TRAUMATISME OCULAIRE
Les points importants
Les circonstances sont précisées par l’interrogatoire : date, heure et agent traumatique.
Le pronostic visuel d’un traumatisme oculaire, même apparemment minime, peut être sévère.
Un bilan lésionnel complet effectué par un ophtalmologiste est toujours indispensable en urgence.
Une plaie du globe impose une chirurgie en urgence.
Il ne faut pas négliger l’aspect médico-légal et les conséquences à long terme.
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Les traumatismes oculaires sont fréquents. L’œil et ses annexes peuvent être lésés et les patients concernés sont
souvent des adultes jeunes (moyenne d’âge : 35 ans) de sexe masculin (80 %) [1].
L’interrogatoire est essentiel et l’examen spécialisé est indispensable
L’interrogatoire précise les circonstances du traumatisme et il peut permettre de déterminer la nature de l’agent
traumatique (composition et température). Les accidents de travail, les accidents domestiques et les accidents sportifs
sont le plus souvent en cause. Les traumatismes liés à une agression ne sont pas exceptionnels (jusqu’à 40 % dans
certaines séries) et les accidents de la voie publique sont plus rares depuis l’obligation du port de la ceinture de sécurité,
mais l’air-bag est parfois incriminé.
L’agent traumatique est un élément essentiel et il convient toujours de souligner le pronostic sévère des brûlures
chimiques induites par les bases qui constituent une urgence ophtalmologique : le pronostic étant conditionné par la
rapidité de mise en œuvre du traitement.
L’examen de l’œil est bilatéral et comparatif. Certains signes imposent une consultation ophtalmologique en urgence :
baisse d'acuité visuelle, chémosis hémorragique, hypotonie majeure, déformation pupillaire ou hyphéma.
L'ophtalmologiste évalue l'acuité visuelle de loin et de près (valeur médico-légale). Il examine les paupières, les
annexes et les culs de sac conjonctivaux en éversant la paupière supérieure. Le biomicroscope est indispensable,
permettant d’observer la conjonctive, la cornée, puis la chambre antérieure (profondeur, signes inflammatoires), l’iris
(rupture, hernie, trou, aspect pupillaire) et le cristallin (cataracte localisée, subluxation du cristallin avec phakodonesis et
iridodonesis, masses cristalliniennes). La pression intra-oculaire est mesurée ; une hypotonie oriente vers une plaie du
globe (ouverture de la chambre antérieure, décollement des tuniques postérieures) ou, en cas de contusion, vers une
sidération des procès ciliaires, et une hypertonie (en cas d’hyphéma, par exemple) conduit à redouter un glaucome
secondaire. La gonioscopie peut permettre d’observer une désinsertion de la base de l’iris, par exemple. L'observation
du pôle postérieur peut révéler une hémorragie du vitré, une traction du vitré vers une plaie du globe, la présence d’un
corps étranger intra-oculaire, une lésion rétinienne (œdème de Berlin, hémorragies, déchirures, dialyse rétinienne
après une contusion ou plaie de la rétine après un traumatisme perforant) ou une atteinte du nerf optique susceptible
d’évoluer vers l’atrophie optique.
La motilité palpébrale, évaluant le releveur de la paupière supérieure, et la motilité oculaire (après avoir éliminé une
plaie) doivent être testées.
Un certificat est souvent rédigé à l’issue de l’examen initial, engageant le praticien, et utile au patient pour faire valoir
ses droits sur le plan social, dans le cadre du travail, ou dans le domaine civil ou pénal.
La classification internationale de Birmingham sépare les traumatismes respectant l’intégrité du globe oculaire des
traumatismes avec effraction de sa paroi (cornée ou sclère) de pleine épaisseur [2].
Les traumatismes à globe fermé engagent parfois le pronostic visuel
Les contusions du globe sont les traumatismes les plus fréquents : 40 à 92 % des cas selon les travaux [3]. Elles sont
souvent de bon pronostic, le globe étant protégé par le cadre orbitaire, mais le traumatisme est parfois plus important
intéressant le segment antérieur (désinsertion de la base de l’iris, rupture zonulaire, luxation ou opacification
cristallinienne, etc.) ou le segment postérieur (lésion vitréorétinienne voire décollement de rétine, notamment chez le
myope, atteinte du nerf optique, etc.). Si le tableau de ces atteintes graves est parfois spectaculaire avec une baisse
d’acuité visuelle brutale et importante, suscitant d’emblée le recours à l’ophtalmologiste, il peut être parfois plus discret,
avec une gène fonctionnelle peu importante au début et seul l’examen spécialisé au biomicroscope permet alors le
diagnostic. Les branches, les balles de tennis et les bouchons de champagne sont des éléments contondants du
quotidien et il convient de signaler les traumatismes parfois graves occasionnés par l’usage de pistolet à billes.
Les brûlures imposent une prise en charge précoce. Elles sont le plus souvent de nature chimique. Outre leur gravité,
les brûlures par base sont les plus fréquentes. Les gaz lacrymogènes peuvent être responsables d’atteintes
superficielles rapidement résolutives. En revanche, le globe est souvent protégé par les paupières lors de brûlures
thermiques. Les brûlures par radiations UV ne sont pas rares (soudure, exposition solaire sans protection oculaire)