendineuse ou subtendineuse olécraniennes.
. Examen radiologique
Une échographie pourra être pratiquée en cas de bursite associée ou d'épaississement
important du tendon tricipital. Cet examen permettra d’identifier l'origine de la tuméfaction
(liquidienne ou fibreuse). La radiographie de profil peut mettre en évidence une épine olécrânienne
qui devra être considérée comme le résultat de la tendinite, et non pas comme son origine.
= Traitement
Il comprend toutes les composantes du traitement anti-inflammatoire local et général (glace,
AINS, physiothérapie). En présence d'une épine il ne sera pas proposé d'intervention chirurgicale.
Cette dernière pourra cependant trouver sa place en présence d'un tendon fibreux douloureux ne
répondant pas au MTP. Dans ce cas une intervention de réinsertion et de peignage du tendon peut être
proposée.
+ Tendinite bicipitale
La tendinite bicipitale est relativement courante en pratique sportive. Elle ne doit pas être
confondue avec l'épicondylite avec laquelle elle n'est jamais associée.
= Etiologie
Elle concerne les activités en charge du membre supérieur (travail avec médecine-ball, tirs
répétés...) à l'origine de mouvements répétés en extension et flexion forcée (lancers de javelot, du
disque, haltérophilie, force athlétique, canoë, gymnastique masculine, boxe, karaté...)
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur est très précisément située sur l'apophyse bicipitale du radius. Elle est augmentée à
la pression du doigt et à la flexion contrariée de l'avant bras. Ce test peut être potentialisé en réalisant
une pronation contrariée de la main. Cette douleur ne doit pas être confondue avec celle de
l'épicondylite, située trois à quatre centimètres plus haut.
. Examen radiologique
L'examen radiologique ne présente pas d'intérêt.
= Traitement
Le traitement est médical (anti-inflammatoires) et kinésithérapique (ultrasons, ionisations).
En cas de dégénérescence fibreuse (tendinose), le MTP donne d'excellents résultats sur cette lésion.
+ Tendinite basse du brachial antérieur
Il s'agit d'une atteinte exceptionnelle qui peut être confondue avec une tendinite bicipitale. En
effet à ce niveau le brachial antérieur donne une expansion tendineuse qui croise la gouttière
bicipitale externe pour se terminer dans l'aponévrose antibrachiale qui recouvre les muscles
épicondyliens.
= Etiologie
Tous les mouvements de flexion répétés de l'avant bras (musculation foncière, maniement de
balle notamment avec le bras non directeur, aviron, gymnastique karaté canoë...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Il s'agit d'une douleur médiane siégeant sur l'apophyse coronoïde. Du fait de son expansion
cette douleur peut irradier vers l'épicondyle et l'insertion du biceps. Elle est augmentée à la flexion
contrariée de l'avant-bras.
. Examen radiologique
Sans intérêt
= Traitement
Il comprend des AINS per os (1O jours), de la kinésithérapie par ultrasons (il est plus difficile
de réaliser des ionisations à ce niveau). Lors de la reprise de l'activité, le mouvement causal doit être
modifié.
+ Tendinite des muscles épicondyliens
L'épicondylite ou tennis elbow, correspond à une atteinte inflammatoire des tendons s'insérant
sur l'épicondyle (extenseurs du carpe et des doigts)..
= Etiologies
Les étiologies conduisant à la constitution d'un tennis elbow sont multiples. On distinguera les
origines sportives à proprement parler et les causes extra-sportives. Dans ce dernier cas la pratique
sportive n'intervient que comme révélateur de la tendinite. Dans les deux cas il faudra impérativement
retrouver l'origine de l'irritation tendineuse et la supprimer, au risque de voir s'installer une chronicité
rebelle à toute thérapeutique.
.
Etiologies sportives
- Le tennis est la principale activité concernée. Mais le fait d'incriminer le tennis est
insuffisant au praticien pour établir un diagnostic étiologique. L'interrogatoire et l'examen doivent
porter sur les points suivants.
* Modification du geste. Les gestes concernés sont essentiellement le service, le coup
droit et l'apprentissage du jeu "coupé" ou "slicé". La prise de cours en vue de l'amélioration de la
technique peut être la cause déclenchante.
* Le poids des balles peut être modifié par leur usure, leur humidité, la pression
atmosphérique (stage en altitude), et éventuellement par l'utilisation de balles d'une autre marque.
* La raquette. Dans le cas où le tennis elbow est apparu après un changement de
raquette ou un recordage, la raquette doit être examinée en même temps que le sportif. On appréciera
la tension du cordage en fonction de la taille du tamis (les sur ou sous-tensions sont à l'origine de
vibrations), le poids de la raquette (les raquettes trop légères sont dangereuses), le centre de gravité de
la raquette (ce dernier ne doit pas être placé à plus de 32.5 cm de l'extrémité du manche), la taille du
gripp (on demande au sujet de tenir sa raquette, la distance séparant l’éminence thénar des doigts, doit
être d'environ de l'épaisseur d'un doigt, la qualité vibratoire de la raquette (on frappe le centre de la
raquette sur l’éminence thénar de l'autre main placée en flexion dorsale.
* L'intensité de la pratique. La pratique d'un stage comprenant trois à quatre heures
journalières de tennis, chez un sportif qui ne pratique qu'une à deux heures par semaine, peut être le
révélateur d'une mauvaise technique.
- Autres sports
Les autres activités responsables sont l'aviron, les lancers (poids, javelot, disque), la
gymnastique, le karaté, le tennis de table, le cyclisme (du fait des vibrations transmises par le guidon)
et plus rarement le handball, le basket et le volley.
Les étiologies conduisant à la constitution d'un tennis elbow sont multiples. Lors de la
pratique du handball, ces tendinites sont susceptibles d’apparaître :
+ Chez les gardiens (arrêts multiples, avant bras en extension)
+ Les joueurs (répétition abusive de tirs, notamment de chabala ou de
roucoulettes, lors de l’entraînement, utilisation du medicine-ball).
. Autres étiologies
Elles correspondent soit à des phases de "bricolage", soit à des activités professionnelles.
- Bricolage. Les principales activités concernées sont le vissage, la peinture au
rouleau, la pose de papier peint, le taillage de haie, la tondeuse à gazon, la pose de parpaings,
l'utilisation du marteau avec un burin..
- Activité professionnelle. C'est le travail au percolateur dans les cafés qui est la
principale cause de tennis elbow professionnel. On retrouve également dans cette catégorie le vissage
non mécanisé et la peinture.
= Diagnostic
Cliniquement, le diagnostic est évident. Le sportif présente une douleur spontanée de la
région externe du coude, augmentée par les mouvements de pronation et de supination (à un stade
tardif le patient ne peut plus ouvrir une porte ou tenir un verre). Il n'est pas exceptionnel que la
douleur irradie le long des muscles supinateurs et des muscles du bras. Cette douleur, très souvent
nocturne et matinale avant le "dérouillage", diminue après échauffement ce qui retarde souvent la
consultation. Elle handicape la vie du sportif (douleur en conduisant, en serrant la main, en saisissant
un objet...) et interdit rapidement toute pratique sportive.
- Examen clinique
A L'inspection, il n'existe pas d’œdème local ni de rougeur. La pression du pouce sur
l’épicondyle provoque une douleur exquise. A un stade plus tardif le phénomène inflammatoire initial
fait place à une fibrose de dégénérescence (tendinose) dont la symptomatologie est cette fois de type
mécanique.
- Examen radiologique
L'examen radiologique est strictement normal, il ne sera pratiqué que si l'installation du tennis
elbow est secondaire à un traumatisme. Il aura pour but d'éliminer le rare arrachement osseux
épicondylien.
= Traitement
Le traitement doit être entrepris précocement, il associe:
L'arrêt des activités douloureuses
De la cryothérapie trois fois par jour
La prescription d'AINS per os
La réalisation journalière d'une kinésithérapie anti-inflammatoire (ionisations avant
la puberté, ultrasons après).
La prévention constitue une partie essentielle de la consultation. La recherche étiologique doit être
rigoureuse.
En présence d'un tennis elbow chronique (plusieurs mois non traité ou infiltré), le traitement
consistera à "casser" le tissu fibreux par des massages transverses profonds (MTP) et/ou des
ultrasons, puis à favoriser sa régénération par des ionisations de calcitonine. La reprise sera effectuée
après disparition de la douleur et suppression de la cause présumée. Une contention élastique collante
ou le port d'un bracelet amovible sous le coude (type Condylex) seront utilisés pour protéger les
muscles supinateurs
+ Hygroma du coude
L'hygroma du coude correspond à un épanchement de la bourse séreuse olécrânienne placée
entre l’olécrane et le triceps et dont la fonction est d'assurer les glissements nécessaires aux
mouvements de flexion extension. Il a pour origine un dysfonctionnement de la tunique synoviale qui
tapisse la face interne de cette cavité.
= Etiologies
L’hygroma se manifeste par une tuméfaction postérieure qui apparaît dans les jours suivant un
choc direct sur le coude (volley, handball, gardien de but, rugby...), ou du fait de la répétition de
mouvements de flexion extension (karaté, aviron...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient présente à la face postérieure du coude une tuméfaction rénitente qui s'étend vers la
face externe de l'articulation. L'aspect de cette tuméfaction est différent suivant qu'il s'agit d'un
processus aigu ou microtraumatique ancien.
* Bursite aiguë. Le choc est récent (moins d'une semaine). L'épanchement qui
s'est constitué peut être sanglant ou séreux. Dans ce deuxième cas (le plus fréquent), un phénomène
inflammatoire peut être mis en évidence (rougeur, chaleur, douleur). Le sportif éprouve des douleurs à
la flexion du coude, des douleurs nocturnes ne sont pas exceptionnelles.
* Bursite chronique. Elle répond le plus souvent à une succession de
microtraumatismes. L'hygroma n'est pas douloureux, son volume est variable d'un jour à l'autre. La
motivation de la consultation peut n'être qu'une simple volonté esthétique.
. Examen radiologique
* Bursite aiguë. La radiographie standard permet d'éliminer une fracture
olécrânienne non déplacée. L'échographie objective l'épanchement et permet d'en mesurer la taille..
* Bursite chronique. La radiographie standard peut mettre en évidence des
troubles osseux chroniques (chez les sportifs vétérans), arthrose débutante, épine calcanéenne.
L'échographie peut montrer un épanchement comme dans le cas de la bursite aiguë, mais aussi
des zones de fibrose nodulaire disséminée sur les parois de la bourse.
= Traitement
Quelle que soit l'origine de la pathologie on s'abstiendra de ponctionner pour:
. Ne pas introduire un germe, et transformer une affection inflammatoire en abcès.
. Vider une cavité qui se reconstituera invariablement les jours suivants.
. Eviter de ponctionner inutilement dans une cavité fibrosée.
Le traitement a pour objet de redonner à la synoviale traumatisée ses qualités physiologiques,
c'est-à-dire sa capacité à réabsorber le liquide articulaire.
. Bursite aiguë. Il s'agit d'un traitement anti-inflammatoire classique:
- Cryothérapie plurijournalière
- AINS par voie générale
- Physiothérapie par ionisations d'AINS ou de corticoïdes (dexaméthasone,
bétaméthasone...) quatre fois par semaine.
On pourra éventuellement proposer une pommade osmotiquement active pour accélérer la
décroissance de l'hygroma (Osmogel).
. Bursite chronique. Le traitement de cette pathologie est beaucoup plus long et délicat. Deux
cas sont à envisager: Il existe un épanchement, dans ce cas on proposera des ionisations de calcitonine
pour tenter de redonner au tissu synovial ses qualités propres. Il ne s'agit plus que d'une cicatrice
fibreuse, on pourra dans cette circonstance proposer un traitement médical par MTP et ultrasons, ou
plus rarement, en cas d'échec du premier, une intervention chirurgicale destinée à éliminer le tissu
synovial fibrosé.
+ Tendinites des muscles épitrochléens
L'épitrochléite, ou golf-elbow, est une tendinite d'insertion assez peu fréquente chez l'adulte et
très rare chez l'enfant.
= Etiologie
Les sports responsables de cette pathologie sont le golf (certains parlent de golf-elbow), le
lancer de javelot et plus rarement le tennis, l'aviron, le karaté et le judo. Dans ce dernier cas
l'épitrochléite peut avoir pour origine des traumatismes répétés lors des chutes.
Les mouvements responsables de cette pathologie lors de la pratique du handball sont les tirs
avec effet (chabala, roucoulette).
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par des douleurs siégeant au niveau de la face interne du coude, sur
l'épitrochlée ou le long du tiers supérieur des muscles y prenant leur insertion. Calmée par le repos, et
sensiblement diminuée par l'échauffement, la douleur est plus intense à froid et lors de la pronation.
La pression de l'épitrochlée déclenche une douleur exquise.
Examen radiologique
L'examen radiologique est normal.
= Traitement
Le traitement est identique à celui du tennis elbow :
. Rechercher la cause de la pathologie (entraînement trop intensif, geste non
physiologique, chabala, mouvement itératif...).
. Cryothérapie trois fois par jour.
. Limiter les mouvements douloureux (éventuellement immobiliser le membre
supérieur chez les enfants agités).
. Pratiquer de la physiothérapie locale (ultrasons chez l'adolescent, ionisations chez
l'enfant).
. Ne jamais infiltrer.
Contrairement au tennis-elbow, l’épitrochléite est une pathologie qui, une fois guérie, est
exceptionnellement récidivante. Lors de la reprise sportive utiliser une contention souple ou un
bracelet de type Condylex, qui se pose sur l'avant bras trois à quatre centimètres en dessous du coude.
3.3.5 ENTORSES ET LUXATIONS DU COUDE
Les entorses et les luxations du coude sont toujours des pathologies sérieuses riches en
complications, et qui nécessitent de ce fait d'être traitées rapidement en milieu spécialisé.
+ Entorse du coude
L'entorse du coude répond généralement à un mouvement latéral forcé en varus ou en valgus
mettant en jeux les ligaments latéraux.
= Etiologie
Le mouvement le plus fréquemment en cause est la torsion en valgus de l'avant bras, ce
dernier étant en extension. Le sport le plus souvent concerné est le judo, mais cette pathologie se
rencontre également chez les lutteurs, les gardiens au handball et les gymnastes.
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'inspection le coude peut apparaître soit normal quand il s'agit d'une entorse bénigne, c'est à
dire sans rupture ligamentaire ou capsulaire, soit tuméfié et ecchymotique dans le cas d'une rupture
partielle ou totale du ligament latéral concerné. Dans les deux cas il existe une douleur importante à la
palpation, qui est augmentée par les mouvements passifs de varus ou de valgus. Compte tenu du
valgus physiologique, c'est le ligament interne qui est le plus souvent touché. On s'abstiendra, du fait
des douleurs de rechercher d'éventuels mouvements anormaux en varus ou en valgus.
. Examen radiologique
L'intérêt de l'examen radiographique est d'éliminer une fracture ou un arrachement osseux des
zones d'insertion ligamentaires. Ce dernier peut mettre en évidence sur le cliché de profil, coude à 90°
de flexion, la présence d'un épanchement (zone claire triangulaire longeant l'humérus par refoulement
du tissu cellulo-graisseux).
= Traitement
La base du traitement est la mise au repos en flexion de l'avant bras, associée à une thérapie
anti-inflammatoire locale et générale). La durée de l'immobilisation sera toujours la plus courte
possible pour éviter le risque d'enraidissement de l'articulation (une ou deux semaines). Une
kinésithérapie active, mais douce, redonnera progressivement ses amplitudes à l'articulation.
On s'abstiendra de toutes ponctions ou infiltrations.
+ Luxation huméro-cubitale
= Etiologie
Cette luxation, bien que parfois isolée, s'accompagne fréquemment d'une fracture soit de
l'épitrochlée, soit de l'apophyse coronoïde. Très rarement secondaire à un choc direct (rugby, judo),
elle succède habituellement à une chute en arrière sur la main, le bras en abduction (football, judo,
équitation, gymnastique, patins à roulette ou sur glace, planche à roulettes...)
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement, la douleur est immédiate, le sportif se relève de sa chute et se présente dans la
position des traumatisés du membre supérieur. L'examen clinique met en évidence une saillie
postérieure de l’olécrane, donnant l'impression de "coup de hache" postérieur. Un bilan neurologique
de la main doit être systématiquement réalisé par l'examinateur.
. Examen radiographique
La radiographie du coude fléchi de profil montre la perte de l'alignement des trois saillies :
olécrane, épicondyle, épitrochlée. Elle permet d'éliminer une fracture associée de la coronoïde ou de
l’olécrane.
= Traitement
Ne jamais réduire la luxation sur le terrain de sport. Celle-ci sera réalisée en milieu
hospitalier, avec ou sans anesthésie, après l'examen radiographique et neurologique. La réduction est
suivie d'une immobilisation en résine de trois semaines. Classiquement, la rééducation est
déconseillée après libération de l'attelle, même si une raideur importante persiste. Cependant, chez le
jeune sportif et surtout chez l'adolescent de bon niveau, des manœuvres douces de désenraidissement
associées à une physiothérapie localisée pourront être proposées. On s'assurera, par un suivi régulier,
de l'absence de complication notamment de blocage secondaire. La pratique précoce de la natation
pourra faciliter la normalisation des amplitudes articulaires. Les luxations associées à une fracture
(épitrochlée ou apophyse coronoïde) seront traitées de la même manière si le fragment est en place
après la réduction.
Dans les cas de déplacements importants, une ostéosynthèse par vis doit être proposée.
+ Luxation radiale
= Etiologie
La luxation de la tête radiale est le résultat d'un traumatisme en torsion, la main étant fixée et
le corps pivotant autour du bras (judo), chute au sol sur un terrain de foot ou de rugby avec rotation du
corps due à un choc secondaire, traumatisme en torsion à la barre fixe, la main ne lâchant pas assez
vite la prise...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évoqué devant une tuméfaction douloureuse de la région externe du coude et
l'impossibilité de mobiliser la main en supination et/ou pronation.
. Examen radiographique
La tête radiale est luxée en avant ou en antéro-externe. Un repère anatomique simple permet
de ne pas méconnaître cette luxation (l'axe du radius passe par le condyle externe quel que soit l'axe
du coude).
= Traitement
Dans un premier temps il faut s'assurer de l'absence de fracture associée de type Monteggia.
Puis la réduction est réalisée rapidement sous anesthésie générale et le coude est immobilisé à 90°
pendant deux à trois semaines. On s'assurera lors de l'ablation de l'attelle de la stabilité de la
réduction. La kinésithérapie aura pour objectif de redonner la liberté aux articulations du coude et de
renforcer les muscles du bras et de l'avant bras.
+ Enraidissement du coude
L'enraidissement du coude se caractérise par une perte des amplitudes articulaires en flexion
et en extension. La supination et la pronation étant respectées pendant très longtemps.
= Etiologies
Elles sont très nombreuses et variées. Schématiquement cet enraidissement peut être
d’apparition rapide après un traumatisme grave (fracture ou luxation du coude) ou seulement bénin
(entorse),post thérapeutique ou non (intervention chirurgicale ou d'installation très progressive
(arthrose). Il se manifeste aussi bien chez le sportif âgé que chez les très jeunes (< 10 ans).
L'enraidissement admet pour étiologies:
- Une excroissance osseuse
. Arthrose
. Ostéophytes post-traumatiques
. Cals vicieux
- Une dégénérescence fibreuse
. De la capsule avec rétraction
. Des fossettes olécrânienne et coronoïde
. Des adhérences intra-articulaires
= Diagnostic
. Examen clinique
Trois manifestations cliniques peuvent être décrites
. Enraidissement post traumatique immédiat. Cette raideur articulaire
s'installe dans les jours qui suivent l'immobilisation du coude pour entorse ou luxation, plus volontiers
si une kinésithérapie passive est mise en place. Elle s'accompagne d'une douleur globale de
l'articulation et d'une perte très importante des capacités d'extension et de flexion. La mobilisation
passive du coude est pratiquement impossible du fait de la douleur. Ce type de raideur correspond à
l'installation d'adhérences intra-articulaires et/ou d'un phénomène de rétraction capsulaire.
- Enraidissement différé. L'installation du phénomène d'enraidissement ne se
manifeste que plusieurs semaines, voire plusieurs mois après le traumatisme (plus généralement une
fracture). L'extension ou la flexion se trouve limitée en "bout de course", les douleurs à la
mobilisation passive n'apparaissent que dans ces conditions. Il s'agit dans ce cas d'une raideur
secondaire à un cal osseux ou à un ostéome.
. L’enraidissement microtraumatique s'installe progressivement, il peut
toucher l'extension et/ou la flexion. Les douleurs sont de type mécanique, elles n'apparaissent que
pour les amplitudes extrêmes. Ce type de limitation, fréquente chez les karatékas (mouvements
violents d'extension sans résistance) se retrouve également chez les haltérophiles et les adeptes de la
force athlétique. Le phénomène en cause peut être soit un processus arthrosique, soit un comblement
dû à la fibrose des fossettes olécraniennes ou coronoïdiennes.
. Examen radiologique
Il est pratiqué de face et de profil (en hyper extension, puis hyper flexion de l'avant-bras). Il
révèle la présence d'un cal osseux, d'un ostéome ou d'ostéophytes. En cas de doute sur l'intégrité de la
mécanique articulaire il peut être complété par un examen tomodensitométrique. L'échographie peut
être proposée si des phénomènes fibreux sont suspectés. L'IRM ne trouve sa place que dans les
phénomènes complexes mettant en jeu des atteintes capsulaires, ligamentaires et tendineuses.
= Traitement
Les phénomènes osseux freinant la dynamique du coude peuvent: soit être laissés en place si
la limitation est modérée et n'entrave pas la pratique sportive, soit faire l'objet d'une résection
chirurgicale en sachant toutefois que le risque de récidive est loin d'être négligeable.
La capsulite rétractile peut bénéficier de deux types de traitement:
- L'injection de corticoïdes intra articulaires, suivie d'une rééducation active et
anti-inflammatoire pendant plusieurs semaines.
- Une arthrolyse, geste qui consiste sous anesthésie à libérer la capsule de ses
adhérences et à réséquer les zones de fibrose.
L'enraidissement sans rétraction évidente pourra bénéficier d'une rééducation par ultrasons et
ionisations. On préférera toujours la rééducation active à une rééducation passive, trop souvent à
l'origine des premiers phénomènes de rétraction.
3.3.6 COUDE NEUROLOGIQUE
A ce niveau, les syndromes canalaires concernent les nerfs radial, cubital et médian.
+ Nerf radial
Au coude le nerf radial émerge de la gouttière radiale et descend dans le fond de la gouttière
bicipitale externe, limitée en dedans par le brachial antérieur et le biceps, et en dehors par le long
supinateur et le premier radial.
= Etiologie
La compression du nerf radial est essentiellement d'origine microtraumatique. Elle peut être
associée aux phénomènes inflammatoires liés à l’épicondylite.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour des paresthésies ou des douleurs siégeant au niveau du tiers supéroexterne de l'avant-bras, et/ou des troubles moteurs concernant l'abducteur du pouce et l'extenseur
commun des doigts.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme confirme la localisation de la compression.
= Traitement
Le traitement est essentiellement chirurgical par libération du nerf radial sous l'arcade du
deuxième radial. Après l'intervention les muscles atteints feront l'objet d'une rééducation motrice
active.
+ Nerf cubital
Le nerf cubital passe dans la gouttière épitrochléo-olécranienne en arrière de l'épitrochlée. Il
s'engage ensuite sous l'arcade formée par les deux insertions du cubital antérieur.
= Etiologie
C'est le nerf le plus fréquemment concerné par les phénomènes de compression.
Contrairement aux deux autres nerfs (radial et médian), l'atteinte du nerf cubital est le plus souvent
secondaire à un traumatisme aigu (fracture, entorse, luxation).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen retrouve une douleur siégeant au niveau de la gouttière olécrânienne interne du
coude, irradiant vers le bord interne de l'avant-bras jusqu'aux deux derniers doigts, pouvant parfois
remonter à la face postéro-interne du bras. L'atteinte motrice porte sur les muscles de l'éminence
hypothénar (court fléchisseur et opposant du petit doigt) mais également sur les interosseux et
l'adducteur du pouce. Chez le sportif, il est rare de consulter un sujet présentant une amyotrophie de
cette région. Le plus souvent l'examen met en évidence une douleur à la flexion volontaire du V et à
l'adduction du pouce.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme confirme la lésion cubitale au niveau du coude.
= Traitement
Au début, quand il n'existe encore que des signes sensitifs, le traitement sera purement
médical (ionisation d'AINS, vitamines B1-B6, électrostimulation). A un stade plus avancé (paralysie
avec amyotrophie) on proposera une décompression chirurgicale au niveau de l'arcade du cubital
antérieur. Cette intervention sera suivie d'une immobilisation de quelques semaines avec entretien
musculaire, puis d'une musculation active des territoires paralysés.
+ Nerf médian
Le nerf médian se trouve situé entre le brachial antérieur et l’expansion aponévrotique du
biceps. Il descend entre les deux chefs du rond pronateur, puis passe sous l'arcade formée par les deux
chefs du fléchisseur commun.
= Etiologie
Les zones de conflit correspondent aux franchissements des différentes arcades. Ces conflits
ont pour origine des mouvements répétés de l'avant bras en flexion, un traumatisme direct au pli du
coude, ce dernier étant en extension, ou une luxation postérieure du cubitus.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte soit pour des douleurs ou des paresthésies dans le territoire sensitif du
médian, soit pour une diminution de la force musculaire du mouvement de pince (index/pouce).
L'examen clinique recherche une paralysie du long fléchisseur du pouce, des interosseux, du carré
pronateur et du fléchisseur profond de l'index.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme montre une augmentation du temps de latence originaire du coude, mais
se trouve dans l'incapacité de préciser la localisation exacte de la compression.
= Traitement
Chez le sportif, la paralysie du médian nécessite rarement un geste chirurgical. Le coude est
mis au repos pendant la durée du traitement qui comprend:
. Des ionisations de produits anti-inflammatoires
. Une électrostimulation du territoire moteur du médian.
. Une vitaminothérapie B1-B6.
IV AVANT BRAS
L'avant bras est une région relativement préservée chez le sportif, comparativement à son
homologue inférieur, la jambe.
4.1 ANATOMIE
Dans la nouvelle position anatomique la main est présentée en pronation.
4.1.1 OSTEOLOGIE
L'avant bras est constitué de deus os longs et frêles, le radius et le cubitus. Contrairement aux
deux longs de la jambe il existe une symétrie inverse entre la tête et l'extrémité de ces deux pièces
osseuses. Le radius présente une tête et un col assez peu développés tandis que sa base est massive.
L'inverse peut être observé pour le cubitus. Cette disposition particulière rend aisé les mouvements de
prono-supination et leur assure une grande amplitude. L'acquisition du croisement du radius et du
cubitus est très ancienne. Beaucoup d'animaux du trias (première période du secondaire) présente déjà
cette particularité qu'ils soient bipèdes ou quadrupèdes. Il semble que cette modification ait été rendue
nécessaire lors du rapprochement des membres antérieurs de l'axe du corps. L'absence de facette
articulaire entre le cubitus et la première rangée du carpe n'est visible que chez les bipèdes qui
n'exercent pas de pression dans l'axe de l'avant bras lors de leur déplacement
+ Radius
Le radius comprend un corps et deux extrémités. Il décrit une courbe concave en dedans et en
avant.
L'extrémité supérieure est formée d'une tête entièrement occupée par du cartilage, d'un col de forme
cylindrique, et d'une tubérosité qui donne insertion au tendon du muscle biceps brachial. Le corps est
constitué de deux faces.
= Une face antérieure qui donne insertion au court supinateur dans
son tiers supérieur, au fléchisseur superficiel et au long fléchisseur propre dans son tiers moyen, et au
carré pronateur dans son tiers inférieur.
= Une face postérieure qui donne naissance au court supinateur dans
son tiers supérieur et au long abducteur du pouce, rond pronateur et court extenseur du I dans son tiers
moyen.
L'extrémité inférieure est volumineuse. Elle est occupée par une surface articulaire divisée en deux
par une crête mousse. Le radius s'articule sur la partie externe avec le scaphoïde et sur sa partie
interne avec le semi-lunaire.
+ Cubitus
Le cubitus est un os long, situé à la partie interne du radius. Il comprend deux extrémités qui
s'articulent en haut avec l'humérus et le radius et en bas avec le radius par l'intermédiaire du ligament
triangulaire. Sa face antérieure donne insertion en haut et en dedans au court supinateur, sur les 2/3
supérieurs au fléchisseur commun profond, et dans son dernier tiers au carré pronateur. Sa face
postérieure est séparée par une crête longitudinale qui donne naissance:
= du côté interne, au fléchisseur commun profond, au cubital antérieur et au
cubital postérieur.
= du côté externe, à l'anconé, au court supinateur, au long abducteur du pouce,
au long extenseur du pouce, au court extenseur du pouce et à l'extenseur propre de l'index.
4.1.2 MUSCLES
Comme au niveau du membre inférieur les muscles de l'avant bras se divisent en trois
groupes, antérieur, postérieur et externe. On compte 20 muscles si l'on, excepte les lombricaux au
niveau de l'avant bras, pour seulement 14 muscles au niveau de la jambe. Cette différence provient
d'une régression, puis d'une disparition d'un certain nombre de muscles du membre inférieur, devenus
inutiles du fait de la perte de la prono-supination. Mais dans les deux cas ce sont les fléchisseurs
(muscles de la propulsion quadrupédie) qui sont les plus puissants.
+ Muscles antérieurs
On distingue un plan profond et un plan superficiel:
= Plan profond
. Carré pronateur. Ce muscle court et aplati s'étend du cubitus au radius juste audessus de l'articulation radio-cubitale inférieure. Son action est pronatrice de la main.
. Fléchisseur commun profond des doigts. Ce muscle long et volumineux s'étend du
radius et du cubitus (3/4 supérieur de la face interne, ainsi que du ligament interosseux situé au-dessus
du carré pronateur, jusqu'aux troisièmes phalanges de chacun des doigts. Au niveau du
carpe il glisse dans les gaines fibreuses des fléchisseurs. Il est fléchisseur des phalanges et de la main.
. Le long fléchisseur du pouce prend naissance à la face antérieure du radius et à la
phase externe de l'apophyse coronoïde. Il descend verticalement, franchit le carpe en se réfléchissant
au niveau du trapèze et se fixe à la base de la deuxième phalange du pouce. Il est fléchisseur de la
deuxième et la première phalange.
= Plan superficiel
. Le fléchisseur commun superficiel s'insère en haut sur l'apophyse coronoïde et
l'épitrochlée ainsi que sur le bord antérieur du radius, formant ainsi une arcade. Il descend
verticalement dans l'avant-bras et se divise en quatre tendons, qui se terminent sur les bords latéraux
des deuxièmes phalanges des quatre derniers doigts. Il est fléchisseur des phalanges et du carpe.
. Le rond pronateur est un muscle court. Il s'étend de l'épitrochlée et de l'apophyse
coronoïde à la partie moyenne de la face externe du radius. Il est pronateur de l'avant bras.
. Grand palmaire. Ce muscle prend naissance au niveau de l'épitrochlée. Il se fixe en
s'élargissant sur les bases des deuxième et troisième métacarpiens. Il est fléchisseur et pronateur de la
main.
. Petit palmaire. Ce muscle inconstant s'étend de l'épitrochlée à l'aponévrose
palmaire. Il est fléchisseur de la main.
. Le cubital antérieur est un muscle fusiforme qui s'étend de l'épitrochlée et du
cubitus à la face antérieure du pisciforme. Il est fléchisseur et adducteur de la main.
+ Muscles externes
. Court supinateur. Ce muscle court et large s'étend de l'épicondyle et de la crête
sous sigmoïdienne cubitale à la face externe du radius au-dessus de la tubérosité bicipitale. C'est un
muscle supinateur.
. Le premier radial s'étend du bord externe de l'humérus et de l'épicondyle au
deuxième métacarpien. Il est extenseur et abducteur de la main.
. Le deuxième radial est un muscle court et aplati qui s'insère en haut sur
l'épicondyle et gagne l'apophyse styloïde du troisième métacarpien. Il est extenseur et abducteur de la
main.
. Le long supinateur prend naissance sur l'épicondyle et à l'extrémité inférieure du
bord externe de l'humérus. Il se termine sur la base de l'apophyse styloïde du radius. Il est fléchisseur
de l'avant bras sur le bras et supinateur quand l'avant-bras est en pronation complète.
+ Muscles postérieurs
= Plan profond
. Long abducteur du pouce. Ce muscle s'étend des deux os de l'avant-bras (partie
moyenne) à l'extrémité supérieure du premier métacarpien. Il est abducteur du pouce.
. Court extenseur du pouce. Ce muscle s'insère comme le long abducteur du pouce
dont il suit le trajet jusqu'à l'éminence thénar. Il se termine sur la première phalange du pouce. Ce
muscle est extenseur et abducteur du pouce et du premier métacarpien.
. Long extenseur du pouce. Il unit la partie moyenne du cubitus à la deuxième
phalange du I. Il est extenseur de la deuxième et de la première phalange ainsi que du carpe.
. Extenseur propre de l'index. Ce muscle fusiforme s'étend du cubitus au tendon de
l'extenseur commun destiné à l'index. Il est extenseur de l'index.
= Plan superficiel
. L'anconé est un muscle plat et court placé à la face postérieure du coude. Il s'insère
derrière l'épicondyle et se dirige en oblique vers la face latérale externe de l'olécrane. Il est extenseur
de l'avant bras.
. Extenseur propre du V. C'est un muscle grêle qui s'étend de l'épicondyle jusqu'au
tendon de l'extenseur commun destiné au V. Il est extenseur des deux dernières phalanges du V.
. L'extenseur commun des doigts s'insère sur l'épicondyle et sur plusieurs
aponévroses tendineuses. Il se divise rapidement en quatre tendons qui franchissent le carpe dans une
gouttière creusée à la face postérieure du radius. Il se termine sur les trois phalanges des quatre
derniers doigts. Il est extenseur des deux dernières phalanges et du carpe.
. Cubital postérieur. Ce muscle fusiforme s'étend de l'épicondyle au tubercule
interne du cinquième métatarsien. Il est extenseur et adducteur de la main.
4.2 TRAUMATOLOGIE
Lors de la pratique sportive l'avant bras peut être l'objet de fractures (des deux os, du radius
en motte de beurre de Monteggia, de Pouteau-Colles), de microtraumatismes par écrasements répétés
(corps charnus des muscles antérieurs), de tendinites des fléchisseurs ou des extenseurs, de
contractures des pronateurs et des supinateurs.
4.2.1 FRACTURES
On distingue, les fractures des deux os de l'avant bras (généralement situées au tiers moyen de
l'avant-bras), la fracture de Pouteau-Colles (radiale inférieure) et de Monteggia (cubitale associée à
une luxation radio-cubitale supérieure). Chez l'enfant on peut mettre en évidence des fractures
épiphysaires et en motte de beurre, plus généralement localisées sur le radius. Cette localisation
provient de la quasi libération du cubital au niveau de l'articulation du poignet. Les forces verticales
exercées lors de la chute sont transmises en totalité sur le seul os servant de voûte au carpe, le radius.
+ Fracture de Pouteau-Colles
Il s'agit d'une fracture de l'extrémité inférieure du radius, sus-articulaire.
= Etiologie
Le traumatisme à l'origine de cette fracture est généralement indirect par chute sur la main en
extension (judo, équitation, moto…). Le jeune sportif est plus souvent atteint que le sujet plus âgé
dont le point faible, lors de ce type de chute se situera au niveau du scaphoïde.
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'inspection on note un œdème et une déformation importante. De face la main est déjetée
en dehors de l'axe de l'avant bras, formant une baïonnette. De profil il existe une déformation en dos
de fourchette du poignet qui se trouve déjeté en arrière. A la palpation douce on peut mettre en
évidence une ascension de la styloïde radiale, connue sous le nom de signe de Laugier. Devant ce
tableau on s'abstiendra de rechercher la conservation des mouvements passifs ou de points douloureux
exquis.
. Examen radiologique
L'examen radiographique (face centrée sur la radio-carpienne et profil) précisera le type de
fracture, le nombre de fragments et les déplacements. Deux types de fractures peuvent se rencontrer:
- Les fractures par compression/extension. Il s'agit du type le plus fréquent L'épiphyse radiale est
basculée en dehors et en arrière. L'articulation radiale regarde en bas et en arrière.
- Les fractures compression flexion sont beaucoup plus rares. La tête radiale est basculée en
dedans et en avant. Ces fractures peuvent être associées à des fractures de la styloïde cubitale et des
os de la première rangée du carpe, qui seront systématiquement recherchées.
= Traitement
Le traitement comprend une réduction immédiate sous anesthésie, la pose d'une résine
antibrachiale, s'étendant de la main au dessus du coude pendant un mois, une rééducation de l'avantbras et du poignet dès l'ablation de la résine.
+ Fracture radiale de l'enfant
= Etiologie
Elles admettent les mêmes étiologies que celles données pour la fracture de Pouteau-Colles
(chute sur la main en extension). A cet âge elles se rencontrent essentiellement lors d’une mauvaise
réception (sports d’équipe, saut en longueur, judo) et des chutes sur la glace (hockey, danse…).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'enfant consulte souvent avec retard (le lendemain de l'accident) du fait des douleurs
nocturnes ou matinales. Il se tient le poignet avec la main opposée. A l'examen l'avant-bras, la main et
le poignet sont tuméfiés, il existe très souvent des traces hématiques diffuses sans hématome franc. A
la palpation on retrouve une douleur au niveau du radius, située à quelques centimètres du poignet.
. Examen radiologique
L'examen radiologique, pratiqué de face, de profil et en comparatif au côté opposé peut
montrer: soit une fracture engrenée dite en motte de beurre, soit une fracture décollement avec ou sans
trait de refend métaphysaire.
= Traitement
Aucune réduction n'est nécessaire. On ajustera sur l'avant-bras une demi-coquille en résine
que l'enfant gardera dans la journée et retirera pour dormir pendant environ trois semaines. Une
radiographie de contrôle sera pratiquée à cinq semaines pour vérifier la qualité de la réparation.
+ Fracture des deux os de l'avant bras
= Etiologie
Cette fracture survient après un choc direct de l'avant-bras avec du matériel ou un autre
joueur, soit plus souvent après un choc indirect par chute sur la main, l'avant-bras et le bras en
extension.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège au niveau du tiers moyen ou inférieur de l'avant-bras. L’œdème est
important, de même que l'hématome. Il n'est pas rare que le sportif ait entendu le craquement. On
limitera au maximum l'examen clinique afin d'éviter de faire souffrir inutilement le patient et de
risquer de déplacer la fracture.
. Examen radiologique
L'examen radiologique de l'avant bras (face et profil) précise la localisation du trait et surtout
l'éventuel déplacement de l'extrémité du cubitus qui tend à se placer en supination.
= Traitement
En l'absence d'ouverture ou de déplacement important, le traitement orthopédique peut être
proposé. Une attelle en résine sera maintenue un mois. Dans l'autre cas la réduction sera sanglante et
suivie d'une ostéosynthèse par plaque et vis.
+ Fracture de Monteggia
C'est une fracture distale du cubitus associée à une luxation de la tête radiale.
= Etiologie
Cette fracture est secondaire à une chute du sujet, bras en extension (Equitation, judo)..
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif se présente le bras et l'avant-bras en position des traumatisés du membre supérieur.
La douleur se situe à la fois au niveau du poignet et au pli du coude. Au niveau du coude la luxation
de la tête radiale peut être perceptible si le sujet est relativement peu musclé. Au poignet il existe un
œdème et un hématome important. La douleur limite la mobilité de l'avant-bras et les mouvements de
prono-supination.
. Examen radiologique
Le diagnostic est confirmé par la radiologie. Il est nécessaire de prendre des clichés de face et
de profil de la totalité de l'avant bras même si la douleur siège très près du coude (la luxation est plus
douloureuse que la fracture). La radiographie précisera le type de la fracture et son éventuel
déplacement.
= Traitement
La réduction orthopédique de la fracture est en général suffisante pour supprimer la luxation
de la tête radiale. La résine sera maintenue en place jusqu'à l'obtention radiologique du cal. Une
rééducation essentiellement antalgique et libératrice du coude sera proposée après l'ablation de la
contention.
4.2.2 PATHOLOGIE MUSCULO-TENDINEUSE DE L’AVANT BRAS
+ Ecrasement microtraumatique de la face antérieure de l'avant bras
= Etiologie
C'est la pathologie la plus fréquente concernant les avant bras chez le gardien de but au
handball. Elle se rencontre également chez les volleyeurs débutants qui font des "manchettes" trop
hautes.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur bilatérale et antérieure des avant bras, siégeant au niveau
du 1/3 moyen/ 1/3 inférieur. L'inspection est pratiquement normal. Dans de très rares cas un œdème
des avant-bras peut être perceptible. La palpation met en évidence une douleur située le long des
muscles externes (supinateurs et extenseurs). Les mouvements contrariés sont peu douloureux..
. Examen radiologique
Les clichés standard sont strictement normaux, l'échographie est inutile.
= Traitement
Il suffit de conseiller au sportif d'appliquer de la glace pendant quelques jours associée à une
pommade anti-inflammatoire, et de se munir d'une protection à base de bandes adhésives pour sa
pratique sportive.
+ Tendinites des extenseurs et des fléchisseurs
Les tendinites de l'avant-bras sont peu fréquentes. Elles concernent la partie tendineuse des
muscles anti-brachiaux, quelques centimètres au-dessus du poignet. Cette tendinite est à différencier
des ténosynovites dont la localisation est le canal carpien et la fréquence beaucoup plus importante.
Compte tenu de la proximité de ces différents muscles le diagnostic est un diagnostic de fonction, et
non pas strictement anatomique). On distinguera ainsi les tendinites des extenseurs et des fléchisseurs.
+ Tendinite des muscles fléchisseurs (fléchisseur commun superficiel, long
fléchisseur du pouce, fléchisseur commun profond, grand et petit palmaires, cubital antérieur,
long supinateur).
= Etiologie
Cette tendinite a pour origine une flexion prolongée des doigts et/ou du carpe sur le ballon
lors des échauffements avec le ballon en main notamment (handball). Elle peut également résulter des
atteintes traumatiques répétées chez les gardiens. Cette tendinite concerne tous les sportifs utilisant du
matériel nécessitant une flexion prolongée des doigts et/ou du carpe. Le tennis (taille du manche de la
raquette, crispation de la main), l'aviron, l'escalade, le tennis de table, le lancer de javelot, la
gymnastique (barres asymétriques ou fixe)...
= Diagnostic
La douleur se situe sur la face antérieure de l'avant-bras, à environ dix centimètres au-dessus
du carpe. Les tendons sont globalement douloureux, la douleur peut irradier vers le pli du coude et le
carpe. Un léger renflement de cette région peut être mis en évidence par un examen de profil. La
flexion contrariée des doigts douloureuse.
= Traitement
Outre la mise au repos momentanée de l'athlète, la cryothérapie et l'application de pommade
anti-inflammatoire sont généralement suffisantes.
+ Tendinite des extenseurs (premier et deuxième radial, court et long extenseurs
du pouce, extenseur propre de l'index, extenseur commun des doigts, extenseur propre du V,
cubital postérieur.
= Etiologie
Cette tendinite est beaucoup moins fréquente que celle concernant les fléchisseurs. Elle se
rencontre essentiellement lors du travail avec le medicine-ball ou pendant les séances de musculation.
Elle est également fréquente chez les gardiens réalisant des séries trop longues d’arrêt le bras étant en
extension. Elle se rencontre en gymnastique (équilibres), en force athlétique et bodybuilding, en
escrime notamment au niveau de l'extenseur propre de l'index, en équitation chez le cavalier débutant,
revers au tennis ou au tennis de table.
= Diagnostic
La douleur est localisée à la face dorsale de l'avant-bras, quelques centimètres au-dessus du
carpe. Comme pour les fléchisseurs un examen attentif de profil peut retrouver un renflement de la
région douloureuse. L'extension contrariée des doigts est douloureuse.
= Traitement
Le traitement est identique à celui proposé pour les fléchisseurs.
+ Contractures des muscles pronateurs (carré pronateur, rond pronateur, grand
palmaire) et supinateurs (court et long supinateur).
Les deux principaux muscles pronateurs, le carré en bas et le rond en haut agissent comme
un couple de torsion sur le radius qui pivote autour du cubitus.
= Etiologie
La contraction douloureuse de ces muscles se rencontre lors de mouvements complexes
associant pronation et flexion des doigts, sur des muscles insuffisamment échauffés. Il s’agit
essentiellement lors de la pratique du handball d’une pathologie du gardien ou des joueurs
s’entraînant au chabala. Les sports concernés peuvent être le tennis, le canoë, le kayak, la
gymnastique.
= Diagnostic
La contracture se situe à la fois à la face antérieure du coude (avec des irradiations vers
l'épitrochlée) pour le rond pronateur, et à l'extrémité de l'avant-bras au-dessus du poignet pour le carré
pronateur.
= Traitement
Le traitement consiste à masser les régions douloureuses avec une pommade décontractante
(Srylane), et surtout à retrouver la séquence gestuelle en cause pour modifier le mouvement
responsable de la contracture.
Les muscles supinateurs, fusiformes et relativement fins, sont beaucoup plus faibles que les
muscles pronateurs épais et larges. Cette relative dysharmonie entre ces muscles réalisant des
mouvements opposés s'explique par la mobilité et la fonction de la main. Alors que les pronateurs
doivent assurer une fixité très grande des deux os de l'avant-bras pour que la main puisse "prendre",
les supinateurs jouent en quelque sorte le rôle de muscle de "rappel" pour ramener la main en position
neutre. L'action du long supinateur, qui ne joue son rôle que quand la main est en pronation, est très
significative à ce sujet.
= Etiologie
Très peu de mouvements sont réalisés en supination. On peut noter la prise de kimono au
judo, certains exercices aux barres asymétrique ou fixe, la prise de barre chez certains athlètes au
développé couché, les balles coupées en coup droit au tennis, la rêne d'ouverture en équitation, le
lancé de javelot...
= Diagnostic
La contracture musculaire siège au niveau du bord externe de l'avant-bras, au tiers supérieur.
Les mouvements de supination contrariés sont douloureux.
= Traitement
Comme pour les muscles pronateurs, l'application d'une pommade décontractante et l'abandon
du geste en cause sont suffisants pour régler le problème.
V - POIGNET
Le poignet est une articulation complexe et exposée qui peut être l'objet de traumatismes
violents (chute, choc) et surtout de nombreux microtraumatismes (gymnastique, handball, basket,
lancers, tennis, tennis de table, aviron....).
5.1 ANATOMIE
5.1.1 OSTEOLOGIE
Le carpe est formé de deux rangées d'os qui s'articulent entre le radius d'une part et les
métacarpes d'autre part.
+ Rangée supérieure du carpe
Elle comprend quatre os: le scaphoïde en dehors, le semi-lunaire et le pyramidal au centre et
le pisiforme en dedans.
= Scaphoïde
Le scaphoïde (en forme de barque) est un os allongé de haut en bas et qui présente deux
faces, un pôle et un pied. La face palmaire donne insertion au niveau de son tubercule au ligament
latéral externe de l'articulation radio-carpienne. Il s'articule en haut avec le radius, en bas avec le
trapèze et le trapézoïde et sur son bord latéral avec le grand os et le semi-lunaire. Le scaphoïde
constitue avec le premier métacarpe et le trapézoïde la colonne du pouce, élément architectural massif
mais soumis lors des luxations de ce dernier à des contraintes de pression très importantes. Le
scaphoïde donne insertion sur sa face antérieure au court abducteur du pouce.
= Semi-lunaire
Le semi-lunaire s'articule par sa face externe avec le scaphoïde et par sa face interne au
pyramidal. Sa face antérieure est convexe. Cet os s'articule par sa face supérieure au radius et par sa
face inférieure au grand os.
= Pyramidal
C'est l'os le plus interne de la première rangée du carpe si l'on exclut le pisiforme du fait de sa
position antérieure. Il présente une face supérieure convexe qui s'articule avec le ligament triangulaire
(et non pas directement avec le cubitus). Sa face inférieure s'articule avec l'os crochu. Cet os présente
sur sa face antérieure une dépression recouverte de cartilage qui correspond à la face postérieure du
pisiforme. Le pyramidal s'articule avec le semi-lunaire par sa face externe.
= Pisiforme
Cet os, uniquement articulé par sa face postérieure avec le pyramidal, présente deux zones
d'insertion tendineuse pour le cubital antérieur et l'adducteur du V. Il constitue le "talon" de la main.
Chez les quadrupèdes le pisiforme donne naissance au calcanéum. Compte tenu de nos antécédents, il
est probable que notre pisiforme moderne soit le vestige d'un os autrefois beaucoup plus important.
+ Rangée inférieure du carpe
= Trapèze
Le trapèze est placé sous le scaphoïde avec lequel il s'articule. C'est le plus externe des os du
carpe. Il s'articule sur sa face inférieure avec la base du premier métacarpien et sur sa face interne
avec en haut le trapézoïde et en bas avec le deuxième métacarpien. Sa face palmaire donne insertion à
l'opposant et au court fléchisseur du pouce.
= Trapézoïde
Cet os est placé entre le trapèze et le grand os. Il s'articule sur ses faces interne (grand os),
inférieure (deuxième métacarpien), externe (trapèze) et supérieure (scaphoïde). Sa face palmaire
donne insertion au court fléchisseur du pouce et au premier interosseux palmaire.
= Grand os
Le grand os est comme son nom l'indique le plus volumineux du carpe. Il est placé suivant un
axe vertical entre le semi-lunaire et le troisième métacarpien avec lesquels il s'articule. Il répond sur
sa face externe au scaphoïde en haut et au trapézoïde en bas. La totalité de la face interne s'articule
avec l'os crochu. Il donne des insertions au court fléchisseur du pouce et au premier interosseux
palmaire.
= Os crochu
L'os crochu a la forme d'un prisme triangulaire. Il présente à sa face antérieure l'apophyse
unciforme sur laquelle s'insèrent le court fléchisseur et l'opposant du cinquième doigt. Sa face interne
est creusée d'un sillon dans lequel passe la branche profonde du nerf cubital et l'artère cubitopalmaire. L'os crochu est le plus interne des os du carpe. Il s'articule de bas en haut et de l'intérieur
vers l'extérieur avec le pyramidal, les cinquième et quatrième métacarpiens et le grand os.
5.1.2 ARTICULATIONS DU POIGNET
Le carpe est solidement maintenu par un réseau très dense de ligaments. Ne seront décrits
dans cet ouvrage que ceux présentant un risque lésionnel lors de la pratique sportive.
= Ligament triangulaire
Ce ligament horizontal unit le bord de la cavité sigmoïde du radius à la partie externe de
l'apophyse styloïde du cubitus. Ce ligament présente deux fonctions essentielles. D'une part il
s'articule avec le pyramidal permettant les mouvements de flexion-extension, d'autre part avec le
radius et dans ce cas assure l'union de ces deux os.
= Ligament latéral externe
Il relie l'apophyse styloïde du radius au scaphoïde. Sa fonction est de limiter l'adduction du
carpe.
= Ligament antérieur
Il s'agit d'une large lame fibreuse formée de plusieurs faisceaux qui unit le radius et le cubitus
au semi-lunaire, au pyramidal et au grand os.
= Ligament postérieur
Ce ligament oblique de haut en bas et de dehors en dedans, relie la base du radius à la face
postérieure du scaphoïde.
= Ligament latéral interne
Il unit le côté interne de l'apophyse styloïde du cubitus au pyramidal et au pisiforme. Il limite
l'abduction du carpe.
= Ligaments unissant les première et deuxième rangées du carpe.
Parmi ces ligaments on retiendra sur la face postérieure, le pyramido-trapézo-trapézoïdien, le
scapho-pyramidal, le pyramido-unciformien. Pour la face palmaire le pisi-unciformien, le ligament
palmaire médio-carpien.
5.1.3 MUSCLES
Deux types de muscles peuvent être distingués au niveau du poignet, ceux qui franchissent
cette région sous forme de tendons mais ne participent qu'indirectement aux mouvements du carpes
(extenseurs et fléchisseurs des doigts), et les muscles prenant leur insertion à ce niveau mais utilisant
le carpe comme point d'appui pour mobiliser les doigts. L'étude de ces différents muscles met en
évidence le rôle d'articulation "intermédiaire" du poignet. En effet sa mobilisation par rapport à
l'avant-bras n'est obtenue, à une seule exception près (le cubital antérieur dont l'insertion se situe sur
le pisiforme), que par l'effet des muscles anti-brachiaux sur les métacarpiens et les doigts.
5.1.4 PHYSIOLOGIE DU POIGNET
L'absence d'insertion musculaire sur la première rangée du carpe assure à cette structure une
très grande mobilité, mais génère une grande fragilité dynamique. L'articulation du poignet peut
réaliser des mouvements de flexion extension (85°), d'inclinaison cubitale et d'inclinaison radiale, de
rotation (très faible amplitude) et de circumduction. En inclinaison cubitale le scaphoïde se verticalise
et la première rangée des os du carpe se place en extension.
5.2 TRAUMATOLOGIE
La traumatologie de ce complexe articulaire peut être macrotraumatique par chute directe sur
le poignet ou microtraumatique. Un traumatisme violent doit faire envisager:
= Une fracture, dont les plus fréquentes sont les fractures du scaphoïde, de
Bennett, des apophyses styloïdes, de l'os crochu, du pisiforme.
= Une luxation du semi-lunaire
= Une rupture du ligament triangulaire.
Les microtraumatismes feront envisager en fonction du mouvement responsable et de la localisation
douloureuse:
= Une fracture de fatigue de l'apophyse unciforme.
= Une ostéonécrose du semi-lunaire.
= Une styloïdite radiale.
= Une rétraction capsulaire.
= Une atteinte des gaines et des tendons.
Compte tenu du très grand nombre d'articulation l'examen clinique et radiologique du poignet
demandera beaucoup d'expérience et de précision. Déjà difficile chez l'adulte, il sera compliqué chez
l'enfant par le stade de maturation osseuse. Des clichés comparatifs sont donc indispensables. Outre
les incidences spécifiques prescrites en fonction du diagnostic évoqué, il sera parfois demandé un
scanner (ostéonécrose, fracture de fatigue) ou une scintigraphie osseuse (fracture de fatigue,
syndrome inflammatoire) pour rechercher des lésions passées inaperçues avec la simple radiographie.
Ces lésions non traitées par négligence ou erreur d'appréciation diagnostique sont à l'origine
de complications graves: pseudarthrose, enraidissement, hyperlaxité, douleurs résiduelles, ténosynovite... qui nécessitent une rééducation longue et parfois une intervention chirurgicale dont le
résultat ne permet pas toujours de retrouver l'aptitude fonctionnelle complète du poignet.
5.2.1 FRACTURES
Les fractures du poignet sont fréquentes lors de la pratique du handball, mais le facteur risque
est très variable en fonction de l'os considéré et du niveau de pratique de l’athlète. Les deux os les
plus souvent atteints sont le scaphoïde (60 à 65%) et le pyramidal (12 à 15%) des fractures du
poignet. Le trapèze et le semi-lunaire représentent chacun 5 à 7% des lésions, et les autres os (grand
os, os crochu, trapézoïde) de 3 à 5% chacun. Le moins souvent touché est le pisiforme (1,5 % des
lésions du carpe).
+ Fractures du pisiforme
= Etiologie
Elles sont très rares (moins de 2% des fractures du carpe). Le mécanisme de la fracture
correspond à un traumatisme direct par chute sur le talon de la main (patin à roulettes, patin sur glace,
judo...). Beaucoup plus rarement cette fracture peut correspondre à une contraction brutale du cubital
antérieur (mauvaise réception sur une barre à la gymnastique, sujet se "rattrapant" en escalade...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic, évoqué devant une douleur exquise de la base interne du poignet, sur sa face
antérieure. La flexion forcée est douloureuse. L'inspection ne retrouve pas d'hématome.
. Examen radiologique
La fracture est confirmée par la radiographie de 3/4 et une incidence du canal carpien. En cas
de doute la réalisation d'un scanner peut objectiver un trait passé inaperçu sur les clichés standards.
= Traitement
Le traitement est habituellement orthopédique (résine d'immobilisation pendant 5 à 6
semaines). En présence d'une pseudarthrose on pourra proposer au sportif une exérèse du pisiforme,
voire une arthrodèse avec le pyramidal.
+ Fracture de l'os crochu
Les fractures de cet os sont heureusement très rares (< 5%), elles touchent préférentiellement
son apophyse unciforme.
= Etiologie
Deux types de traumatismes peuvent être à l'origine d'une fracture de cet os :
. Les fractures par traumatisme direct, accompagnées ou non de luxation des IV ème
et V ème articulations métacarpiennes.
. .Des fractures de fatigue secondaires à des gestes répétitifs (golf, tennis,
gymnastique, squash, aviron...)
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évoqué devant une douleur siégeant à la partie interne de la deuxième rangée
des os du carpe. L'inspection peut mettre en évidence un œdème ou un hématome en regard de l'os
crochu.
La pression directe sur la paume de la main de même que la pression axiale des deux derniers
doigts déclenche la douleur. Celle-ci peut également être exacerbée par la flexion contrariée du V ème
doigt ou de l'opposant du V.
. Examen radiographique
La radiographie permet de localiser la fracture (corps ou apophyse) par des clichés réalisés de
3/4 en supination. Si un doute persiste une scintigraphie ou un scanner peuvent confirmer la
pathologie;
= Traitement
. Dans un premier temps, on immobilisera le poignet par une attelle plâtrée
pendant cinq à six semaines.
. Dans un deuxième temps, on prescrira une rééducation locale destinée à
retrouver les amplitudes du carpe.
Dans le cas d'une fracture de l'apophyse unciforme restant douloureuse après traitement (notamment
lors des appuis de l'équilibre) ou de la constitution d'une pseudarthrose de cet os, une excision locale
pourra être proposée.
+ Fracture du Trapèze
Par ordre de fréquence la fracture du trapèze (5,5 %) intervient derrière celle du scaphoïde.
= Etiologie
Il s'agit le plus souvent d'une fracture de l'adolescent survenant à la suite d'une chute (ski,
cyclisme, judo, gymnastique, patin sur glace, équitation...) ou lors d'un mouvement d'abduction forcée
de la colonne du pouce (escrime, boxe, haltérophilie...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évoqué sur la présence d'une douleur importante siégeant à la base du
premier métacarpien, augmentée lors des mouvements de mobilisation du I. L'impotence fonctionnelle
du poignet est le plus souvent totale.
. Examen radiologique
La radiographie (clichés de face, de profil, oblique, canal carpien) montre le trait de fracture
et permet d'éliminer la fracture de Benett (base du premier métacarpien) qui y est quelquefois
associée.
= Traitement
Ne pas hésiter à multiplier les incidences radiologiques si l'examen clinique est patent. Si la
fracture est articulaire, l'articulation sera immobilisée six semaines (radiographie de contrôle un mois
après). Dans les rares cas de fracture non articulaire, la contention en résine ne sera conservée que
trois semaines avec radiographie de contrôle à cette date. L'activité physique ne sera pas reprise avant
la cinquième semaine, une rééducation pourra être proposée pour les activités physiques mobilisant
régulièrement cet os (cyclisme, gymnastique, haltérophilie...). L'arthrose est une complication
classique à long terme de ce type de fracture négligée ou insuffisamment réduite.
+ Fracture du pyramidal
= Etiologie
La fracture pyramidal est relativement fréquente, elle représente près du quart des lésions
osseuses du carpe chez l'enfant. Elle survient à la suite d'une flexion forcée palmaire avec pronation
(gymnastique, chute en patin à glace, sport de combat, ski, judo...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évoqué devant une douleur siégeant à la base du cinquième rayon, sur la
face dorsale du carpe.
. Examen radiographique
La radiographie pratiquée de face, de profil et de 3/4 permet de visualiser sans trop de
difficultés le trait de fracture (plus fréquent au niveau de la fosse postérieure, avec arrachement du
ligament interne de l'articulation du poignet).
Cette lésion peut être associée à une luxation du semi-lunaire qui risque de masquer la
fracture du pyramidal.
= Traitement
Le traitement est orthopédique par contention en résine antibrachio-palmaire mais en légère
flexion dorsale, conservée de quatre (fracture simple) à 6 semaines (fracture de la corne postérieure).
La rééducation entreprise dès la libération du poignet sera prolongée jusqu'à la normalisation totale
des amplitudes et la disparition des douleurs.
+ Fracture du scaphoïde carpien
C'est la fracture la plus fréquente de celles recensées au niveau des os du carpe.
= Etiologie
C'est une fracture de l'adolescent ou de l'adulte jeune. Elle est secondaire à un choc sur la
paume de la main, le poignet étant en extension. Les sports les plus souvent concernés sont le
cyclisme, le handball, l'équitation, le tennis, le judo...
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur du poignet, très vive lors du traumatisme, peut s'estomper dans les jours qui
suivent, retardant la consultation et la mise en place de l'immobilisation. Cliniquement, la douleur
siège dans le fond de la tabatière anatomique, elle est majorée par la pression et la mobilisation en
extension (mouvement de piston) de la colonne du pouce. Le diagnostic est en premier lieu clinique,
la normalité de la radiographie (phénomène classique si les clichés ont été pris précocement) ne doit
pas faire invalider sans réserve le diagnostic.
. Examen radiographique
La radiographie, pratiquée de face et de profil, comprendra obligatoirement un cliché en
incidence scaphoïde, seul capable de déjouer les pièges des fractures engrenées. Devant un doute le
clinicien ne doit pas hésiter à demander d'autres incidences ou un scanner centré sur cet os. Dans la
majorité des cas le trait de fracture est horizontal et siège au niveau du corps de l'os (85 % des cas).
Les localisations polaires sont rares (de 5% à 10%), de même que les fractures du pied (environ 10%).
= Traitement
La difficulté de cet os à constituer un cal provient de sa très faible vascularisation, et de ce
fait de l'insuffisance du saignement lors du traumatisme. Le poignet sera immobilisé, pouce en
abduction pendant deux mois (avec un contrôle radiologique le premier mois). On se contentera d'un
plâtre antibrachial ne prenant pas le coude mais immobilisant la métacarpo-phalangienne du pouce.
Les fractures déplacées seront opérées par fixation ou greffon. Les pseudarthroses de cet os,
redoutables chez l'adulte, sont par contre exceptionnelles chez l'enfant. La reprise de l'activité se fera
dans les semaines suivant l'ablation de la résine ou du plâtre. Une rééducation sera préconisée pendant
cette période.
+ Fracture du grand os
Le grand os constitue le centre du carpe. Il peut être lésé par écrasement entre les autres
structures osseuses.
= Etiologie
Le mécanisme le plus souvent en cause est un choc indirect en hyperextension et inclinaison
radiale. Toutes les activités à l'origine de chute sur le talon de la main peuvent être à l'origine de ce
type de fracture (patins sur glace ou à roulettes, volley, rugby...).
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'inspection le carpe est globalement tuméfié et douloureux. Le point douloureux est médian
dorsal et palmaire. L'impotence fonctionnelle est variable suivant le type de fracture et les lésions
souvent associées (fracture du scaphoïde, luxation du semi-lunaire...).
. Examen radiologique
Le bilan radiologique comprendra des incidences de face, de 3/4 et toute incidence jugée
nécessaire pour expliciter une image suspecte. Chez l'enfant il sera systématiquement bilatéral. Un
scanner peut être demandé en cas de discordance radio-clinique. Le traits de fracture est le plus
souvent horizontal entre le tiers supérieur et les deux tiers inférieurs.
= Traitement
Le poignet sera immobilisé pendant 6 à 8 semaines pour une fracture sans complication
(vérification radiologique à la moitié de l'immobilisation). Les fractures compliquées nécessiteront le
plus souvent une réduction sanglante suivie d'une ostéosynthèse. Les complications des fractures
passées inaperçues ou mal traitées sont redoutables (nécrose, pseudarthrose, enraidissement, douleur
résiduelle...).
+ Fracture de la styloïde cubitale
= Etiologie
Cette fracture survient habituellement après un choc direct sur le bord interne du poignet.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur ressentie par le sportif à l'extrémité inférieure du cubitus est généralement peu
invalidante. L'inspection peut montrer un œdème modéré du bord supéro-interne du poignet, il n'y a
pas d'hématome. La palpation retrouve un point douloureux exquis en regard de l'apophyse styloïde.
. Examen radiologique
La radiographie pratiquée de face et de profil, montre le trait de fracture horizontal situé à la
base de l'apophyse. Cette dernière n'est généralement pas déplacée.
= Traitement
Il consiste à immobiliser l'avant bras et le carpe dans une gouttière en résine pendant trois
semaines.
Malgré la taille réduite du fragment détaché cette fracture consolide sans complication.
5.2.2
ENTORSES ET LUXATIONS
Les entorses et luxations du poignet sont très fréquentes dans les sports à risque élevé de
chute (rugby, patin, ski, volley...) ou de torsion en charge du poignet (gymnastique). Les entorses
concernent les ligaments latéraux et les ligaments unissant les différents os du carpe, avec une très
grande fréquence pour les articulations scapho-lunaire et pyramido-lunaire. Les luxations sont
essentiellement en rapport avec l'os le plus instable du poignet compte tenu de son rôle et de sa
position anatomique, le semi-lunaire.
+ Entorse trapézo-métacarpienne
C'est une entorse moins fréquente que la métacarpo-phalangienne, mais qui doit être
diagnostiquée et traitée au risque de voire apparaître des douleurs séquellaires de la région basale de
la colonne du pouce.
= Etiologie
Cette entorse se rencontre essentiellement chez les gardiens de but. Le côté le plus souvent
touché est le côté dominant.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur, très souvent de faible intensité, siège sur la face palmaire de la main au niveau de
la base de l'éminence thénar en regard de l'articulation métacarpo-trapézoïdienne. Il n'existe
généralement pas d’œdème et d'hématome. Lors de la chute, cette douleur apparaît peu importante au
sportif polytraumatisé, elle est donc le plus souvent ignorée.
. Examen radiologique
En cas d'entorse simple, l'examen radiographique est strictement normal. Si cette entorse
s'accompagne de luxation et/ou d'arrachement osseux, la douleur est toujours plus vive, et la
radiographie systématiquement pratiquée.
= Traitement
Une simple immobilisation diurne (par une demi-résine), accompagnée d'une cryothérapie bijournalière et de physiothérapie permet de guérir très rapidement cette lésion.
+ Entorse du ligament latéral interne
= Etiologie
Cette entorse est le résultat d'une chute sur la face dorsale de la main, cette dernière tenant ou
heurtant un objet (ballon) ou en tenant un objet (bâton de ski, raquette de tennis...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur, localisée au niveau de la région interne du carpe est de faible intensité et très
souvent le sportif ne consulte pas. La palpation du LLI permet cependant de trouver une douleur
exquise le long de ce ligament ou sur son insertion pyramidale.
. Examen radiologique
Il est très important pour éliminer une fracture de la corne postérieure du pyramidal, zone
d'insertion du LLI.
= Traitement
En l'absence d'arrachement la pratique d'une physiothérapie prolongée pendant 8 à 10 séances
est suffisante. En présence d'un arrachement on immobilisera le poignet dans une manchette en résine
pendant 45 jours. Passé inaperçu, l'arrachement du pyramidal est à l'origine de douleurs chroniques
postéro-internes du poignet.
+ Luxation scapho-lunaire
= Etiologie
La luxation scapho-lunaire répond à un traumatisme en flexion dorsale forcée du poignet
(chute avant mains à plat au sol, perte d'équilibre avant), gymnastique, judo, handball, équitation...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est évoqué cliniquement devant un poignet douloureux difficilement
mobilisable en flexion et en extension passive, présentant parfois une tuméfaction dorsale à apprécier
en comparatif. Une pression douce exercée sur cette tuméfaction permet de sentir le semi-lunaire qui
bombe derrière le grand os.
. Examen radiographique
Les radiographies seront toujours comparatives, elles comprendront:
- Un cliché de face, un cliché de profil
- Un cliché en flexion dorsal et palmaire de profil
- Un cliché de face en inclinaison radiale, un cliché de face en inclinaison cubitale.
Deux types de lésions peuvent être mis en évidence:
- Les luxations postérieures.
* Angle scapho-lunaire supérieur à 75°
* Semi-lunaire basculé en avant
* Diastasis scapho-lunaire
- Les luxations palmaires plus rares
* Luxation dorsale du semi-lunaire
* Tiroir postérieur
= Traitement
. Luxations postérieures
- Instabilité mineure: immobilisation avec une résine prenant le coude, l'avantbras, le poignet 8 à 10 semaines (position neutre de la main). Après ablation rééducation et prise de
nouveaux clichés dynamiques.
- Instabilité majeure: réduction orthopédique, puis fixation percutanée scapholunaire, immobilisation, rééducation.
. Luxations palmaires: Le traitement est toujours chirurgical (suture, ostéosynthèse)
Non traitée (luxation passée inaperçue lors de l'entorse), cette lésion est à l'origine de complications
redoutables susceptibles d'entraver les capacités fonctionnelles du poignet (nécrose du semi-lunaire ou
du scaphoïde, pseudarthrose)
+ Entorse scapho-lunaire
L'instabilité de l'articulation scapho-lunaire est secondaire à un traumatisme violent de la
colonne du pouce ayant entraîné une rupture des ligaments scapho-lunaire et radio-carpien.
= Etiologie
Il s'agit le plus souvent d'une chute en hyperextension, rotation et inclinaison cubitale du
poignet.
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par des sensations douloureuses lors des appuis, dans le lancer ou la
mobilisation répétée du poignet (passes). Une sensation de ressaut peut parfois être perçue par
l'examinateur. Cliniquement, il est parfois possible de percevoir lors de l'hyperflexion du poignet
l'insertion anormale du semi-lunaire.
. Examen radiographique
Le diagnostic est précisé radiologiquement par étude comparative des deux poignets
(incidence scaphoïde, hyperflexion de profil). La radiographie de face montre un diastasis entre le
scaphoïde et le semi-lunaire supérieur à 3 mm. La radiographie de profil, réalisée la main posée sur un
plan rigide permet de mesurer l'angle scapho-lunaire (normales comprises entre 60 et 70°).
L'arthrographie du poignet met en évidence la rupture des ligaments scapho-lunaire et radio-carpien
par une fuite de liquide de contraste vers le haut de l'articulation du carpe. L'IRM présente peu
d'intérêt dans ce type de lésion. Elle met en évidence en T2 des images d'infiltration œdémateuse des
ligaments mais l'interprétation des images concernant la rupture ligamentaire reste sujette à caution.
= Traitement
Si l'instabilité est minime et correspond à une simple hyperlaxité ligamentaire, l'utilisation de
contention élastique avant chaque entraînement est suffisante. Si l'instabilité résulte d'une rupture
ligamentaire, le traitement sera chirurgical (broche scapho-lunaire) si un enraidissement relatif du
poignet n'entrave pas l'activité sportive ou orthopédique (résine) si les mouvements d'extension et de
flexion doivent être conservés. Les résultats du traitement orthopédique sont malheureusement
souvent décevants. Cette technique sera dans tous les cas associée à une rééducation kinésithérapique
et à l'utilisation de contentions souples.
+ Entorses de la deuxième rangée du carpe
Elles sont beaucoup plus rares que celles de la première rangée du carpe. On reconnaît à ce
niveau des entorses du trapèze, de l'apophyse unciforme de l'os crochu, piso-pyramidale et scaphotrapézo-trapézoïdienne.
= Etiologie
Comme pour la première rangée du carpe c'est la réception au sol en hyperextension du
poignet qui est à l'origine de cette lésion. En ce qui concerne l'entorse piso-pyramidale le mécanisme
associe une mise en tension du cubital antérieur (inclinaison radiale). La gymnastique est la discipline
la plus concernée par ces lésions.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur du poignet est globale. Il est difficile de faire préciser à l'athlète la localisation
exacte de cette douleur (première ou deuxième rangée) qui irradie souvent vers le pouce et la tabatière
anatomique. La palpation met en évidence:
- Une douleur à la base du pouce lors des atteintes du trapèze (la pression exercée
dans la tabatière anatomique est strictement indolore).
- Dans le cas de l'atteinte de l'os crochu la douleur est palmaire et se projette en regard
de cet os dans l'axe séparant les quatrième et cinquième métacarpes.
- Dans le cas de l'entorse piso-pyramidale la douleur est très interne, dans l'axe du
cinquième métacarpe.
Dans les trois cas les manifestations œdémateuses sont variables et sans rapport avec la
gravité de la lésion.
. Examen radiologique
L'intérêt de la radiographie est essentiellement d'éliminer une fracture associée.
= Traitement
L'entorse simple répond de façon satisfaisante à une immobilisation dans une demi-résine,
pendant 10 à 15 jours. Une kinésithérapie anti-inflammatoire sera systématiquement associée à
l'immobilisation.
+ Luxation radio-cubitale inférieure
= Etiologie
Ces luxations sont secondaires à des microtraumatismes répétés portant sur la gaine du cubital
postérieur (mouvement en pronation et inclinaison cubitale). Les tensions finissent par détendre la
gaine provoquant une subluxation puis une luxation du tendon en avant de la tête cubitale qui tend à
se placer en arrière (perte de la stabilité). Les sports les plus souvent concernés sont le squash, le
tennis, l'aviron et la gymnastique.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement le sportif consulte pour une douleur interne du poignet, augmentée par la pronosupination. La palpation peut percevoir le ressaut du tendon chevauchant la tête cubitale lors du
passage de la supination à la pronation. En comparatif la tête cubitale semble bomber à la face dorsale
du poignet en pronation.
. Examen radiologique
Radiologiquement il est possible d'objectiver sur un cliché de profil en pronation le
déplacement postérieur de la tête cubitale.
= Traitement
. En phase aiguë on mettra en place une demi attelle en résine brachioantibrachio-palmaire, amovible pour permettre la physiothérapie et la cryothérapie. On prescrira
pendant les 15 premiers jours des AINS per os si le syndrome inflammatoire est important
(tuméfaction synoviale).
Une contention du poignet sera utilisée lors de la reprise.
. En phase chronique la seule solution est chirurgicale par ressenglage du
cubital et reconstruction de la gaine.
+ Rupture du ligament triangulaire
C'est le moyen d'union le plus puissant entre l'extrémité inférieure des deux os de l'avant bras.
Lame fibro-cartilagineuse horizontale qui relie la tête du cubitus (échancrure séparant la tête cubitale
de l'apophyse styloïde) au bord inférieur de la cavité sigmoïde du radius.
= Etiologie
L'élongation ou la rupture de ce ligament est secondaire à un traumatisme en hyperextension
pronation (gymnastique).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique met en évidence un œdème douloureux du poignet, augmenté par les
mouvements de pronosupination et d'abduction adduction. L'interrogatoire peut retrouver une notion
de claquement.
. Examen radiologique
Son intérêt réside dans la recherche d'un arrachement osseux et/ou d'une luxation radiocubitale souvent associée. Cet examen sera complété par une IRM ou éventuellement une
arthrographie du poignet si une déchirure complète est suspectée.
= Traitement
Le traitement est orthopédique et kinésithérapique en cas de simple élongation. Seule la
chirurgie peut être proposée en cas de rupture complète. L'activité sportive sera reprise quand toutes
les amplitudes articulaires seront retrouvées et indolores, une contention élastique du poignet sera
réalisée avant chaque entraînement.
+ Instabilité du poignet
= Etiologie
Cette instabilité fait toujours suite à une entorse ou à une luxation insuffisamment traitée ou
négligée.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique doit toujours être bilatéral pour éliminer les "fausses instabilités" en
rapport avec une grande laxité (physiologique chez l'enfant, excellent signe diagnostic dans le cadre
de la maladie de Marfan). Les instabilités peuvent être statiques (mis en évidence par l'examinateur au
repos), ou dynamiques (décrites par le sujet lors de son activité). Dans ce dernier cas on cherchera par
la mobilisation passive et active du poignet à reproduire l'instabilité.
. Examen radiologique
Les clichés réalisés seront toujours comparatifs. L’instabilité des os du carpe nécessite des
clichés standards de face et de profil, en inclinaisons radiale et cubitale maximales (de face), en
flexion et extension forcées de profil. Ces incidences peuvent mettre en évidence:
- Un élargissement anormal de l'espace scapho-lunaire (normalement compris entre 1
et 2 mm), associé à une bascule postérieure du semi-lunaire (cliché de profil en flexion palmaire).
- Un élargissement de l'espace pyramido-lunaire. L'inclinaison radiale permet de
visualiser de façon plus probante cet intervalle. Dans ce type d'instabilité le semi-lunaire ne suit plus
le mouvement de flexion antérieure du carpe, sa face inférieure regarde en avant (profil en flexion
palmaire).
= Traitement
Le traitement de l'instabilité est toujours celui de l'étiologie responsable. Il est avant tout
chirurgical par réfection d'un ou de plusieurs systèmes ligamentaires. La simple rééducation est
insuffisante pour normaliser cette affection.
5.2.4 TENDINITES ET TENOSYNOVITES
Les tendinites ou ténosynovites (atteinte du tendon et de sa gaine) carpiennes sont très
nombreuses (pratiquement chaque insertion ou coulisse tendineuse est susceptible de s'irriter et de
donner une tendinite). Les plus fréquentes de ces pathologies concernent le long abducteur et court
extenseur du pouce (tendinite de De Quervain), les fléchisseurs de la main et des doigts, et plus
rarement les extenseurs de la main et des doigts, les radiaux et le long extenseur du pouce, l'extenseur
propre de l'index, l'extenseur propre du V et le cubital postérieur. Considérant que les ténosynovites
rares ne sont que des variantes, ne seront traitées dans cet ouvrage que les ténosynovites les plus
fréquentes.
+ Ténosynovite antérieure
La ténosynovite antérieure, ou des fléchisseurs peut concerner les fléchisseurs communs ou
seulement le fléchisseur du pouce qui possède une gaine propre. La gaine radiale entoure le long
fléchisseur du pouce, tandis que la gaine cubitale entoure les huit tendons des fléchisseurs commun,
profond et superficiel.
= Etiologie
Ces tendinites se rencontrent lors des exercices en flexion, la main restant crispée sur un
aviron, le manche d'une raquette, une barre...
= Diagnostic
. Examen clinique
La tendinite des fléchisseurs se manifeste progressivement par des douleurs inflammatoires de
la région antérieure du carpe, pouvant faire évoquer une atteinte du canal carpien. Un œdème se
développe assez rapidement et peut parfois être à l'origine d'une véritable compression nerveuse à
l'origine d'un syndrome du canal carpien. La palpation retrouve une tuméfaction fluctuante,
douloureuse, qui crépite sous le doigt.
. Examen radiologique
Seule l'échographie peut présenter un intérêt en montrant l'importance de l'épanchement.
= Traitement
Outre la mise au repos du poignet et la suppression du mouvement à l'origine de la tendinite
on prescrira des AINS per os (10 à 15 jours) et des séances d'ionisation d'AINS ou de Corticoïdes. La
cryothérapie sera journalière.
+ Ténosynovite postérieure
Ces ténosynovites, qui portent sur les extenseurs, se développent au dépend des tendons
extenseurs propres (du pouce, de l'index, du V) ou des extenseurs communs dans leur région de
passage sous le ligament annulaire du carpe.
= Etiologie
Cette tendinite répond aux mouvements répétés d'extension de la main. Le tennis de table est
l'activité la plus souvent concernée, mais on retrouve également ces tendinites en escrime, escalade...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le siège de la douleur est dorsal. L'inspection peut montrer une tuméfaction du dos du carpe,
oblongue, assez facilement reconnaissable par rapport au côté opposé. La palpation confirme la
présence d'une tuméfaction dorsale fluctuante et crépitante.
. Examen radiologique
L'échographie permet de mesurer l'importance de l'épanchement et de suivre son évolution.
= Traitement
Il est identique à celui proposé pour la tendinite des fléchisseurs.
+ Ténosynovite externe ou de De Quervain
Cette ténosynovite se rencontre préférentiellement chez le sportif adulte, voire âgé. Elle concerne
l'insertion du long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce au niveau de leur zone de
contact, dans le premier canal ostéo-fibreux creusé sur le bord externe de l'extrémité radiale.
= Etiologie
Elle admet pour origine les mouvements de flexion extension du carpe quand ces derniers sont
associés à une inclinaison cubitale ou radiale du poignet. Les sports les plus souvent concernés sont le
tennis, le saut à la perche, l'aviron, le cheval d’arçon.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège en regard de la styloïde radiale, sur le bord externe du poignet. Les
mouvements actifs contrariés d'inclinaison radiale réveillent la douleur (test de Fikelstein). La
palpation peut retrouver une tuméfaction fusiforme s'étendant le long de l'extrémité radiale (toujours à
comparer au côté opposé), correspondant à la ténosynovite.
. Examen radiographique
L'échographie confirme l'épanchement à l'intérieur de la gaine, le tendon du court extenseur
du pouce étant parfaitement visible au milieu d'une région hypoéchogène.
= Traitement
On s'abstiendra des infiltrations habituellement conseillées pour cette pathologie. La faiblesse
de l'épaisseur des tissus à ce niveau permet en effet de ioniser très facilement des AINS, voire de la
calcitonine si l'on est en présence d'une pathologie ancienne non, ou mal traitée. Le recours à
l'intervention chirurgicale est exceptionnel si une infiltration maladroite n'a pas précédemment
nécrosé le tendon.
+ Kyste du poignet
Le kyste du poignet correspond à un épanchement de liquide synovial dans un espace clos
constitué d'une gaine ou d'une capsule articulaire.
= Etiologie
Le kyste survient le plus souvent de façon inopinée, chez une femme jeune, sportive ou non. Il
est rarement possible de retrouver la cause déclenchante de cette lésion.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le kyste est placé sur la face dorsale du poignet (la localisation palmaire est exceptionnelle).
Sa consistance est ferme et son volume très variable (d'un noyau d'abricot à un noyau de pêche). Cette
tuméfaction est indolore dans la majorité des cas, mais sa taille peut se révélée gênante lors de la
flexion dorsale du poignet. Pendant les phases inflammatoires le kyste peut être chaud et rouge mais
son aspect n'évoque jamais celui d'un abcès).
. Examen radiologique
L'échographie montre clairement le contenu liquidien de cette cavité et sa limitation par la
gaine d'un tendon.
= Traitement
. Ecrasement. Le plus efficace est l'écrasement par surprise lors de l'examen. Cette
rupture traumatique brutale par pression du pouce laisse persister pendant plusieurs jours une solution
de continuité capsulaire permettant l'évacuation du liquide synovial. Les récidives sont
exceptionnelles après cette manœuvre.
. Ionisations. On utilise de la calcitonine placée au pôle plus de l'électrode. Ce
traitement a pour objectif de traiter la membrane synoviale, et notamment les processus d'excrétion et
de réabsorption de cette membrane.
. Chirurgie. Elle consiste en une exérèse capsulaire large ou en une synoviectomie
suivant la lésion concernée. Le risque majeur après cette intervention est la récidive du kyste.
. Ponction/infiltration. Ce type de traitement est inefficace.
5.2.5 OSTEOCHONDROSES
Une seule ostéochondrose touche le poignet, l'ostéonécrose du semi-lunaire (Maladie de
Kienbock) Décrite pour la première fois en 1910, cette pathologie correspond à une nécrose aseptique
du semi-lunaire.
+ Maladie de Kienbock
= Etiologie
La pathogénie de cette affection reste encore incertaine, cependant on peut évoquer:
. Les traumatismes avec fracture ou micro fracture du semi-lunaire.
. Les microtraumatismes répétés.
. Des prédispositions anatomiques telles que la brièveté du cubitus par rapport au
radius (retrouvée dans 75% des cas).
. Des particularités physiologiques représentées par une subluxation interne du semilunaire par rapport au radius lors des mouvements de flexion extension de poignet.
Cette affection s'observe plus volontiers chez les adolescents de sexe masculin (80% des cas) après un
traumatisme initial à type d'entorse ou de choc direct responsable d'une hyper extension du poignet
dominant.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le tableau clinique associe des douleurs de l'interligne radio-carpien, médianes, plus nettes à
la face dorsale, spontanées ou majorées après un effort et responsables d'une diminution de la force de
préhension. L'examen montre un empâtement du poignet avec augmentation du diamètre antéropostérieur prédominant sur la face dorsale. La palpation révèle une douleur vive au niveau de la
"fossette" de crucifixion" située au-dessus de la base du troisième métacarpien. Il existe également
une diminution de la mobilité du poignet essentiellement en flexion. L'examen radiologique pratiqué
de face et de profil strict, permet de faire le diagnostic.
. Examen radiologique
Les signes radiologiques s'observent à partir de 4 à 6 semaines après le début des symptômes:
déminéralisation, densification diffuse ou localisée, aspect géodique, puis pincement radio-carpien
avec densification des berges. Ces signes ont été regroupés par Decoulx en quatre types:
1 - Condensation pure, homogène du semi-lunaire dont la forme et l'épaisseur des cartilages
articulaires sont conservés.
2 - Aspect géodique, la forme est conservée mais l'opacité non homogène.
3 - Tassement, fragmentation et écrasement de l'os avec condensation non homogène.
4 - Apparition d'une arthrose avec pincement de l'interligne radio-lunaire, irrégularité et
condensation des berges, ostéophytose marginale.
= Traitement
. Traitement médical:
. Arrêt de l'activité
. Immobilisation précoce du poignet par une résine (2 à 3 semaines)
. Contrôle radiologique des lésions osseuses. Pose d'une résine bivalve
autorisant la pratique de la physiothérapie.
. Rééducation
. Traitement chirurgical: Il sera proposé en cas d'échec du traitement médical. On distingue les
interventions conservatrices par égalisation des os de l'avant bras (allongement du cubitus ou
raccourcissement du radius), et celles faisant sacrifice du semi-lunaire (lunarectomie, arthrodèse
partielle, remplacement prothésique du semi-lunaire...)
Les indications peuvent se résumer ainsi:
- Type 1 et 2: égalisation des os de l'avant bras.
- Type 3: lunarectomie et prothèse ou remplacement du semi-lunaire par le pisiforme.
- Type 4: Arthrodèse partielle ou totale, ablation de la première rangée du carpe.
La chirurgie sera suivie d'une rééducation prolongée pour limiter l'enraidissement de
l'articulation et les douleurs résiduelles.
5.2.6 POIGNET NEUROLOGIQUE
+ Canal carpien
L’atteinte du canal carpien, classique chez la ménagère (repassage, couture…) est de manière
assez paradoxale peu fréquente chez le sportif.
= Etiologie
Son origine la plus classique dans le domaine sportif répond à une ténosynovite antérieure,
(fléchisseurs communs des doigts par opposition au fléchisseur du pouce qui possède une gaine
propre). La gaine cubitale entoure les huit tendons des fléchisseurs communs profond et superficiel.
Ces tendinites se rencontrent lors des exercices en flexion, la main restant crispée sur un
ballon...
= Diagnostic
. Examen clinique
La tendinite des fléchisseurs se manifeste progressivement par des douleurs inflammatoires de
la région antérieure du carpe, pouvant faire évoquer une atteinte du canal carpien (douleurs nocturnes
de la main, paresthésies, fourmillements…) donnant irrésistiblement envie au sujet de “ secouer ” sa
main.. Un œdème se développe assez rapidement et peut parfois être à l'origine d'une véritable
compression responsable d’un syndrome du canal carpien. La palpation retrouve une tuméfaction
fluctuante, douloureuse, qui crépite sous le doigt.
. Examen radiologique
Seule l'échographie peut présenter un intérêt en montrant l'importance de l'épanchement.
. Electromyographie
Le diagnostic est aisément posé par cet examen, toujours pratiqué de façon comparative. Il
met en évidence une atteinte distale localisée du nerf médian.
= Traitement
Le traitement comprend trois phases distinctes :
. La mise au repos du poignet et la suppression du mouvement à
l'origine de la tendinite associée à une prescription d’AINS per os (10 à 15 jours).
. Des séances d'ionisation d'AINS ou de Corticoïdes (jamais
d’infiltration)
. Une éventuelle intervention chirurgicale en cas d’échec des deux
premières thérapies.
+ Syndrome de Guyon
Ce syndrome correspond à une atteinte microtraumatique du nerf cubital dans le canal de
Guyon.
= Etiologie
Les mouvements en cause sont ceux réalisés lors des entraînements au tir ou au lancer avec le poignet
“ cassé ”.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il se caractérise par une douleur de l'éminence hypothénar, voire des paresthésies épisodiques
du trajet cubital de la main.
. Examen radiologique
La radiographie est habituellement normale, bien que de rares cas de fractures de fatigue de
l'os crochu puissent être diagnostiquées (voir os crochu).
= Traitement
Dans un premier temps: cryothérapie, ionisations locales d'AINS ou de calcitonine, arrêt
momentané du geste en cause. Lors de la reprise: modifications du mouvement responsable de
l'irritation nerveuse. Le traitement chirurgical ne se justifie que dans les rares cas d'atteinte motrice.
VI – MAIN
La main admet pour charpente cinq rayons osseux prenant appui sur la deuxième rangée du
carpe. Cette disposition très archaïque (il est assez rare dans l'évolution animale de conserver ses cinq
doigts primitifs) présente des caractères très modernes de mobilité et de préhension, assurés par une
innervation sensitive et motrice d'une grande richesse. La main est utilisée dans la presque totalité des
activités sportives (à l'exception d'activité comme le patin ou la luge), et présente de ce fait un risque
traumatique élevé.
6.1 ANATOMIE
6.1.1 OSTEOLOGIE
+ Métacarpiens
Les métacarpiens sont des os longs formés de quatre faces et deux extrémités (la base et la
tête). Ils s'articulent au niveau du carpe avec le trapèze (I, II), le trapézoïde (II), le grand os (II, III) et
l'os crochu (IV et V). Au niveau de la tête ils présentent une extrémité articulaire convexe qui
s'articule avec la première phalange. Le premier métacarpe est le plus court et le plus massif, le
deuxième est le plus long.
+ Phalanges
Chaque doigt, à l'exception du pouce (deux phalanges) est constitué de trois phalanges. Ces
dernières s'articulent avec le métacarpe correspondant par leur base (pour la première rangée) et la
phalange suivante.
6.1.2 ARTICULATIONS
Les métacarpiens sont unis aux carpes par des ligaments dorsaux, palmaires et interosseux. En
ce qui concerne le premier métacarpien le ligament le plus important est le ligament dorsal. Les
articulations métacarpo-phalangiennes et inter-phalangiennes sont unies par des ligaments latéraux
interne et externe et un ligament palmaire. La face dorsale de l'articulation n'est unie que par la
capsule et renforcée par les tendons extenseurs.
6.1.3 MUSCLES
Les muscles destinés à la mobilité de la main sont naturellement très nombreux. Cette
multiplicité donne aux doigts une relative indépendance et de nombreux axes de travail à la main.
Deux types de muscles participent à cette mobilité, les muscles issus d'insertions hautes (long
extenseur, fléchisseur, palmaires...), et les muscles "courts" prenant leur insertion au niveau du
poignet. Seuls ces derniers seront décrits dans ce paragraphe.
+ Muscles thénariens
= L'adducteur du pouce est un muscle large et aplati. Ce muscle s'insère sur le trapézoïde,
le grand os, le trapèze et la base des deuxième et troisième métacarpiens. Son insertion basse se
termine par un tendon qui s'insère sur l'os sésamoïde interne et la partie supérieure de la première
phalange.
Il est adducteur du pouce.
= L’opposant du pouce relie le trapèze à la face antérieure du premier métacarpien. Il est
antépulseur et adducteur du pouce.
= Le court fléchisseur du pouce prend naissance sur le trapèze, le trapézoïde et le grand os.
Il s'insère sur le sésamoïde externe et la face externe de la première phalange du pouce. Il est
adducteur du pouce.
= Le court abducteur du pouce naît sur le tubercule du scaphoïde. Il se termine sur le
tubercule externe de la première phalange. Contrairement à son nom il est adducteur du pouce.
+ Muscles hypothénariens
= Opposant du V. Ce muscle court et aplati est le plus fort des muscles hypothénariens. Il
naît de l'apophyse unciforme de l'os crochu et gagne le bord interne du cinquième métacarpien. Il est
antépulseur et abducteur du V.
= L’adducteur du V, muscle fin, prend naissance sur le pisiforme et sur une expansion du
cubital antérieur. Il se fixe sur la partie interne de la base du V. Il est adducteur du V.
= Palmaire cutané. Il s'agit d'un muscle peaucier tendu entre l'éminence thénar et
l'aponévrose palmaire. Il plisse la peau de l'éminence hypothénar.
+ Muscles interosseux
Ce groupe de muscles comprend les interosseux dorsaux et ventraux. Chacun de ces muscles s'insère
sur les faces latérales des métacarpiens et gagne la première phalange correspondante. Les interosseux
palmaires fléchissent la première phalange tout en étendant les deux autres. Ils rapprochent les doigts
de l'axe de la main. Les interosseux dorsaux fléchissent également les phalanges mais écartent
également les doigts de l'axe de la main.
6.2 TRAUMATOLOGIE
La traumatologie de la main est relativement fréquente en pratique sportive. Souvent négligée
du fait de son apparente bénignité, elle peut conduire à des complications fonctionnelles importantes.
7.2.1 FRACTURES
+ Fracture du premier métacarpien
Le premier métacarpien peut présenter de multiples fractures articulaires ou non. Ces
dernières, au pronostic toujours redoutable si elles ne sont pas réduites et immobilisées par des
techniques chirurgicales, sont traitées au paragraphe "poignet".
= Etiologie
Les fractures diaphysaires ou cervicales du premier métacarpien répondent à un choc direct
dans l'axe de la colonne du pouce ou en légère abduction ou adduction (boxe anglaise) ou adduction
(boxe thaï).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique évoque très rapidement la fracture, éminence thénar très tuméfiée,
hématome important, impotence fonctionnelle du pouce pratiquement totale.
. Examen radiologique
L'examen radiologique, pratiqué de face et de profil permet de localiser la fracture et son type
(comminutive, oblique, avec ou sans déplacement).
= Traitement
En cas de fracture peu, ou non déplacée, le traitement peut être orthopédique par pose d'une
résine pendant 45 jours. Dans les autres cas on fixera chirurgicalement la fracture par une plaque ou
du matériel externe. Une rééducation suivra la fin de l'immobilisation.
+ Fractures des métacarpiens
= Etiologie
Il s'agit de fractures fréquentes en pratique sportive. La fracture répond à un choc direct (coup
de poing donné sans protection) sur la tête des métacarpiens (karaté, full contact...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur est très facilement localisée sur le ou les métacarpiens fracturés. La tuméfaction
est importante mais l’ecchymose est moins constante que lors des fractures du premier métacarpien.
L'examen peut objectiver l'effacement de la tête de l'un des métacarpiens correspondant à un
déplacement plus ou moins important de l'extrémité de l'os vers la face palmaire.
. Examen radiologique
Deux types de fractures sont fréquemment rencontrées à ce niveau, la fracture spiroïde du
corps, et la fracture de la tête. Dans ce dernier cas on s'assurera de l'absence de rotation du fragment
distal qui nécessitera pratiquement toujours une intervention chirurgicale.
= Traitement
Le traitement orthopédique sera appliqué aux fractures peu ou pas déplacées. Il consistera en
une immobilisation en résine respectant l'arche palmaire métacarpo-phalangienne. C'est-à-dire en
donnant à l'articulation métacarpo-phalangienne une flexion d'environ 30°. La durée de
l'immobilisation sera généralement comprise entre 5 et 6 semaines. Les fractures déplacées feront
l'objet d'une réduction et d'une immobilisation chirurgicale.
+ Fractures des phalanges
Les trois phalanges peuvent être fracturées, mais le mécanisme est sensiblement différent
suivant la phalange concernée.
= Etiologie
. Fracture de P1 et P2. Il s'agit d'une fracture par choc direct. Elle se rencontre lors des
mauvaises réceptions du ballon
. Fracture de P3. Il s'agit le plus souvent d'une fracture par écrasement ou par
phénomène luxant en hyper extension (chute).
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège au-dessus ou en dessous de l'articulation, elle s'accompagne toujours d'un
œdème et d'un hématome.
. Examen radiologique
Il permet de caractériser la fracture. Le plus souvent le trait est oblique ou spiroïde. Le
déplacement se fait suivant un angle palmaire concave (déformation en bosse dorsale). Chez l'enfant
la fracture métaphysaire peut être difficile à mettre en évidence, un cliché comparatif sera
systématiquement demandé.
= Traitement
. P3 : Immobilisation en extension avec une attelle en plastique permettant la reprise de l'activité
physique. La consolidation est très longue (10 à 12 semaines).
. P2 : En présence d'une fracture non déplacée et non articulaire la simple immobilisation est
suffisante (8 à 10 semaines).
Les fractures ne répondant pas à ces critères feront discuter une réduction et une fixation sanglante.
. P1 : Le traitement est identique à celui proposé pour P2. On sera particulièrement vigilant au
risque d'instabilité secondaire par rotation. Un suivi radiologique sera instauré (8 jours, 3 semaines, 6
semaines).
+ Fracture de Bennett
Il s'agit d'une fracture articulaire de la base du premier métacarpien. C'est une fracture grave
qui menace la fonction du pouce.
= Etiologie
Chez le sportif, elle se rencontre, le pouce étant en abduction et en extension, lors des chutes à
ski, des mauvaises réceptions de balle (handball, basket...) ou des chocs directs (boxe, rugby...).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen met en évidence une douleur exquise de la base du premier métacarpe. L’œdème est
généralement important, et s'étend sur la totalité de l'éminence thénar. L'hématome peut être localisé
à la base du pouce ou diffuser vers la face interne de la main.
L'impotence fonctionnelle du pouce est totale.
. Examen radiographique
La radiographie met en évidence le trait de refend articulaire souvent accompagné de
phénomènes de luxation ou de subluxation du fragment distal diaphysaire. Le diagnostic différentiel
se pose avec les fractures non articulaires de la base de P1 qui, du fait de leur stabilité, sont bénignes.
En cas de doute plusieurs incidences radiologiques seront demandées.
= Traitement
Un seul traitement peut être proposé pour cette fracture articulaire instable, l'ostéosynthèse
par vis.
7.2.2 ENTORSES ET LUXATIONS
Chacune des articulations peut être l'objet d'une entorse. Cependant certaines d'entre elles par
leur fréquence et leur gravité (métacarpo-phalangienne du I) nécessitent une attention toute
particulière.
+ Entorse trapézo-métacarpienne
C'est une entorse moins fréquente que la métacarpo-phalangienne, mais qui doit être
diagnostiquée et traitée au risque de voire apparaître des douleurs séquellaires de la région basale de
la colonne du pouce.
= Etiologie
Le mécanisme de l'entorse est généralement réalisé en abduction pour le V et en hyper
extension pour l'index. Il résulte de faux mouvements lors de la pratique des sports de ballon ou de
gymnastique, d'un blocage (dans le kimono en judo, dans la crinière du cheval en équitation), d'une
chute (rugby, football) ou plus rarement d'un choc direct (karaté). Ce type d'entorse se rencontre chez
les gardiens de but au handball. Le côté le plus souvent touché est le côté dominant.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur, très souvent de faible intensité, siège sur la face palmaire de la main au niveau de
la base de l'éminence thénar en regard de l'articulation métacarpo-trapézoïdienne. Il n'existe
généralement pas d’œdème et d'hématome. Lors de la chute cette douleur apparaît peu importante au
sportif polytraumatisé, elle est donc le plus souvent ignorée.
. Examen radiologique
En cas d'entorse simple l'examen radiographique est strictement normal. Si cette entorse
s'accompagne de luxation et/ou d'arrachement osseux, la douleur est toujours plus vive, et la
radiographie systématiquement pratiquée.
= Traitement
Une simple immobilisation diurne (par une demi résine), accompagnée d'une cryothérapie bi
journalière et de physiothérapie permet de guérir très rapidement cette lésion.
+ Entorse métacarpo-phalangienne du pouce
C'est l'entorse la plus fréquente concernant les doigts. Elle concerne le ligament latéral interne
de cette articulation.
= Etiologie
Elle est secondaire à une abduction forcée du pouce, lors d'une chute ou de la rencontre du
ballon. Sa complication osseuse est la fracture de Benett (fracture articulaire de la base du premier
métacarpien).
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'inspection, l'éminence thénar est tuméfiée, un hématome peut être visible en regard du
LLI. La mobilisation du pouce est douloureuse, de même que la pression sur le LLI.
. Examen radiologique
Les radiographies de face et de profil sont normales, elles permettent néanmoins d'éliminer
une fracture arrachement de la première phalange ou du premier métacarpien. On s'abstiendra de
pratiquer des clichés dynamiques à la recherche d'un bâillement interne. N'existant pas d'urgence
chirurgicale véritable pour cette lésion, on évitera ainsi de prendre le risque de transformer une lésion
bénigne en entorse grave.
= Traitement
Dans le cas des entorses bénignes, le traitement consiste à immobiliser l'articulation
métacarpo-phalangienne avec une attelle souple découpée par le praticien en fonction des
caractéristiques anatomiques du sujet. La classique contention réalisée avec des bandes collantes et
élastiques, et gardée en place pendant 15 jours n'a plus sa place dans ce traitement pour trois raisons:
. Le risque d'allergie
. La perte progressive des qualités de la bande (distension).
. L'impossibilité de réaliser dès le premier jour des ionisations d'AINS.
Une rééducation sera proposée systématiquement après ablation définitive de l'attelle. Dans le
cas des entorses graves, c'est à dire accompagnées après immobilisation d'une laxité importante, ou
associées à une fracture, l'intervention chirurgicale pourra être envisagée. Celle-ci consistera à
réinsérer le LLI, souvent écarté de son insertion par l'interposition du court adducteur du pouce.
Après l'intervention la main sera immobilisée dans une résine pendant une durée d'un mois.
La rééducation kinésithérapique suivra l'ablation de la résine (10 à 12 séances à raison de
trois/semaine).
= Prévention
Elle passe par un bon échauffement des doigts, et notamment par l'application de techniques
d'étirements spécifiques, mais aussi par la pose avant chaque entraînement ou compétition d'une
contention souple.
+ Entorses métacarpo-phalangiennes des quatre derniers doigts
Elles sont rares mais relativement graves. Elles concernent essentiellement l'index et le cinq.
= Etiologie
Le mécanisme de l'entorse est généralement réalisé en abduction pour le V et en hyper
extension pour l'index. Il résulte de faux mouvements lors de la réception du ballon
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est posé par le sportif lui-même qui consulte pour "entorse de la main". Le point
douloureux est très facilement localisé.
. Examen radiologique
Il a pour unique objet d'éliminer une fracture/arrachement.
= Traitement
En cas d'entorses bénignes (elles font rarement l'objet d'une consultation), l'immobilisation
pendant quelques jours est suffisante. En cas d'entorses graves, seule la chirurgie peut reconstituer le
ligament lésé et réduire le blocage du col du métacarpien, souvent associé à cette entorse.
+ Entorses inter-phalangiennes des quatre derniers doigts
Les entorses des doigts sont d'une très grande fréquence chez les jeunes handballeurs et
basketteurs. Non traitée la lésion se complique d'instabilité, de déformation articulaire et surtout de
douleurs chroniques à la mobilisation. Une entorse de doigt sera toujours traitée.
= Etiologie
Les entorses peuvent être réalisées en inclinaison, en flexion ou en hyperextension du doigt
lors de la réception du ballon.
= Diagnostic
. Examen clinique
Comme pour l'entorse métacarpo-phalangienne, le diagnostic est posé par le patient. Il ne
nécessite pas "à chaud" la recherche de mouvements anormaux en varus ou en valgus,
particulièrement douloureux et d'aucun intérêt pour le traitement immédiat.
. Examen radiographique
On pratiquera une radiographie de face et de profil pour éliminer une fracture associée
(arrachement ligamentaire, fracture métaphysaire).
= Traitement
Immobiliser le doigt avec une attelle plastique facile à découper aux bonnes dimensions du
doigt (le cylindre en plastique des bandes d’Elastoplaste constitue un matériel idéal). Cette attelle sera
maintenue en place 15 jours à 3 semaines (le patient pourra retirer cette attelle la nuit). Proposer une
auto-rééducation avec de la pâte à modeler ou adresser à un kinésithérapeute (6 à 8 séances). A la
reprise de l'entraînement, une contention du doigt sera réalisée.
+ Luxations inter-phalangiennes
Les luxations inter-phalangiennes concernent essentiellement les troisième et quatrième
doigts.
= Etiologie
La luxation résulte d'un choc direct violent antéro-postérieur par chute sur le sol, ou heurt
avec un autre joueur.
= Diagnostic
. Examen clinique
La phalange luxée (le plus souvent P3) se trouve décalée derrière P2, formant un aspect en
baïonnette sur le dos du doigt.
. Examen radiologique
Le seul intérêt de cet examen (de profil) consiste à éliminer une fracture associée.
= Traitement
La réduction est réalisée par traction axiale par le sportif lui-même, ou le praticien lors de la
consultation.
Pour permettre la cicatrisation des lésions capsulaires et ligamentaires associées une attelle en
plastique immobilisera le doigt pendant 10 à 15 jours. Une auto rééducation (expliquée au patient)
sera conseillée.
6.2.3 TENDINOPATHIES ET LESIONS MUSCULAIRES
Ces lésions sont de deux types, microtraumatiques (tendinites) et macro traumatiques (rupture
des tendons fléchisseurs et extenseurs des doigts, écrasement des muscles de l’éminence thénar).
+ Rupture de l'extenseur commun des doigts
Cette rupture porte sur un seul doigt au niveau de son insertion sur P3. Les doigts les plus
souvent lésés sont les quatrième et cinquième doigts, le pouce est plus rarement atteint.
= Etiologie
Tous les sports de ballon sont concernés. Les deux principaux pourvoyeurs de cette lésion
sont le basket et le handball lors d'une mauvaise réception du ballon, le doigt étant en hyper flexion.
= Diagnostic
. Examen clinique
Très douloureuse sur l'instant, la rupture de l'extenseur passe souvent inapercue si elle n'est
pas examinée rapidement du fait de la disparition de la douleur dans les heures suivantes. Dans un
second temps le sportif consulte pour une gêne fonctionnelle secondaire à l'incapacité d'étendre la
dernière phalange sur P2, le doigt présentant alors l'aspect caractéristique dit en "maillet". L'extension
passive est le plus souvent possible si un fragment osseux fracturaire ne s'interpose pas dans
l'articulation.
. Examen radiologique
Cet examen permet d'apprécier la gravité de la lésion. elle est pratiquée de profil en extension
active.
= Traitement
. Si la rupture est partielle (flexion palmaire en extension forcée < 30°), le
port d'une attelle maintenant le doigt en extension forcée pendant quelques semaines (quatre à six) est
suffisant.
. Dans le cas de rupture complète une intervention chirurgicale destinée à
réinsérer le tendon est indispensable. Elle est suivie d'une immobilisation de deux à trois semaines
. En présence d'une fracture associée l'indication opératoire ne concerne que
les fragments s'interposant dans l'articulation et les délabrements associant une subluxation palmaire.
+ Rupture du fléchisseur commun profond
La rupture des fléchisseurs est moins fréquente que celle concernant les extenseurs.
Cependant le handicap fonctionnel entraîné par ce type de lésion doit inciter l'examinateur à examiner
avec beaucoup de perspicacité la face palmaire de la main (éminence thénar, paume et le canal
digital).
= Etiologie
Cette lésion répond à un traumatisme violent en flexion contrariée. Elle concerne
essentiellement les quatrième et cinquième doigts ainsi que le pouce, lors d'un mouvement où le doigt
se trouve bloqué dans un maillot (rugby) un kimono (judo), ou une partie du cheval (voltige).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'inspection note l'incapacité fonctionnelle de fléchir la dernière phalange. La douleur siège
sur la face palmaire du doigt considéré, elle est souvent accompagnée d'une ecchymose et d'une
tuméfaction.
. Examen radiologique
Il a pour objet d'éliminer une fracture associée.
= Traitement
Seul le traitement chirurgical peut assurer la réparation ad integrum de la lésion. Il devra être
proposé précocement.
+ Tendinite des fléchisseurs
= Etiologie
Cette tendinite se manifeste chez les sportifs "crispés" sur leur matériel (raquette de tennis ou
de tennis de table, barres parallèles, poignée des gaz en moto, aviron...) ou exerçant de façon
prolongée des tractions sur les doigts (escalade). En cas d'activité symétrique elle concerne toujours
en premier la main dominante.
Cette tendinite se manifeste également chez les sportifs "crispés" sur le ballon. Elle concerne
toujours en premier la main dominante.
= Diagnostic
- Examen clinique
La douleur concerne la totalité de la surface palmaire de la main et des doigts. Elle donne au
sujet une impression d’enflure" des doigts, gênant la flexion. Le point le plus douloureux est
généralement situé au centre de la main, il correspond à une irritation de l'aponévrose palmaire mêlée
aux fibres terminales du muscle grand palmaire. La tuméfaction peut être visible, elle ne
s'accompagne jamais d'ecchymose.
- Examen radiologique
Il ne présente aucun intérêt.
= Traitement
Il comprend deux parties, dans un premier temps la prescription de repos et d'antiinflammatoires locaux après cryothérapie, et dans un second temps l'analyse du geste en cause ou du
matériel (manche de raquette trop gros). Cette dernière phase préventive est indispensable pour éviter
la récidive.
+ Tendinite de l'adducteur du pouce
= Etiologie
Cette tendinite correspond à la crispation de la pince constituée par l'index et le pouce sur un
objet dur. Elle est notamment observée chez les pongistes utilisant la prise de raquette prônée par les
asiatiques, lors des entraînements de handball elle est observée à la suite des séances de musculation
(mauvaise prise de la barre ou des haltères).
= Diagnostic
- Examen clinique
La douleur est ressentie "à froid" par le sujet le soir ou le lendemain de son activité. Elle se
situe à la face interne du pouce au niveau de sa base. Elle irradie vers l’éminence thénar et peut être à
l'origine d'une impotence fonctionnelle importante.
- Examen radiologique
Il est strictement normal
= Traitement
Il comprend l'association d'une cryothérapie plurijournalière et la mise en place d'une
physiothérapie essentiellement basée sur les ionisations.
+ Ecrasement des muscles de l'éminence thénar
Cette pathologie correspond au membre inférieur à la "talonnade".
= Etiologie
L'écrasement des masses musculaires thénariennes (court abducteur, opposant, court
fléchisseur et adducteur du pouce) se produit lors d'une chute sur le "talon" de la main. Elle se
rencontre essentiellement lors de la pratique des sports en salle (handball, volley-ball), du patin sur
glace ou à roulettes ou des activités de plein champ pratiquées sur un sol stabilisé ou gelé.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est posé après la description du traumatisme par le sportif, devant une éminence
thénar globalement douloureuse, parfois tuméfiée et ecchymotique. La palpation ne retrouve pas,
comme c'est le cas lors des fractures ou des entorses, de points douloureux exquis.
. Examen radiologique
La radiographie et l'échographie sont strictement normales. En particulier cette dernière ne
met pas en évidence d'hématome profond, signe d'un saignement intramusculaire.
= Traitement
Le traitement comprend deux phases, très rapidement l'utilisation de glace pendant dix à
quinze minutes, et dans les jours qui suivent, la pratique d'une physiothérapie essentiellement à base
d’ultrasons.