traumatologie - Ent Paris 13

TRAUMATOLOGIE
DU
RACHIS ET DU BASSIN
UV 510
P. PILARDEAU
I – RACHIS ET PAROI ABDOMINALE
1. 1 ANATOMIE
Le rachis, ou colonne vertébrale, est constitué de vertèbres issues du mésoderme entourant la
corde dorsale (axe de symétrie cartilagineux des premiers vertébrés dont il ne subsiste chez les
mammifères que le noyau central du disque appelé nucleus pulposus).
1.1.1 OSTEOLOGIE DU RACHIS
Le rachis s’organise autour de la corde à partir du mésenchyme. Il se divise en métamères qui
donneront les vertèbres. Le disque interposé entre deux vertèbres successives présente deux faces qui
peuvent être, suivant les espèces, biconcaves, biconvexes ou parallèles comme chez les mammifères.
Le corps vertébral se forme dans un premier temps par une chondrification du mésenchyme
(transformation du mésenchyme en cartilage) qui s’ossifie dans un second temps suivant un mode
enchondral. Au cours de l’évolution, le rachis subit une succession de transformations quantitatives
(réduction du nombre des vertèbres) et qualitatives qui modifient la structure d’ensemble
(articulations vertébrales, rapports aux ceintures) sans réellement changer le système vertèbre/disque.
+ Rachis cervical
Le corps des vertèbres cervicales est allongé transversalement et plus épais dans la région
antérieure. Un pédicule unit cette partie de la vertèbre à l’apophyse articulaire correspondante. A la
limite entre le pédicule et la base de l’apophyse transverse s’ouvre le trou transverse qui n’existe qu’à
ce niveau du rachis. Les apophyses articulaires forment une colonne osseuse qui s’étend latéralement
de chaque côté de l’axe principal du rachis. Les surfaces articulaires sont orientées en arrière et en
haut pour la supérieure, et en avant et en bas pour l’inférieure. Chaque vertèbre comprend deux
apophyses transverses et une apophyse épineuse qui donnent insertions aux ligaments et aux muscles
chargés de haubaner cette structure. Le trou vertébral est compris entre le corps, les pédicules et les
lames, il est triangulaire à sommet postérieur. Les apophyses épineuses humaines sont généralement
orientées à 45° vers le bas, tandis que celles du chimpanzé sont horizontales. Lors de la découverte de
l’homme de la chapelle aux saints en 1910, on s’étonna de trouver chez un néandertalien une
morphologie très proche de celle observée chez les grands singes. Il s’en suivit naturellement une
polémique qui ne fut terminée que lorsque l’on démontra définitivement que la disposition des
apophyses épineuses était d’une extrême variabilité et pouvait tout à fait se retrouver chez l’homme
moderne. Deux vertèbres présentent une structure spécifique, l’atlas ou première cervicale, chargée
comme son nom l’indique de soutenir le crâne (comparé modestement au globe terrestre), et l’axis
(axe en latin) ou deuxième vertèbre cervicale. L’atlas est plus large que les autres vertèbres cervicales.
Elle présente deux surfaces articulaires supérieures, dites surfaces glénoïdes chargées de s’articuler
avec les surfaces articulaires correspondantes (condyles occipitaux) placées en avant du trou occipital.
Cette vertèbre s’articule en dessous avec l’axis par trois articulations (deux latérales et une placée sur
l’arc antérieur). L’axis présente un corps volumineux surmonté d’une apophyse en forme de dent
(odontoïde) qui s’articule avec l’atlas.
+ Rachis dorsal
Le corps des vertèbres dorsales est plus épais que celui des vertèbres cervicales. A la partie
postérieure des faces latérales on peut observer deux demi facettes articulaires : une supérieure,
l’autre inférieure. Ces facettes forment avec leurs équivalents sur les vertèbres sus et sous-jacentes,
l’articulation destinée à recevoir l’extrémité de la côte correspondante. Les apophyses épineuses sont
longues et inclinées vers le bas. Les apophyses articulaires sont plus petites et leur facette articulaire
située plus près du trou vertébral que sur les vertèbres cervicales. Le trou vertébral est circulaire. La
présence des côtes limite la mobilité de ce segment rachidien.
+ Rachis lombaire
Les vertèbres lombaires sont les plus volumineuses de l’ensemble du rachis, les pédicules sont
très épais, de même que l’apophyse épineuse. Les apophyses transverses, ou costiformes
correspondent aux reliquats des côtes lombaires. Au niveau de la face postérieure, on peut observer un
tubercule (dit accessoire) qui pour certains, seraient l’homologue de l’apophyse transverse des
vertèbres dorsales et pour d’autres une simple apophyse d’insertion des muscles spinaux. L’apophyse
transverse la plus développée est celle de la troisième vertèbre lombaire. Les apophyses articulaires
sont aplaties transversalement. Les facettes articulaires inférieures sont orientées en dehors et en
avant, les facettes supérieures regardent en bas et en arrière. Le trou de conjugaison a la forme d’un
triangle équilatéral. Les disques intervertébraux sont d’autant plus épais que l’articulation est basse,
exception faite pour l’espace L5/S1 qui est sensiblement plus réduit. L’espace séparant deux vertèbres
est occupé par le disque intervertébral. Ce dernier est d’autant plus grand qu’il est éloigné de L 1. Une
exception cependant pour le disque L5/S1 qui est légèrement inférieur à celui de L4/L5 ; La charge
supportée par le disque est d’autant plus grande que l’on se rapproche du sacrum. Le dernier espace
(L5/S1) occupe la place d’une zone charnière entre le rachis lombaire et la pièce sacrée, localisation
délicate qui semble avoir posé à la nature de multiples hésitations.
+ Sacrum
Le sacrum résulte de la fusion des cinq vertèbres sacrées. Il s'articule au dessus avec la
cinquième vertèbre lombaire et sur les côtés avec les os iliaques. Il comprend une face antérieure
concave et une face postérieure convexe, séparées par la crête sacrée. De chaque côté il existe cinq
orifices qui donnent naissance aux nerfs sacrés. Les deuxième, troisième et quatrième vertèbres
donnent insertion sur leur face antérieure au muscle pyramidal. Sur la face postérieure s'insèrent les
muscles spinaux et les grands fessiers.
+ Coccyx
Le coccyx est une pièce osseuse triangulaire formée par la réunion de quatre à six vertèbres.
L'articulation sacro-coccygienne peut être mobile. Le coccyx ne donne insertion à aucun muscle.
1.1.2 PAROI ABDOMINALE
Ces muscles puissants assurent la continuité entre la région thoracique et la ceinture pelvienne
au niveau de la région dorsale de l’animal. Ils ont pour fonction d’incliner la colonne lombaire et
d’assurer le maintien du rachis lombaire en synergie avec les abdominaux. Chez l’homme, le carré
des lombes (quadratum lumborum) est un muscle aplati tendu de la crête iliaque à la douzième côte. Il
se situe en avant des muscles spinaux et prend des insertions sur les quatre premières apophyses
transverses lombaires. Les muscles spinaux sont situés dans la gouttière vertébrale dorsale (ou
postérieure chez les bipèdes). Ces muscles symétriques comprennent le transversaire épineux, le long
dorsal, le sacro-lombaire et l’épi-épineux. Ils s’étendent du rachis cervical ou dorsal au sacrum. Leur
physiologie est différente suivant les faisceaux concernés, mais leur action est essentiellement
d’infléchir le tronc et de provoquer des mouvements de rotation latérale.
+ Muscles abdominaux
Chez l’homme, les muscles abdominaux comprennent le grand droit, les petit et grand
obliques, le pyramidal et le transverse.
= Grand droit
Le grand droit est un muscle allongé et plat qui s’étend de la ligne médiane du pubis à la
partie inférieure du gril costal. Au niveau pubien, le tendon est divisé en deux faisceaux, le faisceau
externe s’attache à la crête du pubis et à la crête pectinéale, le faisceau interne s’entrecroise au delà de
la ligne blanche (ligne médiane tendineuse reliant les deux grands droits entre eux) avec celui du côté
opposé. Si le point d’appui est sur le bassin, le grand droit abaisse les côtes, dans le cas contraire il est
élévateur du bassin. Le grand droit contribue, par la compression abdominale qu’il provoque, à
l’expulsion lors de la parturition et à la défécation.
= Grand oblique
Le grand oblique est le plus superficiel des muscles recouvrant les parois latérales de
l’abdomen. Il s’insère en haut sur les 5, 6 7, et 8 ème côtes par des digitations qui s’engrènent dans
celles du grand dentelé. Il s’unit au centre sur la ligne blanche avec le grand oblique opposé. Ses
insertions basses concernent l’arcade fémorale et le pubis où elles constituent le pilier de l’orifice
superficiel du canal inguinal. Ses insertions pubiennes croisent la symphyse pour se mêler au rideau
fibreux constitué par les insertions des grands droits, des pyramidaux, des petits obliques et même
plus bas des adducteurs.
= Petit oblique
Le petit oblique s’étend de la crête iliaque aux dernières côtes. Ce muscle large et aplati
recouvre la presque totalité du muscle transverse. Au niveau de son insertion basse une partie des
fibres s’unit à celle du muscle transverse de l’abdomen pour former le crémaster.
= Pyramidal
Le pyramidal est un muscle inconstant qui relie le pubis à la ligne blanche. Il s’agit d’un
muscle court, charnu, oblique en bas et en dehors qui renforce les dix derniers centimètres de la ligne
blanche. Son action consiste à tendre la partie distale de cette structure fibreuse.
= Transverse
Le transverse s’étend chez l’homme entre la face interne des six derniers arcs costaux et des
apophyses transverses des quatre premières vertèbres lombaires à la crête iliaque et au tiers externe de
l’arcade fémorale. A ce niveau les fibres se portent en avant et forment une lame triangulaire dont la
base est appelée aponévrose antérieure du transverse qui s’étend jusqu'à la ligne blanche. Quelques
fibres issues de l’arcade fémorale s’unissent à des fibres du petit oblique pour former le crémaster
externe (une des enveloppes du testicule). Chez les mammifères présentant un canal inguinal ouvert
même chez l’adulte (rongeurs et insectivores), le muscle crémaster (évagination trans-inguinale du
transverse de l’abdomen et de l’oblique interne) permet la remontée des testicules dans la cavité
abdominale.
+ Psoas iliaque
Le psoas iliaque est formé de trois muscles réunis à leur extrémité distale par un seul tendon,
le grand et le petit psoas (psoas major et minor), et le muscle iliaque (iliacus).
- Le grand psoas est un muscle épais, fusiforme qui s’insère par des faisceaux
tendineux de la douzième vertèbre dorsale à la cinquième lombaire, ainsi que sur les apophyses
transverses correspondantes. Il descend verticalement pour se fixer sur le fémur au niveau du petit
trochanter. Le psoas est fléchisseur de la cuisse et fléchisseur du tronc. En position verticale, il tend à
accentuer la lordose lombaire.
- Le petit psoas est un muscle inconstant et grêle qui descend de la
douzième vertèbre dorsale à l’éminence ilio-pectinée. Le petit psoas est fléchisseur du bassin sur le
tronc.
- L’iliaque présente une forme d’éventail, il s’étend de la fosse iliaque
qu’il recouvre, au petit trochanter auquel il s’unit par un tendon commun avec le psoas. L’iliaque
fléchit la cuisse sur le bassin. Inversement il fléchit le tronc sur le bassin.
Chez l’homme, le psoas iliaque présente une fonction de “ raidisseur ” de la colonne lombaire.
Il travaille dans le système agoniste/antagoniste avec les muscles abdominaux et les paravertébraux
lombaires (épi-épineux, long dorsal, sacro-lombaire, petit oblique). Contrairement à ce qui peut être
observé chez les quadrupèdes, le psoas des bipèdes, du fait de sa position verticale (arrêt ou marche),
travaille non plus en course interne, mais pratiquement dans un état d’extension complète, le travail
en course interne ne se manifestant à nouveau que pendant les phases de course rapide.
1.2 TRAUMATOLOGIE
1.2.1 RACHIS CERVICAL
+ Entorse du rachis cervical
= Etiologie
L’entorse du rachis cervical est d’une très grande fréquence en pratique sportive. On lui
reconnaît trois origines principales :
La chute directe sur la tête (gymnastique sportive, danse acrobatique, équitation,
motocross…).
La torsion lors par choc direct ou étirement (rugby, judo, boxe anglaise…).
Le classique “ coup du lapin ” lors des chocs dans l’axe (sport automobile, boxe anglaise...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif a ressenti lors du choc une violente douleur cervicale avec souvent une sensation de
craquement. L’examen pratiqué sur le terrain, avant toute mobilisation intempestive du sujet s’assure
de la mobilité des membres et de l’absence de paresthésies dans les membres supérieurs. Le sujet est
mobilisé doucement et évacué sur une civière après “ ramassage ” adéquat ou mieux, dans un matelas
coquille.
L’examen est pratiqué a minima avant que la radiographie ait totalement éliminé une fracture
ou une luxation. On se contentera de noter la région douloureuse sans tenter de vaincre la contraction
musculaire réflexe toujours importante dans ce type de lésion.
. Examen radiologique
Cet examen est pratiqué dans un premier temps de face, de profil et de ¾. A ces incidences
classiques seront ajoutés des clichés centrés sur l’apophyse odontoïde. On s’assurera de l’absence de
fracture concernant le mur postérieur. Les images réalisées montre une perte de la lordose cervicale
qui peut même se trouver sensiblement inversée.
= Traitement
Le traitement comprend deux parties :
Dans les premières heures la pose d’un collier cervical, la prescription d’antalgiques
et d’un décontractant musculaire.
Dans un second temps (première semaine) l’abandon progressif de la minerve et la
prescription d’une kinésithérapie décontractante et antalgique.
A distance de l’accident l’on pratiquera des radiographies dynamiques du rachis cervical de
profil (neutre, hyperflexion, hyperextension). Ces clichés aideront à la rééducation qui sera poursuivie
jusqu’à résolution complète du problème (disparition des douleurs cervicales, physiologie normale du
rachis cervical dans toutes ses amplitudes). La minerve doit être abandonnée le plus rapidement
possible pour limiter l’enraidissement articulaire et éviter la fonte musculaire ++++.
+ Torticolis
= Etiologie
Le torticolis est une contraction douloureuse de l’ensemble des muscles du cou. Cette
contraction, auto-entretenue par la boucle alpha, a pour origine un mauvais positionnement de la tête
lors du sommeil, des efforts répétés, le cou étant en torsion, ou des exercices les bras levés
entraînement avec un médecine-ball). Cette pathologie bénigne retrouve ses origines dans les
difficultés que nous avons à maintenir la tête dans l’axe du corps tout en conservant la lordose
cervicale (rôle agoniste/antagoniste de nos muscles cervicaux antérieurs et postérieurs). Les jeunes
filles présentant une insuffisance notoire des muscles du cou sont plus volontiers sujettes au torticolis.
Le torticolis se manifeste après une position maintenue de la tête (sommeil, trajet en voiture…) ou
après un “ faut mouvement ” en torsion ou inclinaison de la tête.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le torticolis correspond à une contraction douloureuse des trapèzes et des muscles du cou,
notamment des sterno-cléido-mastoïdiens, de l’angulaire de l’omoplate, des sterno-cléido-hyoïdiens,
des scalènes et des omo-hyoïdiens. Le sujet éprouve de grandes difficultés à incliner ou tourner la
tête.
L’examinateur se place derrière le sujet, assis sur une chaise. La palpation retrouve une
contracture douloureuse des muscles du cou et notamment du trapèze. Cette contraction douloureuse
peut s’étendre jusqu’aux insertions basses de ce muscle, entre les omoplates.
. Examen complémentaire
La radiographie du cou est inutile.
= Traitement
Le traitement associe ; la suppression supposée de la cause, des massages décontractants et
antalgiques et la prescription d’un décontractant musculaire. L’application locale de chaud peut être
bénéfique.
+ Cervicalgies
= Etiologie
Les cervicalgies sont le plus souvent secondaires à un traumatisme antéro-postérieur (le
fameux coup du lapin) rencontré chez les accidentés de la route ou lors de la pratique du handball.
Contrairement à ce qui est observé dans les cas du torticolis la douleur est moins violente,
plus diffuse donc moins invalidante. Elle se manifeste dans les jours qui suivent l’accident et se
stabilise sans espoir de guérison, si une kinésithérapie efficace n’est pas instaurée.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le traumatisme initial est à l’origine d’une contraction musculaire réflexe qui porte
essentiellement sur les muscles de la flexion /extension, l’inclinaison est souvent indolore, tandis que
la rotation est normale au niveau atlas/axis, mais impossible sur le reste du rachis (le sujet peut
tourner la tête à droite ou à gauche jusqu'à 20° sans douleur). Cette contracture douloureuse peut
s’accompagner de vertiges (rôle des muscles de la nuque dans la physiologie de l’équilibre) et de
fourmillements dans les extrémités du membre supérieur (les muscles contractés compriment les nerfs
rachidiens à leur sortie des vertèbres).
. Examen complémentaire
La radiographie pratiquée de profil en position neutre, en hyperflexion et en hyperextension
montre une raideur avec perte de la lordose cervicale (une inversion de courbure peut même être
visible). Les clichés dynamiques mettent en évidence la raideur des différents espaces, notion
indispensable pour le rééducateur.
= Traitement
Le traitement consiste d’une part à lever la contracture musculaire, et d’autre part à rétablir la
physiologie articulaire des différents segments du rachis. Le port d’une minerve (antalgique pendant
les premières heures) ne doit surtout pas être prolongé pour éviter l’enraidissement articulaire et la
fonte musculaire, tous deux facteurs aggravants.
+ Arthrose cervicale
= Etiologie
Il est intéressant de constater que chez de très nombreux handballeurs à la retraite,
l’enraidissement du rachis cervical peut survenir à bas bruit sans aucun traumatisme particulier. Cette
perte de la mobilité physiologique aboutit en quelques années à la constitution d’une arthrose
cervicale qui touche en premier lieu la partie antérieure des vertèbres, puis progressivement tend à
combler les trous de conjugaison. Le mécanisme responsable de l’enraidissement, puis de l’atteinte
dégénérative des os et des articulations, est dans ce cas strictement microtraumatique. Le simple port
de la tête est suffisant pour provoquer en une cinquantaine d’années les premiers signes d’arthrose. Ce
processus est naturellement aggravé par la faiblesse des masses musculaires cervicales, les travaux en
position fléchie maintenue, le port de charges sur la tête. Malgré son haubanage très développé, notre
cou n’est pas encore suffisamment adapté à la bipédie permanente.
= Diagnostic
. Examen clinique
L’examen clinique s’attache à noter l’ensemble des amplitudes des différents mouvements du
rachis cervical en tentant d’apprécier l’étage le “ bloqué ”. Il est complété par un enregistrement des
signes à distance (paresthésie, amyotrophie des membres supérieurs, contracture et douleur
dorsales….).
. Examen radiologique
Il comprend des clichés statiques (face, profil, ¾) et dynamiques (de profil en hyperflexion et
hyperextension). Ces images permettent d’établir à la fois un diagnostic anatomique des lésions, mais
aussi physiologique. La scanographie est inutile dans ce domaine.
= Traitement
Un entretien mécanique et doux de nos amplitudes articulaires doit être réalisé tout au long de
notre vie. La pire des attitudes à adopter dans ce domaine étant de compenser la restriction des
rotations en utilisant l’ensemble de notre rachis, attitude qui déplace le problème et tend à déstabiliser
les segments sous-jacents. Le sujet est confié au kinésithérapeute qui entreprendra une rééducation à
long terme axée sur l’entretien de la mobilité d’une part, la lutte contre les phénomènes
inflammatoires épisodiques et douloureux d’autre part. Un antalgique pourra être prescrit pendant les
premières semaines au patient. L’attitude consistant à dire “ c’est de l’arthrose, je ne peux rien pour
vous mon pauvre monsieur ” est irresponsable.
1.2.2 RACHIS DORSAL
+ Fractures tassement du rachis
= Etiologie
Les fractures tassement sont le résultat d’une chute violente sur les fesses (sports de salle,
escalade, gymnastique, équitation).
= Diagnostique
. Examen clinique
Compte tenu de l’impotence fonctionnelle immédiate le sportif est transporté examiné aux
urgences. La douleur dorsale est intense et relativement mal localisée (2 ou 3 étages). Le patient
recherche une position antalgique qu’il hésite à quitter pour pratiquer les examens radiographiques. Il
peut exister des paresthésies circulaires, latérales et antérieures.
. Examen complémentaire
La radiographie est pratiquée de face et de profil.
Elle peut montrer la cunéiformisation antérieure d’une vertèbre ou un tassement global du
corps qui prend un aspect de galette. On s’attachera à vérifier l’absence de lésion du mur postérieur
par des clichés de ¾ ou la pratique d’un scanner.
= Traitement
Le sujet est mis au repos absolu sous sédatifs jusqu’à disparition de la contracture réflexe et
des douleurs nocturnes. La remise debout s’effectuera prudemment avec l’aide d’un kinésithérapeute.
La fabrication d’un corset ou le port d’une ceinture peuvent faciliter la marche et la position assises
les premières semaines. Cette orthèse sera utilisée le moins longtemps possible pour éviter la fonte
musculaire, voire un début de déminéralisation des vertèbres lésées. La rééducation en piscine sera
prolongée plusieurs mois.
1.2.3 RACHIS LOMBAIRE
+ Fracture de l’apophyse transverse de L3
= Etiologie
La fracture de l’une des apophyses transverses de L3 survient en général à la suite d’une chute
brutale sur le dos, et beaucoup plus rarement par traumatisme direct (coup de genou ou de pied). Les
sports concernés sont l’équitation, les sports mécaniques, le rugby, le karaté, le judo, le handball, la
gymnastique…
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour une douleur lombaire latéralisée, post traumatique. L’examen retrouve
une contracture de l’ensemble des muscles lombaires, et une impossibilité de fléchir de rachis du fait
de la douleur.
. Examen complémentaire
La radiographie de face visualise sans trop de difficulté le trait de fracture. Compte tenu de la
position de cette apophyse avec le pôle inférieur du rein, une recherche d’hématurie sera
systématiquement mise en œuvre.
= Traitement
Sans atteinte rénale, le sujet est simplement mis au repos 3 à 4 semaines avec des antalgiques.
En cas d’hématurie, le sportif est hospitalisé pour bilan complémentaire et éventuellement
exploration et hémostase chirurgicales.
+ Hernie discale
= Etiologie
Les hernies discales non traumatiques, touchent à plus de 95% le rachis lombaire, et dans
9/10 des cas les deux derniers espaces L5/S1 et L4/L5. La hernie discale correspond au glissement
postérieur puis à la protrusion du disque (ou d’un fragment de disque), dans le canal médullaire. La
hernie discale non traumatique a pour origine primordiale l’importance des pressions verticales
appliquées sur les espaces vertébraux lombaires. La résultante de ces forces étant d’autant plus grande
que le disque est bas situé dans la colonne lombaire, on comprend que le risque majeur se situe au
niveau des deux derniers espaces. Ces processus dégénératifs dépendent pour beaucoup de la charge à
supporter (poids de l’individu, port de charges), de la qualité du haubanage musculaire local et
abdominal, de l’inclinaison des deux derniers disques. La hernie discale apparaît donc bien comme le
résultat d’une non adaptation de notre système vertèbre/disque aux pressions exercées par les deux
tiers supérieurs du corps.
ème
La hernie peut survenir de façon progressive, ou au décours d’un traumatisme minime en
torsion ou en flexion du tronc (garde en judo, tennis…). Sur les terrains de sport le mécanisme peut
être brutal (plaquage au rugby, contre au handball, chute au judo…).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient qui consulte pour hernie lombaire et/ou sciatalgie présente dès son entrée en
consultation une attitude figée du rachis (la marche est réalisée sans rotation du bassin, le dos est
bloqué, le haut du corps légèrement fléchi). Le sujet s’assoit avec précaution en tenant le dossier du
siège). L’examen doit être réalisé a minima pour ne pas faire souffrir inutilement un patient déjà
hyperalgique. Il est notamment à ce stade inutile de réaliser la fameuse manœuvre de Lasègue.
Suivant la localisation de la hernie (centrée, ou latéralisée), les douleurs sont soit isolées au niveau
lombaire, soit irradiantes dans la fesse, le membre inférieur et le pied, symptomatologie connue sous
le nom de sciatique (de iskhion, hanche en grec). Le bilan sera essentiellement basée sur
l’interrogatoire (étude de la douleur, mode de survenu, chronologie), et les manifestations
neurologiques à distance.
. Examen complémentaire
Le diagnostic, essentiellement clinique jusqu’à l’arrivée de la tomodensitométrie, est
maintenant relayé par les techniques de l’imagerie médicale (TDM, IRM, saccoradiculographie) qui
permettent de visualiser avec beaucoup de précision la lésion à l’origine des sciatalgies. Le scanner,
réalisé avant toute autre exploration d’imagerie, peut mettre en évidence :
. Une protrusion discale centrée ou latéralisée
. Des hernies étagées
. Une dégénérescence discale accompagnée de phénomènes de compression
La saccoradiculographie ou l’IRM ne seront demandées qu’en seconde intention. La première
donne une bonne image de la moelle et des racines sciatiques, la seconde est particulièrement
intéressante pour étudier le ligament postérieur (la protrusion discale peut être incluse, c’est-à-dire
limitée par le ligament postérieur, ou au contraire exclue du fait de son effraction dans le canal où elle
risque de glisser).
= Traitement
Le traitement comprend dans un premier temps la prescription d’antalgiques, de myorelaxants
et d’anti-inflammatoires. La rééducation doit être immédiate (rééducation en piscine, application de
boues chaudes). Dans un deuxième temps, et en fonction des résultats cliniques et radiologiques, le
traitement sera poursuivi par une remise en condition de la physiologie lombaire et abdominale. Les
étirements seront toujours infradouloureux, la musculation abdominale et lombaire prolongée pendant
plusieurs mois. En cas d’inefficacité de ce traitement ou d’une indication chirurgicale précise (hernie
exclue) le patient sera confié à un service spécialisé pour subir par arthroscopie l’ablation de la
hernie.
Les techniques de lyse à la papaïne n’ont aucune indication chez les sportifs (risque de
récidive ou de complication).
La remise sur le terrain se fera de façon progressive en fonction des résultats obtenus.
+ Lyse isthmique
La lyse isthmique correspond à une destruction microtraumatique de la partie la plus étroite
du pédicule au niveau de l’apophyse articulaire. Ce phénomène, longtemps considéré comme
congénital du fait de sa découverte en dehors de tout traumatisme important, relève d’un mécanisme
du même type que celui à l’origine des fractures de stress (fracture de fatigue). L’origine de cette
pathologie est naturellement liée à la bipédie permanente. Sa localisation au niveau L5/S1 résulte de
trois facteurs :
 Le premier est en rapport avec la masse corporelle, ce sont L5 et S1
qui supportent tout le haut du corps (2/3 du poids total de
l’individu).
 Le deuxième est en relation avec la dynamique de la charnière
L5/S1 chargée d’assurer la liaison entre le sacrum, uniquement
capable de travailler en nutation et contre-nutation, et le bloc
lombaire dont la physiologie autorise des mouvements en rotation,
inclinaison et flexion/extension.
 Enfin, le troisième point concerne un problème statique. Plus
l’angle du plateau sacré par rapport à l’horizontal est grand, plus
les forces de cisaillement qui s’exercent à ce niveau provoquent
des contraintes sur le système articulaire L5/S1.
La lyse isthmique, et son corollaire, le spondylolisthésis sont l’exemple parfait de la non
évolution d’une charnière qui, en quelques générations (au moment de l’instauration de la bipédie),
s’est trouvée dans l’obligation d’assurer un type de travail très éloigné de sa fonction primitive.
= Diagnostic
. Examen clinique
La lyse isthmique, qui peut être uni ou bilatérale, se manifeste entre 13 et 18 ans par des
douleurs lombaires basses, augmentées par la fatigue et la station debout, elle touche la vertèbre L5.
Si la lyse est bilatérale elle peut s’accompagner d’un glissement antérieur ou postérieur nommé anté
ou rétrolisthésis.
. Examen radiographique
Sur la radiographie de profil, on visualise le glissement antéro-postérieur de L5 par rapport à
S1. Ce dernier peut être si important que seul un tiers de la vertèbre L5 reste parfois en contact avec
S1 (stade 3). Le risque majeur lié à cette pathologie réside dans une déstabilisation brutale de cet
équilibre précaire, entraînant à ce niveau une atteinte médullaire distale (syndrome de la queue de
cheval, atteinte sciatique). L’origine de cette pathologie est naturellement liée à la bipédie
permanente. Sa localisation au niveau L5/S1 résulte de trois facteurs :
Spondylolisthésis
 Le premier est en rapport avec la masse corporelle, c’est L5 et S1 qui supportent
tout le haut du corps (2/3 du poids total de l’individu).
 Le deuxième est en relation avec la dynamique de la charnière L5/S1 chargée
d’assurer la liaison entre le sacrum, uniquement capable de travailler en nutation et
contre-nutation, et le bloc lombaire dont la physiologie autorise des mouvements
en rotation, inclinaison et flexion/extension.
 Enfin, le troisième point concerne un problème statique. Plus l’angle du plateau
sacré par rapport à l’horizontal est grand, plus les forces de cisaillement qui
s’exercent à ce niveau provoquent des contraintes sur le système articulaire L5/S1.
La lyse isthmique, et son corollaire, le spondylolisthésis sont l’exemple parfait de la nonévolution d’une charnière qui, en quelques générations (au moment de l’instauration de la bipédie),
s’est trouvée dans l’obligation d’assurer un type de travail très éloigné de sa fonction primitive.
= Traitement
Le traitement consiste à limiter les activités comme le handball, susceptibles de déstabiliser
cet équilibre précaire pour privilégier la natation. La course, avec semelles orthopédiques “ antichoc ” peut être maintenue en l’absence de douleur. Parallèlement ce jeune sportif est confié au
kinésithérapeute pour un traitement antalgique et un renforcement de la sangle abdominale. La lyse
isthmique ne contre indique pas, en cabinet de rééducation, la pratique d’étirements destinés à
améliorer la physiologie de la charnière
+ Lombalgies fonctionnelles
= Etiologie
Ce terme regroupe l’ensemble des douleurs lombaires isolées indépendantes de tous processus
dégénératifs arthrosiques ou discaux individualisés. Les lombalgies fonctionnelles se caractérisent par
une contracture musculaire douloureuse de l’ensemble des muscles dorso-lombaires, souvent
augmentée par la station debout ou la position assise. L’étiopaléopathologie de ce syndrome trouve
son explication dans les difficultés qu’éprouve la charnière lombosacrée et les articulations lombaires
à travailler dans des conditions physiologiques acceptables. La rétraction des muscles postérieurs des
cuisses provoque en effet une nutation du bassin (antéversion, processus qui tend à remonter la
symphyse pubienne). Cette ascension applique sur le rachis, par l’intermédiaire des articulations
sacro-iliaques, une force horizontale antéro-postérieure qui tend à effacer la lordose. Cet effet de
cisaillement aboutit très rapidement à la mise en place d’un processus d’autodéfense qui consiste à
contracter les muscles lombaires pour protéger le rachis en le bloquant.
Cette pathologie est à l’origine de ce qui, en 1987, devait devenir le syndrome de Lucy. Elle réunit en
effet à la fois plusieurs phénomènes liés à la bipédie permanente :
 La rétraction des chaînes musculaires postérieures
 L’équilibre antéro-postérieur du bassin
 La physiologie de la lordose lombaire
= Diagnostic
. Examen clinique
L’examen clinique confirme la contracture généralisée des masses lombaires ainsi que la
limitation des mouvements de flexion antérieure et d’inclinaison du rachis. L’étude biomécanique des
muscles ischio-jambiers montre une rétraction très importante de cette région ainsi que des chaînes
musculaires postérieures (de la nuque au tendon d’Achille).
. Examen complémentaire
L’examen radiographique confirme l’absence de processus pathologiques dégénératifs
(arthrose ou tassement vertébral), mais objective une raideur importante du rachis lombaire
caractérisée par une perte de la lordose.
= Traitement
Le traitement consiste dans un premier temps à décontracter les masses lombaires au moyen
de massages et de médicaments décontractants, et dans un deuxième temps à rééquilibrer le bassin en
étirant les chaînes musculaires postérieures. La prévention passera nécessairement par des étirements
réguliers des muscles postérieurs des membres inférieurs (triceps et ischio-jambiers), ainsi que par le
renforcement musculaire des abdominaux. L’utilisation d’un corset de Meelwokee peut se concevoir
au début des déformations. Son intérêt est de limiter cette dernière sans pouvoir toutefois inverser le
processus.
+ Lombalisation de S1
= Etiologie
La lombalisation de S1 amène cette vertèbre à présenter des caractères intermédiaires entre
ceux d’une vertèbre lombaire et ceux d’une vertèbre sacrée. Ce phénomène relativement fréquent est
souvent familial.
= Diagnostic
Cette anomalie est découverte à la suite d’une radiographie pratiquée pour des douleurs
lombaires basses.
La radiographie montre une vertèbre sacrée non soudée au sacrum, mais séparée de S 2 par un
disque peu épais et visiblement non fonctionnel. Dans certains cas, la vertèbre peut être libre de toute
articulation avec l’ilion et se présenter comme une véritable sixième vertèbre lombaire.
= Traitement
Le traitement est purement fonctionnel et consiste à prendre en charge ce long segment
lombaire par un renforcement très important des muscles abdominaux. La mutation responsable de
cette anomalie est inconnue. Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball.
+ Sacralisation de L5
= Etiologie
La sacralisation de L5 répond en quelque sorte à l’inverse de la lombalsisation de S1. Mais
alors que le premier phénomène semble héréditaire, celui-ci apparaît comme une anomalie de mise en
place du dernier segment lombaire.
= Diagnostic
Comme pour la pathologie précédente, la découverte est toujours radiologique, suite à des
douleurs sacro-lombaires (sensiblement plus basses et plus latéralisées que dans le cas précédent). La
radiographie montre une vertèbre L5 présentant des apophyses transverses très développées pouvant
entrer en contact avec l’ilion, créant ainsi des néo-articulations (uni ou bilatérales). Ces articulations
non physiologiques sont l’objet de conflits rapidement douloureux, notamment lors des mouvements
de rotation.
= Traitement
Le traitement consiste à rétablir au mieux la physiologie de ce carrefour essentiel en tentant,
par une prévention journalière, de protéger la zone sensible. Pendant la phase douloureuse des AINS
per os et une kinésithérapie antalgique (ultrasons) peuvent être utilement associés. L’évolution se fait
le plus souvent vers la dégénérescence arthrosique.
Cette pathologie ne contre indique pas la pratique du handball.
1.2.4 SACRUM ET COCCYX
+ Fracture du sacrum
Les fractures du sacrum répondent à un choc violent postérieur ou latéral.
= Etiologie
De la nature du traumatisme dépend le type de fracture (horizontal ou vertical). Les chutes sur
la hanche (rugby, cyclisme...), sont à l'origine de fractures verticales souvent associées à des luxations
symphysaire pubiennes, les chutes sur le dos ou les fesses (patinage) sont responsables de fractures
horizontales.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur siège au niveau du sacrum entre la charnière lombosacrée et la région périnéale.
Elle irradie vers les articulations sacro-iliaques. Son intensité est variable suivant la localisation
(faible ou modérée pour les fractures horizontales, forte pour les fractures verticales. La mobilisation
du bassin est impossible du fait de la douleur. L'interrogatoire recherchera systématiquement
l’existence d'une hématurie.
. Examen radiologique
Les radiographies du sacrum de face et de profil permettent de visualiser le trait fracturaire :
- Situé au niveau des troisième et quatrième vertèbres sacrées dans le cas des fractures
horizontales.
- Inter orifices sacrés ou externe à ces orifices pour les fractures verticales.
= Traitement
Les fractures horizontales, rarement déplacées, répondent bien au repos en décubitus et aux
antalgiques. En l'absence d'atteinte nerveuse sacrée les séquelles sont exceptionnelles. Les fractures
verticales sont traitées de façon orthopédique si elles sont stables et non déplacées, par stabilisation
chirurgicale (vis) en cas de déplacement ou de fracture associée du bassin.
+ Fracture du coccyx
= Etiologie
Il n’y a guère que les bipèdes pour présenter une fracture du coccyx par chute sur les fesses. Il
est vrai que chez les quadrupèdes présentant une queue c’est cette dernière qui est l’objet de fracture
ou de luxation. La fracture du coccyx répond à une chute brutale sur les fesses, ou plus rarement à un
coup de pied.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif, victime d’une chute violente sur les fesses, peut éprouver quelques difficultés à
marcher, mais surtout refuse de s’asseoir pendant l’interrogatoire. Le diagnostic est le plus souvent
évoqué par le patient. qui ressent une violente douleur périnéale, augmentée à la position assise et lors
de la toux. L’examen sera réalisé a minima, le patient en procubitus, en exerçant avec le doigt une
pression douce (du sacrum vers le coccyx). L’examen permet de localiser le point douloureux exquis,
il n'existe jamais d'hématome.
. Examen complémentaire
La fracture caudale, ou coccygienne est souvent difficile à mettre en évidence lors de
l’examen radiographique (face et profil). La radiographie montre un trait (généralement horizontal ou
très légèrement oblique) portant sur les dernières pièces coccygiennes. Ces clichés seront réalisés de
préférence l’ampoule rectale vide pour éliminer les images de superpositions fécales gênantes pour la
lecture des images.
= Traitement
Le traitement est d’une simplicité remarquable puisque l’abstention de tout geste local est
préconisée. Seuls des antalgiques et l’utilisation d’un coussin pour s’asseoir peuvent être proposés. La
reprise des activités sportives, si elles ne concernent pas directement la région coccygienne
(gymnastique, équitation), sera fonction de la douleur.
+ Luxation coccygienne
= Etiologie
La luxation coccygienne répond, comme la fracture, à une chute brutale sur les fesses. Le
traumatisme provoque une rupture des ligaments sacro-coccygiens postérieurs, responsable de la
luxation antérieure du coccyx.
= Diagnostic
. Examen clinique
L’examen clinique est identique à celui réalisé pour la recherche d’une fracture. En cas de
luxation haute (premier ou deuxième espace coccygien) une dépression post rectale peut être mise en
évidence.
. Examen radiologique
Le diagnostic est radiologique, et évident à la lecture du cliché de profil. L’extrémité coccygienne
luxée peut faire un angle de 90° par rapport à l’axe de la pièce osseuse.
= Traitement
Cette luxation peut être bien supportée, et dans ce cas laissée en place sans traitement. La
réduction au doigt par voie rectale est généralement instable et nécessite de ce fait pratiquement
toujours une intervention chirurgicale. Cette intervention sera proposée systématiquement chez les
jeunes femmes susceptibles de présenter une grossesse pour limiter les phénomènes douloureux lors
de l’accouchement.
1.3 EPIPHYSITE VERTEBRALE
+ Maladie de Scheuermann
La maladie de Scheuermann, ou apophysite vertébrale, s’installe à la fin de la croissance chez
des sujets âgés de 16 à 20 ans. Cette maladie correspond à une atteinte microtraumatique, de type plus
ou moins inflammatoire (cette pathologie est le résultat de processus mécaniques, de phénomènes
inflammatoires et hormonaux). Elle touche les corps vertébraux au niveau de leurs cartilages de
croissance, c’est-à-dire près des plateaux et au niveau des coins antérieurs. Les premiers signes
apparaissent plus volontiers après la réception d’un saut, une course sur sol dur, un trajet en voiture…
L’étiopathogénie de la maladie de Scheuermann a fait l’objet de très nombreuses hypothèses :
troubles hormonaux, excès d’activité physique, mauvaise position maintenue, faiblesse musculaire...).
De tous ces travaux, il ressort que cette pathologie est acquise et non, comme on l’a imaginé pendant
un certain temps, congénitale (il n’existe pas de “ famille ” à Scheuermann), qu’elle n’est pas en
rapport avec le sexe ni avec la pratique d’une activité en charge, enfin que la mauvaise position
adoptée par certains écoliers “ affalés ” de travers sur leur table n’est pour rien dans le déclenchement
de cette pathologie.
On a pu noter d’autre part, que la maladie de Scheuermann se manifestait plus fréquemment
chez les sujets à poussée pubertaire rapide, d’aspect longiligne, peu toniques et faiblement musclés.
C’est en fait chez les sujets mal adaptés momentanément à la bipédie lors de leur croissance que se
développe ce type d’épiphysite. Les contraintes verticales appliquées sur les vertèbres en cours de
développement provoquent alors des écrasements antérieurs (zone la plus fragile soumise du fait de la
cyphose physiologique aux forces les plus grandes), des inflammations avec réaction calcifiante des
cartilages de croissance, des non fixations des noyaux osseux au corps vertébral.
= Diagnostic
Elle est découverte chez des patients consultant pour des douleurs dorsales, mal systématisées
(sous les omoplates, le long du rachis, à la racine du cou, paravertébrales…), mais souvent
augmentées par la fatigue, la station debout prolongée ou lors de la pratique d’une activité physique
(course, aviron, musculation…).
. Examen clinique
L’examen clinique met fréquemment en évidence une augmentation de la cyphose dorsale, qui
peut être réversible ou non suivant le stade de croissance du sujet.
. Examen radiologique
L’examen radiologique montre des signes tout à fait typiques de l’épiphysite :
- Une augmentation de la cyphose dorsale avec ou sans cunéiformisation de vertèbre (vertèbre
en coin).
- Un aspect feuilleté des plateaux vertébraux.
- Des images irrégulières des angles situés entre le plateau et le bord antérieur de la vertèbre.
- Des géodes creusées à l’intérieur du corps vertébral.
Coin
Aspect feuilleté
Vertèbre cunéiforme
Géodes
L’étiopathogénie de la maladie de Scheuermann a fait l’objet de très nombreuses hypothèses :
troubles hormonaux, excès d’activité physique, mauvaise position maintenue, faiblesse musculaire... .
De tous ces travaux, il ressort que cette pathologie est acquise et non, comme on l’a imaginé pendant
un certain temps, congénitale (il n’existe pas de “famille ” à Scheuermann), qu’elle n’est pas en
rapport avec le sexe ni avec la pratique d’une activité en charge, enfin que la mauvaise position
adoptée par certains écoliers “affalés ” de travers sur leur table n’est pour rien dans le déclenchement
de cette pathologie.
On a pu noter d’autre part, que la maladie de Scheuermann se manifestait plus fréquemment
chez les sujets à poussée pubertaire rapide, d’aspect longiligne, peu toniques et faiblement musclés.
C’est en fait chez les sujets mal adaptés momentanément à la bipédie lors de leur croissance que se
développe ce type d’épiphysite. Les contraintes verticales appliquées sur les vertèbres en cours de
développement provoquent alors des écrasements antérieurs (zone la plus fragile soumise, du fait de la
cyphose physiologique, aux forces les plus grandes), des inflammations avec réaction calcifiante des
cartilages de croissance, des non-fixations des noyaux osseux au corps vertébral.
= Traitement
Cette période de grande fragilité doit être très bien encadrée sur le plan médical. Le
kinésithérapeute apprendra au sujet à positionner son dos, à l’étirer dans l’axe et à le muscler
(abdominaux et dorsaux). On conseillera à l’adolescent de porter des semelles destinées à amortir les
microtraumatismes engendrés par la marche et/ou la simple station debout (l’utilisation de semelles
pour soigner le dos montre bien l’importance de la verticalité bipède dans ce syndrome). Compte tenu
de l’irréversibilité des lésions le traitement devra être mis en place dès le diagnostic posé et suivi avec
beaucoup de vigilance.
+ Epiphysite coccygienne
= Etiologie
L’épiphysite coccygienne est une maladie exceptionnelle qui peut se rencontrer chez la jeune
sportive de haut niveau (gymnastique). Cette pathologie est en rapport avec une mobilisation très
importante du sacrum et des ligaments sacro-coccygiens. Cette pathologie rare, est à rapprocher de la
maladie de Scheuermann localisée au niveau des rachis dorsal et lombaire. Contrairement à cette
dernière ce ne sont pas des phénomènes de surcharge qui sont en cause, mais plutôt une
hyperstimulation passive de l’articulation sacro-coccygienne. Cette pathologie a été décrite
récemment, chez des jeunes gymnastes de haut niveau sous le nom d'épiphysites coccygiennes.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour des douleurs d'apparition progressive, de faible intensité, localisée au
niveau de la région coccygienne, sans antécédent de traumatisme. La pression réveille la douleur, qui
n'est jamais suffisante pour handicaper gravement le sportif.
. Examen radiographique
L'épiphysite coccygienne donne à la radiographie un aspect irrégulier des pièces osseuses,
assez semblable à celui retrouvé dans la maladie de Scheuermann. Cet aspect microtraumatique devra
être différencié avec d'éventuelles tumeurs régionales. Le diagnostic est strictement scintigraphique.
Cette technique montre une zone hyperdense en rapport avec les processus inflammatoires osseux du
même type que ceux observés lors des fractures de fatigue.
= Traitement
Le traitement consiste à glacer la région douloureuse et à prescrire des AINS per os. Pendant
la phase douloureuse l'intensité de l'activité physique devra être réduite.
1.4 STATIQUE RACHIDIENNE
Le rachis est systématiquement examiné lors de la visite annuelle de non contre indication.
+ Attitude scoliotique
Il s’agit d’une inclinaison latérale du rachis, asymptomatique, signalée par les parents inquiets
de l’attitude de leur enfant ou découverte lors d’un examen systématique.
Ce trouble d’une grande fréquence, notamment chez l’enfant présentant une hyperlaxité
ligamentaire, peut être accentué par une inégalité des membres inférieurs( la croissance des jambes
n’est pas toujours synchrone).
Lors de la flexion antérieure du tronc, l’examinateur se plaçant derrière l’enfant, il n’existe
pas de gibbosité fixe, (signe distinctif avec la scoliose).
+ Scoliose
La scoliose (tortueux en grec) est une déformation du rachis dans le plan frontal. Ses origines
sont multiples, mais seule la scoliose idiopathique du sujet jeune sera traitée dans cet ouvrage, à
l’exclusion des scolioses par déséquilibre du bassin, des atteintes infectieuses de la colonne (mal de
Pott) ou associées à des troubles génétiques ou hormonaux. La scoliose peut toucher un seul segment
rachidien, mais le plus souvent elle est dorso-lombaire. Elle se déclare chez le sujet jeune, dans les
années précédant la puberté ou au début de la poussée pubertaire, sans que soit obligatoirement
retrouvée de notion de carence alimentaire en vitamine D ou en calcium (rachitisme). Le plus souvent
l’enfant qui consulte est amené par ses parents inquiets de l’apparition d’une déformation du dos,
voire d’une véritable gibbosité. Les signes douloureux sont fréquemment absents au moment de
l’installation. La radiographie de face, debout permet de préciser la ou les localisations ainsi que la
gravité de la scoliose. Si la scoliose apparaît pendant la période pubertaire, la vitesse de déformation
peut être excessivement rapide (plusieurs degrés par mois). Cette pathologie, dont les origines sont
encore imprécises, correspond à une incapacité du rachis de prendre en compte la charge
correspondant à la partie supérieure du corps sans que l’on sache si la genèse de cette incapacité est
musculaire (manque de tonicité, de force, de fibres de type I destinées à lutter contre les effets de la
pesanteur) ou neurologique. Dans le cadre de la scoliose idiopathique, contrairement à ce qui peut être
observé dans la maladie de Scheuermann, la morphologie des vertèbres est conservée. Ces dernières
subissent des phénomènes de torsion, de bascule et de rotation qui inclinent le rachis, créant ainsi des
courbes ou des phénomènes de vrillage (plans transversal et sagittal) à l’origine des gibbosités.
Contrairement à ce que l’on pensait la pratique du handball n’est pas un facteur favorisant le
développement de la scoliose. Inversement on peut rencontrer des scolioses fulgurantes chez des
jeunes nageurs de compétition (sport symétrique par excellence) dont la musculature semble à
première vue plus que satisfaisante. Trois facteurs semblent aujourd’hui à l’origine de la scoliose
idiopathique, la bipédie qui force notre rachis à grandir dans la direction opposée à la gravitation, un
facteur prédisposant familial d’ordre génétique en rapport avec la commande nerveuse du haubanage
musculaire, enfin la cinétique de l’imprégnation hormonale pubertaire qui peut dans certains cas
provoquer une augmentation de la taille de plusieurs centimètres en un seul mois. Le traitement de la
scoliose est particulièrement difficile. Il consiste à limiter les déformations (corset de Milwokee,
musculation, étirement dans l’axe) et à prévenir les complications (troubles respiratoires et
orthopédiques). Les interventions chirurgicales, toujours très invalidantes sont heureusement rarement
nécessaires
+ Hyperlordose
L’accentuation de la courbure lombaire chez l’enfant est un phénomène fréquent observé dès
l’âge de 7 à 8 ans. Le plus souvent en rapport avec un caractère familial ou ethnique (africains),
l’hyperlordose est plus habituelle chez les petites filles que chez les garçons. L’origine de la
consultation est soit un “ dos creux ” qui inquiète les parents, soit la protrusion de l’abdomen en
avant, interprétée comme un début d’obésité. A cet âge, l’hyperlordose est asymptomatique, aussi
bien au repos que lors des exercices physiques. La radiographie de profil du rachis lombaire précisera
l’importance de la courbure ainsi que l’orientation du plateau sacré.
Chez les jeunes garçons, l’hyperlordose ne contre indique pas la pratique du handball. Chez la
petite fille l’accentuation de la courbure lombaire et l’horizontalisation du sacrum sont deux éléments
susceptibles de rétrécir le détroit supérieur du bassin et de gêner les futurs accouchements. Ils seront
donc à prendre en compte dans la surveillance annuelle des jeunes handballeuses.
+ Cyphose
La cyphose correspond à une déviation du rachis dorsal située dans le plan sagittal. En
pédiatrie, on distingue les cyphoses :
= Régulières . Dans ce cas il peut s’agir d’une atteinte épiphysaire, ou maladie de
Scheuermann (voir traumatologie), ou d’une cyphose génétique retrouvée chez l’un des deux parents.
Dans ce dernier cas il n’existe pas de lésion vertébrale.
= Angulaire. Cette déformation concerne une vertèbre ou un segment de vertèbre sans
lésion typique de maladie de Scheuermann. On peut dans ce cas trouver des atteintes neurologiques
qui détermineront le type de traitement à adopter.
1. 5 PATHOLOGIES COSTALES
+ Fracture costale
= Etiologie
La fracture costale est le résultat d’un choc direct du thorax contre le sol (motocyclisme,
cyclisme, judo, équitation, ski…), un autre joueur (rugby, hockey, water-polo, handball…). Au
handball, Elle concerne essentiellement les pivots.
= Diagnostic
Le diagnostic est avant tout clinique sur l’anamnèse du traumatisme. Il est confirmé par
l’examen radiologique.
. Examen clinique
A l’inspection, il est exceptionnel de constater la présence d’un hématome ou d’une
déformation thoracique. Les volets costaux résultant d’une association de plusieurs fractures se
manifestent, outre la douleur, par des troubles respiratoires qui constituent une véritable urgence
chirurgicale. A la palpation, il est essentiel de localiser le point douloureux exquis ( position de la
côte, arc concerné). On évitera toutefois de faire souffrir inutilement le patient en le faisant tousser ou
en réalisant des manœuvres sans intérêt pour le sujet.
. Examen radiologique
La radiographie doit être réalisée et interprétée à partir des données cliniques. Il est en effet
difficile, voire même impossible de “ lire ” un cliché costal sans indications précises (fracture passée
inaperçue, fausse interprétation….).
On précisera toujours le type de fracture (engrenée ou non, sa localisation précise, et surtout
l’absence d’autres fractures associées susceptibles de former un volet costal). En cas de doute sur
l’intégrité pleurale, on n’hésitera pas à réaliser une radiographie de poumon de face et de profil pour
éliminer un éventuel décollement ou une hémorragie (cette recherche ne s’effectue jamais sur la
radiographie du grill costal, totalement inadaptée pour ce type de diagnostic).
= Traitement
En l’absence de volet costal, le traitement est d’une grande banalité. Il consiste à associer des
antalgiques et du repos (six semaines) jusqu’à la normalisation clinique et radiologique.
La présence d’un volet costal, d’un décollement pleural ou d’une hémorragie pleurale, doit faire
prendre en charge ce patient en milieu spécialisé pour les traumatisés du thorax où une ventilation
assistée, un drainage pleural, voire un acte chirurgical orthopédique pourront être pratiqués.
+ Fracture de fatigue costale
= Etiologie
Ce type de fracture est le résultats de microtraumatismes par étirement mettant en jeux les
muscles prenant appui sur le grill costal (grand dentelé, grand pectoral). La fracture de fatigue costale
se rencontre chez les pratiquants de l’aviron et de la musculation, les lanceurs (surtout les lancés
légers), les tennismen, les golfeurs, les véliplanchistes et les joueurs de water-polo.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il est identique à celui réalisé pour la recherche d’une fracture de côte. La recherche
étiologique devra être menée avec beaucoup de précision pour déterminer si cette pathologie est le
résultat d’une “ surcharge ” musculaire ou d’un matériel inadapté. La palpation côte par côte, arc par
arc, permet de localiser avec une grande précision cette atteinte osseuse.
. Examen complémentaire
La radiographie est inutile. On se contentera de demander une scintigraphie osseuse en précisant la
localisation de la fracture recherchée. L’image obtenue est typique de ce type de lésion (point rond,
hyperdense, très localisé).
= Traitement
Seul le repos associé à une prise d’antalgiques peut diminuer progressivement la douleur.
L’application locale de calcitonine semble donner un résultat favorable en diminuant le temps de
retour à la normale. Des dispositions pour éviter toute récidive devront être prises lors de la reprise
des entraînements (modification du matériel, du geste sportif, de l’intensité des entraînements…).
1.6 PATHOLOGIES MUSCULAIRES
+ Contracture du psoas
= Etiologie
Les contractures du psoas interviennent après la répétition de mouvements en flexion des
cuisses. Ces contractures sont fréquentes chez les rameurs (mauvaise position du siège, entraînement
à froid), les haltérophiles, les hockeyeurs, les pratiquants des sports de combats amenés à réaliser des
flexions violentes de la cuisse sur le bassin (karaté, boxe française…).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour des lombo-dorsalgies, non calmées par le repos, accentuées par la
position debout, l’accroupissement ou le soulevé de charge. L’examen met en évidence une
contracture paralombaire bilatérale, souvent accompagnée d’une perte de la lordose. La flexion active
de cuisse est douloureuse de même que la manœuvre de Lasègue.
. Examen radiographique
Les clichés de face et de profil du rachis lombaire sont normaux, exception faite d’une raideur
lombaire, stigmate de la contraction des muscles psoas. L’échographie ne présente aucun intérêt.
= Traitement
Le traitement associe des myorelaxants à une kinésithérapie par massages décontractants et
antalgiques. La rééducation en piscine peut accélérer la vitesse du rétablissement. La prévention passe
par : la pratique régulière d’étirements, un meilleur échauffement et une amélioration de la
biomécanique du geste sportif.
+ Hématome du psoas
= Etiologie
L’hématome du muscle psoas est relativement rare en pratique sportive. Il répond en général à
une chute violente sur le dos (patinage, équitation, sport de salle, sports mécaniques…).
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie de cette lésion peut revêtir différents aspects :
. Une douleur lombaire latéralisée accompagnée d’une contracture réflexe des muscles
paravertébraux.
. Une atteinte motrice du quadriceps par “ étirement ” du nerf crural du fait de l’importance de
la tuméfaction hématique.
La douleur est toujours majeure et interdit tout déplacement en position verticale (pour
soulager son muscle le sujet se penche en avant en se tenant les lombes).
. Examen radiologique
On pratiquera systématiquement des radiographies de face et de profil du rachis lombaire pour
éliminer une fracture de l’apophyse transverse de L3 et/ou une fracture d’un corps vertébral.
L’échographie peut être précoce (dans les 48 premières heures) du fait de l’importance du
saignement. Elle montre un volumineux hématome fusiforme étiré suivant le trajet du muscle grand
psoas.
= Traitement
Suivant l’importance de la symptomatologie clinique le traitement peut aller de la simple
abstention thérapeutique (repos allongé, cryothérapie) à l’évacuation chirurgicale avec hémostase de
la brèche vasculaire..
+ Hernie abdominale
= Etiologie
Il existe trois types de hernies abdominales, la hernie ombilicale (sus ou sous), secondaire à
une déhiscence de la ligne blanche, la hernie inguinale, la plus fréquente chez l’homme du fait du
trajet utilisé par le testicule pour sa migration, et la hernie crurale plus souvent féminine. Ces trois
localisations herniaires, points faibles de la paroi abdominale, sont le reflet de l’incapacité du tissu
fibro-musculaire à prendre en charge la pression abdominale occasionnée par la masse des viscères.
Deux facteurs interviennent pour déclencher le processus :
. Une augmentation de la pression intra-abdominale occasionnée par le port
d’une charge, un exercice réalisé à glotte fermée (comme le tir au handball ou le service au tennis) ou
une fin de grossesse (bien qu’en partie prise en charge par le périnée, cette surcharge peut être à
l’origine d’une rupture ou d’une distension fibreuse antérieure).
. Une insuffisance notoire du rideau abdominal, du fait de l’absence de
stimulation régulière de ces muscles autrefois soumis aux effets permanents de la pression
atmosphérique.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte soit pour une tuméfaction située à l’aine, soit pour une douleur localisée
dans cette région se manifestant lors des exercices en “ pression abdominale ”. L’examen clinique
apprécie la tonicité des abdominaux, évalue la perméabilité du canal inguinal ou crural et l’éventuel
contenu de la hernie.
. Examen complémentaire
Une échographie peut préciser le contenu herniaire.
= Traitement
Le traitement de la hernie est souvent double. Dans un premier temps, une réfection
chirurgicale règle le problème en obturant l’orifice responsable, dans un deuxième temps il convient
de restituer la qualité de la musculature abdominale. La rééducation prescrite sera prolongée jusqu’à
l’obtention d’une paroi de bonne qualité. Les exercices en force pourront éventuellement être repris
avec une ceinture de protection.
+ Claquage des abdominaux
= Etiologie
Les abdominaux sont utilisés en pratique sportive dans deux circonstances très différentes :
. En pression lors des efforts en charge, le risque de rupture est secondaire à la très
forte pression abdominale (musculation)
. Lors des tirs violents. Dans ce cas le risque de rupture est inhérent à la contraction
brutale, et croisée de ces muscles (quand on est droitier, le claquage survient sur les muscles situés à
gauche de l’abdomen).
Le claquage, ou plus grave encore la rupture, est l’exemple parfait de l’inadéquation qui
existe entre un groupe musculaire qui a peu évolué compte tenu de son changement de fonction, et les
forces considérables qui lui sont appliquées du fait de la libération du membre supérieur. Chez tout
bipède moderne la musculation des abdominaux doit être une préoccupation constante entrant dans le
cadre de l’hygiène corporelle.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif ressent du côté controlatéral à son geste une douleur aiguë qui impose l’arrêt
immédiat du mouvement. Le patient se présente à la consultation le tronc légèrement penché en avant,
la main placée sur la région douloureuse. La palpation douce montre un abdomen contracté dans son
ensemble évoquant irrésistiblement un “ ventre de bois ”. On se contentera de noter la localisation du
claquage en s’abstenant de toutes manœuvres douloureuses.
. Examen complémentaire
On se contentera, à quelques jours de l’accident, d’une échographie de la paroi qui aura pour
but de déterminer le plan musculaire lésé (superficiel ou profond), l’importance et l’étendue des
lésions ainsi que la présence d’un hématome intra-aponévrotique.
= Traitement
Le patient sera placé sous antalgiques, anti-inflammatoires non stéroïdiens et myorelaxants.
La kinésithérapie strictement antalgique au début, sera complétée par une rééducation destinée à
libérer la cicatrice et à renforcer la région atteinte.
+ Ptôse utérine
= Etiologie
La ptôse utérine est d’une très grande fréquence chez les femmes multipares ayant présenté
des difficultés lors de leurs accouchements du fait de la faiblesse de son périnée, de la taille de
l’enfant ou de sa présentation (épaule ou siège). Cette pathologie définie dans les milieux populaires
comme une “ descente d’organe ” correspond très exactement à cette définition. L’utérus est arrimé au
petit bassin par la musculature périnéale et plus particulièrement le releveur de l’anus, ainsi que par
les ligaments ronds, les ligaments utéro-ovariens, la gaine hypogastrique de Farabeuf, les lames sacrorecto-génito-pubiennes, les paramètres (ou ligaments transverses de Mackenroth), le mésomètre. Le
péritoine surélevé par les ligaments précédents forme le ligament large. L’utérus, par l’intermédiaire
de la vessie qui le surplombe, reçoit la totalité du poids du contenu abdominal. Le relâchement des
ligaments et le manque de tonicité des muscles périnéaux aboutissent donc aisément au glissement
antérieur de cet organe qui peut, dans les cas extrêmes, occuper la cavité vaginale. La ptôse utérine
s’accompagne habituellement d’incontinence urinaire.
= Diagnostic
Chez la sportive le diagnostic est évoqué pour des douleurs rétro-pubiennes accompagnées ou
non d’une incontinence urinaire. Le touché vaginal confirme le diagnostic.
= Traitement
Le traitement est naturellement chirurgical, mais une grande partie des problèmes peut être
évité par la mise en place d’une prévention avant, et après l’accouchement. Cette dernière consiste à
renforcer les muscles du périnée et plus particulièrement le sphincter de la vessie et le releveur de
l’anus.
II – BASSIN
Le bassin assure chez les bipèdes le double rôle de point fixe pour les membres moteurs, et de
soutien à la structure rachidienne. Chez le sportif, les troubles en rapport avec la ceinture pelvienne
sont directement en rapport avec cette double fonction.
2.1 ANATOMIE
2.1.1 OSTEOLOGIE
Le bassin est formé de quatre os : les iliaques, le sacrum et le coccyx.
+ Os iliaques
L'os iliaque est un os plat, formé de trois os soudés entre eux : l'ilion, le pubis et l'ischion.
Anatomiquement on distingue trois segments à l'os iliaque, les ailes iliaques, la cavité cotyloïdienne et
le segment entourant l'orifice obturateur, formé lui-même du pubis en avant et de l'ischion en arrière.
= Aile iliaque
L'aile iliaque présente deux faces, externe et interne. Chacune de ces faces donne insertion à
de très nombreux muscles.
La face externe donne naissance:
- Sur sa crête, et d'arrière en avant, aux grand fessier, grand dorsal, transverse, petit et
grand obliques.
. Sur son épine antéro-supérieure au tenseur du fascia lata (TFL) et au couturier.
. Dans sa fosse aux muscles moyen et petit fessiers.
. Sur son épine antéro-inférieure au droit antérieur.
Sa face interne donne naissance:
. Sur sa crête de derrière en avant, au sacro-lombaire, au carré des lombes, au grand
dorsal, au transverse..
. Dans sa fosse à l'iliaque, à l'obturateur interne et au petit psoas.
= Cotyle
La cavité cotyloïde est située sur la face externe de l'os iliaque, elle regarde en avant, en bas et en
dehors. La cavité est limitée vers le haut par un rebord saillant, le sourcil cotyloïdien. Le fond de cette
cavité destinée à recevoir la tête humérale comprend une partie profonde irrégulière (arrière fond), et
une surface articulaire circulaire entourant l'arrière fond.
= Branche ischio-pubienne
L'ischion et le pubis délimitent une cavité globalement ovalaire, appelée trou ischio-pubien (ou
obturateur). Le pubis est formé de trois segments:
- Une branche horizontale qui donne insertion au pectiné sur sa face externe et au releveur de
l'anus sur sa face interne.
- Une lame aplatie d'avant en arrière au niveau de l'angle antérieur du pubis qui donne naissance
au grand droit et au moyen adducteur sur sa face externe, et au releveur de l'anus sur sa face interne.
- Une branche verticale présentant de très nombreuses insertions musculaires, obturateur externe,
moyen et petit adducteur, et droit interne sur sa face externe, obturateurs externe et interne sur sa face
interne.
L'ischion est formé de deux segments verticaux appelés branche ascendante pour le segment antérieur
et, descendante pour le segment postérieur.
- La branche descendante comprend de très nombreuses insertions musculaires sur sa face
externe. Ce sont de haut en bas les jumeaux supérieur et inférieur, le demi-membraneux, le carré
crural, le long biceps, le demi-tendineux.
- La branche ascendante donne des insertions pour l'obturateur externe, le grand adducteur et le
droit interne sur sa face externe, l'obturateur interne, le transverse profond et l'ischio-caverneux sur sa
face interne.
2.1.2 MUSCLES DU BASSIN
+ Muscles moteurs du membre inférieur
Les muscles du bassin unissent la ceinture pelvienne au membre inférieur. Trois régions
peuvent être distinguées: antéro-interne (psoas-iliaque), externe (tenseur du fascia-lata) et de la région
fessière (petit, grand et moyen fessier, jumeaux interne et externe, obturateur externe et interne,
pyramidal, carré crural).
Ces muscles font l'objet d'une description dans les paragraphes rachis lombaire pour le psoas
iliaque, et hanche pour les muscles fessiers et externes). Les muscles de cette région à l'origine des
mouvements volontaires de nutation ou de contre nutation sont le psoas iliaque, les spinaux, le
pyramidal et le grand fessier.
+ Muscles périnéaux
Le périnée, encore appelé plancher pelvien chez l’homme, a pour fonction de fermer le bas de
l’excavation pelvienne chez les bipèdes. Le périnée est formé de trois plans superposés, un plan
profond comprenant le releveur de l’anus et l’ischio-coccygien, un plan moyen constitué du transverse
profond et du sphincter externe de l’urètre, et d’un plan superficiel comprenant le transverse
superficiel, l’ischio-caverneux, le bulbo caverneux et le sphincter externe de l’anus.
2.2 PHYSIOLOGIE
Le bassin comprend trois articulations, la symphyse pubienne et les articulations unissant les
ailes iliaques au sacrum.
+ Articulations du bassin
= Symphyse pubienne
Il s'agit d'une amphiarthrose fixée par un ligament interosseux (fibro-cartilage unissant les
surfaces articulaires), et un manchon fibreux périphérique formé des ligaments postérieur, antérieur et
supérieur. Le ligament antérieur est formé de fibres horizontales mais aussi de fibres obliques
provenant des tendons des muscles abdominaux (grands droit, pyramidal de l'abdomen, grands
obliques), et des membres inférieurs (droit interne, moyen adducteur). L'articulation pubienne est très
peu mobile. On lui connaît des mouvements d'écartement en fin de grossesse et peut-être quelques
mouvements de torsion lors de l'extension brutale de la cuisse, la jambe étant tendue et l'autre membre
en position anatomique.
= Sacro-iliaques
Primitivement l'articulation iliaque était une diarthrose-amphiarthrose. Ce caractère vestigial,
encore retrouvé chez le fœtus (ligament intra-articulaire reliant les surfaces entre elles) disparaît chez
l'adulte pour laisser place à une diarthrose. Cette particularité répond aux modifications évolutives
très importantes de l'articulation sacro-iliaque imposées par la bipédie. La nécessité de "porter" le
poids du segment supérieur du corps a, selon toute vraisemblance, limité la mobilité articulaire des
sacro-iliaques au profit d'une plus grande résistance et d'une meilleure stabilité.
. Moyens d'union
L'articulation sacro-iliaque présente un aspect auriculaire, allongé, formé de deux segments.
Un premier segment dont l'axe est parallèle au plateau sacré, et un deuxième segment, perpendiculaire
au premier, longeant le bord latéral du sacrum. La surface articulaire iliaque correspond exactement à
cette disposition. Cette articulation est très fortement haubanée par les ligaments sacro-iliaque
antérieur et sacro-iliaque postérieur. Les ligaments sacro-sciatiques ne jouent qu'un rôle accessoire
dans la stabilité de cette articulation :
- Le ligament sacro-iliaque antérieur est intimement lié à la capsule
articulaire. Il s'étend sur la totalité de la face antérieure de l'articulation. Sa fonction est de freiner les
mouvements de nutation de l'articulation.
- Le ligament sacro-iliaque postérieur est formé de trois plans antéropostérieurs. Ces ligaments unissent la tubérosité iliaque aux tubercules sacrés postéro-internes
(superficiel), la crête de la tubérosité iliaque aux tubercules conjugués postérieurs (moyen), et la
pyramide iliaque aux deux premières fosses criblées du sacrum (profond).
+ Mobilité du bassin
Le sacrum s'insère entre les os iliaques comme un "coin", formant une clé de voûte au bassin.
Cette disposition transforme les forces verticales qui s'appliquent sur le plateau sacré (30 à 50 kg)
suivant le poids du sujet en forces latérales tendant à "ouvrir" le bassin. Ces forces sont
contrebalancées par des forces résistantes opposées qui prennent leur point d'appui au niveau de la
symphyse pubienne et des articulations sacro-iliaques.
L'articulation sacro-iliaque est la seule à présenter une certaine mobilité au niveau de la
ceinture pelvienne. Elle se mobilise autour d'un axe horizontal et transversal, passant par le premier
tubercule conjugué sacré. Si le point fixe est l'ilium, le sacrum peut donc basculer d'avant en arrière,
suivant des mouvements appelés "nutation" quand la base bascule en avant et le coccyx en arrière, et
"contre nutation" pour le mouvement opposé. Ces mouvements jouent un rôle très important
d'amortisseurs lors des sauts, des réceptions ou simplement de la course. Cet effet amortisseur est
d'autant plus faible que le plateau sacré est horizontal. Il s'associe aux mouvements de
flexion/extension du rachis lombaire.
2.3 TRAUMATOLOGIE DU BASSIN
Le bassin est un pièce osseuse très résistante qui ne se brise que lors de chocs
particulièrement violents qui sortent du domaine propre à la médecine du sport. Dans cet ouvrage ne
seront traités que les atteintes micro traumatiques, les arrachements tubérositaires de l'enfant et les
fractures du coccyx et du sacrum. Les atteintes traumatiques du bassin sont en rapport avec sa double
fonction de point d'appui pour l'appareil locomoteur et de soutien du rachis.:
+ Point d'appui de l'appareil locomoteur
Les origines des pathologies du bassin, liées à cette fonction, sont de trois types (traumatique,
statique, congénitale):
= Traumatismes et microtraumatismes
Traumatiques (arrachements des épines iliaques antéro-inférieure ou antéro-supérieure, de
l'aile iliaque, de la tubérosité ischiatique, du pubis, fracture du sacrum ou du coccyx) et
microtraumatiques (pubalgie, tendinite haute du TFL).
= Statiques
Ces pathologies sont induites par un déséquilibre latéral (inégalité des membres inférieurs) ou
antéro-postérieur (rétraction des muscles ischio-jambiers) ou latéral (inégalité des membres
inférieurs). Elles se manifestent par des tendinites du TFL, des pubalgies hautes ou basses, des
lombalgies
= Congénitales
Les défauts de couverture des têtes fémorales ou l'existence de dysplasies plus complexes,
sont à l'origine de douleurs tendineuses locales ou d'atteinte du cartilage germinatif.
+ Soutien du rachis.
Les pathologies en rapport avec cette fonction peuvent être également traumatiques, statiques
ou congénitales
= Traumatiques et microtraumatiques
Les lésions traumatiques de cette région regroupent les fractures du sacrum et du coccyx, les
atteintes du nerf honteux interne. Les lésions microtraumatiques concernent les articulations sacroiliaques (arthrite) et le coccyx (épiphysite).
= Statiques
Les troubles statiques antéro-postérieurs sont toujours associés à une dysharmonie basse
(rétraction des ischio-jambiers responsables d'une contre nutation) ou haute (hyper ou hypolordose
lombaire). Ils sont potentialisés par l'excès pondéral et la répétition des réceptions sur un sol dur.
= Congénitales
Elles concernent la charnière lombosacrée et les articulations sacro-iliaques. Les plus
fréquentes sont les dysplasies de la charnière lombosacrée (lombalisation de S1, sacralisation de L5)
et les défauts de mobilité des articulations sacro-iliaques.
2.3.1 FRACTURES ET LUXATIONS
+ Luxation symphysaire
La luxation pubienne est une atteinte traumatique exceptionnelle mais grave par les séquelles
douloureuses qu'elle engendre.
= Etiologie
La luxation symphysaire résulte d'un choc direct d'une des branches pubiennes sur un objet
dur. Les cas les plus classiques concernent le cyclisme (chute sur le cadre), l'équitation (traumatisme
avec le pommeau de la selle) et la gymnastique (chute sur la poutre).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet est transporté aux urgences sur un brancard du fait de l'intensité de la douleur
(exacerbée à la moindre mobilisation). L'interrogatoire permet de diagnostiquer très facilement la
luxation ou subluxation symphysaire. L'examen sera réalisé a minima pour ne pas faire souffrir le
sujet. La douleur se situe au niveau de la symphyse, elle irradie vers la racine des cuisses et les
abdominaux.
. Examen radiologique
Le cliché radiographique de face met en évidence la disjonction symphysaire. L'interprétation
des clichés devra tenir compte des éventuelles dissymétries physiologiques connues à ce niveau.
= Traitement
Deux cas sont à considérer:
. Les subluxations seront traitées médicalement (AINS, physiothérapie, application de
glace).
. Les luxations vraies nécessitent une réfection du manchon ostéo-fibreux
symphysaire.
Les complications de ces luxations sont de deux ordres, des douleurs séquellaires de type
mécanique, interdisant un certain nombre de mouvements des membres inférieurs (écarts), à plus long
terme l'apparition d'un processus arthrosique.
2.3.2 OSTEOCHONDRITES
+ Arthropathie pubienne ou pubalgie moyenne
L'arthropathie pubienne correspond à une atteinte ostéo-cartilagineuse de l'articulation
pubienne. Elle est souvent associée aux pubalgies haute et basse, pourtant différentes dans leur
étiopathogénie et leur traitement.
= Etiologie
L'arthropathie pubienne concerne plus souvent la sportive. Elle se rencontre dans les activités
sportives mobilisant le bassin et tendant à imprimer des mouvements de "vrille" à la symphyse (danse,
équitation, karaté, gymnastique...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour une douleur très intense, médiane, gênant la marche. L'examen met en
évidence une douleur exquise symphysaire, augmentée par l'abduction des cuisses, l'adduction
contrariée, et tous les mouvements associant une flexion de cuisse avec extension de l'autre jambe.
Le redressement du tronc n'augmente que très peu la douleur.
. Examen radiologique
La radiographie de face peut montrer un aspect "grignoté" de la symphyse, des lacunes ou des
géodes osseuses et un aspect flou des extrémités des os pubiens.
La scintigraphie est positive, elle montre une hyperfixation médiane, ovalaire pouvant être
associée à plusieurs autres foyers.
= Traitement
Dans un premier temps le traitement est médical:
- Repos absolu et prolongé
- AINS per os
- Physiothérapie locale comprenant la pratique d'ionisations de calcitonine et
d’ultrasons.
En cas de non résolution, le patient peut être proposé au chirurgien pour "nettoyage"
locorégional (réinsertion ligamentaire, ablation de fragments cartilagineux). Les résultats ne sont pas
toujours probants.
2.2.3 ARRACHEMENTS OSSEUX
Le grand nombre de tendons et d'apophyses ou de points d'ossifications situés au niveau des
os du bassin sont à l'origine d'une très riche pathologie juvénile.
+ Arrachement de l'aile iliaque
= Etiologie
Cette lésion exceptionnelle est due à une contraction brutale des muscles larges de l'abdomen
(petit et grand obliques, transverses), secondaire à une torsion du torse. Elle s'observe entre 12 et 18
ans, avant la soudure de l'apophyse lors d'un départ de sprint, d'un saut ou d'un demi-tour brutal
(toujours du côté opposé au bras directeur)..
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur peut être très variable dans son intensité en fonction de la gravité de la lésion.
- Dans le cas des arrachements graves, le tableau clinique est dominé par une douleur
très violente située à la jonction du 1/3 moyen - 1/3 externe de la crête iliaque, associée à une
contracture des muscles obliques de l'abdomen, voire un état de choc. Le patient se présente
en position antalgique, le tronc penché en avant. A l'examen, l'épine iliaque antéro-supérieure
(EIAS) a disparu, noyée dans un épanchement sanguin.
- Lors des arrachements a minima le sportif consulte souvent "à retardement", 24 ou
48 heures après l'accident. La palpation trouve, en longeant la crête iliaque d'avant en arrière
un point douloureux exquis. Les mouvements de rotation ou de redressement du tronc sont
douloureux.
. Examen radiologique
Les clichés sont pratiqués face à l'aile iliaque en comparatif. Ils mettent en évidence le
soulèvement de la crête iliaque, avec parfois un trait de refend vertical. Lors des arrachements a
minima le fragment osseux n'est pas totalement séparé de la crête iliaque (l'extrémité interne est
souvent en rapport avec la crête).
= Traitement
Lors des arrachements graves, le traitement consiste en une mise au repos au lit en décubitus
dorsal, la cuisse légèrement fléchie, pendant 2 à 3 semaines, suivi d'une rééducation passive, puis
active.
Lors des arrachements a minima, on se contentera de protéger les insertions de la crête iliaque en
interdisant les hyperextensions, les flexions brusques et les rotations du tronc. Un traitement
physiothérapique local diminue très rapidement la douleur, il est associé à l'application
plurijournalière de glace et à la prise d'AINS per os pendant la première semaine.
La reprise de l'activité, à l'exclusion des mouvements précités, se réalise environ 6 semaines
après l'accident. La rééducation par étirements passifs et contractions isométriques précède toujours la
reprise définitive du sport.
+ Arrachement de la branche ischio-pubienne
= Etiologie
La branche ischio-pubienne peut être lésée par la sollicitation abusive des ischio-jambiers lors
de la pratique de la course et des shoots (football, rugby), des sauts, du sprint (lors du départ), ou du
grand écart (ski nautique, gymnastique, escrime). La traction exercée sur le point d'insertion est
d'autant plus forte que les muscles sont rétractés, du fait d'un entraînement inadapté ou d'un
échauffement insuffisant. L'arrachement osseux est dû à l'action des adducteurs. Le football est le
principal pourvoyeur de ce type de lésions compte tenu de l'importance des gestes mettant en jeu
l'adduction et la rotation interne de la cuisse (courses avec le ballon, passes latérales, shoots de
l'intérieur du pied, dribbles, crochets, tackles, un contre un, esquive, tentative de débordement).
= Diagnostic
Sur le terrain, il se manifeste par une violente douleur spontanée au pli de l'aine, nécessitant
l'arrêt immédiat des activités.
- Examen clinique
Cliniquement, la branche ischio-pubienne est douloureuse à la pression et à l'adduction
contrariée. Une ecchymose s'étendant vers la face supéro-interne de la cuisse peut être observée les
jours suivants.
- Examen radiologique
La radiographie précise la localisation et l'étendue de l'arrachement. Le fragment osseux est
significativement plus éloigné de la branche ischio-pubienne que le noyau d'ossification controlatéral.
Ce fragment présente une forme allongée, falciforme, sans signe de trait de refend.
+ Arrachement de la tubérosité ischiatique.
= Etiologie
Cette lésion provient de l'étirement brutal des muscles ischio-jambiers, essentiellement du
biceps et du demi-tendineux, le demi-membraneux n'étant qu'exceptionnellement lésé. L'arrachement
résulte de deux types de mécanismes.
- Soit une contraction brusque et violente des ischio-jambiers (par exemple lors d'un
shoot très appuyé ou d'un drop au rugby).
- Soit une distension exagérée et brutale de ces muscles lors d'un grand écart.
Les disciplines le plus souvent concernées sont le football, le sprint, les sauts, la course de
haies, la gymnastique et le patinage artistique.
= Diagnostic
Il s'agit dans 80% des cas d'un jeune garçon de 13 à 18 ans, qui au cours d'un effort sportif a
ressenti une douleur violente, maximale sous la fesse, irradiant dans toute la loge postérieure de la
cuisse jusqu'au creux poplité rappelant une sciatalgie. L'impotence fonctionnelle est immédiate et
complète.
. Examen clinique
A l'inspection, le blessé adopte une attitude antalgique "en chien de fusil" et toute tentative de
mobilisation exacerbe la douleur dans le cadran inféro-interne de la fesse. Un œdème de cette région
est presque toujours présent et peut faire disparaître le pli fessier. Il est souvent accompagné d'une
ecchymose qui diffuse rapidement à la cuisse et au périnée, tandis que le relief habituel des ischiojambiers à la cuisse a disparu (muscles rétractés vers le bas). Une douleur exquise dans la zone de
l'ischion peut être retrouvée à la palpation ou lorsque le sujet s'assoit sur un plan dur. L'étude de
mobilité lors de l'extension du genou, hanche fléchie, ou lors de toute tentative d'extension active de
la hanche, exagère la douleur au niveau de l'ischion. L'adduction et les rotations sont normales,
l'abduction est souvent limitée dans les degrés extrêmes. Par ailleurs, lors de la marche, le blessé est
dans l'incapacité de réaliser des pas de la même amplitude du côté atteint et du côté sain, c'est le signe
"du petit pas".
. Examen radiographique
Une radiographie du bassin de face et un cliché centré sur la tubérosité ischiatique permettent
de confirmer le diagnostic, de préciser le niveau lésionnel et la distance séparant le fragment du
bassin.
Le diagnostic différentiel se pose avec le claquage haut des ischio-jambiers qui se traduit par une
douleur subite sur la face postérieure de la cuisse. Mais dans ce cas, la radiographie est normale.
= Traitement
L'arrêt de l'activité physique amène spontanément à une guérison. Cependant, le temps
d'interruption peut être raccourci par le traitement médical classique (cryothérapie, mise au repos en
position de détente des ischio-jambiers, genou fléchi, jusqu'à disparition des douleurs, entretien
musculaire kinésithérapique des muscles sains. Exceptionnellement un traitement chirurgical pourra
être proposé. Il consiste en une réinsertion sanglante du fragment détaché ou à son ablation s'il est
trop petit pour être conservé (dans ce cas le biceps et le demi-tendineux seront réinsérés sur le demimembraneux qui reste toujours en place).
En l'absence de traitement, ou lors d'une reprise trop précoce, des douleurs chroniques
peuvent apparaître à l'effort, gênant les impulsions. Il a également été décrit: des pseudarthroses, des
sciatalgies tronculaires par compression du fait de cals hypertrophiques. Cette affection très fréquente
chez le jeune footballeur pose un problème de carrière sportive compte tenu du caractère invalidant
prolongé. L'attitude à adopter consistera d'une part en une reprise précoce (un mois et demi) des
activités non douloureuses (courses dans l'axe, rééducation en piscine), d'autre part en une rééducation
à visée préventive par étirements des ischio-jambiers dès que la lésion sera considérée comme
consolidée.
+ Arrachement de l'épine iliaque antéro-inférieure (EIAI)
= Etiologie
Cette lésion, moins fréquente que l'arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure, se
produit sous l'action du tendon du droit antérieur. L'arrachement survient à l'occasion d'une
contraction brutale ou d'un mouvement non retenu (shoot manqué...). Les disciplines sportives le plus
souvent incriminées sont le football, le rugby et l'athlétisme.
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie est dominée par la douleur intense, d'apparition brutale au cours d'un
effort sans notion de choc direct. Elle siège dans la région inguinale, au niveau de L'EIAI. L'étude de
la mobilité met en évidence une limitation de la flexion de la cuisse sur le bassin (la jambe étant
fléchie sur la cuisse).
. Examen radiologique
Le diagnostic est confirmé par la radiographie (bassin de face et de 3/4). La radiographie
montre un fragment osseux dont la distance au bassin sera appréciée par un cliché comparatif du côté
opposé.
Le diagnostic différentiel est dominé par la pathologie musculaire (claquage du droit
antérieur) et articulaire (épiphysiolyse).
= Traitement
- Mise au repos en position antalgique (hanche fléchie), en position demiassise, ou en décubitus dorsal avec un coussin sous le genou jusqu'à disparition des douleurs.
- Entretien musculaire et articulaire.
- Reprise de la marche en général après 3 à 4 semaines.
L'évolution est spontanément favorable. Elle sera contrôlée par la disparition de la douleur
aux tests d'étirement passif (extension de hanche, genou fléchi), et de contraction isométrique des
muscles concernés. Aucun massage local ne sera autorisé avant la huitième semaine. La nécessité
d'une réduction synthèse chirurgicale de ces arrachements est exceptionnelle. Elle ne se discute en
principe jamais chez l'enfant.
+ Arrachement de l'épine iliaque antéro-supérieure (EIAS)
= Etiologie
Ce type de lésion est caractéristique du football et de la course. Il se rencontre à l'occasion
d'un effort violent associé à une forte contraction musculaire lors d'un shoot, d'un tackle, d'un départ
de course, au patinage artistique lors de la réception d'un double axel, ainsi qu'aux barres
asymétriques et chez les sauteurs lors de l'appel. Elle correspond à un étirement violent du TFL et du
couturier. L'adolescent ressent une violente douleur au niveau de l'épine iliaque supérieure, irradiant à
la face antéro-externe de la cuisse.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'impotence fonctionnelle est immédiate. Le sportif se tient en "chien de fusil" pour limiter la
douleur. Si la marche est possible, elle est accompagnée d'une boiterie ou réalisée "à reculons". A
l'inspection, il existe un œdème modéré, l'hématome n'apparaît pas avant 48 heures, il fuse à la face
antéro-externe de la cuisse. La palpation retrouve une douleur exquise au niveau de l'EIAS, la
mobilité active est impossible, seuls certains mouvements passifs peuvent être réalisés.
. Examen radiologique
Le diagnostic est confirmé par la radiographie qui met en évidence la lésion, et montre
l'importance de l'arrachement (clichés du bassin de face et de 3/4). Le fragment osseux apparaît
déplacé en bas, en avant et en dehors. La lésion peut se présenter sous l'aspect d'un simple
décollement (mince copeau à peine visible, détaché du corps de l'os) ou bien d'un arrachement
apophysaire (fragment en forme de croissant abaissé de deux ou trois centimètres). Si le fragment est
distant de plus de 3 centimètres, la chirurgie réparatrice se discutera.
= Traitement
Habituellement le traitement des arrachements des épines iliaques antérieures consiste en une
mise au repos en position antalgique, hanche fléchie pendant 3 à 4 semaines. L'évolution,
spontanément favorable est contrôlée par la disparition de la douleur aux tests d'étirement passif et de
contraction isométrique.
Pendant cette période d'immobilisation, la kinésithérapie s'attachera à entretenir les masses
musculaires non concernées et la souplesse des articulations. Il ne sera jamais pratiqué de massage
local.
La rééducation en piscine peut être proposée dès la troisième semaine en fonction de la
symptomatologie douloureuse. La nécessité d'une réduction-synthèse de ces arrachements est
exceptionnelle. Elle ne se discute que dans le cas d'un arrachement très important et chez l'athlète de
haut niveau pour limiter l'immobilisation. La prévention consiste à apprendre au jeune sportif à
réaliser des échauffements de bonne qualité, notamment par la pratique systématique d'étirements au
niveau de l'ensemble des muscles des membres inférieurs.
+ Arrachements du pubis
Ces lésions rares, se rencontrent seulement chez l'adolescent.
= Etiologie
L'arrachement est réalisé au niveau de l'arrête supérieure par la mise en tension des grands
droits de l'abdomen (remise en touche, déséquilibre, chute en arrière) ou plus fréquemment au niveau
de l'arrête inférieure par étirement brutal des petit et moyen adducteurs (grand écart, tackle,
glissement latéral).
= Diagnostic
Les signes cliniques et radiologiques sont sensiblement différents suivant que l'arrachement
est supérieur ou inférieur.
. Examen clinique
Lors des arrachements inférieurs du pubis la douleur est immédiate, située assez bas sur la
branche pubienne concernée. La position antalgique consiste à se pencher en avant pour relâcher les
muscles abdominaux.
L'examen est excessivement douloureux, il exclura momentanément la recherche des
mobilisations actives et passives. L’arrachement supérieur du pubis est une atteinte rare. Le diagnostic
clinique est évident. La palpation retrouve un point douloureux exquis sur la ligne médiane à 2 ou 3
centimètres au dessus du pubis.
. Examen radiologique
Les images fracturaires d’arrachement inférieur du pubis sont souvent modestes. Elles
peuvent objectiver un petit arrachement ostéo-périosté qui sera précisé par des coupes
tomodensitométriques. Dans les cas d’atteinte supérieure la radiographie de face est souvent normale,
elle sera complétée par un cliché frontal de la symphyse.
= Traitement
La région lésée sera glacée le plus précocement possible. Des manœuvres décontractantes (à
distance de la lésion), des abdominaux ou des adducteurs pourront présenter un caractère antalgique.
Le patient sera placé au repos allongé jusqu'à disparition des douleurs. La rééducation passive des
articulations des hanches et de la mobilité lombaire sera entreprise dès les premiers jours. Elle sera
prolongée par une rééducation en piscine. On contre-indiquera les massages locaux pour éviter
l'apparition de calcifications pubiennes.
Chez le sportif, les lésions chroniques ou aiguës du pubis sont dans la grande majorité des cas
secondaires au déséquilibre des masses musculaires antéro-postérieures dont les fibres s'insèrent soit
directement au niveau du pubis (petit et moyen adducteur, abdominaux), soit sur la branche ischiopubienne (ischio-jambiers) ou la face postéro-interne de la cuisse (psoas). La prévention passera donc
par la restitution de cet équilibre (voir syndrome de Lucy), c'est à dire par la pratique régulière
d'étirements et le renforcement des abdominaux.
2.3.4 PATHOLOGIES DES SACRO-ILIAQUES
Deux pathologies des articulations sacro-iliaques se rencontrent en médecine du sport, les
atteintes microtraumatiques à l'origine de capsulites et les atteintes macrotraumatiques responsables
d'entorses sacro-iliaques.
+ Capsulite des sacro-iliaques
= Etiologie
La capsule enfermant l'articulation sacro-iliaque, ainsi que les ligaments qui la renforcent
peuvent être l'objet de stimulations microtraumatiques répétées du fait de l'activité physique. La
capsulite résulte de mouvements associant des déplacements suivant un axe vertical (amplitude
physiologique), et des contraintes latérales. La sommation de ces deux types de mouvements crée des
phénomènes de torsion, particulièrement préjudiciables à ces articulations. Les douleurs sacroiliaques, ou sacro-iléites, sont d’une très grande fréquence lors de la pratique sportive du fait de la
fonction essentielle de ces articulations (amortissement des microtraumatismes occasionnés par la
pratique de la course). A chaque mouvement de réception sur un sol dur la force réactionnelle
renvoyée par le sol imprime sur l’articulation un mouvement de nutation du sacrum qui joue ainsi un
rôle biomécanique de protecteur du rachis contre les chocs. Les sacro-iléites post traumatiques
(réceptions brutales lors d’un saut), bien que possibles, sont d’une moins grande fréquence.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif, plus souvent une sportive, consulte pour des douleurs postérieures, latérales et
hautes du bassin. L'interrogatoire montre le caractère inflammatoire de ces douleurs qui
s'accompagnent presque systématiquement d'un déverrouillage matinal. L'examen du sujet debout de
dos, met en évidence des douleurs à la palpation des deux sacro-iliaques (l'atteinte unilatérale est
exceptionnelle). Les mouvements de flexion et surtout l’hyperextension du tronc sont douloureux, de
même que les rotations effectuées jambes légèrement ouvertes. A l’examen, la simple pression des
doigts en regard des articulations sacro-iliaques provoque la douleur et confirme le diagnostic. Les
douleurs sacro-iléales sont plus fréquentes chez les femmes (sacrum plus horizontal que les hommes).
Le surpoids joue un rôle important dans l’apparition de ces douleurs (encaissement de forces plus
importantes lors du simple déplacement bipède).
. Examen radiologique
La radiographie présente peu d’intérêt, si ce n’est pour mesurer de profil l’inclinaison du
sacrum par rapport à l’horizontal, et s’assurer que le processus n’a pas engendré l’apparition précoce
d’une arthrose sacro-iléale. Il est important de demander au radiologue des incidences sacro-iliaques.
Ces dernières enfilent parfaitement l'articulation. A un stade précoce les radiographies sont
strictement normales. A un stade plus tardif, l'interligne apparaît flou et irrégulier, avec parfois des
signes débutants d'arthrose.
= Traitement
Le traitement nécessite une mise au repos jusqu'à disparition des douleurs. Le traitement
comprend deux parties essentielles, la première consiste à diminuer l’inflammation locale par la
pratique d’ultrasons, d’infrarouges, de massages superficiels et/ou d’anti-inflammatoires non
stéroïdiens par voie buccale, la seconde à diminuer les microtraumatismes en perdant du poids, mais
aussi en utilisant des semelles destinées à amortir l’onde de choc produite par l’appui au sol. Après
résolution de la phase inflammatoire, la rééducation mobilisera doucement ces articulations pour leur
redonner leur capacité fonctionnelle.
+ Entorse des sacro-iliaques
= Etiologie
L'entorse des sacro-iliaques survient à la suite d'une chute latérale sur ur la hanche (judo,
équitation) ou d'un mouvement brusque en rotation (lancers de poids, du marteau, karaté).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet se présente en consultation le dos totalement "bloqué" pour tenter de limiter la
mobilisation de ses articulations. La position assise est plus douloureuse que la position debout. A
l'examen, les muscles paravertébraux sont contractés, les douleurs sacro-iliaques à la pression du
doigt irradient vers le rachis lombaire et les fesses. Toute tentative de mobilisation se solde par un
échec.
. Examen radiologique
Les clichés des articulations sacro-iliaques ne montrent aucune anomalie.
= Traitement
Repos allongé jusqu'à la sédation des douleurs. On associera des anti-inflammatoires non
stéroïdiens à des décontractants musculaires. La kinésithérapie, entreprise le jour même, se bornera à
des techniques antalgiques (courants de Bernard) et anti-inflammatoires (ultrasons). La reprise de
l'activité sera progressive et toujours réalisée pendant la phase de rééducation.
2.3.5 PATHOLOGIES MUSCULAIRES
Seul le moyen fessier est réellement concerné en médecine du sport. Ce muscle peut être
l'objet d'hématomes profonds ou de claquages.
+ Hématome profond du moyen fessier
= Etiologie
Elle répond à un choc direct violent par chute sur un sol dur (sports de combat, équitation, patin à
roulettes ou sur glace...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet présente une douleur située au centre de la fesse, l'empêchant de s'asseoir. A l'examen
la peau est tendue et la pression du doigt douloureuse. La douleur peut irradier vers la cuisse en
suivant le trajet du nerf sciatique.
. Examen radiologique
L'échographie visualise un hématome, souvent volumineux, allongé, localisé le plus souvent à
la face antérieure du moyen fessier.
= Traitement
Sur le plan kinésithérapique, on s'abstiendra de toute manœuvre mobilisatrice de la région. Le
patient sera placé en décharge (cannes anglaises) jusqu'à la régression échographique de l'hématome.
De la glace sera appliquée plusieurs fois par jour.
+ Claquage du moyen fessier
Du fait de sa position anatomique et de son importance physiologique lors de la course rapide
(remontée de balle) et des sauts, le moyen fessier est le seul muscle de la fesse susceptible de
présenter des élongations ou des claquages.
= Etiologie
Du fait de sa physiologie le moyen fessier (abducteur de la cuisse, et rotateur externe ou
interne suivant les faisceaux considérés) peut se trouver lésé lors des mouvements violents
d'adduction ou des rotations contrariés.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif a ressenti lors d'un tir ou d'un contre une violente douleur au niveau de la fesse
l'obligeant à sortir du terrain. A l'examen le sujet se présente la jambe en extension avec la boiterie
caractéristique engendrée par ce muscle. La palpation montre une fesse globalement douloureuse,
accompagnée d'une contraction musculaire du moyen fessier, mais aussi du grand fessier. Aucun
hématome n'est perceptible en phase initiale.
. Examen complémentaire
Le seul examen intéressant à pratiquer est une échographie, trois ou quatre jours après
l'accident. Les images mettent en évidence un aspect désorganisé des travées musculaires et un
éventuel hématome profond.
= Traitement
Il correspond au traitement classique des claquages (repos, cryothérapie, AINS, kinésithérapie
précoce).
La prévention passe par des étirements répétés du moyen fessier
+ Induration périnéale
= Etiologie
Les indurations périnéales sont des tuméfactions douloureuses apparaissant chez le cycliste ou
le cavalier pratiquant régulièrement son activité. Inconnues chez l'enfant dont le poids est insuffisant
pour provoquer ce type de callosité, elles se rencontrent chez l'adolescent avec une relative fréquence.
= Diagnostic
L'examen clinique met en évidence au niveau du périnée (rarement dans l'axe) une
tuméfaction calleuse, sensible à la pression, faiblement ou non inflammatoire.
= Traitement
On s'assurera dans un premier temps de la bonne position du cycliste sur sa selle. On
examinera ensuite le cuissard à la recherche de plis (il est indispensable d'apprendre au jeune cycliste
à graisser son cuissard).
De même chez le cavalier il convient de s'assurer de la position à cheval, de la qualité de la selle et
des sous vêtements portés pour monter.
2.3.6 TENDINITES
Les tendinites siégeant au niveau du bassin sont toutes en rapport avec l'articulation de la
hanche à l'exception de la pubalgie et de la tendinite du couturier.
+ Pubalgie
La pubalgie est un syndrome douloureux de la région inguino-pubienne dont l'origine
anatomo-clinique peut être triple:
- Une atteinte des insertions hautes des adducteurs (pubalgie basse), présente dans
50% des pubalgies.
- Une lésion des muscles abdominaux et du réseau tendineux croisant au niveau
inguinal et pubien (pubalgie pariétale), retrouvée dans 75% des cas.
- Une arthropathie pubienne (pubalgie moyenne ou ostéo-arthropathie pubienne), plus
rare puisque seulement 20% des sportifs présentent une atteinte de cette région, associée ou non aux
deux autres localisations..
Les deux premiers types de pubalgie étant souvent intriqués, seront traités dans les
paragraphes consacrés à l'abdomen et à la cuisse.
= Etiologie
La pubalgie n'existe pratiquement pas chez l'enfant, il faut attendre la puberté pour voir
apparaître cette pathologie dont les origines sont à la fois statiques et dynamiques. L'âge de
prédilection de cette pathologie est compris entre 25 et 30 ans.
. Facteurs statiques:
Hernie inguinale congénitale, rétraction des muscles ischio-jambiers, inégalité des membres
inférieurs, antéversion du bassin, hyperlordose.
. Facteurs dynamiques:
- Microtraumatismes répétés (course sur terrain dur), utilisation abusive des
adducteurs en actif, frappe de l'intérieur du pied (rugby, football), étirements violents (sauts,
handball...), ou en passif, écart (gymnastique, danse, patin à glace...), fente (escrime, karaté...)
- Matériel inadapté (chaussures de course, crampons...)
La pubalgie est une pathologie essentiellement masculine du fait de l'importance des
rétractions des ischio-jambiers.
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par une douleur de la région pubienne de type inflammatoire, ayant tendance
à diminuer d'intensité après l'échauffement. La palpation met en évidence un point douloureux exquis
dans l'une des trois régions concernées ou globale qui augure de l'intrication des différentes
pathologies. Le diagnostic anatomo-pathologique est confirmé par l'étude des mouvements contrariés
(adduction des cuisses pour la pubalgie basse, redressement du tronc ou flexion des cuisses pour la
pubalgie basse).
. Examen radiographique
La radiographie de face de la région pubienne est normale, elle ne sera positive que dans
l'atteinte symphysaire qui montrera des images d'ostéochondrose (bords flous, irréguliers, grignotés,
formation de géodes...). Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec la hernie inguinale.
= Traitement
Le traitement sera précédé par une recherche de l'origine pathologique. Il comprend:
. Une mise au repos par arrêt de la mobilisation pubienne (abdominaux et adducteurs).
. La prescription de physiothérapie locale (ultrasons).
Cette pathologie ne sera jamais infiltrée. Après sédation de la douleur, la rééducation
associera:
. Un renforcement des abdominaux.
. Des étirements des ischio-jambiers et de l'ensemble des chaînes musculaires
postérieures.
La prévention repose sur trois points :
. L'adaptation du matériel
. La précocité de la consultation si de nouvelles douleurs se manifestent.
.
La pratique systématique d'étirements des ischio-jambiers avant chaque
entraînement.
L'intervention chirurgicale codifiée par Nésovic sera proposée en cas d'échec du traitement
médical, et si la pubalgie est associée à une déhiscence de la paroi au niveau du canal inguinal.
+ Tendinite du couturier (sartorius)
La tendinite haute du couturier est une affection rare, mais fréquemment bilatérale.
= Etiologie
Cette tendinite touche les joueurs présentant une dynamique anormale de la cuisse et de la
jambe ou une paire de chaussures inadaptées à leur activité.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour des douleurs bilatérales siégeant au niveau de la partie antérieure de la
crête iliaque (épine iliaque antéro-supérieure. Cette douleur s'installe progressivement, puis augmente
son intensité jusqu'à interrompre l'entraînement du sportif. La pression du doigt sur les épines iliaques
antéro-supérieures provoque des douleurs exquises. Par ailleurs la douleur peut être provoquée par les
mouvements de flexion et de rotation interne de cuisse contrariés ou le redressement du tronc.
. Examen radiologique
Il est strictement normal.
= Traitement
Il est toujours précédé d'une étude statique et dynamique de la marche ainsi que par l'examen
de l'usure des semelles des chaussures utilisées lors de l'exercice.
Il comprend:
. La mise momentanée au repos
. La pratique d'ionisations d'AINS
. La cryothérapie
2.3.7 ATTEINTE NEUROLOGIQUE
+ Paralysie du nerf honteux interne
Le nerf honteux interne naît des troisième et quatrième espaces sacrés. Il franchit la grande
échancrure sciatique, contourne l'épine sciatique et rejoint la fosse ilio-rectale. Il innerve la partie
postérieure de la fesse, la face interne de la cuisse et les bourses.
= Etiologie
Les atteintes du nerf honteux succèdent à une chute sur les fesses parfois ancienne
(équitation, gymnastique, patin...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte fréquemment à distance de l'accident (plusieurs semaines ou mois) pour
des parésies ou des paresthésies des régions inguinale, scrotale et fessière. L'examen met facilement
en évidence une diminution de la sensibilité de ce territoire. Les douleurs, à type de brûlure, sont peu
intenses mais leur permanence, notamment la nuit, gêne beaucoup le patient. Aucune amyotrophie ne
peut être mise en évidence.
. Examens complémentaires
La radiographie standard est de peu d'intérêt. Elle n'a pour objet que d'éliminer une fracture
ancienne du sacrum passée inaperçue. L'IRM pratiquée sous gadolinium peut montrer l'existence
d'une tuméfaction fusiforme généralement située après l’émergence du trou sacré.
L'électromyogramme confirme l'existence d'une atteinte du nerf honteux qui présente des signes de
démyélinisation.
= Traitement
Dans un premier temps, il est légitime d'essayer un traitement médical couplant la prise
d'AINS à une physiothérapie locale (ultrasons). Devant l'échec de cette thérapie, le patient sera
proposé au chirurgien pour tenter, dans un premier temps d'infiltrer la région lésée, et dans un
deuxième temps de pratiquer l'exérèse du neurinome ou de dégager l’émergence du nerf.