traumatologie - Ent Paris 13

TRAUMATOLOGIE
DU
RACHIS ET DU BASSIN
UV 510
P. PILARDEAU

I – RACHIS ET PAROI ABDOMINALE
1. 1 ANATOMIE
Le rachis, ou colonne vertébrale, est constitué de vertèbres issues du mésoderme entourant la
corde dorsale (axe de symétrie cartilagineux des premiers vertébrés dont il ne subsiste chez les
mammifères que le noyau central du disque appelé nucleus pulposus).
1.1.1 OSTEOLOGIE DU RACHIS
Le rachis s’organise autour de la corde à partir du mésenchyme. Il se divise en métamères qui
donneront les vertèbres. Le disque interposé entre deux vertèbres successives présente deux faces qui
peuvent être, suivant les espèces, biconcaves, biconvexes ou parallèles comme chez les mammifères.
Le corps vertébral se forme dans un premier temps par une chondrification du mésenchyme
(transformation du mésenchyme en cartilage) qui s’ossifie dans un second temps suivant un mode
enchondral. Au cours de l’évolution, le rachis subit une succession de transformations quantitatives
(réduction du nombre des vertèbres) et qualitatives qui modifient la structure d’ensemble
(articulations vertébrales, rapports aux ceintures) sans réellement changer le système vertèbre/disque.
+ Rachis cervical
Le corps des vertèbres cervicales est allongé transversalement et plus épais dans la région
antérieure. Un pédicule unit cette partie de la vertèbre à l’apophyse articulaire correspondante. A la
limite entre le pédicule et la base de l’apophyse transverse s’ouvre le trou transverse qui n’existe qu’à
ce niveau du rachis. Les apophyses articulaires forment une colonne osseuse qui s’étend latéralement
de chaque côté de l’axe principal du rachis. Les surfaces articulaires sont orientées en arrière et en
haut pour la supérieure, et en avant et en bas pour l’inférieure. Chaque vertèbre comprend deux
apophyses transverses et une apophyse épineuse qui donnent insertions aux ligaments et aux muscles
chargés de haubaner cette structure. Le trou vertébral est compris entre le corps, les pédicules et les
lames, il est triangulaire à sommet postérieur. Les apophyses épineuses humaines sont généralement
orientées à 45° vers le bas, tandis que celles du chimpanzé sont horizontales. Lors de la découverte de
l’homme de la chapelle aux saints en 1910, on s’étonna de trouver chez un néandertalien une
morphologie très proche de celle observée chez les grands singes. Il s’en suivit naturellement une
polémique qui ne fut terminée que lorsque l’on démontra définitivement que la disposition des
apophyses épineuses était d’une extrême variabilité et pouvait tout à fait se retrouver chez l’homme
moderne. Deux vertèbres présentent une structure spécifique, l’atlas ou première cervicale, chargée
comme son nom l’indique de soutenir le crâne (comparé modestement au globe terrestre), et l’axis
(axe en latin) ou deuxième vertèbre cervicale. L’atlas est plus large que les autres vertèbres cervicales.
Elle présente deux surfaces articulaires supérieures, dites surfaces glénoïdes chargées de s’articuler
avec les surfaces articulaires correspondantes (condyles occipitaux) placées en avant du trou occipital.
Cette vertèbre s’articule en dessous avec l’axis par trois articulations (deux latérales et une placée sur
l’arc antérieur). L’axis présente un corps volumineux surmonté d’une apophyse en forme de dent
(odontoïde) qui s’articule avec l’atlas.
+ Rachis dorsal
Le corps des vertèbres dorsales est plus épais que celui des vertèbres cervicales. A la partie
postérieure des faces latérales on peut observer deux demi facettes articulaires : une supérieure,
l’autre inférieure. Ces facettes forment avec leurs équivalents sur les vertèbres sus et sous-jacentes,
l’articulation destinée à recevoir l’extrémité de la côte correspondante. Les apophyses épineuses sont
longues et inclinées vers le bas. Les apophyses articulaires sont plus petites et leur facette articulaire
située plus près du trou vertébral que sur les vertèbres cervicales. Le trou vertébral est circulaire. La
présence des côtes limite la mobilité de ce segment rachidien.

+ Rachis lombaire
Les vertèbres lombaires sont les plus volumineuses de l’ensemble du rachis, les pédicules sont
très épais, de même que l’apophyse épineuse. Les apophyses transverses, ou costiformes
correspondent aux reliquats des côtes lombaires. Au niveau de la face postérieure, on peut observer un
tubercule (dit accessoire) qui pour certains, seraient l’homologue de l’apophyse transverse des
vertèbres dorsales et pour d’autres une simple apophyse d’insertion des muscles spinaux. L’apophyse
transverse la plus développée est celle de la troisième vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires
sont aplaties transversalement. Les facettes articulaires inférieures sont orientées en dehors et en
avant, les facettes supérieures regardent en bas et en arrière. Le trou de conjugaison a la forme d’un
triangle équilatéral. Les disques intervertébraux sont d’autant plus épais que l’articulation est basse,
exception faite pour l’espace L5/S1 qui est sensiblement plus réduit. L’espace séparant deux vertèbres
est occupé par le disque intervertébral. Ce dernier est d’autant plus grand qu’il est éloigné de L1. Une
exception cependant pour le disque L5/S1 qui est légèrement inférieur à celui de L4/L5 ; La charge
supportée par le disque est d’autant plus grande que l’on se rapproche du sacrum. Le dernier espace
(L5/S1) occupe la place d’une zone charnière entre le rachis lombaire et la pièce sacrée, localisation
délicate qui semble avoir posé à la nature de multiples hésitations.
+ Sacrum
Le sacrum résulte de la fusion des cinq vertèbres sacrées. Il s'articule au dessus avec la
cinquième vertèbre lombaire et sur les côtés avec les os iliaques. Il comprend une face antérieure
concave et une face postérieure convexe, séparées par la crête sacrée. De chaque côté il existe cinq
orifices qui donnent naissance aux nerfs sacrés. Les deuxième, troisième et quatrième vertèbres
donnent insertion sur leur face antérieure au muscle pyramidal. Sur la face postérieure s'insèrent les
muscles spinaux et les grands fessiers.
+ Coccyx
Le coccyx est une pièce osseuse triangulaire formée par la réunion de quatre à six vertèbres.
L'articulation sacro-coccygienne peut être mobile. Le coccyx ne donne insertion à aucun muscle.
1.1.2 PAROI ABDOMINALE
Ces muscles puissants assurent la continuité entre la région thoracique et la ceinture pelvienne
au niveau de la région dorsale de l’animal. Ils ont pour fonction d’incliner la colonne lombaire et
d’assurer le maintien du rachis lombaire en synergie avec les abdominaux. Chez l’homme, le carré
des lombes (quadratum lumborum) est un muscle aplati tendu de la crête iliaque à la douzième côte. Il
se situe en avant des muscles spinaux et prend des insertions sur les quatre premières apophyses
transverses lombaires. Les muscles spinaux sont situés dans la gouttière vertébrale dorsale (ou
postérieure chez les bipèdes). Ces muscles symétriques comprennent le transversaire épineux, le long
dorsal, le sacro-lombaire et l’épi-épineux. Ils s’étendent du rachis cervical ou dorsal au sacrum. Leur
physiologie est différente suivant les faisceaux concernés, mais leur action est essentiellement
d’infléchir le tronc et de provoquer des mouvements de rotation latérale.
+ Muscles abdominaux
Chez l’homme, les muscles abdominaux comprennent le grand droit, les petit et grand
obliques, le pyramidal et le transverse.
= Grand droit

Le grand droit est un muscle allongé et plat qui s’étend de la ligne médiane du pubis à la
partie inférieure du gril costal. Au niveau pubien, le tendon est divisé en deux faisceaux, le faisceau
externe s’attache à la crête du pubis et à la crête pectinéale, le faisceau interne s’entrecroise au delà de
la ligne blanche (ligne médiane tendineuse reliant les deux grands droits entre eux) avec celui du côté
opposé. Si le point d’appui est sur le bassin, le grand droit abaisse les côtes, dans le cas contraire il est
élévateur du bassin. Le grand droit contribue, par la compression abdominale qu’il provoque, à
l’expulsion lors de la parturition et à la défécation.
= Grand oblique
Le grand oblique est le plus superficiel des muscles recouvrant les parois latérales de
l’abdomen. Il s’insère en haut sur les 5, 6 7, et 8 ème côtes par des digitations qui s’engrènent dans
celles du grand dentelé. Il s’unit au centre sur la ligne blanche avec le grand oblique opposé. Ses
insertions basses concernent l’arcade fémorale et le pubis où elles constituent le pilier de l’orifice
superficiel du canal inguinal. Ses insertions pubiennes croisent la symphyse pour se mêler au rideau
fibreux constitué par les insertions des grands droits, des pyramidaux, des petits obliques et même
plus bas des adducteurs.
= Petit oblique
Le petit oblique s’étend de la crête iliaque aux dernières côtes. Ce muscle large et aplati
recouvre la presque totalité du muscle transverse. Au niveau de son insertion basse une partie des
fibres s’unit à celle du muscle transverse de l’abdomen pour former le crémaster.
= Pyramidal
Le pyramidal est un muscle inconstant qui relie le pubis à la ligne blanche. Il s’agit d’un
muscle court, charnu, oblique en bas et en dehors qui renforce les dix derniers centimètres de la ligne
blanche. Son action consiste à tendre la partie distale de cette structure fibreuse.
= Transverse
Le transverse s’étend chez l’homme entre la face interne des six derniers arcs costaux et des
apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires à la crête iliaque et au tiers externe de
l’arcade fémorale. A ce niveau les fibres se portent en avant et forment une lame triangulaire dont la
base est appelée aponévrose antérieure du transverse qui s’étend jusqu'à la ligne blanche. Quelques
fibres issues de l’arcade fémorale s’unissent à des fibres du petit oblique pour former le crémaster
externe (une des enveloppes du testicule). Chez les mammifères présentant un canal inguinal ouvert
même chez l’adulte (rongeurs et insectivores), le muscle crémaster (évagination trans-inguinale du
transverse de l’abdomen et de l’oblique interne) permet la remontée des testicules dans la cavité
abdominale.
+ Psoas iliaque
Le psoas iliaque est formé de trois muscles réunis à leur extrémité distale par un seul tendon,
le grand et le petit psoas (psoas major et minor), et le muscle iliaque (iliacus).
- Le grand psoas est un muscle épais, fusiforme qui s’insère par des faisceaux
tendineux de la douzième vertèbre dorsale à la cinquième lombaire, ainsi que sur les apophyses
transverses correspondantes. Il descend verticalement pour se fixer sur le fémur au niveau du petit
trochanter. Le psoas est fléchisseur de la cuisse et fléchisseur du tronc. En position verticale, il tend à

accentuer la lordose lombaire.
- Le petit psoas est un muscle inconstant et grêle qui descend de la
douzième vertèbre dorsale à l’éminence ilio-pectinée. Le petit psoas est fléchisseur du bassin sur le
tronc. - L’iliaque présente une forme d’éventail, il s’étend de la fosse iliaque
qu’il recouvre, au petit trochanter auquel il s’unit par un tendon commun avec le psoas. L’iliaque
fléchit la cuisse sur le bassin. Inversement il fléchit le tronc sur le bassin.
Chez l’homme, le psoas iliaque présente une fonction de “ raidisseur ” de la colonne lombaire.
Il travaille dans le système agoniste/antagoniste avec les muscles abdominaux et les paravertébraux
lombaires (épi-épineux, long dorsal, sacro-lombaire, petit oblique). Contrairement à ce qui peut être
observé chez les quadrupèdes, le psoas des bipèdes, du fait de sa position verticale (arrêt ou marche),
travaille non plus en course interne, mais pratiquement dans un état d’extension complète, le travail
en course interne ne se manifestant à nouveau que pendant les phases de course rapide.
1.2 TRAUMATOLOGIE
1.2.1 RACHIS CERVICAL
+ Entorse du rachis cervical
= Etiologie
L’entorse du rachis cervical est d’une très grande fréquence en pratique sportive. On lui
reconnaît trois origines principales :
La chute directe sur la tête (gymnastique sportive, danse acrobatique, équitation,
motocross…).
La torsion lors par choc direct ou étirement (rugby, judo, boxe anglaise…).
Le classique “ coup du lapin ” lors des chocs dans l’axe (sport automobile, boxe anglaise...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif a ressenti lors du choc une violente douleur cervicale avec souvent une sensation de
craquement. L’examen pratiqué sur le terrain, avant toute mobilisation intempestive du sujet s’assure
de la mobilité des membres et de l’absence de paresthésies dans les membres supérieurs. Le sujet est
mobilisé doucement et évacué sur une civière après “ ramassage ” adéquat ou mieux, dans un matelas
coquille.
L’examen est pratiqué a minima avant que la radiographie ait totalement éliminé une fracture
ou une luxation. On se contentera de noter la région douloureuse sans tenter de vaincre la contraction
musculaire réflexe toujours importante dans ce type de lésion.
. Examen radiologique
Cet examen est pratiqué dans un premier temps de face, de profil et de ¾. A ces incidences
classiques seront ajoutés des clichés centrés sur l’apophyse odontoïde. On s’assurera de l’absence de
fracture concernant le mur postérieur. Les images réalisées montre une perte de la lordose cervicale
qui peut même se trouver sensiblement inversée.
= Traitement