traitement de la tuberculose

Le Traitement Médical
de la Tuberculose
Dr E. Botelho-Nevers
CHU de Saint-Etienne
DU de thérapeutiques anti-infectieuses
Grenoble, janvier 2017
The year 2015 is a watershed moment in the battle against
tuberculosis (TB). It marks the deadline for global TB targets
set in the context of the Millennium Development Goals
(MDGs), and is a year of transitions: from the MDGs to a new
era of Sustainable Development Goals (SDGs), and from the
Stop TB Strategy to the End TB Strategy.
Epidémiologie
 2 milliards d’infectés
 2015: 10,4 millions de nouveaux cas (6,1 millions de cas rapportés) (Inde,
Chine, Nigeria, Pakistan, Afrique du Sud=60%)
Dont 80% de formes pulmonaires et 57% de formes pulmonaires
contagieuses
 Coinfection VIH dans 11% des cas (3/4 Afrique)
 1,8 millions de morts par an (0.4 million HIV+): 10ème cause de mortalité


Estimation à 480 000 cas/an (4,6 %) des nouveaux cas de tuberculose
sont multi-résistants (R à INH et Rifampicine) et + 100 000 cas R à la
rifampicine
– 45% des cas sont en Inde, Chine et Fédération de Russie
– 125 000 réellement déclarés
– 53% des cas traités précédemment
 TTT efficace dans 83% des TB (2014 cohort), 52% pour les MDR/RR-TB
(2013 cohort) et 28% pour les XDR-TB (2013 cohort).
Rapport OMS 2016 (data 202 pays)
http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/250441/1/9789241565394-eng.pdf ?ua=1
France: pays de faible incidence
En 1973: 60 cas/100 000
Mais…..
Mais……
 Surtout les personnes
vivant avec le VIH et
migrants
 Rôle de la précarité et
de l’insalubrité
 2013: 83 souches MDR
dont 22 souches XDR
Le problème émergent: la
résistance
 MDR: résistance à INH et Rifampicine
 XDR (Extensively Drug Resistance):
résistance à INH et Rifampicine et FQ et
au moins 1 aminoside de réserve
(capréomycine, kanamycine,
amikacine)
Epidémiologie MDR et XDR
Antituberculeux
1954
p=0.02
p=0.19
p=0.36
1944
Streptomycine

S. Waksman Prix Nobel en 1952: il avait prédit l’éradication de la
tuberculose. La résistance apparait dés 1958!

Posologie de 15 mg/kg/j (sans dépasser 1 g/j) en une injection
(intramusculaire ou perfusion intraveineuse de 60 minutes).

La dose cumulée ne devrait pas dépasser 120 g.

Elle possède une forte activité bactéricide sur les bacilles extracellulaires.

Elle fait partie des antituberculeux majeurs répertoriés par l’O.M.S.

N’est plus utilisée en première intention dans la plupart des pays
aujourd’hui du fait de son administration parentérale exclusive et de
sa toxicité rénale et auditive dose-dépendante.

La streptomycine est utilisée en deuxième intention en cas de
tuberculose résistante à la rifampicine ou en cas d’atteinte de la
fonction hépatique, gênant l’utilisation des autres antituberculeux de
première ligne potentiellement hépatotoxiques.

Son élimination est exclusivement rénale.

La surveillance est rénale et auditive
De 18 à 9 mois de TTT
Puis 6 mois avec la
réintroduction de PZA
à petites doses
Antituberculeux de 1ère ligne
 Isoniazide (H)
 Rifampicine(R)
Si souche résistante: MDR-TB
 Rifabutine
 Rifapentine
 Ethambutol(E)
 Pyrazinamide(Z)
HRZE 2 mois + HR 4 mois si TB sensible….
OMS treatment for tuberculosis
guidelines 2010
Antituberculeux de 2nde ligne
 Amikacine, Kanamycine, Capréomycine
(IV)
 FQ: Levofloxacine, Moxifloxacine
 P-aminosalicylic acide (PAS)
 Cyclosérine
 Ethionamide
Si MDR-TB+ Résistance=
XDR-TB
 Streptomycine
Antituberculeux de 3ème ligne
 Clofazimine (lamprène)
 Linezolide
 Amoxicilline-Ac clavulanique
 Clarithromycine
 thioacetazone
 Imipenème –Ac clavulanique
…..
Traitement d’une tuberculose MDR ou XDR= 18 à 24 mois…..
8 mois de traitement injectable
Tuberculose « classique »
1. Isoniazide (Rimifon®)
 Comprimés à 50 et 150 mg, ampoules IV ou IM à 500 mg. Abréviation
commune : INH.
 Puissamment et rapidement bactéricide
 II est utilisé à la posologie de 3-6 mg/kg/j (acétyleurs lents-rapides)
 L’isoniazide est actif sur les bacilles des cavernes et à un moindre
degré sur les bacilles intramacrophagiques.
 Il n’a pas d’activité sur les bacilles du caséum solide.
 Les principaux effets secondaires: nausées, simple élévation des
transaminases ou hépatite médicamenteuse dose-dépendante,
polynévrites sensitivo-motrices (surtout en cas de carence en vit B6),
troubles neuropsychiques, névralgies cervico-brachiales (syndrome
épaule-main) et syndromes rhumatoïdes.
 La supplémentation en pyridoxine (vitamine B6) recommandée pour
limiter la toxicité neurologique de l’INH chez le patient dénutri
2. Rifampicine (Rifadine® et
Rimactan®)

Gélules à 300 mg et suspension sirupeuse : 100 mg/cuillère mesure, flacons IV à
600 mg. Abréviation commune : RMP.

Elle est utilisée à la dose de 10 mg/kg/j

Bactéricide, elle est active sur les bacilles des cavernes, du caséum solide et sur
les bacilles intra-macrophagiques: activité stérilisante

La molécule est un puissant inducteur enzymatique microsomal, provoquant
d’importantes interactions médicamenteuses, en particulier avec les
oestroprogestatifs, les anticoagulants oraux,…

La rifampicine colore les excrétas (larmes, urines, sperme) en rouge orange
(prévenir les porteurs de lentilles).

Elle peut induire des phénomènes immuno-allergiques (thrombopénie, anémie
hémolytique, insuffisance rénale aiguë par TNIA), surtout lors des prises
discontinues du médicament.

Rifabutine (Ansatipine®): 450 à 600 mg/j si tuberculose-R
3. Pyrazinamide (Pirilène®)
 Comprimés à 500 mg. Abréviation commune : PZA
 II est utilisé à la posologie de 25 à 30 mg/kg/j.
 Il est contre-indiqué en cas d’insuffisance hépatocellulaire ou
d’insuffisance rénale.
 Bactéricide, il est uniquement actif sur les bacilles intramacrophagiques
et son activité à ce niveau est forte, détruisant les bacilles quiescents
pouvant rester plusieurs années dans les macrophages: stérilisant
 Il évite donc les rechutes et a permis de raccourcir le traitement
antituberculeux à 6 mois+++.
 Ce médicament a une toxicité hépatique, dose dépendante, moindre
que celle de celle de l’isoniazide.
 Il provoque une hyperuricémie, (l’absence d’hyperuricémie doit faire
douter de la prise du traitement), le plus souvent asymptomatique et ne
nécessitant un traitement spécifique qu’en cas de signes cliniques
(arthralgies, crises de goutte).
 Photosensibilisation
4. Éthambutol (Dexambutol®
et Myambutol®)

Dexambutol® à 250 et 500 mg Myambutol® à 100 et 400 mg.
Abréviation commune : EMB.

II est utilisé à la posologie de 20 à 25 mg/kg/j.

Ce médicament est bactériostatique et agit sur les bacilles des
cavernes et sur les bacilles intramacrophagiques mais n’a pas
d’action sur les bacilles du caséum solide.

Mais prévient la multirésistance +++

La principale complication est ophtalmologique, avec névrite
optique rétrobulbaire se manifestant initialement par un trouble de la
vision des couleurs (dyschromatopsie) puis par une baisse de l’acuité
visuelle (surtout pour des doses ≥ 25 mg/kg/j, en cas d’ éthylisme
chronique, ou chez l’insuffisant rénal).

Cela impose une consultation d’ophtalmologie avant la mise en route
du traitement, puis tous les mois tant que le médicament est poursuivi.
Le premier objectif de la polychimiothérapie
 Est l’action synergique des antibiotiques sur les
différentes populations de bacilles qui permet
d’obtenir la guérison en 6 mois et d’éviter la
rechute à bacilles sensibles.
 C’est la rifampicine, associée à l’isoniazide, qui a
permis dans un premier temps de réduire la durée
du traitement de 18 à 9 mois, en raison de son
action sur les bacilles à multiplication lente du
caséum.
 Le pyrazinamide, grâce à son action sur les bacilles
intracellulaires, a permis de réduire dans un second
temps la durée du traitement de 9 à 6 mois.
 Temps raccourci implique meilleure observance
Le deuxième objectif de la polychimiothérapie
 Empêcher la sélection de mutants résistants à l’origine de
rechutes à bacilles résistants.
 Il y a dans les lésions excavées (cavernes, 108 bacilles) d’un
malade infecté par une souche normalement sensible, 1 sur 106
bacilles résistants à l’isoniazide et 1 sur 107 résistants à la
rifampicine.
 L’éthambutol, antibiotique bactériostatique, jouerait un rôle en
évitant la sélection de mutants résistants à la rifampicine en cas
de tuberculose multibacillaire à souche d’emblée résistante à
l’isoniazide (résistance dite primaire),
 Observée chez moins de 5 % des patients n’ayant jamais reçu
d’antituberculeux (chiffre stable en France depuis une dizaine
d’années).
Tuberculose maladie
Tuberculose maladie
Tuberculose maladie:
association fixe
 La prescription d'une spécialité commercialisée (Rifater®) associant
dans le même comprimé rifampicine, isoniazide et pyrazinamide (1
comprimé / 12 kg de poids par jour) 2 mois,
Puis d'une spécialité (Rifinah®) associant dans le même comprimé
rifampicine et isoniazide (1 comprimé par 30 kg par jour) 4 mois,
 A l'avantage, d'une meilleure observance, d’une simplicité de
prescription et de logistique
 Dans certains cas, il peut être nécessaire d'avoir recours à la prise
contrôlée des médicaments en présence d'une tierce personne,
d'utiliser la voie parentérale
 Pas de différence des associations fixes par rapport aux cp
« classiques », en terme de succès, de mortalité, d’ES
L’isolement fait partie du
traitement
 En cas de tuberculose bacillifère, l'isolement,
avec ou sans hospitalisation, est recommandé
pendant la phase de contagiosité, laquelle peut
être évaluée à 10-15 jours.
 La levée de l'isolement peut être décidée au vu
de l'amélioration clinique, du retour à l'apyrexie
et d'une négativation de l'examen
microscopique direct des crachats.
 En cas de doute sur l'existence d'une résistance
des bacilles (zone d’endémie, multitraité,…),
l'isolement doit être prolongé.
L’isolement
Surveillance
Durées de traitement
Bacille sensible:
 Tuberculose pulmonaire, séreuse, ganglionnaire: 6
mois
 Tuberculose méningée, SNC: 12-18 mois
 Tuberculose osseuse: 9 à 12 mois
Faut-il doser les antituberculeux?
TTT associés au TTT anti BK
Corticoïdes?
 1mg/kg
 Puis décroissance
Sauf péricardite constrictive
Mayosi BM,N Engl J Med 2014; 371:2534.
Vit D?
 Discuté…
Tuberculose latente
IDR et IGRA
1-Concernant le choix des tests pour le dépistage de l’ITL :

Les tests IGRA sont à privilégier en remplacement de l’IDR sur les populations suivantes :
 Les patients avant mise sous traitement par anti-TNF α
 Les personnes âgées de plus de 80 ans
 Les enfants migrants de 5 à 15 ans

Lors des enquêtes autour d’un cas, les IGRA ou l’IDR peuvent être utilisés avec toutefois
des bénéfices soulignés en faveur des IGRA : moins de faux positifs et moins de perdus
de vue.

Sur la population des personnels de santé, à l’embauche, un test IGRA pour toute IDR
>5mm.
2- Le dépistage par test IGRA doit faire partie du bilan initial
3-Concernant le diagnostic de la Tuberculose active :

Chez l’enfant, les IGRA peuvent être utilisés sans limite d’âge.

Chez l’adulte, le HSCP ne recommande pas l’utilisation des IGRA
Pour accéder au texte complet des recommandations du HSCP, veuillez cliquer sur le lien suivant.
http://www.hcsp.fr/docspdf/avisrapports/hcspa20110701_interferongamma.pdf
En cas de tuberculose latente
 Caractérisée par le virage simple des réactions cutanées à la tuberculine,
par une augmentation de la récation si BCG ou par un test IGRA positif.
 Une chimioprophylaxie peut-être proposée.
 C’est une mesure individuelle qui doit viser tout particulièrement les jeunes
enfants, les adolescents et les sujets immunodéprimés.
 Le traitement recommandé est l'isoniazide en monothérapie, à la dose de
5 mg/kg/j pendant 9 mois.
 Un traitement associant rifampicine et isoniazide pendant 3 mois est aussi
efficace.
 Ce traitement permet, chez l'immunocompétent, de réduire l'incidence
de la tuberculose-maladie de 50 à 65 %.
 Chez les sujets infectés par le V.I.H., isoniazide 1 an réduit le risque de
tuberculose.
 Un traitement prophylactique, surtout s'il s'agit d'une monothérapie, ne
doit jamais être prescrit en cas de suspicion de tuberculose évolutive (RTBK), afin d'éviter le risque de sélectionner un mutant résistant.
Effets secondaires des
traitements antituberculeux
Toxicité hépatique

L’INH, la rifampicine et le pyrazinamide peuvent induire des cytolyses

Une élévation des transaminases doit conduire à vérifier la posologie du
pyrazinamide (20 à 30 mg/kg/j) et de l’INH (3-5 mg/kg/j).

Une augmentation des PAL et bilirubine + cytolyse évoque une toxicité liée à la
rifampicine.

Un taux des transaminases supérieur à 6XN impose l'arrêt immédiat du
pyrazinamide, de l’INH, de la rifampicine.

Les interruptions de traitement ne doivent pas conduire à laisser une
monothérapie qui risquerait de sélectionner un mutant résistant.

Si une réintroduction secondaire du pyrazinamide est tentée, elle doit être faite
en milieu hospitalier avec uneATS
posologie réduite et sous surveillance très stricte et
pluri-hebdomadaire du bilan hépatique.

Si la réintroduction du pyrazinamide entraîne une élévation des transaminases
>6XN, ce médicament doit être immédiatement arrêté et définitivement écarté.

L'absence de pyrazinamide dans l'association antibiotique impose alors de
prolonger la durée totale du traitement à 9 mois (dont 2 mois de trithérapie).
ATS 2003
Hyperuricémie et pyrazinamide
 Au cours du traitement par le pyrazinamide, on observe dans
environ la moitié des cas une augmentation de l'uricémie.
 arthralgies, plus rarement crises de goutte.
 La goutte, qui doit être traitée par un uricosurique, peut
entraîner l'arrêt du pyrazinamide si l'adaptation de la
posologie n'est pas suffisante pour éviter leur réapparition.

En l'absence de signes cliniques, la surveillance systématique
de l'uricémie sous traitement est inutile.
 L'hyperuricémie initiale peut être un des indicateurs de
l'observance du traitement.
Cas particuliers
Femme enceinte

En 2011, 200 000 cas de TB en cours de grossesse dans le monde

En cas de tuberculose-maladie, le traitement curatif de la tuberculose est
impératif chez la femme enceinte.

La rifampicine doit a priori être évitée au cours des dernières semaines de
grossesse mais lorsque l'utilisation est indispensable, elle a pu entraîner des
hémorragies maternelles et néonatales qui peuvent être prévenues par
l'administration systématique de vitamine K1 à la mère et à l'enfant.

L'administration d'isoniazide au cours de la grossesse doit s'accompagner d'une
prescription systématique de vitamine B6.

L'éthambutol ne présente pas de contre-indication particulière au cours de la
grossesse.

Le pyrazinamide est utilisé dans le schéma OMS

Les aminosides tels que l'amikacine doivent être a priori évités. Si leur utilisation est
indispensable, elle doit être la plus brève possible en raison du risque de toxicité
cochléo-vestibulaire pour l'enfant.

Les fluoroquinolones ne doivent être utilisée QUE si il n’y a pas d’alternative chez
la femme enceinte.
Lecrat.org
Insuffisant rénal
 clairance de la créatinine > 30 ml/min: le traitement
antituberculeux standard est recommandé ; l’éthambutol
étant utilisé dans la fourchette basse de posologie (15
mg/kg)
 clairance < 30 ml/min: il est recommandé de réduire la
posologie d’éthambutol à 7-10 mg/kg, de réduire celle du
pyrazinamide à 15 mg/kg et de l’isoniazide à 3 mg/kg
 Hémodialyse:
Après la dialyse
sitegpr.com
Enfant
 En France le traitement
recommandé est
l’association isoniaziderifampicine- pyrazinamide +/ethambutol
 L’utilisation de l’éthambutol
est réservée aux cas riches
en bacilles ou suspect d’être
à bacilles résistants.
 Chez l’enfant de moins de 2
ans, il est recommandé
d’administrer l’isoniazide à la
posologie de 10 mg/kg/j
Contre-indication ou R à l’un des
antituberculeux majeurs

La durée du traitement est augmentée : à 9 mois en cas de contreindication au pyrazinamide ou à l’isoniazide, à 12 mois en cas de
contre-indication à la rifampicine.

S’il est impossible d’utiliser la rifampicine, le traitement peut
comporter l’association isoniazide/ éthambutol/pyrazinamide plus ou
moins streptomycine pendant trois mois, suivie de 9 mois de
bithérapie par isoniazide et éthambutol.

Si au cours d’un traitement classique la rifampicine doit être
interrompue après 3 mois de traitement, elle peut être remplacée par
l’éthambutol, l’association isoniazide/éthambutol devant être
poursuivie pendant 6 mois.

En cas de contre-indication à l’isoniazide, l’association
rifampicine/éthambutol/pyrazinamide pendant 6 mois semble être
quasi-équivalente à un TTT classique.

L’utilisation d’une FQ en remplacement d’un antituberculeux de 1ère
ligne peut-être proposée sans toutefois que l’on connaisse la durée
de traitement optimal
ATS 2003
Contre-indication ou R à l’un des
antituberculeux majeurs
ATS 2016
Gestion des interruptions
Patient HIV
At least one-third of people living with HIV
worldwide in 2015 were infected with TB bacteria.
People living with HIV are 20 to 30 times more
likely to develop active TB disease than people
without HIV.
HIV and TB form a lethal combination, each
speeding the other's progress. In 2015 about 0.4
million people died of HIV-associated TB. About
35% of deaths among HIV-positive people were
due to TB in 2015. In 2015 there were an estimated
1.2 million new cases of TB amongst people who
were HIV-positive, 71% of whom were living in
Africa.
Syndrome de reconstitution
immune
 "immune reconstitution inflammatory syndrome" (IRIS)
describes a collection of inflammatory disorders associated
with paradoxical worsening of preexisting infectious
processes following the initiation of highly active antiretroviral
therapy (HAART) in HIV-infected individuals.
 Increases in T lymphocytes after initiation of HAART are also
accompanied by increased in vitro lymphocyte proliferation
responses, increased markers of immune activation, and
pathogen-specific delayed hypersensitivity.
Les grands principes
 Commencer par traiter la tuberculose si
découverte VIH+
 Privilégier la Rifabutine (Ansatipine®) car
peu d’interactions avec les IP
 Ne pas retarder la HAART de plus de 15 jours
par crainte d’un SRI si CD4 < 50 (immediate
HAART); attendre 4-8 semaines si CD4>50
(early HAART)
 En cas de SRI, prednisone 1.25 mg/kg/j 2 à 4
semaines avec décroissance sur 6–12
semaines
Autres situations
1. Chez les malades avec corticothérapie au long cours:
 il est recommandé d’augmenter les doses de corticoïdes de 30 à
50 % du fait de l’induction enzymatique induite par la rifampicine.
 il est recommandé de ne pas modifier le traitement
antituberculeux
2. Chez les malades sous anti-TNF: arrêter l’anti-TNF et débuter un
traitement antituberculeux standard
3. Chez les sujets âgés : tolérance au traitement plus difficile.
Vigilance sur la toxicité hépatique de l’INH.
4. Chez les femmes sous CO: induction du CO par la rifampicine donc
utiliser un autre moyen contraceptif
Traitement de la
tuberculose
résistante
Rapid Molecular Detection
of Tuberculosis
and
Rifampin Resistance
Assay Procedure
for the MTB/RIF
Test
Catharina C. Boehme, et al. N Engl J Med Volume 363(11):1005-1015
Boehme CC et al. N Engl J Med 2010;363:1005-1015
The use of the rapid test Xpert MTB/RIF® has
expanded substantially since 2010, when WHO
first recommended its use. The test
simultaneously detects TB and resistance to
rifampicin, the most important TB medicine.
Diagnosis can be made within 2 hours and the
test is now recommended by WHO as the initial
diagnostic test in all persons with signs and
symptoms of TB. More than 100 countries are
already using the test and 6.2 million cartridges
were procured globally in 2015.
Etudes complémentaires et indispensables
Génotypiques
 Gènes katG, inhA: résistance àl’isoniazide,
àl’éthionamide
 Gène pncA: résistance au pyrazinamide
 Gènes gyrA, gyrB: résistances aux fluoroquinolones
Phénotypiques
 Antibiogramme complet des molécules de première
et de seconde ligne
Oxazolidinones
 Linezolide
2012
600 mg/j initialement
600 ou 300 mg ensuite
 194 patients
MDR-TB
 R aux FQ
 20 études
 « favorable
outcome »
 conversio
n
 guérison
 Fin TTT
sans
décès
78,8%
p<0.001
Eur. Resp. J Sept 2014
37,6%
 Effets secondaires linezolide:
 N Engl J Med. 2012 Oct 18;367(16):1508-18

Eur Respir J 2014; in press
Diarylquinolines: Bedaquiline TMC 207
 1er essai, de phase 2b, comparant le TMC 207 vs placebo
pendant 8 semaines en association avec une pentathérapie
efficace dans les 2 bras a montré une conversion plus rapide
des crachats dans le bras TMC 207 Diacon AH, et al.AAC 2012;56:3271-6, Diacon AH, et
al.NEJM 2009;360:2397-405.
 Ici il s’agit d’un second essai phase 2b, incluant plus de
patients et avec TMC 207 pdt 24 semaines et un suivi de 120
sem
Background regimen: ethionamide, pyrazinamide, ofloxacine,
kanamycine, cycloserine
P= 0.045
P= 0.023
Temps de conversion médian:
83 vs 125 jours, HR: 2,44, 95% IC 1,57-3,80, p<0,001
Idem sur les 160 patients, idem après ajustement
HIV, albumine
•
S24: 52 (79%) vs 38 (58%), p=0,008
•
Acquisition de résistances à ≥1 antituberculeux:
2 bras TMC 207 et 16 bras placebo
•
10 paires, 1 patient sous TMC avait CMI X 4
•
-Décès: 10/ 79 (13%) dans le bras TMC 207 et 2/81
(2%) dans le bras placebo, p=0,02.
Décès en médiane 49,1 semaines (12,3-130,1).
5 décès en lien avec l’évolution de la tuberculose, 1
AVC, 1 décès par OH aigue, 1 hépatite sur cirrhose
OH, 1 hépatite et péritonite, 1 accident de voiture.
Pas de décès en lien avec un allongement du QT:
pas de mort subite
-allongement QT significatif dans le bras TMC 207,
retour à l’état de base à S60
Au total, utilisation pendant 6 mois
400mg/j pdt 2 semaines puis 200mg 3 fois par semaine
Surveillance QT+++
Effets secondaires de la Bedaquiline
Pas de différence avec le groupe placebo
Nitroimidazolés
 Delamanid
 Etude randomisée vs placebo
 multicentrique internationale
 481 patients: 161 100mgx2/j;
 160 200mg 2x/j;
 placebo 160 patients
 TTT de base similaire
 Effets secondaires du delamanid
P=0.048, p=0.005
 XDR-tuberculose
Jacobson KR,. Treatment outcomes among patients with
extensively drug-resistant tuberculosis: systematic review
and meta-analysis. Clinical Infectious Diseases 2010;51(1):6–14.
 Utilisation de bedaquiline si
‟when an effective treatment regimen containing 4
second-line drugs from the different classes of drugs
according to WHO-recommendations cannot be
designed;
when there is documented evidence of resistance to any
fluoroquinolone in addition to MDR”
 Utilisation du delamanid:
“WHO recommends that delamanid may be added to a
WHO-recommended regimen in adult patients with
pulmonary MDR-TB (conditional recommendation; very
low confidence in estimates of effect)”.
In 2016, WHO approved the use of a short, standardised
regimen for MDR-TB patients who do not have strains
that are resistant to second-line TB medicines. This
regimen takes 9–12 months and is much less expensive
than the conventional treatment for MDR-TB, which can
take up to 2 years. Patients with XDR-TB or resistance to
second-line anti-TB drugs cannot use this regimen,
however, and need to be put on longer MDR-TB regimens
to which 1 of the new drugs (bedquiline and delamanid)
may be added.