verbes -"dans son" point

Qualité, Evaluation, Accréditation : les concepts
Martine GUESNIER
1
, Dr Alexandra FOURCADE
2
, Dr Philippe RAVAUD
3
, Patrick GUEZ
4
Technologie SANTE, n°32, décembre 1997
Le contexte
La loi hospitalière du 31 Juillet 1991 fait obligation aux établissements de santé de garantir la
qualité des soins au travers notamment de la mise en place d'une « politique d'évaluation des
pratiques professionnelles, de l'organisation des soins et de toute action concourant à la prise
en charge globale du patient ».
Qualité et Réglementation
L'ordonnance n° 96-346 du 24 avril 1996 portant réforme de l'hospitalisation publique et
privée marque un pas supplémentaire pour le développement des méthodes d'amélioration de la
qualité à l'hôpital car au-delà des principes, elle introduit la notion que.
- "la qualité de la prise en charge des patients est un objectif essentiel pour tout établissement
de santé" article L 71~1-1
- la qualité des soins passe par la réponse aux attentes du patient les hôpitaux sont tenus de
procéder régulièrement à l'évaluation de la satisfaction des patients.
Enfin la politique de qualité s'appuie au premier chef sur les médecins, la commission médical«
d'établissement reçoit mission de préparer « avec le directeur, des orientations et les mesures
relatives à la politique d'amélioration continue de la qualité » (art L 71~16)
LA QUALITÉ
La définition et ses Conséquences
Alors que la qualité constitue depuis de nombreuses années un enjeu majeur pour le
développement des industries puis des sociétés de services, ses perspectives de développement
dans le secteur de la santé ne sont apparues que plus récemment. Une des définitions les plus
connues de la "Qualité" est donnée par l'International Organization for
Standardisation (ISO) chargée de la standardisation du vocabulaire et des méthodes relatives à
la qualité: "l'aptitude d'un produit ou d'un service à satisfaire les besoins explicites ou implicites
des utilisateurs".
Cette définition donne de la qualité une vision prospective dans la mesure où elle est présentée
comme un résultat à atteindre en fonction des besoins d'un client qui doivent être préalablement
parfaitement compris et décrits.
Il apparaît clairement que le terme qualité n'est pas utilisé pour exprimer un degré d'excellence,
en pratique c'est un compromis, un équilibre à trouver entre les attentes des clients, les coûts, les
1
Directeur d'hôpital, chef de service, Evaluation Qualité (SEQ)
2
Chef de projet, Qualité (SEQ)
3
Chef de projet, Évaluation (SEQ)
4
Chargé de Mission (SEQ)

délais, la satisfaction des personnels, l'environnement, les choix stratégiques et les
performances de l'hôpital.
Il existe au niveau international des normes qualité ISO 9001-2 ou 3 décrivant les exigences
permettant d'obtenir l'assurance de la qualité
Bien que les normes ISO 9001-2 ou 3 soient inapplicables dans un hôpital dans sa globalité, les
définitions de certains termes généraux (qualité, Indicateurs, Audit), ainsi que certains concepts
doivent être repris. Là encore il faut plutôt s'inspirer de l'esprit de ces normes plus que de leurs
contenus formels.
En outre, la qualité représente pour les organisations un changement profond et ne peut se
limiter à l'introduction d'outils ou de méthodes. C'est une transformation progressive des
schémas culturels, des modes de fonctionnement et d'organisation.
La qualité ne peut donc pas se dissocier de la stratégie et de la politique de l'hôpital. Elle doit
intégrer les contraintes réglementaires, il ne s'agit pas de se centrer exclusivement sur les
besoins des clients. Un arbitrage est nécessaire entre les possibilités de réponse aux besoins en
terme de moyens.
Les enjeux pour l'hôpital
Des enjeux importants sous tendent la mise en place d'une démarche qualité dans les hôpitaux:
- La pérennité de l'hôpital peut passer par une meilleure maîtrise de la qualité des produits et
des services;
- Face à un environnement concurrentiel de plus en plus exacerbé, la qualité apparaît pour
beaucoup d'hôpitaux l'un des facteurs clefs de la stratégie;
- Le niveau d'exigence des patients (clients) a tendance à s'accroître, et ceci dans tous les
domaines la qualité apparaît encore comme une nécessité pour pouvoir répondre à ce niveau
d'exigence accru;
- La qualité permet également de répondre à la plus grande complexité des services fournis et
de leurs processus de production;
- La qualité vise à mieux utiliser les ressources humaines de l'organisation en répondant aux
besoins et aux aspirations des hommes qui la composent, en favorisant notamment la
participation et la responsabilisation.
La mise en place
La mise en place de ces démarches à l'hôpital repose sur le priincipe que la qualité des
prestations de soins et de services dépend des moyens techniques, humains et organisationnels
mis en oeuvre par l'établissement pour:
- Obtenir la confiance des patients sur des bases incontestables;
- Améliorer de façon continue la qualité des prestations de soins et des services;
- Gérer les risques et la non-qualité associée pouvant survenir aux différentes étapes de la
prise en charge du patient;
Les méthodes
A ces trois objectifs correspondent des méthodes différentes:
- l'assurance de la qualité répond à la première exigence de ces démarches qui est la notion de

confiance, par la mise en conformité avec un référentiel existant en matière d'assurance de la
qualité, et par la rédaction et la gestion de documents permettant de prévoir des actions clés
et de pouvoir en donner la preuve le cas échéant en cas de contestation ou de plainte. La
confiance doit exister à tous les niveaux en interne, le personnel est convaincu, comme en
externe le patient est confiant.
- l'amélioration continue de la qualité est une méthode qui repose sur deux principes : le cycle
PDCA (ou roue de Deming) et l'analyse des processus de l'hôpital en activités.
Le PDCA est une manière d'agir, applicable à tous niveaux: une action, un projet, un service.
Il tient en quatre verbes d'action:
- Prévoir ( Plan) ce qu'on va faire
- Faire (Do) ce qu'on a prévu
- Vérifier (Check) ce que l'on a réellement fait.
- Corriger (Act) les éventuels écarts
- L'analyse des processus de l'hôpital est une méthode qui repose sur le découpage de
l'activité hospitalière en une série de processus qu'il convient d'analyser dans leur
fonctionnement afin d'en améliorer la qualité. Il n'existe pas de référentiel a priori et
l'amélioration est basée sur une méthode participative pour laquelle chaque acteur
du processus étudié contribue à définir les actions d'amélioration.
- la gestion des risques qui est une méthode spécifique orientée sur le repérage, la
prévision et la prévention d'un certain nombre de risques à l'hôpital. Elle constitue à
part entière un des volets d'une politique d'amélioration de la qualité dans un
établissement de santé. La gestion des risques ne sera pas traitée dans cet article.
Il est bien évident que les trois méthodes doivent être intégrées les unes aux autres et utilisées de
manière cohérente voir simultanées.
L'assurance de la qualité
Les principes fondamentaux de l'assurance de la qualité sont de prévoir par écrit ce qui doit être
fait (qui fait quoi, avec qui, comment), faire ce qui est prévu, vérifier que l'on a fait ce qui est
prévu afin de donner confiance.
Les référentiels d'assurance de la qualité sont schématiquement de deux types:
- Les référentiels non spécifiques : ce sont les référentiels de la série norme ISO 9000 (9001,
9002 et 9003) qui vont définir les principales exigences que doit comporter le système
qualité de l'entreprise, quel que soit son secteur d'activité;
- les référentiels spécifiques comme celui des laboratoires, (le Guide de Bonne Exécution des
P
D
A
C

Analyses Médicales) qui définit des exigences de qualité de fonctionnement par rapport à un
métier donné;
Dans les deux cas, des audits visent à mesurer les écarts existants entre ce qui est fait et ce qui a
été prévu. L'audit dit de certification est conduit par un organisme certificateur, l'AFAQ,
(Association Française pour l'Assurance de la Qualité) suivant le référentiel ISO 9001-2 ou 3.
Dans le cadre des laboratoires, l'audit de conformité (1nspection} est réalisé par les médecins
inspecteurs de la DRASS.
L'amélioration continue de la qualité
La réalisation complète d'un processus de soins nécessite une succession d'étapes et
l'intervention de multiples acteurs qui peuvent être à l'origine de dysfonctionnements ou de
risques pour le patient. Cette analyse doit être couplée avec l'utilisation du cycle PDCA.
La méthode d'amélioration continue de la qualité est basée sur les quatre étapes suivantes:
- une analyse méthodique du processus concerné et de son déroulement,
- une identification des principaux dysfonctionnements et de leur origine,
- la définition des actions d'amélioration, qui constituent le référentiel qualité,
- l'évaluation par la conception d'indicateurs et d'un dispositif reposant sur la réalisation
d'audits qualité qui permettent de suivre et de maintenir le niveau de qualité souhaité.
La démarche d'amélioration continue de la qualité repose sur.:
- Des personnes concernées
- Des objectifs (même si d'autres objectifs pourront être fixés ultérieurement)
- Une méthodologie qui assure qu'on ne régresse pas (la maîtrise et l'assurance de la qualité).
Des délais (plus les délais sont courts pour atteindre des objectifs donnés, plus la pente est
raide).
L'utilisation du cycle PDCA doit permettre de rendre plus lisible la mise en place de la
démarche d'amélioration de la qualité.
Chaque cercle représente un cycle PDCA Chaque action élémentaire peut être représentée par
une portion du cycle.
L'amélioration continue de la qualité peut être représentée par une spirale, chaque cycle donnant
naissance et se prolongeant dans le cycle suivant.
Situation Finale
Situation initiale
L'ÉVALUATION DES PRATIQUES PROFESSIONNELLES
L'évaluation de la qualité des soins a été définie par l'Organisation Mondiale de la Santé comme

« une démarche qui doit permettre de garantir à chaque patient, l'assortiment d'actes
diagnostiques et thérapeutiques qui assurera le meilleur résultat en terme de santé,
conformément à l'état actuel de la science médicale, au meilleur coût pour un même résultat, au
moindre risque iatrogènique et pour sa plus grande satisfaction en terme de procédures, de
résultats et de contacts humains à l'intérieur du système de soins ».
L’ordonnance sur la réforme de l'hospitalisation publique et privée précise que l'évaluation des
soins doit s'appuyer sur la mise en oeuvre d'un programme de recommandations de bonnes
pratiques cliniques. Les recommandations de bonne pratique clinique ou RPC, sont « des
propositions développées méthodiquement pour aider le praticien et le malade dans leur
décision concernant le caractère approprié des soins dans des circonstances cliniques données ».
De nombreuses recommandations ou référentiels sont actuellement développés de par le monde
par des nombreuses sociétés scientifiques ou par des agences d'évaluation telles l'Agence
Nationale d'Accréditation et d'Évaluation en Santé, (ANAES).
Objectifs
L'objectif principal des recommandations de pratique clinique (RPC) est donc la synthèse
d'informations.
Ces recommandations doivent être basées sur la totalité des informations disponibles et
documentées selon une méthodologie explicite.
Elles aident le clinicien à choisir les interventions sur la santé qui sont appropriées, celles qui ne
le sont pas et les larges zones d'incertitudes des connaissances qui persistent sur certains points
dans la littérature.
Ces recommandations ne remplacent pas le jugement clinique et c'est au médecin qu'incombe
de juger si une RPC donnée s'applique ou non à son patient. Elles représentent bien sûr l'état de
la science à un moment donné et doivent être constamment remises à jour selon l'évolution des
connaissances.
Méthode:
Les travaux d'évaluation ont pour but de comparer les pratiques réelles aux pratiques "idéales"
ou optimales telles qu'elles sont définies par les RPC.
Mais l'évaluation ne saurait se résumer à ce rôle d'observation et de mise en évidence des
dysfonctionnements. Elle doit également permettre d'améliorer la qualité des soins en mettant
en oeuvre lorsque des pratiques sont inappropriées des actions correctives visant à modifier les
comportements des différents acteurs impliqués et à améliorer les pratiques professionnelles.
La démarche de base se décompose en 6 étapes:
- Choix du thème à évaluer en fonction de sa fréquence, de sa gravité ou de son impact
économique, social ou psychologique.
- Etablissement des critères de qualité d'après la littérature ou l'avis des experts;
- Description de la pratique et des différences observées entre la pratique et la référence;
- Explication des différences observées
- Mesures propres à ramener les écarts observés dans des limites acceptables
- Vérification de l'impact des mesures prises et de son caractère durable