La solution
Les pays font face aux contraintes, à la complexité et au coût de la prise en charge de la
tuberculose MR/UR en appliquant un ou deux modèles de soins:
• Les soins ambulatoires, qui consistent à soigner les patients dans les services de
consultation externes dès le début du traitement et à ne les hospitaliser que pour raisons
médicales. Les principaux avantages de ce modèle sont qu’il est mieux accepté socialement
par les patients, qu’il coûte moins cher et qu’il réduit le risque de transmission nosocomiale.
Sa bonne application exige principalement qu’il existe:
• un réseau solide d’aide sociale qui, par l’information et l’éducation, par des services de
conseil psychologique et en aidant à surmonter les obstacles socio-économiques, facilite
l’observance du traitement; et
• un réseau de centres de soins de santé primaires dont les agents de santé sont qualifiés
pour prendre en charge la tuberculose MR/UR.
• Les soins hospitaliers, qui consistent à hospitaliser les malades jusqu’à ce que leurs
cultures soient négatives (généralement au cours des six premiers mois de traitement), puis
à les soigner en ambulatoire. Les principaux avantages de ce modèle sont que le DOT est
plus facile à appliquer, que le risque de transmission de l’infection aux contacts
domestiques et à la communauté en général est probablement plus faible et qu’il est plus
facile de former les agents de santé qui n’ont pas l’habitude des antituberculeux de
deuxième intention. Sa bonne application exige des fonds et des lits en quantité suffisante
pour une hospitalisation prolongée, des mesures judicieuses de lutte anti-infectieuse à
l’hôpital et l’application de principes éthiques et juridiques fondamentaux qui garantissent
le respect et la promotion des droits de l’homme. La fréquence d’autres pathologies chez
les personnes souffrant d’une co-infection tuberculose/VIH augmente le nombre
d’hospitalisations
Les soins ambulatoires interviennent dans les deux modèles puisque l’hospitalisation pendant
deux ans est impossible pour des raisons évidentes, notamment le coût et l’acceptabilité sociale.
Malgré son coût élevé, le traitement de la tuberculose MR/UR présente un bon rapport
coût/efficacité d’après les critères internationaux et les années de vie ajustées sur l’incapacité
(DALY) qu’il permet d’éviter, à la fois quand les malades sont hospitalisés pendant la phase
initiale du traitement et quand ils sont soignés en ambulatoire pendant toute la durée du traitement.
Toutefois, le rapport coût/efficacité des soins hospitaliers dans les endroits où les ressources sont
rares n’a pas été étudié.
Il n’y a pas de modèle meilleur que l’autre et les deux peuvent coexister. Mais selon les besoins
des patients et les moyens disponibles, l’un peut être préférable à l’autre. Dans un pays de petite
taille, par exemple, qui entend soigner des milliers de cas chaque année, il est très peu probable
que les moyens hospitaliers soient suffisants pour prendre correctement en charge les malades ; il
faut alors privilégier les soins ambulatoires. L’hospitalisation peut cependant être préférable pour
les malades VIH-positifs pendant la phase initiale du traitement, en l’absence de réseaux d’aide
sociale qui facilitent l’observance du traitement, ou encore quand il n’y a pas ou pas assez
d’agents de santé primaires qualifiés pour prendre en charge les effets secondaires.