traumatologie - Ent Paris 13

TRAUMATOLOGIE
DU
MEMBRE INFERIEUR
UV 509
P. PILARDEAU
TRAUMATOLOGIE DU MEMBRE INFERIEUR
I - HANCHE
La hanche est constituée de deux os (iliaque et fémur), d'une articulation (coxo-fémorale) et
de très nombreux muscles (psoas-iliaque, petit, moyen et grands fessiers, pyramidal, obturateurs
externe et interne, jumeaux, carré crural et tenseur du fascia lata). Il s'agit d'une articulation très
mobile destinée à lutter contre la gravitation et à donner appui aux muscles propulseurs de la cuisse.
1.1 ANATOMIE
1.1.1 OSTEOLOGIE
Seules les régions concernées directement par l'articulation de la hanche seront traitées dans
ce paragraphe, c'est-à-dire le cotyle et la tête fémorale.
+ Cotyle
Le cotyle est situé sur la face externe de l'os iliaque, au carrefour de l'aile iliaque du pubis et
de l'ischion. La cavité cotyloïde regarde en dehors, en avant et en bas. Elle est limitée vers le haut par
un épais bourrelet osseux appelé sourcil cotyloïdien. La cavité elle-même est divisée en deux parties,
une région centrale non articulaire, rugueuse (ou arrière fond de la cavité cotyloïde) qui donne
insertion au ligament rond, et la région articulaire périphérique, lisse en forme de croissant ouvert en
bas et en avant.
+ Tête fémorale
L'extrémité supérieure du fémur est formé d'une tête, d'un col et de deux apophyses, le grand et le
petit trochanter.
= La tête fémorale est formée par une saillie lisse représentant environ les 2/3 d'une sphère.
Elle est orientée vers le haut, en arrière et en dedans pour répondre à la cavité cotyloïde.
= Le col du fémur unit la tête aux trochanters et aux lignes intertrochantériennes. Il présente
une forme grossièrement cylindrique orientée en bas et en dehors. Son angle est d'environ 130° avec
l'axe fémoral.
= Le grand trochanter est une saillie aplatie de dedans en dehors et prolongeant le bord
externe de l'os. Sa face interne donne insertion au pyramidal, à l'obturateur interne, aux jumeaux et à
l'obturateur interne et au petit fessier. Sur sa face externe se fixe le moyen fessier.
= Le petit trochanter est situé à l'union du col et de la face interne du corps fémoral. Il donne
insertion au muscle psoas iliaque.
1.1.2 ARTICULATION
Les moyens d'union sont nombreux et particulièrement résistants, ce sont: le bourrelet
cotyloïdien, le ligament rond (intra-articulaire), la capsule articulaire, les ligaments extra-articulaires
et les muscles.
= Le bourrelet est un fibro-cartilage souple et élastique, inséré sur le pourtour de la cavité
cotyloïdienne. Sa hauteur varie de 6 à 10 mm suivant sa région (plus grand en haut et en arrière). Sa
forme est celle d'un prisme. Il augmente la profondeur de la cavité et couvre ainsi une plus grande
surface de la tête fémorale.
= Le ligament est un ligament très épais et très résistant qui unit le fond de la cavité cotyloïde
au centre de la tête fémorale, sur laquelle il s'insère au niveau d'une dépression appelée fossette du
ligament rond.
= La capsule est formée de deux types de fibres, longitudinales entre le fémur et l'iliaque, et
transversales ou annulaires. La capsule s'étend du pourtour cotyloïdien au col fémoral en englobant
les face interne du grand trochanter et externe du petit trochanter.
= Les ligaments sont au nombre de trois, le ligament ilio-fémoral (antérieur), le ligament
pubo-fémoral (inférieur), le ligament ischio-fémoral (postérieur).
1.1.3 MUSCLES
Classiquement on sépare les muscles de la région fessière du muscle psoas-iliaque. Le trajet et
la fonction de ce dernier sont décrits dans le paragraphe consacré au rachis lombaire).
+ Muscles du plan profond
= Petit fessier
Le petit fessier est un muscle triangulaire, épais et plat, qui prend naissance par des fibres
charnues dans la partie inférieure de la fosse iliaque. En descendant vers l'extérieur il recouvre la face
supérieure de l'articulation et se fixe au bord antérieur du grand trochanter. Le petit fessier est
abducteur de la cuisse et rotateur externe ou interne suivant les fibres mises en action.
= Pyramidal
Ce muscle triangulaire et allongé unit la face antérieure du sacrum. Après son insertion située
au niveau du deuxième au quatrième trou sacré, ce muscle sort du bassin à travers la grande
échancrure sciatique et se fixe sur le bord supérieur du grand trochanter dans sa partie moyenne. Le
pyramidal est abducteur de la cuisse et rotateur externe.
= Obturateur interne
L'obturateur interne prend naissance sur la face interne de la membrane obturatrice, la face
interne de la branche ischio-pubienne et sous le trou ischio-pubien. Ce muscle présente la particularité
de se "couder" à angle droit au niveau de la petite échancrure sciatique. Il se dirige ensuite en dehors
et en haut et s'insère sur la face interne du grand trochanter. L'obturateur interne est rotateur en
dehors.
= Jumeaux supérieur et inférieur
Les jumeaux sont deux muscles accessoires qui unissent la face externe de l'épine sciatique à
la face interne du grand trochanter. Les jumeaux sont rotateurs externes.
= Obturateur externe
L'obturateur externe prend naissance sur le pourtour osseux externe du trou ischio-pubien. Il
se dirige en haut et en dehors pour se fixer dans le fond de la cavité digitale du grand trochanter. C'est
un rotateur externe de la cuisse.
= Carré crural
Le carré crural présente l'aspect d'un quadrilatère tendu transversalement de la face externe de
la tubérosité ischiatique à la ligne rugueuse fémorale. Il est rotateur externe et adducteur de la cuisse.
+ Muscle du plan moyen
= Moyen fessier
Le moyen fessier est un muscle triangulaire épais et large qui s'insère dans une grande partie
de la fosse iliaque externe. Ce muscle recouvre la totalité du petit fessier et va s'insérer sur la face
externe du grand trochanter. Le moyen fessier est abducteur de la cuisse et rotateur externe ou interne
suivant les faisceaux mis en jeu.
+ Muscles du plan superficiel
= Grand fessier
Le grand fessier est un muscle large et épais qui recouvre la totalité de la région fessière. Il
prend naissance de la crête iliaque, de la crête sacrée, des tubercules sacrés et des bords latéraux de
cet os et du coccyx. Ces fibres descendent vers la ligne âpre fémorale sur laquelle elles s'insèrent. Les
fibres les plus superficielles s'unissent à l'aponévrose du TFL. Le grand fessier est extenseur de la
cuisse et rotateur externe. En fonction des faisceaux considérés, il est également abducteur et
adducteur de la cuisse.
= Tenseur du Fascia Lata (TFL)
Le TFL est un muscle plat allongé, comprenant une grande partie tendineuse qui s'étend de la
crête iliaque (extrémité antérieure) et de l'épine iliaque antéro-supérieure au tubercule de Gerdy sur le
tibia. Le TFL recouvre la totalité de la face externe de la hanche. Sur le bord postérieur de son corps
charnu, il s'unit à une lame fibreuse verticale, la bandelette de Maissat. Cette dernière reçoit une partie
des fibres du grand fessier et se confond avec le tendon du TFL. Le TFL est essentiellement un
extenseur de la jambe, mais il peut également être rotateur externe et abducteur. Il joue également un
rôle très important de stabilisateur de la hanche en appuyant la tête fémorale sur le cotyle.
1.2 PHYSIOLOGIE
La hanche a subi de nombreuses transformations depuis nos ancêtre les plus reculés et notre
proche grand mère Lucy. Les modifications les plus importantes ont porté sur deux phases essentielles
de notre évolution, le début de la bipédie (ou bipédie sporadique) et le redressement des préhominiens
(bipédie exclusive).
Chez les bipèdes sporadiques le bassin est étroit, très incliné vers
l'avant pour donner appui à un rachis lombaire déjà lordosé mais très antéversé. L'orientation des
fémurs engendre une position en varus à la cuisse qui se trouve toujours en position de légère flexion
lors de la marche. Cette disposition anatomique donne à ces individus une démarche chaloupante,
difficile à maintenir longtemps du fait de la fatigue musculaire. A chaque pas le bassin bascule d'un
côté, tandis que la cuisse prend différents angles de flexion sans jamais passer par l'extension
complète.
Chez Lucy, et chez l'homme moderne, l'acquisition de la bipédie est à
l’origine d’une adaptation partielle de ces structures aux nécessités du redressement. Si la localisation
du cotyle, acquise bien avant la station debout, est de toute évidence d'ordre inductif, il est maintenant
certain que les modifications du bassin et de la hanche observées chez les bipèdes exclusifs soient
d'ordre génétique. Le bassin moderne est large, moins ouvert que celui des grands singes, basculé en
avant, ce qui donne aux muscles périnéaux une meilleure assise pour résister au poids des organes
contenus dans l'abdomen et le bassin.
Lors de la marche, le dos est droit de même que l'axe des membres inférieurs. La forme du
bassin et l'inclinaison en valgus des têtes fémorales limitent les mouvements de bascule du bassin. La
rectitude des membres inférieurs impose de nouvelles contraintes à l'ischion qui se trouve en
permanence sollicité par les muscles ischio-jambiers.
Sur le plan musculaire on retiendra l'importance des rotateurs externes par opposition aux
rotateurs internes. Ce schéma est précisément l'opposé de celui décrit au niveau du membre supérieur.
+ Commande musculaire et limitations ligamentaires et osseuses
Mouvements Muscles moteurs
Limitations du mouvement
Abduction
Moyen fessier
Petit fessier
TFL
Ligaments pubo-fémoral et
ilio-trochantérien
Adduction
Adducteurs
Pectiné
1/2 membraneux
Carré crural
Ligament ilio-fémoral
(faisceau supérieur)
Rencontre de l'autre cuisse
Ligament rond
Rotation
Petit et moyen
fessiers , TFL
Rotation
externe
Pyramidal
Ligaments ischio-fémoral
Obturateurs
et pelvi-trochantérien
interne et externe
antérieur
Jumeaux, TFL
Ligament rond
Carré crural
Petit, moyen et grand fessiers
Flexion
Droit antérieur
Psoas iliaque
Couturier
Extension
Ligament ilio-fémoral interne
(faisceau ilio-prétrochantérien)
Jambe fléchie: Capsule et
abdomen. Jambe tendue:
Muscles ischio-jambiers
Ligament rond
Grand fessier
ischio-jambiers
Muscle psoas-iliaque
Ligaments ilio et pubo-fémoral
+ Caractéristiques de la hanche moderne
Angulations de la hanche et du fémur
Antéversion
Valgus fémoral
15°
3°
Obliquité du cotyle
Couverture du cotyle
10°
25°
Amplitudes articulaires
Flexion
130°
Rotation interne 45°
Abduction 45°
Extension 15°
Rotation externe 60°
Adduction 25°
Circumduction: Ce mouvement est le résultat de l'association des mouvements de
flexion/extension et d'abduction/adduction. Sa commande motrice et ses limitations sont
celles données pour ces mouvements.
+ La hanche lors de la course
Lors de la course le sujet projette son centre de gravité en avant. Dans cette position, et
notamment au moment du départ, la lordose lombaire tend à s'effacer, la hanche est fléchie. Pendant
la phase propulsive le sujet pousse violemment avec ses muscles postérieurs (ischio-jambiers, grand
fessier) et ses rotateurs externes (légère rotation externe de la cuisse). Ces deux groupes musculaires
sont constitués par des muscles nombreux et puissants. Pendant la phase de suspension, le sujet fléchit
la cuisse sur la hanche (mouvement qui nécessite seulement de lutter contre la gravitation et de
ramener légèrement la cuisse en dedans). Ce mouvement est assuré par un nombre limité de muscles
de faible puissance (couturier et droit antérieur) si l'on excepte le psoas iliaque. Entre ces deux
mouvements la jambe s'étend, provoquant une extension brutale des muscles postérieurs s'insérant sur
l'ischion.
1.3 TRAUMATOLOGIE
La hanche est une articulation mobile mais stable, bien adaptée aux contraintes imposées par
la lutte antigravitaire et le déplacement de l'individu. Pour cette raison les fractures concernant cette
articulation sont rares et secondaires à des chocs particulièrement violents. Les atteintes de cette
articulation concernent essentiellement les deux extrémités de la vie de l'athlète. Les ostéochondrites
d'une part, et les atteintes dégénératives d'autre part constituent une part importante des consultations
des adolescents et des "vieilles pointes". Chez l'adulte jeune les pathologies sont essentiellement
représentées par les syndromes canalaires et les tendinites.
9.3.1 FRACTURES
+ Fractures du cotyle
= Etiologie
La fracture du cotyle survient sur un choc violent de la cuisse ou de la hanche contre un
obstacle dur (mur du gymnase, poteau de but, autre joueur, chute en équitation, cyclisme, moto...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur et l'impotence fonctionnelles sont immédiates. Le sportif est amené aux urgences
sur un brancard en position antalgique (décubitus latéral, cuisse légèrement fléchie). L'examen est
rendu pratiquement impossible par l'intensité de la douleur lors de la mobilisation.
. Examen radiologique
La radiographie permet de caractériser le type de la fracture et son éventuelle instabilité. Les
principales fractures concernent:
- La colonne postérieure, souvent accompagnée d'une luxation postéro-supérieure.
- La colonne antérieure.
- Les atteintes transversales.
La radiographie recherchera également les fractures associées de la branche ischio-pubienne,
pratiquement constantes lors des fractures antérieures.
= Traitement
Il comprend: soit une réduction orthopédique suivi d'une traction, soit un traitement sanglant
par ostéosynthèse, également suivi pendant plusieurs semaines (quatre à cinq), d'une traction.
La mise en charge ne sera réalisée que trois mois après l'accident.
+ Fracture du col fémoral
= Etiologie
Les fractures du col fémoral se rencontrent chez le sportif âgé de plus de cinquante ans (chute
en équitation, à ski, en vélo...), ou chez le sujet plus jeune lors de polytraumatismes secondaires à un
accident automobile ou moto, une chute en parapente ou deltaplane.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de sa chute le sportif a entendu un craquement et ressenti une violente douleur au niveau
du pli de l'aine. L'impotence fonctionnelle est totale. A l'examen la cuisse est placée en légère rotation
interne ou externe suivant le type fracturaire.
. Examen radiologique
La radiographie permet de caractériser le type de fracture, spiroïde, bec céphalique (trait
vertical), bec cervical (trait horizontal), avec déplacement en coxa vara ou en coxa valga.
= Traitement
Chez le sportif le traitement le plus adapté est l'ostéosynthèse par vis après réduction. Le lever
sera réalisé au troisième jour, la reprise de l'activité sportive se fera entre quatre et cinq mois.
+ Fractures trochantériennes
Les fractures trochantériennes sont rares, elles concernent le grand trochanter (fracture
verticale), le petit trochanter, ou les deux apophyses (respectant ou non l'éperon de Merkel).
= Etiologie
Ce sont les mêmes que pour les fractures du cotyle, chute d'une grande hauteur (sauts,
parachutisme) ou choc direct contre un objet dur (cyclisme, équitation, ski, patin sur glace).
= Diagnostic
. Examen clinique
Deux situations sont possibles: le sportif est amené aux urgences après son accident avec une
impotence majeure (fractures trans-trocantériennes), il peut déambuler en boitant très bas
(arrachement ou fracture parcellaire d'un trochanter). La mobilisation de la cuisse est très
douloureuse, la contraction du psoas iliaque (petit trochanter) ou des fessiers augmentent la douleur
(grand trochanter). La palpation localise le point le plus sensible (externe ou interne). Un hématome
se développe rapidement en regard de la fracture.
. Examen radiologique
L'examen radiologique recherche les éléments susceptibles de rendre cette fracture instable
(atteinte de la paroi postéro-externe ou de l'éperon de Merkel).
= Traitement
Le traitement orthopédique par extension continue pendant deux mois et ne permet pas au
sportif de reprendre son activité physique dans des conditions acceptables. Il ne sera proposé que dans
le cas de fracture stable, chez le sujet vétéran ne souhaitant pas être opéré. La solution la plus adaptée
au sportif est le clou/plaque monobloc et la vis de Judet. La reprise de l'activité sportive ne peut être
envisagée qu'après quatre à cinq mois. L'ablation du matériel sera réalisée un an après l'intervention.
+ Fracture de fatigue du col fémoral
La fracture de fatigue du col fémoral est une lésion rare de l'adolescent mais dont la gravité
nécessite un diagnostic précoce.
= Etiologie
La fracture de fatigue du col fémoral survient essentiellement chez les sujets de sexe masculin
soumis à des exercices intenses et prolongés (course sur sol dur en début de saison).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur siégeant à la racine de la cuisse, assez diffuse dont la
localisation ne peut être précisée par la palpation. L'interrogatoire retrouve dans les antécédents un
exercice épuisant. L'intensité de la douleur augmente avec l'exercice ou la simple station debout et se
calme, du moins au début, en position allongée. Cette douleur peut irradier sur la face externe de la
cuisse jusqu'au genou, évoquant une possible sciatalgie. Une claudication intermittente peut parfois
être notée. Les mouvements passifs de flexion et rotation externe et interne de la hanche réveillent la
douleur. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec l'épiphysiolyse de la hanche. La
complication de cette fracture passée inaperçue est le déplacement à la suite d'un traumatisme de
moindre importance.
. Examen radiographique
Les radiographies doivent être centrées sur les hanches de face et de profil. Cet examen est le
plus souvent normal et permet ainsi d'éliminer le diagnostic d'épiphysiolyse. Dans de très rares cas un
trait de fracture perpendiculaire à l'axe du col peut être discerné. L'examen permettant d'affirmer le
diagnostic est la scintigraphie osseuse centrée sur les hanches. L'image révèle une hyperfixation
linéaire, perpendiculaire à la corticale osseuse, située à la partie basse du col fémoral.
= Traitement
Le sportif sera mis au repos avec décharge du membre atteint pendant plusieurs semaines (5 à
6 semaines). Lors de la remise en charge un réapprentissage de la marche chez un kinésithérapeute
sera systématiquement prescrit. L'évolution est suivie par scintigraphie (à 2 mois, puis éventuellement
à 4 mois si des signes persistent).
+ Arrachement du petit trochanter
= Etiologie
L'arrachement du petit trochanter résulte de la contraction violente du psoas-iliaque lors d'un
mouvement d'antépulsion de la cuisse. Ce qui explique sa fréquence au cours des impulsions et des
sauts. Les sports les plus souvent concernés sont le football (shoot), le patinage artistique, le saut en
hauteur, la course à pied.
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie clinique est dominée par la douleur d'intensité variable, survenant lors
d'un effort chez un sportif âgé de 10 à 18 ans. Elle siège à la face interne de la cuisse et irradie parfois
dans la région lombaire. Comme dans le cas de l'arrachement de l'EIAS, le patient se présente en
marchant à reculons.
L'examen retrouve une douleur à la pression du petit trochanter (4 à 5 cm sous l'arcade
crurale, légèrement en dehors du trajet des gros vaisseaux), sans déformation ni raccourcissement du
membre inférieur. Examinée plus tardivement, cette lésion peut être à l'origine d'un hématome de la
face interne de la cuisse.
L'étude de la mobilité révèle l’impossibilité de monter des escaliers, car le blessé ne peut
fléchir la cuisse sur le bassin, réalisant une pseudo-parésie du psoas. En décubitus dorsal, la flexion de
la hanche est possible (signe de Ludloff), ainsi que le soulèvement du talon au- dessus du plan
horizontal. Par contre dès qu'il se trouve en position assise et genou étendu, le sportif est dans
l'impossibilité de fléchir sa cuisse sur le bassin.
. Examen radiologique
La radiographie du bassin de face visualise la lésion sous forme d'un fragment osseux déplacé
en haut et en dedans. Le déplacement du fragment détaché est limité par l'insertion large du muscle
psoas-iliaque sur le fémur. Ainsi il existe fréquemment un lambeau périosté entre le petit trochanter et
le fémur permettant la réparation à travers une sorte de manchon périosté. Ce facteur, et la riche
vascularisation du petit trochanter, expliquent l'excellente et rapide consolidation de ces lésions. La
radiographie permettra également d'éliminer les principaux diagnostics différentiels, tendinite du
TFL, épiphysiolyse... L'évolution spontanée se fait vers la consolidation et la reprise des activités
sportives sans difficulté.
= Traitement
Le traitement orthopédique consiste en une immobilisation de deux à trois semaines au lit
avec relâchement maximal du psoas. La rééducation, précoce pour les muscles et les articulations
indemnes, portera sur le psoas et la mobilisation passive de la flexion de cuisse dès la diminution de la
douleur. Il ne sera pas pratiqué de massage local. La natation sera associée à la rééducation dès la
reprise de la marche. Les abdominaux pourront être entretenus pendant la phase d'immobilisation
(jambes demi-fléchies pour éviter toute participation du psoas). La prévention de cette lésion rarement
récidivante, passe par le renforcement des masses musculaires antérieures (abdominaux et
quadriceps), et l'étirement des masses postérieures (ischio-jambiers et triceps sural).
1.3.2 OSTEOCHONDROSES
On retiendra la maladie de Legg Perthes Calvé chez le jeune sportif et l'ostéonécrose
aseptique chez l'adulte.
+ Maladie de Legg Perthes Calvé
Cette pathologie, encore appelée ostéochondrite, épiphysiolyse fémorale ou coxa vara suivant
le caractère pathologique considéré, correspond à une nécrose aseptique de l'épiphyse fémorale
supérieure survenant pendant la croissance.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement l'épiphysiolyse se manifeste chez un jeune garçon (4 à 9 ans) par des douleurs
de la hanche ou du genou, de type mécanique, majorées à l'effort et calmées par le repos, une boiterie
peut parfois lui être associée. La mobilisation passive de la hanche en abduction peut accentuer la
douleur et être à l'origine d'un craquement articulaire.
. Examen radiologique
La radiographie comprendra une incidence du bassin de face, et un profil de Lauwenstein des
deux hanches. Plusieurs stades peuvent être distingués:
- La phase d'ischémie se caractérise par des images en "coup d'ongle" sous
chondrales, un aspect en coquille d’œuf à la périphérie du noyau céphalique, un aplatissement discret
du pôle supéro-externe du noyau, une discrète densification du noyau et un élargissement de
l'interligne articulaire traduisant une augmentation du volume du noyau.
- A la phase de nécrose, on observe une condensation du noyau épiphysaire,
un élargissement sous-conjugal de la métaphyse et une apparition de géodes métaphysaires.
- La phase de revascularisation se manifeste par une fragmentation du noyau
céphalique. Il importe alors de rechercher des modifications des rapports entre la tête et le cotyle dont
dépendent les indications thérapeutiques. La tête fémorale se reconstruit progressivement, le premier
signe étant l'apparition d'un liseré à sa périphérie.
Le pronostic à long terme dépend des séquelles en fin d'évolution de la maladie.
- Une tête trop grosse (coxa magna)
- Une tête aplatie (coxa plana)
- Un raccourcissement et un varus du col fémoral (coxa vara).
- Une excentration de la tête fémorale avec défaut de couverture externe.
La radiographie pourra être complétée par la scintigraphie qui permet de poser un diagnostic
précoce (hypofixation céphalique) et le scanner qui permet de mieux visualiser l'excentration et la
topographie de la lésion. Le diagnostic différentiel ne se pose en pratique qu'avec le "rhume de
hanche" encore appelé synovite aiguë transitoire où la radiographie est normale.
= Traitement
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical
. Traitements orthopédiques
Le plâtre de type Ducroquet maintient la hanche en abduction pour centrer la tête fémorale, il
est associé à une décharge totale du membre. Cette technique sera utilisée pour toutes les formes
bénignes et chez les très jeunes sportifs (5-6 ans).
La traction continue sera utilisée pour les formes plus évoluées mais à tête fémorale centrée et
cotyle congruente. La technique associe une extension continue en abduction et rotation interne. Elle
sera couplée à une kinésithérapie de mobilisation passive et d’entretien musculaire.
Les appareils orthopédiques d'abduction et de décharge ont pour but de permettre à l'enfant de
se déplacer tout en maintenant une bonne congruence coxo-fémorale.
. Traitements chirurgicaux
Ils seront indiqués en cas de fragmentation important de la tête, si malgré l'extension la tête ne
reste pas centrée face au cotyle et dans toutes les formes compliquées. Chez l'enfant de 9 ans et plus,
l'évolution est pratiquement toujours grave. Une traction prolongée sera proposée si la nécrose touche
le secteur antéro-supérieur de la tête ou les 2/3 antérieurs du noyau céphalique.
- L'ostéotomie fémorale de varisation a pour but de recentrer la tête dans le cotyle. Elle permet
également l'accélération de la revascularisation du noyau céphalique.
- L'ostéotomie du bassin a le même objectif.
- l'ostéotomie d'agrandissement du cotyle s'adresse aux séquelles de l'épiphysiolyse pour assurer
la couverture de la tête.
La reprise de l'activité sportive peut se concevoir dès l'instant où la lésion est consolidée mais
aussi en présence d'une bonne dynamique de la tête fémorale par rapport au cotyle. Les sports en
charge et à risque traumatique élevé seront évidemment déconseillés, voire interdits dans le cas de
résultats peu satisfaisants. Par contre les activités mobilisatrices de la hanche non en charge
(cyclisme, natation, aviron...) pourront être des adjuvants intéressants pour lutter contre l'apparition de
l'arthrose. Pendant la phase d'immobilisation relative du membre atteint la kinésithérapie s'efforcera
d'entretenir la mobilité des articulations sus et sous-jacentes. L'utilisation d'appareils de stimulation
musculaire pourra être indiquée.
+ Ostéonécrose aseptique
L'ostéochondrose (ou ostéonécrose) aseptique est une maladie de l'adulte, d'origine
microtraumatique.
= Etiologie
Il s'agit d'une atteinte vasculaire, en rapport direct avec la charge de travail antigravitaire
réalisée par les membres inférieurs. Cette affection rare touche les sportifs présentant un surpoids et
les athlètes pratiquant le handball sur sol dur..
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur de la hanche, survenue en dehors de tout traumatisme. Il
s'agit d'une douleur mécanique, à l'origine d'une boiterie, pouvant présenter des signes inflammatoires
à type de recrudescence nocturne. A l'examen la mobilisation de la hanche en rotation et en
hyperflexion est douloureuse. Un craquement peut être perçu, mais il n'existe pas de ressaut.
. Examens complémentaires
Les clichés radiographiques pris dans différentes incidences peuvent montrer une irrégularité
floue de la tête humérale. Le scanner permet de préciser l'aspect de la lacune et la présence ou non
d'un séquestre. L'IRM, constitue dans cette pathologie un examen de très grande qualité en précisant:
- L'aspect périphérique de la lésion
- La présence d'autres foyers de nécrose
- Le caractère inflammatoire locorégional.
La scintigraphie osseuse, autrefois très utilisée dans ce type de pathologie ne constitue plus
maintenant qu'un examen de dépistage.
= Traitement
Le seul traitement est la décharge du membre blessé. La balnéothérapie, la prise d'AINS, la
kinésithérapie ne constituent dans ce cas que des techniques d'entretien des masses musculaires et de
la dynamique articulaire. La cicatrisation, suivie par tomodensitométrie peut être longue (plusieurs
mois) et nécessiter une intervention de "nettoyage" de l'articulation. Dans les cas de déformation des
surfaces articulaires par ouverture de la nécrose dans la cavité, l'installation d'une coxarthrose est
pratiquement constante.
1.3.3 COXARTHROSES
+ Coxarthrose
La constitution d'une coxarthrose uni ou bilatérale est un phénomène particulièrement
fréquent chez le vétéran. La littérature donne à ce phénomène chez le sportif une fréquence deux à
trois fois plus importante que dans la population sédentaire.
= Etiologie
Il peut s'agir d'une étiologie micro ou macrotraumatique.
. Macrotraumatique
La coxarthrose s'installe après une fracture du cotyle ou une atteinte de la tête fémorale
. Microtraumatique
C'est l'origine la plus fréquente. On distingue les atteintes sur hanche saine (entraînement sur
sol dur) de celles réalisées sur une hanche dysplasique (défaut de couverture, coxa valga), ou
pathologique (épiphysiolyse, ostéonécrose).
L'installation de cette arthrose débute précocement (35 à 45 ans). Elle s'aggrave d'autant plus
vite que l'activité en cause est continuée.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est, soit posé de manière fortuite à la suite d'une radiographie du bassin, soit
évoqué devant des douleurs de hanche. Dans ce dernier cas le sportif consulte pour des douleurs de
type mécanique, survenant pendant son activité et se prolongeant de plus en plus longtemps après son
arrêt.
L'examen recherche un trouble statique (longueur des membres inférieurs, mauvais appuis
plantaires). Les amplitudes articulaires sont souvent faiblement réduites à ce stade, mais douloureuses
en fin de course (rotations externe et interne, flexion).
. Examen radiologique
L'examen radiographique du bassin et des hanches confirme le diagnostic. Il peut montrer:
. Une ostéophytose périphérique simple, sans remaniements osseux
importants. Cette ostéophytose, dite en collerette, peut se manifester très précocement chez les
handballeurs
. Un pincement de l'interligne, souvent accompagné d'une réaction osseuse du
cotyle (densification, ostéophytes).
. Une atteinte dégénérative plus évoluée comprenant des remaniements
osseux, des géodes et une perte des principales caractéristiques physiologiques de l'articulation.
= Traitement
Il n'existe pas de traitement radical de la coxarthrose autre que la prothèse totale de hanche.
Cette dernière permet la reprise d'une activité de loisir (tennis, natation, cyclisme, tennis de table,
marche, tir à l'arc...), mais contre-indique les sports à risque traumatique élevé (football, rugby...).
Avant cette alternative la progression de la maladie arthrosique peut être freinée par:
. Le port de semelles absorbantes (microtraumatismes).
. La mobilisation en piscine de l'articulation
. La pratique d'une kinésithérapie destinée à lutter contre l'enraidissement, la fonte
musculaire et d'éventuels phénomènes inflammatoires.
1.3.4 TENDINITES
+ Tendinite du TFL
= Etiologie
L'atteinte de son tendon est fr L'atteinte de son tendon est fréquente chez le grand enfant et
l'adolescent pratiquant le football, la gymnastique, le water-polo, l'athlétisme, le patin à glace... Cette
tendinite trouve son origine dans les mouvements de circumduction répétés du bassin.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement la tendinite du TFL se manifeste par une douleur externe de la hanche, irradiant
vers la partie postéro-interne de la cuisse lors de la course. L'examen retrouve la classique "hanche à
ressaut" qui correspond au passage du TFL sur le relief du grand trochanter lors des mouvements de
rotation interne et extension de la cuisse préalablement fléchie. Lors des atteintes plus anciennes et/ou
plus graves une véritable subluxation douloureuse de la hanche peut être retrouvée lors de cette
manœuvre.
. Examen radiologique
La radiographie de la région est normale.
= Traitement
Outre l'arrêt de l'activité sportive, la cryothérapie et la mise en route d'une kinésithérapie antiinflammatoire, on vérifiera les appuis plantaires et l'équilibre du bassin (appréciation clinique et
radiologique). Cet examen sera complété par une étude magnétoscopique du geste sportif. Lors de la
reprise de l'activité, on insistera sur la qualité de l'échauffement. Si un déséquilibre a été constaté, une
compensation sera proposée sous forme de semelles ou de talonnettes.
+ Tendinite basse du moyen fessier
= Etiologie
Le moyen fessier est étiré lors des exercices répétés en adduction (passe au football), et
stimulé lors des exercices répétés en rotation interne et abduction. Les sports concernés sont la course
et la marche (déclivité de la route, défaut d'équilibre plantaire), les sports de ballon au pied, la
gymnastique (cheval d'arçon, sol...) et la danse. Le risque d'apparition d'une tendinite du moyen
fessier est potentialisé par l'existence d'une différence de hauteur des deux membres inférieurs.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur se situe en regard du grand trochanter au même niveau que celle de la tendinite du
TFL. Mais contrairement à ce dernier cas, il n'existe jamais de ressaut de la hanche.
La pression du pouce contre le grand trochanter augmente la douleur, de même que les
mouvements d'abduction contrariés. La palpation peut retrouver des crépitants. Lors de la marche le
sportif garde la jambe raide.
. Examen radiologique
Il est strictement normal. L'IRM peut mettre en évidence le caractère inflammatoire de
l'insertion.
= Traitement
Le traitement est anti-inflammatoire:
- Ultrasons et ionisations
- Cryothérapie trois à quatre fois par jour.
- AINS per os.
Il sera toujours associé à une décharge momentanée du membre et à une recherche étiologique
précise.
+ Tendinite du psoas-iliaque
La tendinite du psoas iliaque concerne son insertion sur le petit trochanter.
= Etiologie
Cette tendinite est le résultat de mouvements répétés du tronc ou de la cuisse en flexion. Les
sports concernés sont le rugby et le football (tir), le ski de fond, la gymnastique, le marathon,
l'haltérophilie...
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur, située au niveau de la partie externe de l'arcade crurale, irradie vers la face
antérieure de la cuisse. Elle est augmentée lors de la flexion contrariée de la cuisse ou du
redressement du tronc, le patient étant en décubitus dorsal. La palpation ne retrouve aucune
tuméfaction du fait du caractère interne de l'insertion tendineuse (masquée par le trochanter). La
douleur, plus intense "à froid" est cependant rarement nocturne.
. Examen radiologique
La radiographie de la région est strictement normale.
= Traitement
Le traitement associe la pratique d’ultrasons aux AINS per os. La région ne sera jamais
infiltrée. Après une période de repos dont la durée peut être très variable, la reprise de l'activité
sportive se fera progressivement en fonction des résultats du traitement.
+ Rhume de hanche
Cette pathologie, connue aussi sous le nom d'arthrite aiguë bénigne de la hanche, survient
chez des enfants entre 3 et 10 ans, surtout en hiver et au printemps.
= Etiologie
D'étiologie inconnue cette arthrite se manifeste par une douleur et une boiterie, notamment
lors de la pratique d'exercices physiques. Il est peu vraisemblable que cette pathologie relève d'un
excès d'activité physique.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique est pauvre, il ne met en évidence qu'une limitation des amplitudes
articulaires notamment en rotation interne et en abduction.
. Examen radiologique
L'examen radiologique peut mettre en évidence un gonflement capsulaire, reflet de
l'épanchement liquidien.
= Traitement
Le traitement comprend la prescription d'anti-inflammatoires, une décharge du membre
(cannes anglaises), et éventuellement une mise en traction. Le pronostic est en général excellent. Les
ostéochondrites secondaires sont rares de même que le risque d'apparition d'une maladie de LeggPerthes Calvé. Chez l'enfant sportif, le diagnostic doit être systématiquement évoqué en l'absence de
traumatisme. Le diagnostic différentiel se pose avec l'ostéochondrite fémorale, la maladie de Leeg
Perthes Calvé, la tendinite du TFL, les douleurs mécaniques de hanche secondaires à un exercice
pratiqué dans de mauvaises conditions (matériel inadapté). Pendant la phase aiguë l'enfant pourra
bénéficier d'une kinésithérapie anti-inflammatoire et d'entretien. On s'assurera que la décharge du
membre est bien respectée. La reprise de l'activité sera réalisée plus ou moins rapidement suivant la
durée des douleurs et surtout le type d'activité. Ainsi la natation et les activités nautiques pourrontelles êtres reprises assez rapidement.
1.3.5 ENDOFIBROSE ILIAQUE EXTERNE
+ Endofibrose iliaque externe
L'endofibrose est une affection microtraumatique, heureusement rare, de l'artère iliaque
externe.
= Etiologie
Cette lésion se rencontre chez le cycliste de compétition par écrasement de l'artère entre le
plan osseux et la selle.
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par des douleurs de type ischémique au niveau de la cuisse lors d'efforts
importants.
. Examen radiologique
Le diagnostic de certitude est radiologique, il nécessite la pratique d'une artériographie iliaque
qui objective le rétrécissement du flux sanguin à ce niveau.
= Traitement
Le traitement chirurgical par résection de la partie lésée.
1.3.6 SYNDROMES CANALAIRES
Trois syndromes canalaires intéressent la région de la hanche, les atteintes des nerfs fémorocutané, pyramidal et crural. L'atteinte du nerf honteux interne, de topographie beaucoup plus interne
est traitée dans le paragraphe consacré au bassin.
+ Nerf fémoro-cutané
Le nerf fémoro-cutané prend son origine au niveau des deuxième et troisième lombaires. Il
descend en bas et en dehors et traverse le muscle psoas iliaque qu'il longe ensuite sur son bord
externe. Il sort de la cavité abdominale en passant sous l'arcade fémorale, en regard de l'échancrure
séparant les deux épines iliaques antérieures dans un canal ostéo-fibreux constitué de l'EIAS et du
ligament inguinal. Il se divise en deux branches, fessière et crurale qui innervent respectivement la
face postérieure de la cuisse et la région antéro-externe de la cuisse.
= Etiologie
L'origine de la compression canalaire peut être un travail en force stimulant le canal inguinal
ou la pratique d'exercices en force et en flexion de la cuisse (musculation...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur, d'apparition progressive, de type paresthésique, siégeant
au niveau de la face antéro-externe de la cuisse. La pression du doigt sur le canal ostéo-fibreux
déclenche une "décharge" électrique dans la région concernée, de même que l’hyperextension forcée
de la cuisse.
. Examen radiologique
La radiographie de la région est strictement normale. L'électromyograhie met en évidence un trouble
de la conduction sensitive du nerf musculo-cutané.
= Traitement
Le traitement associe une physiothérapie locale à la prescription de vitamines B1 et B6.
L'interruption du mouvement responsable doit être totale. La guérison est toujours très longue à se
manifester.
+ Syndrome pyramidal
Le syndrome pyramidal concerne le nerf sciatique. Ce dernier naît des espaces L4, L5 et S1.
Dans la fesse, le nerf descend dans une gouttière comprise entre le grand trochanter et l'ischion. Il se
trouve sous le grand fessier, entre le pyramidal et les jumeaux, l'obturateur interne, le carré crural.
Lors des exercices prolongés en station debout ou d'une musculation inappropriée des fessiers, le
pyramidal peut s'hypertrophier et "coincer" le sciatique sur les muscles postérieurs.
= Etiologie
Deux étiologies peuvent être habituellement retrouvées, une chute sur les fesses (risque de
constitution d'un hématome et secondairement d'un tissu fibreux inextensible), musculation anormale
de ce muscle. L'inégalité des membres inférieurs potentialise ce risque.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour des douleurs de type sciatique, sans aucun trouble lombaire. A
l'examen le rachis lombaire est normal (absence de contracture, mobilisation de la jambe et du rachis).
La douleur peut être mise en évidence en mettant en tension le pyramidal (rotation externe contrariée
ou rotation interne et abduction active). A la palpation, il est parfois possible de mettre en évidence
une contracture ou une hypertrophie du pyramidal. Cet examen nécessite un bon entraînement de la
palpation régionale.
. Examen complémentaire
L'électromyograhie montre une atteinte distale du nerf sciatique. L'IRM permet d'apprécier la
taille relative des deux pyramidaux. La scintigraphie peut objectiver une zone de fixation au niveau du
conflit.
= Traitement
Le repos constitue la part la plus importante du traitement (fonte musculaire). Il sera associé à
la prise de décontractants musculaires et d'AINS. La pratique d’ultrasons peut aider à la décontraction
locale.
+ Nerf crural
Le nerf crural est la branche la plus volumineuse du plexus lombaire. Après être descendu sur
le bord externe du psoas, il entre dans une gouttière comprise entre ce muscle et l'iliaque. Le nerf
passe sous l'arcade fémorale, en avant du psoas. Cette région, étroite et inextensible constitue la zone
de conflit.
= Etiologie
Il s'agit toujours d'un traumatisme direct de l'arcade crurale, provoquant l'apparition d'un hématome.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte généralement à distance de son accident, lors de la constitution d'un tissu
de fibrose post-hématome. Les douleurs siègent sur la face antérieure de la cuisse. Il s'agit de
paresthésies, de brûlures, de sensations "électriques".
. Examens complémentaires
L’échographie peut mettre en évidence le tissu fibrosé, l'électromyogramme confirme
l'atteinte sensitive par compression du nerf crural.
= Traitement
Le traitement ne comportera que la pratique d’ultrasons destinés à "défibroser" la région lésée.
II - CUISSE
Depuis la sortie de l'eau des premiers vertébrés, la cuisse a toujours été le segment de membre
le plus développé à la fois sur le plan osseux et musculaire. Ce phénomène retrouvé dans tous les
genres (amphibiens, oiseaux, mammifères, reptiles...), n'a disparu que chez les vertébrés ayant, au
cours de l'évolution perdu leurs membres (ophidiens, cétacés, pinnipèdes...). Chez les primates, la
cuisse constitue le membre propulseur le plus puissant. A cette fonction essentielle s'ajoute, chez les
bipèdes la lutte antigravitaire.
2.1 ANATOMIE
La cuisse est formée de trois loges musculaires réparties devant, derrière, et sur le côté interne
du fémur.
2.1.1 OSTEOLOGIE
+ Fémur
Le fémur est un os long comprenant trois faces, trois bords et deux extrémités. L'anatomie de
ces deux dernières est développée dans les paragraphes hanche et genou.
= La face antérieure est lisse, elle donne insertion sur ses deux tiers supérieurs au muscle crural.
= La face postéro-externe ne donne insertion qu'au muscle crural
= La face postéro-interne ne comporte aucune insertion musculaire
= Bord postérieur. C'est la région anatomique du corps fémoral qui donne le plus d'insertions
musculaires. Le bord postérieur ou ligne âpre, comprend trois parties:
. En haut, une trifurcation qui donne insertion sur sa branche externe au grand
fessier et au grand adducteur, sur sa crête moyenne au pectiné, et une branche interne sur laquelle
s'insère le vaste interne.
. Au milieu, la ligne âpre donne insertion au vaste externe sur son bord
externe et au vaste interne, au grand, petit et moyen adducteurs, et à la courte portion du biceps.
. En bas, la ligne âpre donne naissance à deux lignes externe et interne. Il
n'existe pas d'insertion musculaire à ce niveau.
2.1.2 MUSCLES
+ Muscles antérieurs
Ce sont le quadriceps et le couturier.
= Quadriceps
Le quadriceps est le plus gros muscle de l'organisme humain. Il est formé de quatre muscles se
terminant sur un tendon commun, les vastes externe et interne, le crural et le droit antérieur.
. Le crural est le plus postérieur des quatre muscles. Il prend naissance des
faces antérieur et externe de la partie supérieure du corps fémoral, descend verticalement pour donner
naissance au tendon quadricipital.
. Le vaste externe prend naissance sur la face antérieure du grand trochanter,
sur la crête du grand fessier et sur le bord externe de la ligne âpre. Il se dirige en bas et légèrement en
dedans et se fixe par son aponévrose postérieure au tendon quadricipital.
. Le vaste interne s'insère sur la partie interne de la ligne âpre du fémur. Il
descend verticalement sur la face antéro-interne de la cuisse et se termine sur le tendon quadricipital.
. Le droit antérieur est le seul muscle biarticulaire du quadriceps. Il prend ses
insertions sur l'épine iliaque antéro-inférieure (tendon direct) et au dessous du sourcil cotyloïdien
(tendon réfléchi). Ces deux tendons s'unissent sur une lame tendineuse médiane qui s'étend jusqu'à la
moitié de la cuisse. Il franchit ensuite l'arcade crurale, descend verticalement devant la cuisse et
s'insère sur le tendon quadricipital. Le tendon quadricipital s'insère sur la rotule, franchit en partie cet
os qu'il enveloppe et se confond avec le tendon rotulien fixé sur la tubérosité tibiale antérieure.
Le quadriceps est le seul extenseur de la jambe. Il est également fléchisseur de la cuisse sur le
bassin par le droit antérieur.
= Couturier
Le couturier est un muscle long et fusiforme qui s'étend de l'épine iliaque antéro-supérieure au
tibia, sur lequel il se fixe au niveau de la patte d'oie. Il croise obliquement le quadriceps de dehors en
dedans, puis contourne le condyle interne avant de s'insérer sur le tibia par un tendon commun avec le
demi-tendineux et le droit interne. Le couturier est un fléchisseur de la jambe sur la cuisse et de la
cuisse sur le bassin.
+ Muscles postérieurs
Les muscles postérieurs sont au nombre de trois, le demi membraneux, le demi-tendineux et le
biceps. Ces trois muscles, du fait de leur insertion sur l'ischion et la jambe constituent le groupe des
ischio-jambiers.
= Demi-tendineux
Le demi-tendineux est un muscle fusiforme qui prend ses insertions au niveau de l'ischion par
un tendon commun à la longue portion du biceps à la face postérieure de la tubérosité ischiatique. Le
demi-tendineux descend obliquement vers le condyle interne et s'attache sur le tibia en arrière du
couturier, au niveau de la patte d'oie. Son tiers inférieur est constitué d'un tendon fin et long. Le demitendineux est fléchisseur de la jambe, extenseur de la cuisse sur le bassin et rotateur interne de la
jambe.
= Demi-membraneux
Le demi-membraneux est un muscle aplati et mince. Il s'insère en haut sur la partie externe de
la tubérosité ischiatique par une membrane tendineuse qui se prolonge jusqu'au milieu de la cuisse.
Au niveau du condyle interne son tendon terminal se divise en trois: le premier, ou tendon direct,
gagne la partie postérieure de la tubérosité interne, le second (tendon réfléchi) passe sous le ligament
latéral interne du genou, et se fixe en avant dans la gouttière horizontale de la tubérosité interne
tibiale, enfin le troisième, ou tendon récurrent, constitue le ligament poplité oblique. Le demimembraneux est extenseur de la cuisse sur le bassin, fléchisseur et rotateur interne de la jambe.
= Biceps
Le biceps est le plus volumineux des muscles postérieurs de la cuisse. Contrairement au
biceps brachial sa courte portion est mono-articulaire. La longue portion du biceps s'insère avec le
demi-tendineux sur la face postérieure de la tubérosité ischiatique. La courte portion prend naissance
au niveau de la ligne âpre entre le grand adducteur et le vaste externe. Ces deux muscles se rejoignent
au tiers inférieur de la cuisse pour former un tendon commun qui s'insère sur la tête du péroné et sur
l'apophyse styloïde, mais aussi sur la tubérosité externe du tibia. Le biceps est fléchisseur de la jambe.
Cette manœuvre étant réalisée il devient extenseur de la cuisse sur le bassin par sa longue portion et
rotateur externe de la jambe.
+ Muscles internes
Tous les muscles de cette région sont des adducteurs de la cuisse. Ils sont classés en fonction
de leur profondeur. D'arrière en avant se trouvent respectivement le grand adducteur, le petit
adducteur, le pectiné, le droit interne et le moyen adducteur.
= Grand adducteur
Le grand adducteur est un muscle triangulaire qui s'étend des deux tiers postérieurs de la
branche ischio-pubienne et de la tubérosité ischiatique à la ligne âpre fémorale et au tubercule du
grand adducteur (au-dessus du condyle interne). Lors de son trajet le grand adducteur se divise en
trois faisceaux qui se croisent comme une draperie. Le faisceau supérieur, pratiquement horizontal, se
termine sur la lèvre interne de la branche externe de la ligne âpre, le faisceau moyen, plus oblique,
décrit un trajet très similaire à celui du précédent pour se fixer sur la ligne âpre, enfin le faisceau
inférieur, encore appelé grande portion, se dirige verticalement vers le tubercule du grand adducteur.
Le grand adducteur est adducteur de la cuisse sur le bassin.
= Moyen adducteur
Le moyen adducteur est un muscle triangulaire, aplati, situé à la partie superficielle de la loge
interne, sous le pectiné. Il s'insère en haut à l'angle du pubis, descend obliquement en dehors pour se
fixer sur la partie moyenne de la ligne âpre. Son insertion pubienne se confond avec les muscles
abdominaux (grand droit, grand oblique et pyramidal de l'abdomen), formant un rideau tendineux
prépubien, particulièrement vulnérable. Le moyen adducteur est adducteur, fléchisseur et rotateur
externe de la cuisse.
= Petit adducteur
Le petit adducteur s'insère sur la branche ischio-pubienne par un court tendon. Le muscle se
divise ensuite en deux faisceaux qui gagnent la branche externe de la ligne âpre. Il est situé entre le
moyen adducteur en avant et le grand adducteur en arrière. L'angle qu'il forme avec le fémur lui donne
une très grand force d'adduction. Comme le grand adducteur il est également fléchisseur et rotateur
externe de la cuisse.
= Pectiné
Le pectiné prend naissance au niveau du pubis par une insertion en V ouvert en haut et en
dehors. Les deux corps charnus issus de cette insertion fusionnent juste avant de s'insérer sur le fémur,
au niveau de la branche moyenne de la trifurcation de la ligne âpre. Comme le petit et le moyen
adducteur le pectiné est également rotateur externe et fléchisseur de la cuisse.
= Droit interne
Le droit interne est un muscle aplati situé à la partie la plus interne de la cuisse. Il prend
naissance au niveau de la lame quadrilatère du pubis, le long de la symphyse pubienne, descend
verticalement pour gagner son insertion commune avec le demi-tendineux et le couturier (patte d'oie).
Le droit interne est adducteur et fléchisseur de la jambe.
+ Muscle externe
Un seul muscle longe la cuisse sur son bord externe, le tenseur du fascia lata. Ce muscle, qui
ne présente aucune insertion fémorale, est décrit dans les paragraphes destinés à la hanche pour son
extrémité supérieure et dans celui consacré au genou pour son insertion inférieure.
2.2 PHYSIOLOGIE
Les muscles de la cuisse sont soumis à deux types de stimulation. La première correspond à la
lutte antigravitaire, c'est-à-dire aux contractions réflexes permanentes des muscles antérieurs et
postérieurs (agonistes et antagonistes), tandis que la seconde est en rapport avec le mouvement
volontaire de l'individu, et dans le cas du sportif, très différent d'un athlète à l'autre, en fonction de sa
discipline. A ces deux contraintes s'ajoutent celles engendrées par l'allongement des chaînes
musculaires postérieures survenues lors du changement de mode de locomotion.
+ Lutte antigravitaire
La lutte antigravitaire s'est considérablement modifiée lors du passage de la position bipède
sporadique à celle de bipède permanent. Chez les premiers individus la marche debout, la jambe et la
cuisse fléchies de quelques degrés donne au quadriceps un rôle majeur de lutte contre la gravitation.
Le muscle est volumineux, puissant et le rapport quadriceps/ischio-jambiers très élevé. Inversement
chez les bipèdes permanents, la rectitude de la cuisse et de la jambe reculent l'axe des forces verticales
engendrées par la gravitation, les structures osseuses étant pratiquement situées dans l'axe de ces
forces. La position verticale est alors assurée par des contractions antérieures et postérieures sans
donner une véritable prédominance à l'un ou l'autre groupe. Dans ces conditions le quadriceps est
spontanément plus faible et le rapport quadriceps/ischio-jambiers moins élevé.
+ Contractions volontaires
Les contractions volontaires des muscles de la cuisse sont en rapport avec le type d'activité
pratiquée. Le risque de déséquilibre antéro-postérieur, et les pathologies qui en résultent sont donc
fonction de l'importance des stimulations musculaires et de l'intérêt que le sujet porte à maintenir cet
équilibre.
= Stimulation du quadriceps
Le quadriceps est particulièrement stimulé lors de la pratique des exercices d'extension de la
jambe sur la cuisse et des flexions en charge.
= Stimulation des ischio-jambiers
Les ischio-jambiers sont utilisés pour propulser le corps en avant lors des déplacements
rapides (course) ou pour fléchir la jambe lors des mouvements de flexion/extension du cyclisme.
Ces déséquilibres musculaires relatifs à l'activité elle-même, doivent être combattus par des
programmes de musculations spécifiques destinés à assurer l'intégrité des masses musculaires les plus
faibles. La musculation interviendra toujours après une phase d'étirements des structures musculaires.
+ Physiologie des adducteurs
Les adducteurs sont très sensibles aux brusques déplacements latéraux, et aux
microtraumatismes engendrés par des appuis plantaires de mauvaise qualité lors de la course. Ils sont
d'autre part soumis à des étirements excessifs dans de nombreuses activités pratiquées en souplesse
(danse, gymnastique...). Au cours de l'évolution la physiologie de ses muscles s'est considérablement
modifiée. Chez les primates l'obliquité externe du fémur, à l'origine du varus du genou confère à ces
muscles un rôle antigravitaire important. Cette position assure à ces muscles une très grande force
d'adduction. Le valgus physiologique acquis chez les bipèdes modifie totalement la biomécanique de
cette région. La contraction des adducteurs est à l'origine d'une force pratiquement verticale dont la
composante horizontale (adductrice) est très faible. Cette particularité explique la grande fragilité de
ces muscles et leurs difficultés physiologiques à gérer les contraintes imposées par l'activité sportive.
La pubalgie basse est le reflet de cette incapacité à résister aux tractions verticales de ces muscles sur
le réseau tendineux prépubien.
+ Contraintes musculaires postérieures
Les contraintes musculaires postérieures résultent de l'allongement des chaînes musculaires de
cette région, rendu indispensable par le travail en extension de la jambe en position debout. Malgré un
étirement quasiment permanent de ces structures lors de la marche ou des mouvements réalisant des
flexions antérieures du tronc, jambes tendues, les ischio-jambiers tendent à se raccourcir par un
processus très rapide et difficilement réversible. Leur stimulation lors de la course notamment
accentue ce phénomène. Ces différences de caractéristiques mécaniques entre les muscles antérieurs
et postérieurs sont à l'origine d'un déséquilibre très dangereux pour l'intégrité de ces structures qui
devront perpétuellement être étirées. L'ensemble de ces modifications évolutives décrites sous le nom
de "Syndrome de Lucy" par l'auteur retentissent sur le fonctionnement dynamique des articulations
sus et sous-jacentes (genou, hanche, sacro-iliaque). Elles sont à l'origine de très nombreuses
pathologies macro ou microtraumatiques du membre inférieur:
= Microtraumatiques
. Tendinite d'Achille
. Pubalgies
. Syndrome fémoro-patellaire
. Lombalgies fonctionnelles
. Tendinite des adducteurs
= Macrotraumatiques
. Rupture du droit antérieur
. Claquage des ischio-jambiers
. Claquage du jumeau interne
. Claquage des abdominaux
Le sportif se trouve ainsi dans l'obligation permanente de lutter contre l'inadaptation de ses
structures propulsives au risque de se blesser gravement. L'étirement des ischio-jambiers et le
renforcement des chaînes musculaires antérieures doivent être un souci permanent des sportifs et de
leurs entraîneurs.
2.3 TRAUMATOLOGIE
La traumatologie concernant la cuisse est essentiellement musculaire. Le fémur du fait de sa
très grande résistance n'est brisé que dans des circonstances exceptionnelles.
2.3.1 FRACTURE
+ Fracture du fémur
La fracture du corps fémoral est un accident du jeune sportif par opposition aux fractures du
col ou de la tête.
= Etiologie
Il s'agit dans tous les cas d'un choc extrêmement violent provoqué par une chute en porte à
faux (ski, saut à ski) ou un coup (ruade de cheval, heurt avec la moto lors d'une chute...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le blessé a ressenti une très vive douleur au niveau de la cuisse accompagnée d'un
craquement. Il est totalement impotent. Le bilan clinique s'attachera essentiellement à apprécier le
degré du choc (conscience, pouls, pression artérielle), l'existence d'une plaie et l'importance de
l'hématome.
. Examen radiologique
Pratiqué en préopératoire, il précisera le type de fracture (verticale, oblique, spiroïde...), le
déplacement, ainsi que le nombre des fragments. Les principales déformations consistent en: une
rotation externe du fragment inférieur, un déplacement en dedans secondaire à la traction des
adducteurs, une ascension du fragment inférieur.
= Traitement
Il est toujours chirurgical par clou centro-médullaire, plaque vissée ou fixateur externe. Le
retour sur les terrains ne sera autorisé qu'en fonction de la qualité du cal et du type de sport pratiqué
(trois à six mois). L'ablation du matériel sera réalisée entre 12 et 18 mois après l'intervention.
1.3.2 ATTEINTES MUSCULAIRES ET TENDINEUSES
Elles constituent la grande majorité des lésions observées au niveau de la cuisse. Les atteintes
musculaires concernent les trois groupes musculaires, quadricipitaux, adducteurs et ischio-jambiers.
Le quadriceps est le plus volumineux des muscles et aussi le plus fort. La pathologie de ce
muscle chez l'enfant est sensiblement différente de celle observée chez l'adulte. En effet la moindre
résistance de l'insertion haute du droit antérieur sur le bassin et la fragilité de la tubérosité tibiale
antérieure font que les ruptures du droit antérieur (relativement fréquentes chez l'adulte) n'existent pas
chez l'enfant. Les mouvements brusques en extension de la jambe sur la cuisse ou de flexion de la
cuisse sur le bassin seront à l'origine d'arrachements osseux mais respecteront l'intégrité du muscle.
Le vaste externe et le crural pourront être l'objet de traumatismes directs par écrasement,
coups de genou ou de pied, chute sur une surface dure (glace, carres de ski...).. Le risque essentiel est
l'apparition d'un hématome profond susceptible de se calcifier ultérieurement.
Le vaste interne de par sa fonction adductrice est certainement le chef le moins stimulé du quadriceps.
Cette particularité fait que ce chef musculaire est souvent insuffisamment développé (très net chez les
enfants longilignes en période pubertaire). Cette amyotrophie relative peut être à l'origine d'un
dysfonctionnement passager de l'articulation fémoro-patellaire. Une musculation isométrique devrait
être systématiquement proposée aux sportifs pratiquant une activité de course (cyclistes, footballeurs,
tennismen, athlètes...).
+ Hématome du crural
Le crural est le plus profond des muscles du quadriceps, c'est aussi celui qui est le plus proche
du fémur, donc le plus sujet à s'écraser contre cet os.
= Etiologie
Tout choc direct sur la face antérieur de la cuisse est susceptible d'engendrer un saignement
intra-aponévrotique du crural. Les sports concernés sont le football et le rugby, le ski, l'équitation, la
moto, le hockey...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur profonde de la face antérieure de la cuisse, le plus
souvent située au tiers moyen, ne permettant pas l'appui au sol du membre lésé. A l'examen la peau est
tendue et rénitente, de température comparable au côté opposé, il n'existe pas d'hématome superficiel.
La pression du doigt augmente la tension douloureuse.
. Examen radiographique
L'échographie pratiquée trois ou quatre jours après le choc visualise un volumineux hématome
(cinq à huit centimètres de long pour une épaisseur de un à trois centimètres), profondément situé,
localisé à la face antérieure du crural, entre ce muscle et le droit antérieur.
= Traitement
Il consiste comme pour tout hématome du membre inférieur à placer le membre en décharge,
à limiter les automassages et à glacer. La prescription de physiothérapie peut diminuer
significativement le temps de régression de cet hématome. Cette localisation est une des plus longues
à se régulariser (deux à trois semaines).
+ Rupture du droit antérieur
Le droit antérieur, comme beaucoup de muscles biarticulaires est particulièrement fragile et
sujet à des ruptures totales.
= Etiologie
La rupture survient lors d'un étirement brutal de la cuisse ou d'une extension contrariée. Le
shoot "dans la pelouse", le saut (tête au football, athlétisme, basket...), sont les mouvements les plus
fréquemment mis en cause. La rupture du droit antérieur survient plus volontiers chez un sportif de 30
à 40 ans, fatigué ou insuffisamment échauffé.
= Diagnostic
. Examen clinique
De manière assez classique le sportif consulte souvent à distance de son accident parce qu'il
est inquiet de l'apparition de deux tuméfactions siégeant au dessus du genou et à la racine de la cuisse.
Cette pathologie passe en effet souvent inaperçue lors de l'accident du fait de son caractère peu
douloureux. Le sujet ressent comme "un coup de genou", et termine généralement la partie. A
l'examen de profil le quadriceps présente en son milieu une dépression, accentuée par les rétractions
musculaires distales. La palpation est indolore, la motricité conservée, de même que la force
musculaire.
. Examen radiographique
L’échographie montre deux moignons flottant dans un liquide séro-sanglant. L'aponévrose
étant rompue il n'existe pas de risque de voir se constituer un hématome profond.
= Traitement
En général l'abstention est de règle. La suture chirurgicale ne donne pas de bons résultats si le
patient est examiné à plus de 48 heures, ce qui est habituel dans cette pathologie. La cicatrisation est
spontanée en quelques semaines. La rééducation consistera à renforcer le triceps restant. Sur le plan
fonctionnel le sportif peut être considéré comme normal.
+ Claquage du quadriceps
Les claquages quadricipitaux concernent les vastes et le droit antérieur, le crural, du fait de
son type d'insertion étant peu touché par cette pathologie.
= Etiologie
Les causes de claquages sont très proches de celles décrites pour les ruptures quadricipitales
(sauts, tirs, course rapide..). Cependant elles concernent plus volontiers des sujets jeunes (20 à 30
ans), très musclés mais insuffisamment étirés.
= Diagnostic
. Examen clinique
Contrairement à la rupture la douleur est brutale, intense, en coup de fouet et nécessite dans
tous les cas l'éviction du joueur. Le joueur ressent comme un déchirement, parfois accompagné d'un
bruit. La palpation permet de localiser le muscle concerné et d'évaluer l'étendue du claquage. La
contraction quadricipitale est impossible du fait de la douleur.
. Examen radiologique
L'échographie note l'importance des lésions, de la simple déchirure localisée (désorganisation
des fibres musculaires et œdème) sans hématome, à l'épanchement sanglant majeur, noyant la région.
Dans ce dernier cas l'hématome est toujours antérieur au crural et localisé dans une aponévrose.
= Traitement
Le claquage quadricipital nécessite une cryothérapie immédiate, la mise en décharge du
membre et la prescription d'AINS. Après l'échographie, on débutera une kinésithérapie à visée
antalgique et anti-inflammatoire. La rééducation ne débutera qu'après la résorption de l'hématome.
Elle comprendra des étirements et une remusculation du quadriceps.
+ Tendinite quadricipitale
La tendinite quadricipitale est une pathologie de l'adulte jeune. Moins fréquente que la
tendinite rotulienne, elle répond plus facilement au traitement.
= Etiologie
La tendinite quadricipitale se rencontre lors des courses ou des marches prolongées sur sol
dur, les extensions brutales de la jambe (karaté, kung-fu, tir au football), et les réceptions répétitives
(saut, gymnastique). L'apparition de cette tendinite est favorisée par l'existence d'un quadriceps
rétracté et/ou insuffisamment musclé, et le port de chaussures présentant un talon trop élevé.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est assez facile à poser compte tenu de la localisation sus-rotulienne de la
douleur. Il s'agit habituellement d'une douleur d'intensité modérée, plus intense à froid, relativement
calmée par l'activité sportive. A l'examen le tendon quadricipital est globalement douloureux, sans
zone exquise. La palpation peut mettre en évidence une atteinte des fibres du droit antérieur et des
vastes au niveau du franchissement antérieur de la rotule. Dans ce cas il est parfois possible de palper
des nodules fibreux. La recherche d'une douleur quadricipitale en extension contrariée est inutile et
peu probante. L'examen se terminera par une mesure des rétractions quadricipitale (distance talon
fesse) et ischio-pubienne (test de Wallace).
. Examen radiologique
Les clichés de face et de profil sont strictement normaux. En présence d'une tuméfaction
antérieure il peut être intéressant de pratiquer une échographie pour explorer la qualité du tendon et la
nature du nodule (liquidien ou fibreux). Un scanner des genoux permettra de vérifier l'absence de
trouble de la dynamique rotulienne, facteur favorisant le développement de cette pathologie.
= Traitement
Comme pour toute atteinte tendineuse microtraumatique la thérapie doit être précédée d'une
enquête étiologique sérieuse destinée à supprimer l'origine de la tendinite (statique des membres
inférieurs, étude des rétractions et de la dynamique rotulienne, examen des chaussures, modification
de l'entraînement (de l'intensité, de la technique ou de la surface)... Le traitement ne nécessite
qu'exceptionnellement l'utilisation d'AINS per os. Le caractère très "superficiel" du tendon
quadricipital (le tendon du crural n'est jamais atteint) autorise un traitement kinésithérapique par
ultrasons et ionisations. En cas d'atteinte dégénérative fibreuse (tendinose) le MTP et/ou les ultrasons
viennent aisément à bout de cette tendinite.
+ Rétraction et contracture des ischio-jambiers
La contraction douloureuse des ischio-jambiers est une pathologie fréquente, avant coureuse
de claquages ou de ruptures.
= Etiologie
La contracture des ischio-jambiers a pour origine une rétraction de ces masses musculaires.
Ce phénomène, à l'origine du syndrome de Lucy, est en rapport avec une inadaptation parfaite à notre
situation de bipède. Toutes les activités physiques de course, c'est à dire réalisant un travail en
position semi-fléchie de la jambe aggravent ces rétractions.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet consulte pour des douleurs généralisées de la loge postérieure de la cuisse, souvent
responsables de crampes. A l'examen les masses musculaires sont tendues, globalement sensibles sans
qu'aucun point douloureux ne soit perceptible. La rétraction est mesurée par le test "mains sol" et de
Wallace. Ce dernier test consiste à mesurer l'angle de la jambe et de la cuisse, le sujet étant en
décubitus dorsal, une cuisse placée à 90° de flexion (l'autre étant étendue). L'examinateur maintient la
cuisse verticale tandis qu'avec son autre main, placée au niveau de la cheville il étend, la jambe sur la
cuisse. L'angle est mesuré quand l'extension se trouve bloquée. On s'assurera que le sportif ne fausse
pas la manœuvre en décollant les fesses de la table (par bascule du bassin), ou ne fléchit pas l'autre
jambe. Chez les sujets souples l'angle est de 0°, les sujets sont rétractés au-delà de 15°. Certains
sportifs peuvent présenter des angulations de plus de 45°.
. Examen radiologique
Le seul examen susceptible de présenter un intérêt consiste en la réalisation de clichés du
bassin de profil, le sujet étant debout. Trois clichés sont demandés:
- En position verticale
- En flexion antérieure maximale du tronc
- En flexion antérieure maximale, le bassin étant retenu par une sangle.
Les mesures des angulations entre le plateau sacré et les fémurs permettent d'apprécier
l'importance des rétractions et de suivre l'évolution du traitement.
= Traitement
Le traitement consiste à:
. Etirer le sportif en cabinet de kinésithérapie (10 séances).
. Apprendre au sportif à s'étirer avant et après les entraînements et les compétitions.
. Rééquilibrer les musculatures antérieures et postérieures.
+ Rupture du biceps
La rupture de la longue portion du biceps est un accident relativement fréquent mais assez peu
évoqué lors de l'élaboration du diagnostic.
= Etiologie
La rupture survient lors d'un étirement brutale de la cuisse (sprint, saut), la loge postérieure
étant en extension. Elle se produit plus volontiers chez des sportifs très musclés et rétractés.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors du saut le sportif a ressenti une violente douleur postérieure, en "coup de fouet", mais de
durée relativement courte, permettant parfois au sujet de reprendre son activité (football, rugby).
L'examen est assez pauvre, la douleur est difficile à localiser (1/3 supérieur), la rétraction du moignon
impalpable du fait du caractère relativement grêle du long biceps. La loge postérieure est globalement
contractée et sensible.
. Examen radiologique
L'échographie pratiquée trois jours après l'accident est relativement pauvre (épanchement),
elle ne permet pas de visualiser la rupture. La tomodensitométrie du 1/3 supérieur de la cuisse permet
de visualiser, en comparatif avec le côté opposé, l'absence du long biceps.
= Traitement
L'abstention chirurgicale est de règle. On se contente généralement de réaliser quelques
séances de rééducation comprenant de la physiothérapie, des étirements et une remusculation des
chaînes postérieures.
+ Claquage et élongation des ischio-jambiers
Les ischio-jambiers sont au nombre de trois : le biceps, le demi-tendineux et le demi-membraneux.
= Etiologie
Les pathologies des ischio-jambiers varient en fonction de l'âge du sportif:
- Chez le jeune enfant, les ischio-jambiers ne constituent pas le point faible du
système fléchisseur du genou qui se situe au niveau de leurs insertions hautes sur
l'ischion.
- Chez l'adolescent, les ischio-jambiers constituent un système à haut risque
du fait de leur structure riche en lames tendineuses faiblement élastiques et de leur
tendance à se rétracter.
Les lésions observées sont des élongations, des claquages et plus rarement des ruptures
musculaires (plus fréquentes sur le biceps crural). Les sports concernés sont tous les sports de course
(football, athlétisme, rugby) ou pratiqués avec un certain degré de flexion de la jambe (tennis).
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement, le sportif ressent une violente douleur postérieure lors d'un saut ou d'un
démarrage brusque au niveau du 1/3 moyen et postérieur de la cuisse.
. Examen complémentaire
Le diagnostic est confirmé par l'échographie pratiquée quatre à cinq jours après l'accident
(désorganisation de la structure fibrillaire, œdème, épanchement hématique).
= Traitement
Le traitement associe la cryothérapie, la décharge du membre et de la kinésithérapie
immédiate, enfin une rééducation par étirements. Compte tenu du haut risque de lésions des ischiojambiers, il est indispensable d'apprendre aux athlètes la pratique des étirements postérieurs actifs
avant chaque entraînement
+ Claquage du grand adducteur
= Etiologie
Deux mécanismes lésionnels sont habituellement décrits:
. Passif, par étirement (grand écart, gymnastique, patin à glace...).
. Actif, lors de la course et surtout du dribble (rugby, football...).
Le claquage se produit le plus souvent au niveau du 1/3 moyen, 1/3 supérieur du grand
adducteur sur un mouvement contré ou un étirement violent involontaire.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'impotence fonctionnelle est immédiate, empêchant la marche. A l'examen, le muscle est
souvent contracté et hyperalgique. Il est rare de constater un hématome superficiel.
. Examen radiographique
L'échographie, pratiquée au quatrième jour recherchera un éventuel hématome profond, assez
rare à ce niveau.
= Traitement
. Glacer la région douloureuse
. Placer le membre en décharge
. Mettre en place une kinésithérapie précoce anti-inflammatoire (physiothérapie)
La durée de la décharge varie de 15 jours à 3 semaines, la reprise du footing est généralement
autorisée (dans l'axe) entre 3 semaines et un mois, la reprise des dribbles sera fonction de la clinique
et de l'avancement de la rééducation (étirements).
+ Tendinite d'insertion haute des adducteurs
= Etiologie
Contrairement au claquage, cette pathologie survient progressivement à la suite de
microtraumatismes répétés (stage de football, entraînement sur terrain dur, élongation tendineuse non
traitée, mauvais appui plantaire, rétraction des muscles ischio-jambiers...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Plus douloureuse à "froid" qu' à "chaud", elle peut se transformer peu à peu en pubalgie, ou
dégénérer en tendinose. A l'examen, il existe une douleur exquise à la palpation du tendon ou de son
insertion sur la branche pubienne, potentialisée par l'adduction contrariée et l'abduction forcée.
. Examen radiographique
Si la lésion est ancienne, l'échographie peut montrer un tissu fibrosé.
= Traitement
. Toujours rechercher la cause de la tendinite en insistant sur l'interrogatoire.
. Simultanément arrêter toute activité sportive douloureuse, glacer la région douloureuse trois fois
par jour, prescrire des AINS per os.
. La kinésithérapie sera anti-inflammatoire au stade de la tendinite (physiothérapie), ou
défibrosante par des massages transverses profonds au stade de la tendinose.
La reprise sera progressive, et toujours précédée de séances d'étirements des adducteurs. En cas de
douleurs résiduelles cicatricielles, il sera proposé au sportif de "casser" la cicatrice par étirements et
massage transverse profond.
III GENOU
Le genou est une articulation portante, limitée dans ses différents mouvements, autres que la
flexion/extension, par des structures ligamentaires originales et les ménisques. Cette relative fixité est
à l'origine d'une plus grande fragilité aux mouvements de torsion ou de latéralité imposés par la jambe
lors des chutes.
3.1 ANATOMIE
L'anatomie du genou comporte les trois pièces osseuses de l'articulation fémoro-patellotibiale, ainsi que l'extrémité supérieure du péroné.
3.1.1 OSTEOLOGIE
+ Extrémité fémorale
l'extrémité inférieure du fémur est constituée de deux condyles séparés par une échancrure.
Les surfaces inférieures et postérieures des condyles sont occupées par une surface articulaire. La
trochlée fémorale est séparée des surfaces condyliennes par deux rainures condylo-trochléennes
obliques d'avant en arrière. La trochlée est composée de deux versants latéraux convexes. Le versant
externe est plus étendu et plus large en avant que l'interne. L'échancrure condylienne présente sur ses
faces latérales les empreintes des insertions des ligaments croisés. Le grand adducteur s'insère sur la
partie supérieure de la face antérieure du condyle interne. La face postérieure donne insertion aux
jumeaux (externe et interne), au grand adducteur sur son tubercule, au plantaire grêle (au dessus du
jumeau interne) et au muscle poplité (en dessous du jumeau interne).
+ Extrémité tibiale
L'extrémité supérieure du tibia est formée d'un plateau, de deux tubérosités latérales, de la
tubérosité antérieure et d'une facette articulaire destinée au péroné. La face supérieure du plateau
tibial comprend deux cavités glénoïdes, qui répondent aux condyles fémoraux, et un espace rugueux
interglénoïdien.
Chaque cavité glénoïde présente au niveau de son bord central une saillie appelée épine
tibiale. L'épine tibiale interne est plus haute et plus antérieure que son homologue externe. L'espace
interglénoïdien donne attache aux ligaments croisés et aux ménisques.
La tubérosité interne présente à sa face postérieure une gouttière pour le tendon réfléchi du
demi membraneux. Les insertions du tendon direct et du tendon réfléchi sont respectivement situées
au milieu et à l'extrémité postérieure de cette gouttière. Sur la face antérieure cette tubérosité ne
donne qu'une insertion à une expansion du vaste externe. La tubérosité externe est occupée sur la
presque totalité de sa face postérieure par la facette articulaire du péroné. Sur sa face antérieure elle
donne de très nombreuses insertions pour les muscles vaste interne, tenseur du fascia-lata, extenseur
commun des orteils, biceps et long péronier latéral. Elle est séparée de la tubérosité antérieure par le
tubercule de Gerdy.
La tubérosité tibiale antérieure, donne insertion au tendon rotulien. Sur son bord interne,
s'insèrent les tendons de la patte d'oie (droit interne, couturier et demi-tendineux).
+ Ménisques
Les deux ménisques sont des fibro-cartilages, disposés horizontalement entre le plateau tibial
et les condyles fémoraux pour améliorer la congruence articulaire. En coupe ces fibro-cartilages sont
triangulaires, le sommet étant au centre de l'articulation.
Ils comprennent: une face supérieure concave, une face inférieure en rapport avec le plateau
tibial, une face externe adhérente à la capsule (surtout pour le ménisque interne), un bord central
tranchant et deux extrémités ou cornes, fixées sur l'espace interspinal. Le ménisque externe présente
une forme d'un O, tandis que le ménisque interne, plus ouvert, est comparé à un C.
+ Tête du péroné
L'extrémité supérieure du péroné présente la forme d'un cône à base supérieure. Sa face
supérieure présente une surface articulaire qui regarde en haut en dedans et en avant. En arrière et en
dehors de cette surface articulaire se tient une apophyse rugueuse, dite styloïde. L'apophyse styloïde
donne attache au biceps et au ligament latéral externe. Sur la partie externe et antérieure du col
s'insère le long péronier latéral.
+ Rotule
La rotule est un os sésamoïde développé dans le tendon du quadriceps.
Elle présente une forme triangulaire. Sa base donne insertion au tendon quadricipital et son sommet
au tendon rotulien. Sur toute sa surface antérieure convexe, les fibres des vastes et du droit antérieur
se croisent avant de se confondre avec celles du tendon rotulien. La face postérieure, concave est
articulaire, elle est séparée en deux par une crête mousse. La facette latérale externe est plus large,
plus longue et plus excavée que l'interne.
3.1.2 MUSCLES
+ Muscles participant à l'articulation du genou
Le genou est entouré de nombreux muscles et/ou tendons:
Sur la face antérieure, les tendons quadricipital et rotulien, les expansions des vastes.
Sur la face externe, le TFL et le biceps.
Sur la face interne, le demi-tendineux, demi-membraneux, couturier, le droit interne et le grand
adducteur.
Sur la face postérieure, les jumeaux, plantaire grêle et le poplité.
+ Muscle poplité
Parmi ces muscles seul le poplité est strictement annexé à l'articulation du genou. Le poplité
est un muscle court et aplati qui s'étend du condyle fémoral externe, croise de dehors en dedans et de
haut en bas le creux poplité pour s'insérer sur la face postérieure du tibia au-dessus de la ligne
oblique. Le poplité est un fléchisseur de la jambe et un rotateur interne.
3.1.3 ARTICULATIONS
+ Articulation fémoro-tibiale
= Synoviale
La synoviale recouvre la totalité de la face profonde de la capsule. Elle tapisse également les
culs de sac en rapport avec la capsule (sous-quadricipital, prétibial, poplité). Sur les faces latérales du
tibia et sous le tendon poplité, la synoviale forme des replis, ou franges, d'une épaisseur de cinq à six
millimètres.
= Moyens d'union
L'articulation est stabilisée par une capsule des ligaments (latéraux et croisés) et deux
ménisques.
. La capsule est une gaine fibreuse mince et lâche, à l’exception de sa face postérieure
tendue sur les condyles fémoraux et étroitement liée aux tendons des jumeaux. Sur les côtés la capsule
est unie à la face latérale des ménisques. Cependant, du côté externe, cette insertion peut être
segmentaire et ne concerner qu'une partie du ménisque. En regard du tendon du muscle poplité il
existe un hiatus qui fait communiquer l'intérieur de la capsule avec la bourse séreuse de ce tendon.
Lors de l’arthrographie cette particularité donne des images de juxtaposition qu'il faudra dissocier des
lésions méniscales. L'intérieur de la capsule est tapissé d'un tissu synovial.
. Ligaments
- Les ligaments composant le plan antérieur sont nombreux et puissants. Ce sont: les
ailerons rotuliens interne et externe, les ligaments ménisco-rotuliens, le tendon rotulien, les
aponévroses d'insertion du tenseur du fascia-lata et les tendons des expansions des vastes.
- Le ligament externe est formé d'un cordon arrondi qui unit le condyle fémoral
externe à la tête du péroné (partie antéro-externe). Il est indépendant de la capsule articulaire.
- Le ligament latéral interne est formé de deux faisceaux, un faisceau antérieur tendu
du condyle fémoral au tibia, large et résistant, et un faisceau accessoire plus mince, postérieur au
précédent. Ces deux faisceaux sont étroitement liés au bord latéral du ménisque interne.
- La partie postérieure n'est constituée que d'un rideau fibreux uni aux aponévroses
tendineuses des jumeaux et du demi- membraneux. La capsule est renforcée à ce niveau par des
faisceaux fibreux dont les plus importants sont le ligament poplité arqué et poplité oblique.
- Les ligaments croisés sont des cordons fibreux courts, intra-articulaires, qui
s'étendent de l'espace interglénoïdien à la surface intercondylienne du fémur. Pendant leur trajet ils
s'entrecroisent dans le sens postéro-antérieur et transversal.
* Ligament croisé antéro-externe
Il s'insère sur la moitié postérieure de la face intercondylienne du condyle externe fémoral,
descend suivant un trajet antérieur et interne pour se fixer sur le tibia entre le tubercule interne de
l'épine tibiale et l'attache antérieure du fibro-cartilage interne.
* Ligament croisé postéro-interne
Ce ligament s'insère en haut sur la partie antérieure de la face intercondylienne du condyle
interne, descend suivant un trajet postérieur et externe pour se fixer en arrière des insertions des
ménisques externe et interne.
+ Articulation péronéo-tibiale supérieure
Cette arthrodie est maintenue en place par les ligaments péronéo-tibiaux antérieur (très
résistant) et postérieur.
La synoviale communique parfois avec celle du genou.
3.2 PHYSIOLOGIE
3.2.1 STATIQUE DU GENOU
La statique du genou s'apprécie cliniquement et radiologiquement. Chez le sujet debout de
face les faces internes des genoux et les deux malléoles internes doivent se toucher. De profil l'axe de
la cuisse doit être le même que celui du tibia. La hauteur respective des deux jambes peut être
mesurée au niveau du creux poplité par comparaison des plis poplités.
+ Axe fémur/tibia
Le genou présente un valgus physiologique d'environ 3°. Cette angulation, spécifique à la
bipédie exclusive reporte l'axe des forces verticales sur le plateau tibial interne, contrairement aux
grands singes dont le varus très accentué déplace cet axe vers le condyle fémoral interne.
+ Rotation de la tubérosité tibiale antérieure
La tubérosité tibiale antérieure est légèrement oblique en dehors. Cette disposition, associée à
un genu valgum tend à subluxer la rotule. La tomodensitométrie permet de mesurer précisément
l'extériorisation de cette apophyse. La technique consiste à mesurer la distance entre la base de la
tubérosité et la projection de son sommet sur une ligne frontale passant par les plateaux tibiaux. Chez
le sujet normal cette distance est toujours inférieure à 15 mm.
+ Angle condylo-trochléen
Cet angle est formé par l'intersection des lignes reliant les extrémités des trochlées d'une part
et les bases condyliennes. il apprécie la différence de hauteur des deux berges trochléennes. Il doit
être supérieur à 3°.
+ Angle trochléen
L'angle trochléen apprécie l'ouverture de la trochlée, mesurée à 15° de flexion de la jambe. Il
est normalement égal ou inférieur à 130°.
3.2.2 DYNAMIQUE DU GENOU
La fonction essentielle du genou moderne est la flexion extension. Cette limitation des
libertés articulaires a été acquise au cours de l'évolution. En effet, chez la majorité des animaux de
l'ère secondaire, le genou primitif présentait une articulation proche de celle du coude, c'est-à-dire
capable de réaliser des mouvements de rotation très amples. La perte de cette fonction visible dès le
jurassique dans la grande majorité des espèces terrestres, a pour origine vraisemblable la nécessité de
stabilité de la principale articulation portante. A la grande mobilité de la ceinture scapulaire et du
membre supérieur s'opposent, au cours de l'évolution, la fixité des os du bassin et la limitation des
degrés de liberté des articulations du membre inférieur. Cette stabilité a été en partie réalisée par un
abaissement de la tête du péroné. Ce dernier, qui participait jadis à l'articulation du genou, au même
titre que le radius au coude, n'a conservé qu'une articulation tibiale destinée à la rotation, laissant à
l'articulation fémoro-tibiale la fonction exclusive de flexion/extension.
+ Articulation fémoro-tibiale
L'articulation fémoro-tibiale moderne présente des mouvements de:
Flexion/ extension 130° à 150°
Rotation externe/interne < 8°
Latéralité < 5°
Lors de la flexion le tibia est l'objet d'une rotation interne, et inversement lors de l'extension.
Ce mouvement est en rapport avec les différents axes des courbures condyliennes et glénoïdes. Il
donne aux muscles de la loge interne de la cuisse une force plus importante. Pendant la flexion les
condyles fémoraux glissent en avant et roulent en arrière. Ce dernier mouvement tend à pousser en
arrière les ménisques rapprochant ainsi les cornes postérieures. L'extension est limitée par la rotule,
les ligaments croisés et les ligaments latéraux. La flexion est stoppée par le tendon rotulien et les
ailerons rotuliens ainsi que par la rencontre de la jambe sur la cuisse. Les mouvements de rotation
sont nuls lors de l'extension, du fait de la tension des ligaments croisés et latéraux. Ils n'existent que
lors de la flexion de la jambe. Les ligaments croisés freinent la rotation interne, les ligaments latéraux
la rotation externe. Les mouvements de varus rotation interne sont limités par le ligament croisé
antérieur, la bandelette de Maissiat et le biceps. Les mouvements de valgus rotation externe sont
limités par le ligament croisé antérieur, les muscles ischio-jambiers et le muscle poplité.
+ Articulation fémoro-patellaire
La rotule coulisse de haut en bas dans la trochlée fémorale. En extension, le sujet étant
debout, la rotule se trouve positionnée au dessus de cette trochlée. Lors de la flexion la rotule
s'abaisse pour glisser entre les berges de la trochlée. La position en valgus du genou est à l'origine
d'une pression importante de la facette externe de la rotule sur la berge trochléenne externe. Ce
phénomène est le résultat de la bipédie exclusive et de la valgisation du membre inférieur au cours de
l'évolution. Inversement tous les grands vertébrés du secondaire, du tertiaire et du quaternaire
présentent un condyle fémoral interne plus développé que l'externe. Ce phénomène apparaît moins
marqué chez les grands reptiles bipèdes (iguanodon, tyrannosaure...), que chez les quadrupèdes
(tricératops, diplodocus...).
Chez tous les grands singes bipèdes sporadiques, la marche en varus/flexion provoque un effet
identique c'est-à-dire une pression de la rotule sur le côté interne du genou à l'origine d'une symétrie
des condyles et des facettes rotuliennes ou d'un aplatissement de la face articulaire rotulienne qui peut
perdre sa crête mousse.
Des travaux récents menés par l'auteur ont montré que la morphologie du genou moderne était
en rapport avec la marche bipède. En effet chez des enfants n'ayant jamais marché pour différentes
raisons neurologiques, la rotule apparaît lenticulaire et les condyles fémoraux de même hauteur. Cette
observation confirme le caractère adaptatif, et non pas génétique, du modelé du genou par la station
debout et la marche. C'est l'appui de la facette externe de la rotule sur la berge externe de la trochlée
qui est à l'origine de l'asymétrie des facettes rotuliennes, du développement en épaisseur de la rotule et
de l'hypertrophie du condyle fémoral externe. Ce développement de la rotule et du fémur
interviennent certainement très tôt dans l'enfance, au moment du passage de la position en varus
(moins de quatre ans) à la verticalisation de la jambe (5 à 7 ans). L'apparition du valgus
physiologique, au-delà de cet âge n'est certainement pour rien dans le modelé du genou.
+ Articulation péronéo-tibiale supérieure
L'articulation péronéo-tibiale supérieure est très peu mobile. Elle constitue une survivance de
l'ancienne articulation du genou telle qu'elle peut être retrouvée chez l'iguanodon,, l'allausorus ou le
diplodocus....
Cette articulation présente des mouvements antéro-postérieurs de faible amplitude, et de peu
d'intérêt physiologique. Elle participe avec la péronéo-tibiale inférieure et la fémoro-tibiale aux
quelques degrés de rotation de la jambe. Lors des mouvements de flexion dorsale du pied, la tête du
péroné glisse légèrement vers le haut et se place en rotation interne. Le mouvement inverse est
observé lors de la flexion plantaire du pied. Cette correspondance aux mouvements de la cheville rend
cette articulation vulnérable aux lésions macro et microtraumatiques de la cheville.
3.2.3 TROUBLES DE LA STATIQUE
Le genou peut présenter des anomalies dans le plan sagittal (recurvatum ou flexum) et dans le
plan frontal (varum ou valgum). Seules ces deux dernières anomalies sont d'une très grande fréquence.
Nl
Homme
30
Femme
45
Varus
Valgum
60
35
10
20
Répartition en % des varus et des valgus en fonction du sexe.
Le sexe masculin présente une grande fréquence de genu varum, au point de se demander si ce
signe sexuel secondaire ne correspond pas à une "normalité" masculine. Les femmes plus volontiers
en genu valgum présentent néanmoins 35% de varus.
+ Genu valgum
= Etiologie
Le genu-valgum est une déviation "en dehors" de la jambe à partir du genou. Cette
déformation est plus fréquente chez la jeune fille.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le genu valgum peut être apprécié cliniquement en mesurant la distance entre les malléoles
internes, les cuisses étant serrées, ou par téléradiographie. Physiologiquement la distance
intermalléolaire ne doit pas dépasser trois centimètres et l'axe " fémur/tibia" trois degrés (valeurs
mesurées moins deux degrés de déviation interne physiologique). Le risque inhérent à cette
déformation est de voir apparaître à long terme une arthrose du genou. Cette anomalie sera donc prise
en compte dès l'enfance.
. Examen radiologique
La radiographie de face, les pieds dans l'axe de la jambe permet de mesurer précisément
l'écart entre les malléoles.
= Attitude pratique
. Bien que gênante pour un certain nombre d'activités sportives cette déformation ne
contre-indique pas la pratique du handball.
. Si la déformation est importante, une rééducation par attelles pourra être entreprise
chez le jeune enfant.
+ Genu varum
= Etiologie
Cette anomalie plus fréquente chez le garçon que chez la jeune fille se caractérise par une
déviation de la jambe "en dedans" par rapport à l'axe de la cuisse.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'importance du genu varum peut être appréciée cliniquement par la mesure de la distance
entre les faces internes des deux genoux, les malléoles étant jointes (normalement inférieure à 1 cm).
. Examen radiologique
Le genu varum s'apprécie radiologiquement en mesurant l'angle formé par les axes du fémur
et du tibia (valeur normalement inférieure à trois degrés). Les risques à distance de voir apparaître une
gonarthrose nécessitent dans les cas graves une rééducation dès l'enfance.
= Attitude pratique
. Si la déformation est minime (inférieure à 3 cm, et/ou inférieure à 5 degrés),
l'examinateur se contentera d’instaurer un suivi annuel de l'enfant pour s'assurer que l'angulation ne
s'aggrave pas. Il n'existe dans ce cas aucune contre indication à la pratique sportive.
. Quand les déformations sont plus importantes, on proposera aux parents de
rééduquer l'enfant par le port d'attelles nocturnes.
3.3 TRAUMATOLOGIE DU GENOU
Les lésions traumatiques du genou diffèrent suivant l'âge du sportif. Bien qu'articulation
exposée, le genou de l'enfant est moins fréquemment lésé que celui de l'adulte du fait des contraintes
de poids et des forces s'appliquant sur l'articulation (beaucoup plus faibles), mais aussi de la laxité et
de l'élasticité des structures ligamentaires et tendineuses. On distinguera:
- Les macrotraumatismes (fracture, entorse, rupture méniscale, arrachements osseux).
- Les microtraumatismes (apophysite, tendinite, syndrome fémoro-patellaire).
Toutes les activités sportives ou presque sont concernées dans l'apparition des traumatismes.
On distingue néanmoins les sports à risque traumatique direct par chute sur le genou (judo, rugby...),
ceux à risque rotatoire (basket, football, ski...) et enfin les activités microtraumatiques par hyper
stimulation de l'appareil extenseur (gymnastique, football, athlétisme, sauts...).
+ Macrotraumatismes:
Les entorses du genou fréquentes chez l'adulte, sont rares chez l'enfant sportif et la plupart du
temps bénignes (simple élongation ligamentaire sans rupture). Le traitement sera médical et
nécessairement suivi d'une phase de rééducation proprioceptive. Les ruptures méniscales de l'adulte
concernent le plus souvent le ménisque externe, tandis que chez l'enfant la lésion a le plus souvent
pour origine un ménisque mal formé (en lamelle, discoïde...). Les fractures peuvent intéresser la
rotule, les épines tibiales par traction ligamentaire, très rarement les condyles fémoraux ou un plateau
tibial.
+ Microtraumatismes:
Les lésions microtraumatiques du genou sont très nombreuses et différentes suivant l'âge du
sujet. Chez l'enfant, on retrouve fréquemment des atteintes des cartilages de croissance de la rotule
(maladie de Sinding-Larsen) ou de la tubérosité tibiale antérieure (maladie d'Osgood). Chez l'adulte,
les atteintes vasculaires sont à l'origine d’ostéochondrite des condyles fémoraux.
L'ensemble des structures ligamentaires, tendineuses ou synoviales peuvent être touchées.
= Tendinite rotulienne, quadricipitale, de la patte d'oie
= Frange synoviale.
= Atteintes ligamentaires ou des ailerons rotuliens.
Ces trois types de lésions doivent déclencher une enquête précise pour retrouver la cause des
microtraumatismes. Celle-ci sera toujours éradiquée avant traitement.
L'examen clinique du genou sera conduit en fonction de l'interrogatoire et des indications
fournies par le patient. Les examens "programmés" du genou proposés par de nombreux auteurs ne
présentent pour le clinicien que très peu d'intérêt. Si l'interrogatoire a été bien mené l'examinateur
expérimenté doit pouvoir se contenter de confirmer son diagnostic par une ou deux manœuvres
simples sans réaliser une batterie impressionnante de tests dont les résultats parfois discordants ne
peuvent qu'engendrer la confusion.
3.3.1 GONALGIES
La consultation pour douleurs du genou est, avec celles localisées au niveau de la cheville,
une des plus fréquentes en médecine du sport. Ce terme générique déborde d'ailleurs assez largement
l'articulation à proprement parler pour prendre en compte des pathologies extra-articulaires, voire
abarticulaires, comme les douleurs des tendons quadricipitaux ou rotuliens, et les maladies d'Osgood
ou de Sinding-Larsen. L'interrogatoire joue un rôle primordial dans la démarche diagnostique. Il fera
préciser la date et le mode de début (brutal ou insidieux), la notion de traumatisme ou de
microtraumatismes, le type de douleur (mécanique ou inflammatoire), les techniques antalgiques déjà
testées (repos, position, application de froid), l'intensité de la douleur, les circonstances
déclenchantes, sa localisation souvent difficile à faire préciser à l'enfant.
En fonction de ces données, l'examen clinique recherchera une cicatrice (traumatisme ou
intervention) un épanchement, un point douloureux exquis. L'examen programmé du genou ne sera
pas effectué globalement mais en fonction des orientations diagnostiques définies par l'interrogatoire
(ligament, ménisque, tendon, rotule, cartilage ...)
Cet examen local sera complété par un examen de la statique des membres inférieurs
(recherche d'un genu varum ou valgum, d'une inégalité des membres inférieurs, d'une anomalie des
appuis plantaires).
Les étiologies évoquées peuvent avoir une origine traumatique, ou non (chacune des
pathologies citées ici font l'objet d'une définition et d'un traitement spécifique.
= Etiologie
+ Origines macro-traumatiques
Les lésions les plus souvent évoquées sont:
- La rupture de ligament (latéraux ou croisés)
- La fracture méniscale isolée ou associée
- La rupture ligamentaire.
- La fracture de la rotule
- La fracture des épines tibiales
Le diagnostic est avant tout clinique, puis radiologique, l'arthrographie ne sera pas pratiquée
"à chaud", l'arthroscopie ne présente que peu d'indication diagnostique chez l'enfant.
+ Les lésions microtraumatiques
Le diagnostic de ces lésions est souvent évoqué à l'interrogatoire, confirmé par la clinique, et
éventuellement par l'échographie ou l'IRM (tendinite), ou la radiographie (maladie d'Osgood, de
Sinding Larsen)
Ce sont:
. Les tendinites quadricipitales
. Les tendinites rotuliennes
. Les tendinites de la patte d'oie
. Les tendinites bicipitale et poplité
. La maladie d'Osgood (TTA)
. La maladie de Sinding-Larsen (rotule)
+ Absence de traumatisme
Très souvent aucun traumatisme même à minima ne peut être retrouvé, il peut alors s’agir:
. D'une malformation ou d'une mal position.
- Subluxation externe de la rotule par aplasie rotulienne ou condylienne, fixation externe de la
TTA.
- Ménisque discoïde ou laminé.
- Inégalité des deux membres inférieurs.
- Mauvais appuis plantaires.
- Insuffisances quadricipitales.
. D'une pathologie acquise
- Ostéochondrose fémorale (tomographie)
- Kyste solitaire (radiographie)
- Kyste ostéogénique (radiographie)
- Frange synoviale hypertrophique (IRM, arthrographie)
= Traitements
A la multiplicité des étiologies possibles correspond naturellement une grande diversité de
traitements.
+ Chirurgical:
. Réfection du ligament
. Ablation de ménisque
. Résorption d'un kyste
. Curetage d'un kyste osseux
. Transposition de la TTA
. Cerclage de la rotule
+ Médical:
. Anti-inflammatoires
. Musculation
. Semelles orthopédiques
. Décharge
. Strapping
. Electrothérapie et cryothérapie
C'est dire que l'examinateur doit attacher beaucoup d'importance à la description clinique que
le jeune sportif fait de sa pathologie. La demande d'examen complémentaire ne sera réalisée qu'en
fonction de l'examen clinique et jamais de façon systématique. Les explorations non traumatiques
seront toujours préférées et pratiquées avant toute démarche nécessitant un franchissement de la
barrière cutanée.
3. 3. 2 FRACTURES
+ Fractures des condyles fémoraux
Ces fractures comprennent les fractures du 1/3 inférieur et sus condyliennes et les fractures
sus et intercondyliennes (articulaires).
= Etiologie
Ces fractures répondent soit à un choc antéro-postérieur, la jambe étant en extension, soit à un
choc vertical (réception jambe tendue).
= Diagnostic
. Examen clinique
Tout de suite après le choc se développe une très volumineuse hémarthrose, déformant
totalement les reliefs du genou.
. Examen radiologique
La radiographie de face et de profil objective le type de fracture, l'importance des
déplacements et l'existence ou non d'un trait de refend articulaire.
= Traitement
Chez le sportif le traitement sera toujours chirurgical (temps d'immobilisation moins long,
meilleure qualité de la réparation). Il sera réalisé par vis/plaque ou lame plaque en donnant à la fois
une bonne résistance au montage, et la meilleure physiologie possible.
+ Fracture de la rotule
La fracture de la rotule est la plus fréquente des fractures du genou en milieu sportif.
= Etiologie
La fracture de la rotule répond à un choc direct contre un objet dur (poteau de but, mur de
gymnase), ou à une chute sur une surface dure (route, glace, sol caillouteux...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic sera évoqué devant un genou très douloureux, la position antalgique en
extension passive, l'impossibilité de contracter le quadriceps et l'existence d'une douleur exquise sur
une rotule "figée" pour limiter les douleurs. Le trait fracturaire peut parfois être perçu à la palpation.
. Examen radiologique
La radiographie de face et de profil permet de caractériser le trait de fracture: transversal
(médian, de la base ou de la pointe), ou vertical.
= Traitement
Le traitement sera très différent suivant le type de fracture.
. Fracture horizontale d'un coin supérieur ou inférieur sans déplacement.
Dans ce cas les fragments osseux sont maintenus en place par l'environnement tendineux et
ligamentaire de la rotule. Le traitement proposé sera orthopédique par résine bivalvée cruro-pédieuse
en extension (trois semaines) permettant des contractions isométriques du quadriceps. La récupération
de la flexion sera réalisée à la fin de la troisième semaine en actif, puis en passif.
. Fracture transversale médiane ou comminutive
Le cerclage chirurgical sera réalisé systématiquement pour les fractures comminutives. Dans
le cas des fractures transversales simples un vissage associé ou non à un cerclage peut être réalisé.
. Fracture de la pointe non articulaire avec déplacement
On réalisera dans ce cas une patellectomie partielle.
. Fracture verticale
Dans ce cas le traitement se discute suivant l'importance du déplacement. Si la fracture est
engrenée le traitement orthopédique peut être proposé, si la fracture est déplacée le cerclage de la
rotule, ou le vissage du fragment sont techniquement faciles à réaliser et donnent de très bons
résultats.
La rééducation sera dans tous les cas précoce (contraction isométrique du quadriceps) et suivi
d'une mobilisation passive puis active du genou dès la deuxième semaine.
+ Fracture de la tête du péroné
La fracture isolée de la tête du péroné est une atteinte peu fréquente et difficile à
diagnostiquer.
= Etiologie
Elle répond le plus souvent à un choc direct externe sur la tête de l'os.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte fréquemment à distance de l'accident pour une gêne, ou une douleur
siégeant sur la tête du péroné. L'examen ne retrouve pas d'hématome, la notion de choc est parfois
difficile à faire préciser. La pression du doigt provoque une douleur exquise, difficile à différencier de
la tendinite bicipitale. La rotation passive du pied (externe et interne) réveille la douleur.
. Examen radiologique
La radiographie du tiers supérieur du péroné comprendra des clichés de face et de profil, mais
aussi de 3/4 pour tenter de dégager la facette articulaire. Le trait de fracture, difficilement visible est
le plus souvent vertical et articulaire. Les déplacements sont exceptionnels.
= Traitement
La décharge du membre n'est pas indispensable si la douleur ne provoque pas de boiterie. En
cas de douleur plus importante, on réalisera une demi-coquille en résine destinée à maintenir le genou
entre 15 et 20° de flexion, le sportif utilisera des cannes anglaises, une kinésithérapie antiinflammatoire et antalgique sera entreprise. La marche est généralement possible assez rapidement
(15 à 20 jours). Malgré son caractère articulaire, cette fracture est rarement compliquée par des
douleurs résiduelles ou l'installation d'une arthrose.
+ Fractures des plateaux tibiaux
Il s'agit, en milieu sportif d'une chute ou d'une réception jambes tendues. Les sports concernés
sont la gymnastique, le parachutisme, les sauts à la perche, la voltige équestre...
= Etiologie
Il s'agit, en milieu sportif d'une chute ou d'une réception jambes tendues.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet se présente en boitant, la jambe lésée en décharge et en extension. La palpation
localise la douleur (en dessous de l'interligne articulaire, plus souvent du côté externe). L'examen
recherche une éventuelle désaxation de la jambe (par rapport au côté opposé), et l'existence d'une
éventuelle hémarthrose.
. Examen radiologique
La radiographie doit être pratiquée de face et de profil. Les clichés peuvent montrer un trait
vertical associé à un enfoncement du plateau tibial, un trait oblique passant par le plateau central
interne ou un tassement du plateau externe associé à une fracture du péroné.
L'IRM permet de dépister des fractures impaction avec ou sans modification du plateau
externe.
= Traitement
. Fracture impaction: décharge, AINS, kinésithérapie anti-inflammatoire
immédiate, mobilisation précoce.
. Fracture sans déplacement: pose d'une résine pendant 4 à 5 semaines, le
membre restant sans appui. La kinésithérapie d'entretien musculaire et la physiothérapie sont
instaurées dès la première semaine.
. Fracture avec déplacement: vissage chirurgical. La rééducation du genou,
puis de la marche sera instaurée respectivement dès la première semaine et lors de la remise en charge
(deux à trois mois).
+ Fracture des épines tibiales
Classiquement peu fréquentes chez le jeune enfant et l'adulte, les fractures des épines tibiales
sont l'apanage de l'adolescente.
Les épines tibiales sont situées entre les cavités glénoïdes tibiales. Ces deux épines sont
séparées l'une de l'autre par une dépression de faible profondeur suivant un axe antéro-postérieur. Sur
les surfaces pré et rétro-spinales s'insèrent les ligaments croisés antéro-externe et postéro-interne.
= Etiologie
La lésion des épines correspond le plus souvent à un arrachement de l'espace pré ou
rétrospinal secondaire à une traction ligamentaire. La lésion est réalisée lors d'un choc direct sur un
genou fléchi (football, handball, rugby, judo...) avec rotation externe ou interne, phénomènes
identiques à ceux de l'entorse du genou.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen clinique met en évidence une impotence fonctionnelle totale, le patient se
présentant spontanément la jambe fléchie pour éviter l'appui. A l'examen le genou est volumineux du
fait de l'hémarthrose qui accompagne ce type de lésion (élément de diagnostic différentiel avec les
ruptures des croisés très faiblement hémorragiques). Il ne sera pas recherché de tiroir antérieur ou
postérieur "à chaud".
. Examen radiographique
Le diagnostic est confirmé par la radiographie de face, de profil et suivant l'incidence de
Beclère (défilé intercondylien). Les clichés peuvent montrer soit un arrachement à minima, sans
déplacement ou très légèrement ascensionné, soit un fragment osseux très largement désolidarisé du
plateau et très souvent désaxé.
= Traitement
Le traitement sera orthopédique ou chirurgical suivant le type de lésion.
. Orthopédique quand il n'existe pas de déplacement ou quand ce déplacement peut
être réduit en plaçant le membre en extension. Dans ce cas on pratiquera une cryothérapie journalière,
le membre sera maintenu en extension par une résine bivalvée pendant 3 à 6 semaines, l'entretien
kinésithérapique sera mis en place dès les premiers jours. L'évolution est suivie sur les clichés
radiologiques pratiqués à 3, 5 et 7 semaines.
. Chirurgical en cas de non réduction spontanée. Il est possible dans ce cas de réaliser
une arthroscopie pour évincer le ménisque interposé entre l'épine et son insertion. Les suites
thérapeutiques sont identiques à celles du traitement orthopédique.
En cas d'échec du traitement orthopédique ou dans le cas d'arrachement avec déplacement on réalisera
une fixation par laçage arthroscopie ou un vissage par arthrotomie. Une rééducation musculaire et
articulaire sera proposée après consolidation du massif tibial.
3. 3. 3 LUXATIONS
+ Luxations de la rotule
= Etiologie
Les luxations de la rotule sont secondaires à un traumatisme direct sur la rotule (de l'intérieur
du genou vers l'extérieur) ou à un mécanisme d'entorse du genou en valgus. Elles surviennent lors des
chutes le pied bloqué au sol (ski, football), ou par choc direct. Les luxations traumatiques de la rotule
sont favorisées par les dysplasies condyliennes externes, les aplasies rotuliennes, l'hyperlaxité
ligamentaire.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de la luxation, le sportif ressent une douleur violente au niveau du genou qui apparaît
déformé avec un relief externe dû au glissement de la rotule. La réduction est immédiate par le joueur
lui-même qui replace sa rotule avec la main. Ce geste soulage momentanément la douleur mais ne
permet pas la reprise de l'activité sportive.
. Examen radiologique
Il est exceptionnel de radiographier une rotule luxée du fait de l'instabilité de ce phénomène.
La radiographie, pratiquée en défilé et de face, aura pour intérêt d'éliminer un arrachement osseux au
niveau de l'insertion de l'aileron rotulien interne, fracture assez fréquemment associée. L'IRM,
pratiquée 10 ou 15 jours plus tard montre parfaitement la localisation des lésions et leur gravité.
= Traitement
. Immédiatement
- Appliquer de la glace sur le genou pour limiter l'épanchement articulaire et
soulager la douleur.
- Maintenir le membre en extension par une demi coquille en résine.
. Dans les jours qui suivent le traitement sera fonction de l'évolution clinique et du
résultat de l'IRM (lésion cartilagineuse associée, rupture de l'aileron rotulien partielle ou totale).
- En cas de rupture partielle la jambe sera maintenue en extension pendant un mois dans une
coquille en résine. Un entretien kinésithérapique musculaire est indispensable.
- Si la rupture est totale, le sportif sera confié au chirurgien pour suture interne puis rééduqué.
Chez le jeune sportif de haut niveau cette attitude est souvent préférable pour limiter l'immobilisation
et éviter la diminution du potentiel physique.
Bien traitée et rééduquée la luxation traumatique de la rotule n'est pas récidivante. Si malgré tout une
récidive se manifeste du fait d'une mauvaise indication thérapeutique ou d'une rééducation
insuffisante, seule la chirurgie pourra résoudre ce problème.
+ Luxation péronéo-tibiale supérieure
= Etiologie
Il s'agit d'une luxation relativement rare mais qui peut se rencontrer lors de mouvements en
torsion de la jambe ou d'hyperflexion dorsale du pied. Les sports concernés sont le judo, la
gymnastique au sol, le parachutisme, le rugby...
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de la luxation le sportif ressent une douleur assez vive au niveau de la partie externe du
genou, en-dessous de l'interligne. Cette douleur peut irradier le long de la jambe en suivant le trajet du
nerf sciatique poplité externe. L'inspection montre une voussure antérieure (asymétrique par rapport
au côté opposé). A la palpation la tête du péroné est antériorisée et surélevée. La luxation est assez
facilement réductible mais peu stable. La douleur est augmentée lors des mouvements de rotation
interne et d'hyperextension de la jambe et des mouvements de flexion et d'extension forcées de la
tibio-tarsienne. La contraction du biceps est douloureuse.
. Examen radiographique
Les clichés sont réalisés de face et de profil, centrés sur l'articulation péronéo-tibiale
supérieure. De face le péroné semble distant du tibia (il existe normalement une zone de
chevauchement). De profil le péroné se projette dans sa totalité sur l'image du tibia, alors qu'il
apparaît normalement en arrière de cet os.
= Traitement
Si le sportif est examiné tôt et la réduction stable, le genou est placé dans une gouttière
pendant deux à trois semaines. La rééducation intervenant après ce délai comprendra des massages
locaux, un renforcement du biceps et une rééducation proprioceptive. Dans les cas tardifs, la chirurgie
est la seule à pouvoir solutionner le problème. Elle comprendra suivant les cas une réfection des
ligaments péronéo-tibiaux ou une résection de la tête du péroné.
+ Luxation méniscale
La luxation méniscale est un accident relativement rare. Son traitement est différent suivant
l'âge du sujet.
= Etiologie
Il existe deux origines possibles: chez l'adulte le mécanisme en cause est l'entorse du genou,
chez l'enfant le mécanisme causal est beaucoup plus difficile à retrouver, la luxation peut se
manifester lors d'un saut, de la course en terrain irrégulier ou simplement en sortant du lit le matin.
Dans le premier cas la luxation est le reflet d'une fracture méniscale ou d'une désinsertion importante,
dans le second il ne s'agit que d'une subluxation, survenant sur des ménisques instables ou présentant
des particularités morphologiques (discoïde ou en languette).
= Diagnostic
. Examen clinique
Chez l'adulte la luxation, outre les signes liés à l'entorse, se manifeste par une saillie de la
corne antérieure ou du tiers moyen du corps méniscal (les luxations des cornes postérieures ne sont
pas perceptibles cliniquement). La tuméfaction, située au niveau de l'interligne (plus fréquemment le
ménisque externe), est non douloureuse et le plus souvent réductible par simple pression du doigt. Des
signes de blocage peuvent accompagner cette symptomatologie. Chez l'enfant l'inspection est
strictement normale, la clinique se résumant à un blocage en flexion, avec impossibilité du fait de la
douleur, d'étendre la jambe sur la cuisse.
. Examen radiologique
Deux examens peuvent être indiqués chez l'adulte:
- L'arthrographie dont l'intérêt essentiel est de mettre en évidence les fractures associées mais
avec laquelle il est parfois difficile de visualiser correctement la luxation.
- L'IRM qui met aisément en évidence la luxation de la partie antérieure du ménisque mais
présente un pouvoir discriminant faible pour les ruptures méniscales.
Chez l'enfant, on s'abstiendra de tout examen radiographique avec injection. Une IRM peut
éventuellement être proposée pour explorer la cavité articulaire en cas de récidive.
= Traitement
Chez l'adulte, le seul traitement curatif est l'ablation par arthroscopie du fragment luxé. Chez
l'enfant, une simple manœuvre externe par rotation interne et externe de la jambe suffit le plus
souvent à réduire la subluxation. En cas de non réduction immédiate, on prescrira quelques séances de
rééducation en kinésithérapie. Si une récidive se manifeste on proposera au jeune sportif une
rééducation proprioceptive du membre inférieur. Cette dernière sera accompagnée d'une enquête
biomécanique simple destinée à éradiquer la séquence gestuelle en cause.
3. 3. 4 ENTORSE DU GENOU
L'entorse du genou n'est pas en soit une pathologie, mais un mécanisme susceptible de
provoquer des lésions ligamentaires, cartilagineuses, capsulaires ou osseuses. C'est pourquoi,
envisager l'entorse du genou comme entité revient à étudier l'ensemble des pathologies aiguës en
rapport avec les systèmes stabilisateurs de l'appareil extenseur.
+ Généralités
= Etiologie
Les entorses du genou sont exceptionnelles chez l'enfant, mais d'une très grande fréquence
chez l'adulte et l'adolescent. L'interrogatoire porte en premier lieu sur le mécanisme de l'entorse. Sa
description précise permet en effet au praticien d'orienter le diagnostic lésionnel et de lui faciliter
l'examen clinique. On reconnaît:
- Les traumatismes en hyperflexion de la jambe
. Dans l'axe: atteinte du LCAE.
. Avec rotation externe: atteintes du LCAE, du LLI, du ménisque externe.
. Avec rotation interne: atteintes du LCAE, du LLE, du ménisque interne.
- Les traumatismes en extension de la jambe
. Dans l'axe: atteinte du LCPI
. Associés à une rotation interne: atteintes du LLE et du ménisque interne.
. Associés à une rotation externe: atteintes du LLI et du ménisque externe.
Tous les sports peuvent être concernés par ce type d'accident. Cependant une fréquence très
élevée d'entorse du genou se rencontre lors des:
= Rotation du genou, pied bloqué au sol (ski, football, rugby, parachutisme...).
= Réception d'un saut sur le pied d'un autre joueur (handball, basket...).
= Réception jambes tendues (gymnastique)
= Diagnostic le jour de l'accident
Le diagnostic d'entorse du genou ne constitue en aucun cas une urgence chirurgicale. Aucune
précipitation ne doit donc présider à son élaboration.
. Examen clinique
L'interrogatoire fait préciser le mécanisme lésionnel, les craquements, l'intensité de la douleur
ainsi que sa localisation, et un éventuel gonflement immédiat. A l'examen, le genou du sportif est
globuleux et hyperalgique. Le patient respecte spontanément la décharge et s'assoit la jambe tendue.
La flexion est très limitée et l'extension complète impossible. L'interrogatoire et la palpation douce du
genou permettent de localiser les points douloureux exquis. Aucune manœuvre traumatisante ne sera
pratiquée à chaud (recherche de mouvements anormaux, testing sous anesthésie, ponction...). Les
nombreuses classifications destinées à pronostiquer la gravité de l'entorse ne présentent aucun intérêt.
Seul l'examen conduit de façon sélective, après diminution du choc local (8 à 12 jours après le
traumatisme) établira un état du genou et des lésions.
. Examen radiologique
La radiographie réalisée de face et de profil recherche un éventuel arrachement osseux au
niveau des ligaments latéraux, de l'aileron rotulien ou des épines tibiales.
= Traitement immédiat
L'attitude à adopter face à l'entorse du genou est univoque.
. Cryothérapie (3 à 4 fois/jours)
. Décharge totale du membre
. AINS per os
. Ne pas ponctionner le genou, même en présence d'un épanchement.
. Prescrire de la kinésithérapie anti-inflammatoire (physiothérapie).
= Diagnostic différé
. Examen clinique
Lors de la deuxième consultation (cinq ou six jours après l'accident), l'examen clinique est
complété. Il recherche une éventuelle fracture méniscale ou une atteinte ligamentaire (LCPI, LCAE,
ligaments latéraux). La diminution très importante de la douleur et de l'épanchement permettent cette
fois une analyse clinique sérieuse des lésions. Les situations cliniques les plus fréquentes sont:
. Une élongation isolée du ligament latéral interne
. Une atteinte isolée du ménisque interne
. Une atteinte du LCAE, LLI
. Une rupture isolée du ménisque externe
. Une atteinte du LLE et du ménisque interne
Les atteintes du LCPI ne représentent que 3 à 5% des lésions observées au niveau du genou.
Les triades et autres pentades décrites à plaisir par de nombreux auteurs sont heureusement
relativement peu fréquentes. Elles relèvent plus de l'AVP que de l'accident proprement sportif, et ne
se rencontrent que pour des activités susceptibles d’engendrer des traumatismes d'une extrême
violence (moto, parachutisme, descente à ski, slalom géant, saut à ski...).
. Examen radiologique
les examens radiographiques de deuxième intention ne seront demandés que pour confirmer
un diagnostic clinique.
On pourra éventuellement prescrire:
. Une IRM si un doute existe sur l'intégrité de l'un ou l'autre des ligaments croisés.
. Un arthroscanner sera prescrit en cas de manœuvres méniscales positives ou d'accrochages
sous-rotuliens.
Ces deux examens sont demandés en vue d'une éventuelle solution chirurgicale.
L'arthroscopie ne sera jamais demandée dans le but "d'explorer" l'articulation, mais réservée à la cure
chirurgicale.
= Traitement spécifique
En cas d'absence de lésion grave de l'appareil ligamentaire, le traitement kinésithérapique sera
poursuivi et complété par une rééducation proprioceptive.
L'érosion chondrale répond bien au fraisage sous arthroscopie.
Les ménisques fracturés seront dans un premier temps laissés en place. L'indication
chirurgicale n'étant posée que sur la répétition d'une symptomatologie douloureuse, de blocages, ou
d'épanchements.
La réparation chirurgicale des ligaments croisés ne sera envisagée que chez le sportif jeune
(avant 40 ans), mais ayant achevé sa phase de croissance staturale (après 17 ans).
Les ligaments latéraux feront l'objet d'une immobilisation dans une demi-résine et d'un
traitement kinésithérapique précoce.
+ Ligament croisé antéro-externe
La rupture du ligament croisé antéro-externe (LCAE), est relativement fréquente chez l'adulte,
rare chez l'adolescent et exceptionnelle chez le jeune enfant qui présente plus volontiers un étirement
de cette structure ou un arrachement de son insertion qu'une rupture de son LCAE. Cette lésion n'est
isolée que dans seulement 30% des cas.
= Etiologie
La rupture du LCAE répond à une entorse du genou (ski, football), à un shoot manqué
(football, rugby) à la mauvaise réception d'un saut (athlétisme, basket, handball, patin à glace,
gymnastique...). Les mécanismes les plus souvent retrouvés sont les hyperflexions brutales, les
hyperextensions en rotation interne, les rotations interne ou externe forcées en flexion et varus.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de l'accident le sportif ressent une violente douleur secondaire à l'entorse mais non
spécifique d'une "rupture interne" d'un ligament. Un craquement peut parfois être entendu.
L'impotence fonctionnelle est immédiate et oblige le sportif à interrompre son activité sportive.
L'impression d'instabilité est immédiate.
L'examen immédiat est difficile du fait de la douleur et des mécanismes de défense du sportif.
Il sera effectué après cryothérapie ou quelques jours après l'accident. Il ne s'agit pas d'une urgence
chirurgicale.
L'examen comprend la recherche d'une laxité antéro-postérieure et d'un ressaut rotatoire.
. Laxité antéro-postérieure
Signe de Lachman. Ce test s'effectue le genou déverrouillé, en légère flexion,
le patient en décubitus. L'examinateur bloque la cuisse avec une main et imprime un mouvement
d'antériorisation de la jambe avec l'autre main. En cas de rupture le tiroir antérieur se trouve freiné
progressivement alors qu'il est arrêté brutalement par la mise en tension du LCAE en cas de normalité.
Le seul inconvénient de ce test est la difficulté rencontrée par les examinatrices du fait de leur empan
(incapacité de saisir correctement la jambe pour la mobiliser).
Recherche d'un tiroir antérieur. Cette manœuvre est réalisée sur un patient en
décubitus, le genou fléchi à 80°, l'autre membre allongé sur la table. L'examinateur s'assoit sur le pied
du membre à examiner et entoure la jambe de ses mains, de manière à placer ses pouces au niveau de
la base du tendon rotulien. Il imprime ensuite des mouvements d'antépulsion et de rétropulsion de la
jambe. Ce test doit toujours être comparé au côté opposé. En cas de rupture la protrusion antérieure
du tibia (tiroir antérieur) est supérieure à celle appréciée du côté sain. Pour décontracter le patient on
testera toujours en premier lieu le côté sain. Avant de tester le côté traumatisé l'examinateur exercera
une poussée sur le tibia de manière à s'assurer que cet os ne se trouve pas déjà spontanément en
position d'antériorisation par rapport au fémur. Il s'agit d'un faux tiroir postérieur, à ne pas interpréter
comme le résultat d'une atteinte du LCPI. Le tiroir est recherché en rotation indifférente, en rotation
interne et en rotation externe :
En rotation indifférente, la présence d'un tiroir est le signe d'une rupture du LCAE et
d'une lésion périphérique associée.
En rotation externe, la présence d'un tiroir est le reflet d'une rupture du LCAE et d'une
lésion de la région antéro-externe du genou.
En rotation interne, le tiroir signe l'association d'une lésion du LCAE et du point
d'angle externe.
Ressaut en rotation externe. Cet examen, connu sous le nom de test de
Slocum, consiste à provoquer sur une jambe en extension et rotation externe forcée, une
flexion/valgus. Cette manœuvre subluxe la berge antéro-interne du tibia qui retrouve sa position
initiale avec sensation d'un "ressaut". Cette manœuvre peut être réalisée dans le sens contraire (début
du test en flexion).
. Examen radiographique
La radiographie standard comprend des incidences de face, de profil et un défilé
intercondylien à la recherche d'un arrachement des épines tibiales. Sur ces clichés, il est parfois
possible de distinguer une encoche post-traumatique siégeant sur la face antérieure du condyle
externe. Quand cette encoche dépasse une profondeur de 1,5 mm, le risque de rupture du LCA est très
important. La réalisation de clichés dynamiques de profil, sans et avec traction antérieure de la jambe
par l'examinateur, permettent de mesurer l'importance du tiroir antérieur. Ces clichés, qui ne seront
jamais réalisés "à chaud" ou sous anesthésie, seront éventuellement pratiqués après que le traitement
ait séché le genou et diminué la douleur.
L'IRM permet maintenant de visualiser parfaitement les deux ligaments croisés. Le LCAE
apparaît comme une structure très dense, fine, tendue entre ses insertions, entourée d'une gaine assez
large de densité plus grise. Il est étudié sur les coupes sagittales et frontales.
En cas de lésion du LCAE, l'IRM peut montrer:
. Une gaine œdèmatiée avec un ligament fin et difficilement explorable. Pour éviter cette
mauvaise définition l'IRM ne sera demandée qu'après plusieurs jours de traitement anti-inflammatoire.
. Une gaine normale avec un ligament distendu, mais non rompu
. Une gaine normale, mais sans trace de son ligament
. Une disparition totale de la gaine et du ligament (ces images correspondent à une rupture
ancienne). Sur la coupe frontale une rupture du LCAE se manifeste par l'apparition d'une zone
fusiforme de signal augmenté en remplacement de l'hyposignal normal.
. Une rupture au niveau de l'une des insertions, la lésion n'étant suspectée que sur l'aspect
détendu du LCAE.
L'arthrographie n'est plus utilisée. Elle ne donnait qu'une image en contraste des ligaments
croisés, qui formaient "la tente des croisés". La rupture était suspectée devant une disparition d'un des
ligaments (difficile à affirmer) ou une distension de la tente.
L'arthroscopie immédiate ne se justifie pas, de même que la recherche de tiroir sous
anesthésie générale.
= Traitement
La seule urgence chirurgicale concerne l'arrachement d'un fragment osseux au niveau de l'une
des insertions du LCAE. Toutes les autres atteintes du LCAE seront traitées en deux temps:
déchoquage dans les premiers jours, traitement réparateur ou fonctionnel dans les semaines suivantes.
- Déchoquage et examen immédiat
. Cryothérapie immédiate
. Décharge totale du membre
. Pose éventuelle d'une attelle
. Inspection et examen succinct du membre (repères anatomiques, palpation des ligaments
latéraux externe et interne, mobilisation douce de la rotule, appréciation de l’œdème). Abstention
concernant la manœuvre de Lachman ou la recherche d'un tiroir antérieur. La ponction de
l'épanchement est sans intérêt.
. Radiographie: elle est le plus souvent normale, mais elle peut aussi montrer des arrachements
du plateau tibial antérieur et des épines.
En l'absence d'arrachement osseux le patient sera placé sous AINS, devra poursuivre la
cryothérapie plurijournalière et débuter une physiothérapie anti-inflammatoire. Il sera examiné pour
bilan dans les jours qui suivent, quand la diminution des douleurs permettra de réaliser un testing de
ses ligaments et de ses ménisques. Pendant cette période la décharge du membre reste absolue.
- Intervention immédiate pour arrachement osseux
. En présence d'un arrachement d'une épine tibiale deux techniques peuvent être proposées:
- La réduction orthopédique sous scopie. L'extension de la jambe replace spontanément le
fragment osseux en regard de la zone fracturaire, il suffit dans ce cas de réaliser un plâtre cruropédieux à 10° de flexion du genou.
- La réduction par arthroscopie. Dans le cas de non réduction spontanée (le fragment se trouve
luxé au-dessus du rebord méniscal), le fragment peut être facilement replacé par arthroscopie.
Ces deux techniques sont d'une très grande efficacité chez l'enfant. La rareté de ce type de
lésion chez l'adulte et la très grande fréquence des lésions associées feront choisir une technique
chirurgicale de réinsertion du ligament. Lors d'un arrachement osseux de la surface tibiale antérieure
avec rupture du LCAE deux fils peuvent être fixés sur le LCAE, tunnelisés à travers le plateau tibial,
et fixés au niveau de la métaphyse tibiale.
= Traitement à distance de l'accident
Le traitement de la rupture du LCAE sera différent en fonction de l'âge du patient de sa
motivation sportive et de ses capacités fonctionnelles. Trois grandes techniques sont à la disposition
du thérapeute, les plasties musculo-tendineuses, les ligaments prothétiques, enfin le traitement
fonctionnel.
. Plasties musculo-tendineuses
Trois types de plasties se partagent les faveurs des chirurgiens, les plasties de Lemaire, Mac
Intoch et Kenneth-Jones.
- Plastie de Lemaire
Cette plastie externe utilise la bandelette ilio-tibiale. Après désinsertion cette bandelette est
tunnellisée dans le condyle externe et fixée par une agrafe sur le tubercule de Gerdy. Il s'agit d'une
plastie passive extra articulaire dont le seul but est de réduire le ressaut en rotation interne sans
modifier le tiroir antérieur. Elle n'est plus que rarement utilisée seule en milieu sportif.
- Plastie de Mac Intoch
Il s'agit d'une plastie intra-articulaire passive réalisée avec un lambeau des tendons rotulien et
quadricipital. Le transplant, tunnellisé à travers le plateau tibial et le condyle externe est fixé sur le
tubercule de Gerdy. Cette plastie reconstitue le trajet du LCAE. Elle diminue le tiroir antérieur et
freine la rotation interne. C'est une plastie très utilisée en milieu sportif.
- Plastie de Kenneth-Jones
Il s'agit d'une plastie intra-articulaire passive, réalisée au dépend du tendon rotulien. La
bandelette issue de ce tendon est tunnellisée dans le tibia et le condyle externe, reproduisant ainsi le
trajet du LCAE. Cette technique est maintenant très souvent associée à l’intervention de Lemaire.
. Matériel prothétique
Ces techniques font appel à des substances artificielles dont les plus classiques sont en métal,
en polyester, en fibres de carbone ou en téflon (Goretex). Le problème majeur de ces substances
réside dans leur fragilité mécanique, source de ruptures secondaires. Sur le plan chirurgical ces
techniques peuvent bénéficier de l'arthroscopie, ce qui n'est pas le cas pour les plasties musculotendineuses.
. Traitement fonctionnel
Le traitement fonctionnel consiste à renforcer le verrouillage antérieur du tibia lors de la
flexion de la jambe en charge. Elle repose sur des techniques de musculation sélective des muscles
ischio-jambiers et du quadriceps. Elle est réalisée en isocinétique et en isométrique. Cette technique
ne peut être envisageable que chez les sujets déjà particulièrement musclés et rétractés.
= Indications chirurgicales
Les indications concernant le type d'intervention à proposer dépendent du sexe, de l'âge et du
niveau de pratique du sportif.
. Sexe :Deux éléments différencient les sportifs des sportives sur le plan de la
chirurgie réparatrice, l'importance des masses musculaires et le caractère esthétique ou non de la
cicatrice.
La faiblesse des masses musculaires de la majorité des jeunes pratiquantes victimes d'une rupture du
LCAE ne permet généralement pas de proposer une rééducation fonctionnelle. D'autre part, le
caractère disgracieux de la cicatrice externe (Lemaire) amène le plus souvent le praticien à proposer
soit une plastie interne (Mac Intosh), soit la mise en place d'un ligament prothétique par arthroscopie.
. Age : Chez l'enfant la rupture du LCAE (autre que l'arrachement osseux) sera laissée
en place jusqu’à l'adolescence. Pendant cette période à risque les activités "à risques" seront contreindiquées ou pratiquées avec une genouillère articulée. L'intervention de stabilisation sera réalisée à
partir de 16 ans.
Chez le sportif en activité (avant 40 ans) ce sont les plasties musculo-tendineuses qui donnent
les meilleurs résultats. La plus utilisée associe l'intervention de Lemaire à celle de Kenneth-jones. Au
delà de 40 ans, c'est la rééducation fonctionnelle qui semble la plus intéressante pour éviter
l'apparition d'une arthrose secondaire et permettre la reprise d'une activité de loisir.
. Niveau de pratique : Chez les sportifs de haut niveau l'indication concerne
uniquement les plasties musculo-tendineuses, seules capables d'assurer une stabilité suffisante à
l'articulation, compte tenu des contraintes mécaniques considérables imposées au genou. Dans le cas
du sport loisir ou de l'activité sporadique de vacances, il sera souvent plus judicieux de proposer la
pose d'un ligament artificiel. La rapidité des résultats obtenus permet à ces amateurs de reprendre leur
activité professionnelle dans les meilleurs délais.
= Rééducation post opératoire
Elle sera toujours précoce et associée à une décharge du membre pendant trois semaines. Tout
en respectant la ligamento-plastie le kinésithérapeute mobilisera doucement l'articulation de quelques
degrés sans rechercher les amplitudes maximales. Ces manœuvres douces seront associées à des
courants exito-moteurs destinés à maintenir le potentiel musculaire.
Dans un second temps, le rééducateur luttera contre le flexum, les rétractions ligamentaires et
capsulaires et la fonte musculaire. Le réapprentissage de la marche sera possible dès que l'extension
complète du genou est possible. Parallèlement on rééduquera le verrouillage actif du genou. En centre
spécialisé le sportif peut bénéficier de techniques mécaniques de mobilisation passive du genou et de
renforcement musculaire par musculation isocinétique. La rééducation sera toujours terminée par une
phase de rééducation proprioceptive. La reprise de la course sur terrain plat est généralement possible
au troisième mois après l'intervention chirurgicale et la reprise de l'entraînement au début du
cinquième mois.
= Complications
Elles sont relativement rares. Les principales complications après plastie intra-articulaire sont
représentées par:
. L'enraidissement du genou secondaire à une capsulite rétractile (le flexum peut être
retrouvé sous anesthésie).
. L'installation d'une synovite chronique de type variable (mécanique, immunologique,
inflammatoire).
. La réapparition de la laxité par rupture de la prothèse ou laxité de la plastie.
. La constitution d'un syndrome fémoro-patellaire par insuffisance quadricipitale.
+ Entorse du ligament croisé postéro-interne
Le ligament croisé postéro-interne est formé de deux faisceaux dont la physiologie est
sensiblement différente. Le premier (antéro-interne) est tendu en flexion, tandis que le deuxième
(postéro-externe est tendu en extension). C'est ce dernier qui est touché le premier lors des entorses du
genou en extension. La physiologie de ce ligament consiste à favoriser les mouvements de roulement
et de glissement des condyles fémoraux lors de la flexion/extension de la jambe.
= Etiologie
En traumatologie adulte, la rupture du LCPI représente moins d'un vingtième des atteintes isolées des
ligaments croisés. En pédiatrie du sport, il s'agit d'un accident exceptionnel (environ 1/5O dans notre
série). La rupture du LCPI est secondaire à un traumatisme antéro-postérieur sur une jambe en
extension ou en flexion à 90°lors d'une chute en rotation externe, le pied étant bloqué au sol (rugby,
ski...).
.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic doit être évoqué systématiquement après une entorse du genou secondaire à un
choc antéro-postérieur. A l'inspection de profil, le patient en décubitus et le genou étant fléchi, le tibia
peut apparaître spontanément postériorisé du simple fait de la pesanteur. L'examen clinique ne sera
pas, en cas de douleur importante pratiqué "à chaud" mais à distance de l'accident après cryothérapie
et kinésithérapie anti-inflammatoire. Cliniquement la recherche d'un tiroir postérieur est réalisée dans
des conditions techniques identiques à celles décrites pour le tiroir antérieur. La laxité antéropostérieure peut être recherchée jambe en extension (équivalent du test de Lachman), ou jambe
fléchie à 60°. L'examinateur devra, dans cette dernière position, se garder de confondre la laxité
postérieure avec un tiroir antérieur (en effet si le tibia est déjà postériorisé le seul déplacement
possible est antérieur). Chez le jeune sportif spontanément laxe, l'examinateur devra vérifier avant
toute manœuvre que le tibia n'est pas antériorisé par un tiroir antérieur physiologique (risque de faux
positif).
La recherche d'une laxité uni ou bi-podale est le plus souvent négative du fait de l'action
stabilisatrice du quadriceps en contraction.
. Examen radiographique
La radiographie standard permet d'éliminer les arrachements osseux associés de la base ou du
toit de la cavité. Le diagnostic étant essentiellement clinique, l'arthrographie et l'IRM ne présentent
d'intérêt que sur les lésions anciennes non traitées. Elles seront néanmoins indiquées quand on
suspectera une lésion méniscale associée. Normalement le ligament croisé postéro-interne apparaît à
l'IRM comme un cordon noir, coudé en son milieu, jamais tendu.
L'IRM peut montrer:
. Un ligament croisé postérieur désinséré du fémur ou du tibia.
. Une image de rupture centrale, parfois difficilement visible du fait de l'obliquité du tendon
sur les incidences sagittales.
. Un aspect de dilacération du ligament, accompagné d'images d’œdème en T2.
= Traitement
Le traitement de cette lésion peut être chirurgical ou fonctionnel. Chez l'enfant il consiste le
plus souvent à réinsérer le fragment arraché; dans ce cas l'intervention doit être précoce (moins de 8
jours après l'accident). Chez l'adolescent présentant une rupture vraie, la reconstruction du ligament
avec du tissu autologue ou du matériel prothésique est souhaitable (l'intervention peut être
programmée à distance de l'accident sur un genou préalablement rééduqué). Chez l'adulte peu sportif,
et du fait de la très faible instabilité entraînée par cette lésion le traitement peut consister en la pose
d'un plâtre pendant 45 jours, suivie d'une rééducation proprioceptive du membre inférieur. Ces
interventions seront complétées par une rééducation prolongée comprenant des phases de:
- Musculation du quadriceps
- Mobilisation passive de l'articulation
- Massage de la cicatrice, lutte contre les adhérences.
- Rééducation proprioceptive.
La reprise de l'activité se fera de façon progressive (course 4 à 6 semaines après
l'intervention). Pour l'activité elle-même le délai dépendra essentiellement de la stimulation de
l'appareil extenseur du genou. Les risques de récidive de cette lésion sont heureusement très faibles.
Les complications inhérentes à cette lésion non traitée sont souvent très tardives du fait de la bonne
stabilité de l'articulation. Elles concernent essentiellement l'articulation fémoro-patellaire (facette
interne) qui se trouve soumise, du fait des phénomènes de subluxation postérieure du tibia, à des
contraintes nouvelles visant à rétablir la position physiologique de la jambe.
+ Entorse du ligament latéral interne
Les atteintes des ligaments latéraux interne et externe du genou sont relativement fréquentes
chez l'athlète. Ils répondent à des manœuvres en rotation interne ou externe et à des mouvements
forcés en varus (LLE) ou valgus (LLI) de l'articulation. Le ligament le plus souvent lésé est le
ligament interne (80% des cas). L'atteinte de ces deux ligaments peut être isolée dans le cadre des
entorses bénignes du genou ou associée à des lésions plus complexes, méniscales ou ligamentaires.
= Etiologie
Beaucoup d'activités sportives sont concernées. Le mécanisme de valgus et/ou de rotation
externe du pied se rencontre lors des chutes survenant pendant la course (football, hockey sur glace,
patin à roulettes), de mauvaises réceptions après un saut (basket, volley-ball, handball), une action de
jeu contrée (football, rugby), un mouvement en porte à faux (lutte, judo) et surtout lorsque le pied est
bloqué (ski de piste et de fond).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic est facilement évoqué devant une douleur isolée, siégeant à la fois au niveau de
l'interligne articulaire interne, et des insertions fémorale et tibiale du LLI. Le patient peut se présenter
avec un léger flexum antalgique de la jambe. A l'examen le genou est sec. La douleur est augmentée à
la pression du doigt et lors des mouvements de rotation externe de la jambe. Il n'existe pas de
mouvement de latéralité, mais la manœuvre en valgus réveille la douleur. Le diagnostic différentiel
avec l'atteinte méniscale doit être évoqué systématiquement du fait de la très grande fréquence des
lésions de désinsertion pouvant intéresser le ménisque interne. La gravité de cette lésion est appréciée
par l'intensité de la douleur initiale, la notion de craquement et surtout l'évolution de la douleur sous
traitement.
. Examen radiographique
La radiographie standard ne présente aucun intérêt dans cette pathologie. L'arthrographie,
uniquement prescrite lorsque l'on suspecte une lésion méniscale permet de visualiser les désinsertions
méniscales (insinuation de liquide de contraste entre le bord externe du ménisque et la capsule).
= Traitement
Dans un premier temps on instaurera une cryothérapie immédiate et une décharge du membre
blessé (la contention est inutile). Si l'entorse est hyperalgique on réalisera d'une gouttière en résine
cruro-pédieuse maintenant la jambe en extension. La kinésithérapie sera instaurée de façon précoce
(physiothérapie, mobilisation douce, entretien musculaire). La remise en charge est réalisée de façon
progressive avec réapprentissage de la marche (10 à 15 jours). La rééducation proprioceptive succède
à la physiothérapie (10 séances).
La reprise de l'activité sportive dépend de l'activité elle-même (rapide pour la natation, 3 à 4
semaines pour la course, 6 à 8 semaines pour le football, le rugby, le ski...). Le sportif réalisera avant
chaque entraînement une contention de son ligament latéral interne avant chaque entraînement
pendant une durée de deux à trois mois.
En cas de désinsertion méniscale douloureuse après plusieurs semaines de traitement, le
patient peut être proposé au chirurgien pour suture capsulaire.
+ Entorse du ligament latéral externe
Le ligament latéral externe est touché de manière beaucoup plus exceptionnelle que le
ligament latéral interne.
= Etiologie
La lésion du LLE répond à un traumatisme en varus et/ou rotation interne. Elle se rencontre
essentiellement lors de la pratique du ski.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient consulte pour une douleur persistante (la douleur est rarement suffisante pour
provoquer une consultation en urgence) du LLE, augmentée lors de la marche et de la flexion de la
jambe en charge (accroupissement). A l'examen le genou est sec, sa température est normale, il
n'existe pas de tuméfaction en regard du LLE. La pression du doigt retrouve une douleur exquise
siégeant soit sur l'insertion péronière de façon isolée, soit sur le trajet du LLE. Compte tenu de la
liberté du ménisque externe vis à vis de la capsule à ce niveau, le diagnostic différentiel avec une
lésion méniscale est plus facile à éliminer. La douleur est augmentée lors de la rotation interne de la
jambe et des manœuvres en varus forcé. Il n'existe pas de mouvement de latéralité.
. Examen radiologique
Il ne présente aucun intérêt en phase aiguë. Dans le cas des douleurs chroniques l'IRM permet
d'établir un bilan lésionnel.
= Traitement
Le traitement associe une décharge du membre, une cryothérapie plurijournalière et la
prescription d'AINS. La kinésithérapie anti-inflammatoire est débutée le plus précocement possible, la
rééducation proprioceptive lors de l'abandon des cannes anglaises (10 à 15 jours).
Contrairement aux atteintes du LLI, celles du LLE ne nécessitent que très exceptionnellement
l'utilisation d'une résine.
+ Rupture méniscale
La fracture méniscale est chez l'adulte une des lésions les plus fréquentes en traumatologie du
sport. De façon inverse il s'agit chez l'enfant, avant l'adolescence, d'une pathologie assez rare. Ce
phénomène est vraisemblablement en rapport avec la faiblesse relative des forces de compression qui
s'exercent au niveau du genou lors du mécanisme de torsion (masse corporelle faible). Passée la
puberté, la fréquence de ces traumatismes est identique à celle de l'adulte.
= Etiologie
Les sports responsables de cette pathologie sont le ski, le football, le handball, le rugby....
Le mécanisme lésionnel réalise une torsion du genou avec hyperpression interne ou externe (dans
80% des cas le ménisque interne). On retrouve les chutes en varus/flexion rotation interne ou externe,
et les chutes en valgus/flexion rotation externe. Les chutes en varus sont responsables d'une
hyperpression du compartiment interne, tandis que celles réalisées en valgus (plus rares) touchent le
ménisque externe.
Dans les deux cas, l'importance rotation du pied et le degré de flexion, feront porter les contraintes sur
les cornes antérieures ou postérieures
= Diagnostic
. Examen clinique
Deux cas peuvent se présenter:
. La douleur a été modérée lors de l'entorse, l'activité sportive interrompue quelques
jours a été reprise sans traitement. Dans ce cas le sportif consulte quelques semaines ou mois après le
traumatisme, pour des blocages en flexion de la jambe, des douleurs sporadiques du genou, ou un
épanchement intra-articulaire.
. L'impotence est immédiate et le sujet consulte aux urgences.
La suspicion de rupture méniscale n'étant jamais une urgence chirurgicale, il ne sera jamais
pratiqué "à chaud" de ménisectomie par arthrotomie ou arthroscopie.
Le sujet sera glacé, immobilisé et examiné à distance du traumatisme. Cet examen, mené dans
de bonnes conditions cliniques permettra de suspecter la lésion méniscale et la localisation de cette
lésion (bord, corne antérieure ou postérieure). A l'inspection il est exceptionnel de constater une
tuméfaction en regard de l'interligne, signe de luxation d'un ménisque ou d'un fragment méniscal. A la
palpation le genou peut être froid et sec ou présenter des signes inflammatoires (ces derniers sont
généralement latéralisés). L'examen clinique sera réalisée, le sujet étant debout puis allongé.
. Debout: Le sujet est examiné de profil, jambes tendues. La présence d'un
léger recurvatum du genou évoque une lésion d'une corne antérieure. Il est ensuite demandé au sujet
de s'accroupir. En cas de lésion d'une corne postérieure, la flexion de la jambe sur la cuisse de ce côté
est incomplète et réveille une douleur poplitée.
. En décubitus:
- Dans un premier temps, l'examinateur palpe d'avant en arrière
l'interligne douloureux (les deux si le patient consulte pour un blocage sans signe douloureux) à la
recherche d'un point exquis (cri du ménisque, mouvement de retrait en flexion de la jambe). Cette
examen, guidé par le patient permet d'éliminer les phénomènes douloureux sus ou sous-jacents sans
rapport avec une lésion méniscale.
- Dans un deuxième temps, on recherche des limitations douloureuses
à la flexion/extension, des craquements (que l'on localisera au mieux), d'éventuels blocages de la
flexion. On pourra également réaliser l'un des multiples tests méniscaux, signes de la grande facilité
avec laquelle la lésion peut être dépistée et localisée. Les Grinding test*, Cabot**, Mac Murray***
Steinman****, et Judet-Genety***** décrits ci-dessous, en sachant qu'il est le plus souvent inutile de
réaliser la totalité de ces examens pour poser le diagnostic.
* Grinding test: le patient étant en procubitus, la jambe fléchie à 90°, l'examinateur réalise des
mouvements de torsion interne et externe à la recherche d'une douleur de l'interligne. Les lésions du
ménisques internes provoquent l'apparition d'une douleur lors de la rotation externe, et inversement.
** Cabot: Le patient est allongé sur le dos, les cuisses légèrement écartées. L'examinateur pose
la cheville du membre à examiner sur le genou opposé du patient et réalise des mouvements de torsion
externe et interne de la cheville tout en étendant progressivement la jambe. Cette manœuvre explore le
ménisque externe.
*** Mac Murray: le patient est placé en décubitus dorsal sur la table d'examen, la cuisse
fléchie, le genou à 90° de flexion. L'examinateur réalise dans un même temps une rotation externe ou
interne, un mouvement de varus ou de valgus, et une extension de la jambe. Ce test explore le
ménisque interne si la rotation est effectuée en rotation externe et varus, le ménisque externe lors de la
rotation interne réalisée en valgus.
Steinman****: Le patient est assis sur la table d'examen, une jambe pendante, le genou placé à
90° de flexion. L'examinateur réalise alors des mouvements de rotation interne ou externe tout en
étendant progressivement la jambe. La rotation interne explore le ménisque externe et vis versa.
Judet-Genety*****: Ce test met en évidence les flexum de quelques degrés, parfois
difficilement observables debout. le patient est allongé sur le ventre, les genoux reposant sur la table,
les jambes dans le vide. La pression du doigts sur le talon légèrement surélevé par rapport au talon
opposé rencontre une résistance élastique irréductible.
La très grande similitude de ces tests évoque plus volontiers le souci des différents auteurs de
donner leur nom à un test que la recherche d'une plus grande sensibilité. Un seul de ces tests, au choix
de l'examinateur est suffisant. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec une lésion
isolée des ligaments latéraux interne ou externe. Des ménisques "anormaux" en languette ou
dysplasiques sont susceptibles de donner des signes identiques à ceux de la rupture en présence d'un
traumatisme même minime.
. Examen radiographique
Les clichés standards à la recherche d'une éventuelle lésion osseuse ne présentent aucun
intérêt si l'examen clinique est réalisé de façon satisfaisante. Si une arthrographie est demandée
l'examinateur indiquera avec précision au radiologue la localisation anatomique de la lésion
recherchée. La seule mention "ménisque interne" est notoirement insuffisante.
. Indication
L'arthrographie avec produit de contraste (plutôt que gazeuse) reste le meilleur examen pour
explorer les ménisques. Chez l'enfant on pourra éventuellement proposer une IRM qui visualisera la
lésion sans traumatiser le genou, mais la définition de cette dernière est nettement moins performante.
On réservera la prescription de cet examen à l’exploration des entorses graves, associant des lésions
ligamentaires et méniscales. L'arthrographie ne constitue en aucun cas un examen de dépistage.
. Résultats
Le ménisque normal apparaît comme un triangle régulier, fixé à la paroi pour le ménisque
interne, libre, en partie, pour le ménisque externe. Les différentes incidences radiographiques
permettent de visualiser la totalité des ménisques, des cornes antérieures aux cornes postérieures. Cet
examen permet de localiser la région lésée (cornes ou corps), de définir son type (fente horizontale,
verticale, oblique, subluxation, aspect comminutif...), les lésions associées (désinsertion, kyste), et les
éventuelles anomalies congénitales (ménisque discoïde, court, effilé...).
= Traitement
L'attitude thérapeutique ne dépend que de l'évolution des signes cliniques. Après le premier
examen mettant en évidence une éventuelle lésion méniscale, le patient est placé en décharge et sous
AINS, tandis qu'une kinésithérapie immédiate est entreprise. Lors de l'examen pratiqué à la fin des
soins plusieurs cas peuvent se présenter:
. Le genou est sec et asymptomatique. Dans ce cas le retour à l'activité
sportive se fera progressivement en même temps que la rééducation proprioceptive. L'arthrographie ne
se justifie pas. Si jamais elle a été réalisée et a montré une lésion méniscale celle-ci sera "oubliée". Ce
dernier cas représente plus de 15% des patients asymptomatiques
. Dans le cas où des blocages à répétition surviennent ou qu'un épanchement
s'installe, le ménisque sera opéré par arthroscopie si la localisation fracturaire le permet (c'est
maintenant la très grande majorité des cas), ou par arthrotomie dans le cas contraire. Quel que soit le
type d'intervention, la résection sera réalisée a minima. L'ablation totale du ménisque est maintenant
réservée aux destructions comminutives, massives ou survenant sur un ménisque déjà opéré. Lors de
l'arthroscopie l'examinateur contrôlera le pivot central et la régularité des cartilages condyliens et
rotuliens.
Dans les deux cas une rééducation sera proposée avant l'intervention pour éviter
l'enraidissement du genou, et après cette dernière pour remuscler le quadriceps, et développer la
proprioception.
3.3.5 INSTABILITE DU GENOU
L'instabilité du genou est une sensation qui répond à plusieurs types de phénomènes:
- Une perception anormale de la dynamique de l'articulation (cicatrice, douleur méniscale,
capsule sensible...).
- Une laxité ligamentaire et capsulaire sans atteinte des structures assurant la stabilité de
l'articulation.
- Une atteinte du système tendino-ligamentaire ou méniscal.
Cette sensation d'instabilité peut être localisée au niveau de l'articulation fémoro-tibiale ou péronéotibiale.
+ Instabilité de l'articulation fémoro-tibiale
L'instabilité du genou peut être fonctionnelle du fait d'un trouble psychomoteur secondaire à
une entorse de la cheville, de mauvais appuis plantaires ou une entorse bénigne négligée, ou réelle en
relation avec une atteinte méniscale ligamentaire ou osseuse.
+ Instabilité fonctionnelle de l’articulation fémoro-tibiale
= Etiologie
C'est le cas de l'instabilité du jeune sportif non pubère sans aucun antécédent traumatique. Il
s'agit dans la plupart des cas d'une jeune fille longiligne et très laxe.
= Diagnostic
- Examen clinique
L'instabilité se manifeste par des sensations de dérobement du genou lors de la réception des
sauts. Cette sensation désagréable peut être responsable de chutes généralement bénignes, voire de
blocages passagers du genou. A l'examen le genou est sec, les muscles de la cuisse et de la jambe peu
développés et longilignes. Il existe une laxité antérieure bilatérale objectivée par la recherche d'un
tiroir antérieur. Il n'existe jamais de tiroir postérieur, des mouvements de latéralité sont fréquemment
observés.
- Examen radiologique
La radiographie, le scanner et l'IRM sont toujours strictement normaux. En pratique seul un
examen tomodensitométrique présente un réel intérêt pour apprécier les différents angles de la rotule
de la trochlée et de la TTA.
= Traitement
Il s'agit plus d'une attitude à adopter pour répondre à la préoccupation de la sportive que d'un
véritable traitement.
- Contrôler les appuis plantaires et éventuellement proposer une semelle correctrice.
- Pratiquer vingt à trente séances de rééducation proprioceptive.
- Pendant cette rééducation et pour continuer la pratique sportive, conseiller l'achat d'une
genouillère semi-élastique. Celle-ci sera abandonnée à la fin de la rééducation.
+ Instabilité vraie de l’articulation fémoro-tibiale
= Etiologie
L'instabilité post-traumatique de l'enfant, ou plus souvent de l'adolescent, répond à une
atteinte traumatique ancienne, passée inaperçue (lésion ligamentaire ou méniscale). Elle peut se
rencontrer dans toutes les activités sportives.
= Diagnostic
- Examen clinique
Contrairement à ce qui peut être observé dans l'instabilité fonctionnelle, il existe dans ce cas
une liberté articulaire anormale (mouvement de latéralité, de tiroir antérieur ou postérieur, de ressaut
en rotation de la jambe...), toujours plus important du côté touché que du côté opposé.
- Examen radiologique
L'intérêt de la radiographie dans cette instabilité consiste à réaliser des clichés dynamiques de
l'articulation du genou. Les mesures effectuées (angles ou distances) étant toujours comparées au côté
opposé. En cas d'instabilité d'origine méniscale une arthrographie peut être demandée.
= Traitement
Cette instabilité sera traitée différemment suivant qu'il existe une rupture ligamentaire, une
atteinte méniscale ou une simple hyper-laxité.
- Pour la simple laxité, l'attitude thérapeutique sera identique à celle prônée pour
l'instabilité non traumatique. Il est rarement nécessaire dans ce cas de prévoir une intervention
chirurgicale.
- Dans le cas des instabilités par lésion anatomique, seule l'intervention chirurgicale
peut apporter une solution au problème. Ces différentes interventions sont exposées aux paragraphes
correspondant aux lésions initiales.
+ Hypermobilité de l'articulation péronéo-tibiale supérieure
Ce syndrome se rencontre plus fréquemment chez la jeune fille longiligne, adolescente ou préadolescente, à la fin de la poussée de croissance.
= Etiologie
Il n'existe pas d'étiologie à proprement parler, mais des situations sportives susceptibles de
favoriser l'apparition des signes cliniques. La course en salle ou en extérieur, du fait de l'importance
des appuis au sol, stimulent de façon itérative cette articulation.
= Diagnostic
. Examen clinique
La jeune sportive consulte pour une douleur du compartiment externe apparaissant lors de
certains mouvements propres à son activité. Un ressaut, avec ou sans claquement, est parfois décrit.
L'examen clinique consiste dans un premier temps à rechercher le ressaut (flexion en charge,
pieds en rotation interne), l'examinateur plaçant sa main en regard de l'articulation, et dans un
deuxième temps à évaluer la laxité péronéo-tibiale supérieure. Pour réaliser cette recherche le patient
est allongé en décubitus, jambes demi fléchies. L'examinateur saisit entre le pouce et l'index la tête du
péroné et mobilise cet os d'avant en arrière, puis de dehors en dedans. Le diagnostic différentiel entre
hyperlaxité et laxité vraie (suite à une entorse) repose sur l'examen de l'articulation controlatéral.
. Examen radiographique
C'est le seul à pouvoir chiffrer l'importance de l'hyperlaxité. Il est réalisé de profil, genoux en
extension, pieds en position neutre ou en hyperextension dorsale. Cet examen est toujours pratiqué de
manière comparative. L'examen TDM est de peu d'intérêt.
= Traitement
Il comprend deux parties:
. Un traitement anti-inflammatoire et antalgique local (physiothérapie).
. La pose d'un strapping destiné à stabiliser l'articulation. Cette contention doit être
soigneusement montrée à la sportive qui la réalisera avant chaque entraînement. Elle consiste en
l'application circulaire d'une bande élastique collante "cassée" (étirée pour limiter son élasticité) de
trois centimètres, dont le point central sera appliqué sur la tête du péroné. La bande appliquée avec
force sur cet os, sera collée en extension maximale sur environ quatre centimètres de chaque côté de
la tête péronière, puis appliquée sans extension sur la face interne de la jambe. Cette technique
permet, tout en assurant une contention très forte de la tête, d'éviter les risques de compression
veineuse, artérielle ou neurologique en rapport avec un bandage circulaire de la jambe.
L'hyperlaxité ne nécessite jamais d'intervention chirurgicale ou d'infiltration.
3. 3 . 6 TENDINITES
Cinq types de tendinites peuvent se rencontrer autour de l'articulation du genou, celles de la
patte d'oie, du biceps, de la bandelette ilio-tibiale, de la rotule et du poplité (la tendinite quadricipitale
est traitée dans le paragraphe consacré à la cuisse).
+ Tendinite rotulienne
La tendinite rotulienne est relativement fréquente dans le monde sportif. Elle ne touche
pratiquement exclusivement que des sportifs adultes. Son diagnostic est facile mais son traitement
décevant.
= Etiologie
Les activités sportives à l'origine de la tendinite rotulienne sont très nombreuses. Le
mécanisme microtraumatique diffère cependant sensiblement en fonction de l'activité.
. Extensions brutales et répétées (karaté, football, sauts...).
. Ecrasement sur un plan dur (canoë, judo... ou pose d'un carrelage pendant le week-end).
. Extensions répétées en force (haltérophilie, musculation...).
. Travail de flexion/extension réalisé avec un matériel inadapté ou mal réglé (aviron,
cyclisme...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur siégeant au niveau d'un tendon rotulien (en cas de
problème mécanique les deux tendons peuvent être touchés), particulièrement sensible à la descente
des escaliers et lors des décélérations. La palpation permet de localiser précisément le point
douloureux (pointe de la rotule, corps du tendon, tubérosité tibiale antérieure). Dans 80 à 90 % des
cas l'atteinte se situe au niveau de la pointe de la rotule. La flexion en charge est douloureuse de
même que les impulsions ou réceptions de sauts. Une palpation fine permet parfois de localiser des
nodules fibreux et des crépitants. Le genou est sec et la région tendineuse rarement œdèmatiée.
. Examen radiologique
Les examens radiographiques comprendront des clichés de face et de profil du genou et un
scanner de la rotule destiné à dépister une éventuelle subluxation rotulienne. L'échographie
comparative aura pour but de mesurer l'épaisseur du tendon et de rechercher d'éventuels nodules
fibreux. L'IRM ne présente dans cette pathologie aucun intérêt.
= Traitement
La tendinite, et surtout la tendinose rotulienne, répondent avec beaucoup de difficulté au
traitement.
. Le traitement de la tendinite vue précocement comprendra deux phases:
- Une phase anti-inflammatoire (AINS, ionisation de produits anti-inflammatoires,
cryothérapie).
- Une phase de rééducation et d'éradication de l'origine de la lésion.
La durée du traitement est d'environ deux à trois semaines, et le sportif peut espérer reprendre
son activité après un mois de repos.
. Le traitement de la tendinose est beaucoup plus long et délicat, il comprend:
- La réalisation de MTP (il est conseiller au kinésithérapeute d'utiliser pour ces
massages un "manche à balai" afin d'écraser fortement le tendon sur le plan dur sous-jacent).
- La pratique d’ultrasons, destinés à "défibroser" le tendon.
- La mise en route d'étirements du plan musculaire antérieur (talon/fesse).
En cas d'échec le sportif sera confié au chirurgien pour peignage du tendon. Malheureusement
cette technique très efficace au niveau du tendon d'Achille, s'avère moins performante au niveau du
tendon d'Achille (50 à 60% de bons résultats).
+ Tendinite de la patte d'oie
= Etiologie
Les muscles de la patte d'oie sont particulièrement stimulés lors des mouvements de dribble et
de frappe interne de la balle au football. La répétition abusive de ces mouvements (entraînements,
stage) est responsable de l'apparition d'une tendinite d'insertion. Cette pathologie, rare chez le jeune
footballeur (poussins, benjamins) est plus fréquente chez les enfants plus âgés (minimes et surtout les
cadets) et naturellement chez l'adulte.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur située dans la région interne de la tubérosité tibiale
antérieure. Cette douleur, de type inflammatoire se calme après quelques minutes d'échauffement pour
réapparaître "à froid".
A l'examen la douleur est augmentée à la pression du doigt et lors de la rotation interne
contrariée de la jambe.
. Examen radiologique
Le seul examen radiographique susceptible d'être demandé est un scanner du tibia destiné à
vérifier la normalité de sa rotation externe. La scintigraphie montre un point d'hyperfixation
isotopique en regard de la patte d'oie. Sa localisation interne, à la périphérie de l'os, le différencie des
images observées lors d'une fracture de fatigue.
= Traitement
Il s'agit d'un traitement anti-inflammatoire classique: cryothérapie, kinésithérapie antiinflammatoire et AINS.. La course sur terrain souple et dans l'axe est autorisée. Les appuis plantaires
et l'usure des chaussures seront systématiquement contrôlés, il n'est pas rare de mettre en évidence à
cette occasion un pied plat ou un talus valgus.
+ Syndrome de la bandelette ilio-tibiale
La bandelette ilio-tibiale est formée par l'extrémité du tendon du Tenseur du fascia lata sur le
tubercule de Gerdy, à quelques centimètres au-dessus du condyle fémoral externe.
= Etiologie
Sa pathologie est secondaire à un mécanisme irritatif provoqué par son glissement postérieur
lors du mouvement de flexion du genou. Il s'agit d'une atteinte microtraumatique engendrée par les
mouvements répétés de flexion extension de la jambe (course).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'adolescent plus souvent que l'enfant consulte pour une douleur externe du genou majorée
par la course et notamment la course en descente. L'examen clinique est pauvre. Si un genu varum est
assez fréquemment rencontré et considéré comme un élément à risque, le genou est sec, les
manœuvres méniscales indolores, il n'y a pas d’œdème, la pression du tubercule de Gerdy réveille la
douleur, la flexion extension en appui monopodal peut être douloureuse.
. Examen radiologique
Le seul examen susceptible d'être pratiqué est une mesure par tomodensitométrie de la valeur
de la rotation tibiale.
= Traitement
Bien que l'infiltration locale soit souvent efficace, on s'abstiendra de réaliser ce geste du fait
des risques majeurs de complications.
. Si la lésion est aiguë:
- Cryothérapie
- Ultra sons
- Eventuellement mésothérapie.
. Si la lésion est chronique:
- Massage transverse profond.
La reprise de l'activité sportive sera réalisée progressivement à l'arrêt de la douleur et surtout
après étude du matériel et de la dynamique de course. Des semelles amortissantes seront
systématiquement proposées.
+ Tendinite du biceps fémoral
= Etiologie
Cette tendinite est fréquemment en rapport avec un trouble des appuis plantaires ou de la
dynamique du genou. Elle est favorisée par les pieds plats, le genu varum et la rétraction des muscles
ischio-jambiers. Les sports les plus souvent concernés sont la marche de fond et les courses (fond,
haies, cross...), mais aussi le cyclisme (pédale automatique mal réglée) et l'aviron.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le patient consulte pour une douleur se situant à la face externe et en dessous du genou. Cette
douleur peut être bilatérale ou unilatérale. La palpation retrouve très facilement le point douloureux
exquis au niveau de l'insertion du biceps sur le péroné. La douleur est augmentée lors de la flexion et
de la rotation interne contrariée de la jambe. L'examen clinique comprend systématiquement une
étude de la statique des membres inférieurs (genou et cheville), des appuis plantaires et apprécie la
mobilité de l'articulation péronéo-tibiale supérieur (une trop grande mobilité de cette articulation ou
une luxation ancienne) sont des origines habituelles de cette tendinite. L'existence d'une tendinite
unilatérale doit faire envisager une inégalité des membres inférieurs ou la pratique d'une activité
asymétrique (course sur piste, sur le même côté d'une chaussée..).
. Examen radiologique
Il cherchera à évaluer une éventuelle luxation (voir luxation péronéo-tibiale supérieure),
l'importance du genu varum et la hauteur comparative des deux membres inférieurs.
= Traitement
Le traitement comprend deux parties:
. L'éradication du phénomène causal (semelles, talonnette, technique...). Dans certain cas le seul
fait d'entraîner le sportif à main droite sur la piste peut être suffisant pour freiner l'évolution de la
lésion.
. Le traitement proprement dit (AINS, ultra sons, ionisations, MTP...) en fonction du caractère aigu
ou chronique de la lésion.
+ Tendinite du poplité
Le poplité est le seul muscle postérieur mono-articulaire du genou. Son atteinte
microtraumatique concerne son insertion fémorale (compartiment externe).
= Etiologie
Cette tendinite se manifeste essentiellement chez l'adulte pratiquant des activités de course.
Elle répond à des appuis plantaires de mauvaise qualité ou à un défaut de la dynamique de la course.
Toutes les séquences dynamiques à l'origine de mouvements répétés en valgus/rotation externe sont
susceptibles d'induire cette tendinite (course en terrain accidenté, aviron, musculation...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur postéro-externe profonde, située au dessus de l'interligne,
se manifestant lors du début de l'activité et diminuant "à chaud". L'examen, gêné par l'insertion du
jumeau externe et la bandelette ilio-tibiale, permet cependant d'éliminer très facilement une atteinte
méniscale postérieure (absence d'entorse à l'interrogatoire, pas de douleur en flexion en charge, point
douloureux exquis au-dessus de l'interligne). La douleur est augmentée lors des mouvements de
rotation externe contrariés ou de rotation interne actifs. Le test le plus simple consiste à demander au
patient de se placer debout, le genou fléchi à environ 50° et en rotation externe, tandis que
l'examinateur provoque une valgisation du genou. La résistance du patient en rotation interne imprime
sur le tendon une tension douloureuse.
. Examen radiologique
Le seul examen susceptible d'être proposé est le scanner du genou et du tibia, destiné à
mesurer la rotation tibiale.
= Traitement
Il comprend deux parties:
. La suppression de la cause (semelles orthopédiques, rééducation proprioceptive, modification
d'une séquence gestuelle...).
. La thérapie anti-inflammatoire générale (AINS) et locale (ultrasons).
+ Kyste poplité
Le kyste poplité correspond à une zone de déhiscence postérieure de la capsule articulaire du
genou. Il peut être idiopathique ou secondaire à la répétition d'exercices réalisés en flexion forcée.
= Etiologie
Exceptionnel chez le jeune enfant, le kyste poplité est plus fréquent chez l'adolescent ou
l'adulte pratiquant des exercices en force sur les membres inférieurs (force athlétique, haltérophilie,
lancers lourds, mêlée au rugby...) ou la course (athlétisme).
= Diagnostic
. Examen clinique
Il peut se dévoiler de façon insidieuse par une gêne douloureuse du creux poplité, irritative,
calmée par le repos ou de façon aiguë à la suite de la réception d'un saut. L'observation des creux
poplités, la patient étant en procubitus, montre une voussure du creux poplité suspecté par rapport au
côté opposé, rénitente et sensible à la pression. La flexion en charge du membre, le doigt de
l'examinateur placé en regard du creux poplité, peut mettre en évidence le gonflement de la
tuméfaction kystique ainsi qu'une douleur aiguë.
. Examen radiologique
L’échographie de la région peut montrer une zone hypoéchogène poplitée correspondant à un
épanchement séreux. Mais le plus souvent l'épanchement est trop faible pour être visualisé par cette
technique. Le meilleur examen est l'arthrographie du genou. Avec cette technique le kyste, ses
ramifications et ses communications avec les diverses bourses séreuses est parfaitement visualisé.
En cas de rupture traumatique le produit de contraste s'échappe en nappe de la capsule.
Bien que l'IRM permette de visualiser la capsule il est rarement nécessaire de prescrire cet examen
encore onéreux pour diagnostiquer la présence d'un kyste isolé.
= Traitement
En présence d'un kyste isolé non rompu et faiblement douloureux le traitement consistera en
une mise au repos du sportif, à l'administration per os d'AINS, à l'application d'une cryothérapie locale
et à la pratique d'ultrasons. En cas de rupture l'intervention chirurgicale sera nécessaire pour réséquer
le kyste et refermer la capsule.
+ Plicae synovialis
Il s'agit d'un repli de la synoviale siégeant dans la région médiane sous rotulienne.
= Etiologie
Cette pathologie rencontrée chez l'adolescent est exceptionnelle chez l'enfant. L'irritation de
ce repli, spontanément indolore, peut avoir pour origine une hyperactivité physique (stage sportif) ou
une entorse du genou non traitée.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur du genou, accompagnée dans la moitié des cas par une
hydarthrose. L'interrogatoire retrouve fréquemment un traumatisme du bord interne de la rotule dans
les mois précédents l'apparition de la symptomatologie. L'examen clinique met en évidence un
syndrome rotulien ou une impression de blocage (flexion limitée par la douleur). Si la lésion est
ancienne le quadriceps peut être amyotrophié par rapport au côté opposé. Le diagnostic différentiel
peut se poser avec une atteinte méniscale antérieure ou une lésion du LCAE. Il peut être confirmé par
l'IRM du genou qui montrera clairement en coupes sagittales la plicae.
. Examen radiographique
La plicae synovialis peut être mise en évidence par l'arthrographie du genou, l'arthroscanner
ou l'IRM. L'arthroscanner est certainement l'examen qui donne la meilleure définition de cette
pathologie.
= Traitement
Le traitement est chirurgical par résection du repli et égalisation de la zone cartilagineuse en
regard (chondrite érosive fréquente), en arthroscopie. L'activité sportive peut être reprise en moyenne
un mois après l'intervention. Les séquelles douloureuses sont exceptionnelles.
+ Maladie de Hoffa
La maladie de Hoffa correspond au développement hypertrophique du corps adipeux situé
entre la pointe de la rotule et la tubérosité tibiale antérieure.
= Etiologie
Les causes de cette hypertrophie sont difficiles à cerner (macro ou microtraumatique,
hormonale ou non). Les femmes, notamment celles utilisant des contraceptifs oraux semblent plus
souvent atteintes.
= Diagnostic
. Examen clinique
La patiente consulte pour une douleur antérieure du genou, souvent assez mal localisée. Cette
douleur d'intensité très variable est augmentée lors de l’accroupissement, de la descente des escaliers
et de la pression du doigt sur le tendon rotulien. l'hyperextension du genou, en charge ou en décubitus
est douloureuse. Le diagnostic différentiel se pose avec la tendinite rotulienne ou une forme frustre de
syndrome fémoro-patellaire quand aucun traumatisme important n'est retrouvé à l'interrogatoire, une
atteinte de l'une ou l'autre corne méniscale antérieure en cas de traumatisme. A la palpation le genou
est sec et de température normal.
. Examen radiologique
Les clichés standards du genou sont normaux. Le diagnostic radiologique est posé par l'IRM
qui montre sur les coupes sagittales l'hypertrophie du corps adipeux de Hoffa.
= Traitement
Le traitement médical (repos, AINS, kinésithérapie) est souvent décevant. Le traitement
chirurgical consiste en une ablation pratiquement totale du corps adipeux. La reprise de l'activité
sportive est fonction de la disparition des signes cliniques et du type d'activité pratiqué. Elle se situe
entre 21 et 45 jours.
3. 3. 7 OSTEOCHONDROSES ET APOPHYSITES
+ Maladie de Koenig
La maladie de Koenig est une ostéochondrose de croissance à foyers multiples siégeant au
niveau des condyles fémoraux.
= Etiologie
Ces lésions s'observent à la suite d'une répétition d'agressions microtraumatiques pendant une
phase de croissance rapide et ce d'autant plus que la pratique du sport est précoce et intensive. Les
activités les plus fréquemment en cause sont le football, la gymnastique, le tennis, le basket, le
handball, le judo et le rugby.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il s'agit le plus souvent d'un enfant de 7 à 12 ans, de sexe masculin qui consulte pour des
douleurs d'un ou des genoux, de type mécanique (douleur pendant l'effort) se prolongeant par une
gêne subaiguë dans la journée et notamment le soir de l'activité sportive (susceptibles de retarder le
sommeil de l'enfant). Plus rarement, il peut s'agir d'une boiterie voire d'un appui impossible après
l'effort ou en fin de journée, d'un épanchement ou d'un flexum. La flexion du genou provoque une
douleur externe ou interne suivant le condyle atteint, mais toujours ressentie par l'enfant "dans le
genou". Le signe de l'extension douloureuse avec contre-appui semble pathognomonique de cette
affection. Il se recherche sur le sujet en décubitus dorsal, le genou et la hanche initialement à 90° de
flexion, en exerçant un contre-appui avec la main placée sous la plante du pied, pendant le
mouvement d'extension.
. Examen radiologique
Le bilan radiologique comprend des clichés comparatifs de face, de profil mais surtout un
défilé intercondylien. Trois types d'images sont classiquement décrits, les protubérances réalisant
l'aspect "hérissé" des condyles, les lacunes siégeant à la face inférieure et postérieure des condyles,
les noyaux accessoires d'ossification siégeant dans les lacunes et se soudant ultérieurement à
l'épiphyse.
On distingue:
- Le type 1: lacune de petite taille, simple ou multiple correspondant à un stade précoce de
l'évolution, simple variante de l'ossification si elle est observée dans un contexte non douloureux.
- Le type 2: lacune de plus grande taille, soit régulière soit cernée par un liseré de condensation.
- Le type 3: lacune de même nature que le type 2, mais partiellement comblée par un noyau
osseux congruent ou non.
Les lésions peuvent être unilatérales ou bilatérales et porter sur un voire sur les quatre
condyles; il n'existe pas de concordance radio-clinique pour cette lésion qui peut même être
découverte lors d'un examen radiographique du genou pratiqué pour une autre indication. L'évolution
radiologique est d'autant plus courte que le diagnostic est plus précoce et le traitement appliqué plus
rapide. La pratique d'une IRM permet de suivre avec une précision très grande l'évolution de cette
lésion chondrale.
. Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel se pose avec:
- Les variantes physiologiques de l'ossification épiphysaire qui restent naturellement
purement asymptomatiques.
- L'ostéochondrite disséquante qui se différencie de l'ostéochondrose par des critères
cliniques, symptôme clinique de corps étrangers intra-articulaires, radiologiques: atteinte exclusive
des surfaces portantes, multiplicité des foyers, surface condylienne normale au début des douleurs et
évolutives: au début surface cartilagineuse normale, puis séquestre en place ou en voie de migration
enfin lacune déshabitée après migration, il s'agit d'un processus destructif qui s'oppose à celui
constructif de l'ostéochondrose.
- L'arthrite du genou qui est dominée par un syndrome inflammatoire explosif.
- L'ostéochondrite de la rotule dont le diagnostic sera radiologique (cliché de profil,
IRM voire arthroscanner).
- Une lésion méniscale, notamment dans les cas de fissuration d'un ménisque discoïde.
= Traitement
Le traitement repose dans tous les cas sur la mise en décharge du membre. Celle-ci pourra,
suivant le stade évolutif et l'importance des manifestations cliniques prendre trois aspects:
. Dans les cas les plus bénins, un simple aménagement de l'activité consistant à éviter
les réceptions, la mise en charge prolongée (station debout) ou les microtraumatismes (course)
permettra une résolution des phénomènes douloureux.
. Quand l'impotence fonctionnelle est plus importante et/ou que les signes
radiologiques sont du type 2 ou 3, une décharge totale avec cannes anglaises peut être conseillée les
15 premiers jours du traitement. dans le cas des lésions bilatérales, on conseillera au sujet d'une part
de limiter la station debout, d'autre part de se munir de semelles type Sorbotane ou Podiane.
. Si les douleurs persistent malgré ces quelques précautions élémentaires, un plâtre
cruro-pédieux bivalve peut être conseillé durant la journée pour une période de 6 à 8 semaines. un
entretien musculo-articulaire pourra être proposé en kinésithérapie de façon à limiter l'amyotrophie et
l'enraidissement. La position d'immobilisation (extension ou flexion) est fonction du lieu de lésion sur
la courbure du condyle, objectivée par le test du contre-appui.
Devant des images asymptomatiques, l'abstention thérapeutique est la règle moyennant une
surveillance radio-clinique régulière sans modifier les activités sportives.
+ Maladie de Kohler
= Etiologie
Décrite par Kohler en 1908, l'ostéochondrose de la base de la rotule s'observe principalement
chez les garçons entre 5 et 7 ans (mini-hand) sans que ce dernier présente une responsabilité dans son
apparition.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le jeune sportif décrit des douleurs à la montée et surtout à la descente des escaliers ou lors
de l'accroupissement. Une boiterie peut accompagner les crises douloureuses. L'examen retrouve
souvent une discrète hydarthrose et un point douloureux électif à la pression de la base de la rotule. Il
n'y a pas de limitation articulaire mais une douleur vive à l'extension contrariée de la jambe.
. Examen radiographique
La radiographie confirme le diagnostic et montre des modifications de la structure du noyau
de la rotule qui est plus petit, morcelé, aux contours irréguliers, bien que cet aspect ait été considéré
comme une variante de l'ossification normale.
= Traitement
L'évolution est favorable dans tous les cas, avec la mise au repos pendant quelques semaines.
Un repos relatif doit être prescrit avec pour principal souci de limiter la flexion extension du genou
(sauts, réceptions, sprint, shoot...). La durée d'interruption de la pratique sportive est en général plus
faible que lors de la maladie d'Osgood. Ce phénomène est en rapport avec le mécanisme d'ossification
de la rotule. En effet bien que totalement achevé à l'âge de 18 ans, il est habituel de constater sur les
radiographies de profil que l'ossification de la rotule suivant l'axe sagittal est plus précoce que celle de
la tubérosité tibiale antérieure.
Au traitement symptomatique (cryothérapie) et biomécanique (aménagement de l'activité) il
sera parfois nécessaire d'associer une contention souple visant à abaisser la rotule (voir contention de
la rotule). Ce type de protection du système extenseur pourra être maintenu plusieurs mois lors de la
pratique sportive afin de limiter les risques de récidive. La contention posée juste avant l'entraînement
sera déposée à l'arrêt de l'activité.
+ Maladie de Sinding-Larsen
Il s'agit d'une ostéochondrose atteignant la pointe de la rotule (noyau apical accessoire).
= Etiologie
Cette pathologie s'observe essentiellement chez l'adolescent de 10 à 14 ans avec une nette
prédominance masculine.
= Diagnostic
Elle se manifeste par des douleurs mécaniques dans la région rotulienne, aggravées lors de la
montée et descente des escaliers ou en position à genoux.
. Examen clinique
L'examen retrouve une tuméfaction du pôle inférieur de la rotule. La douleur peut être
provoquée par la pression digitale sous la pointe de la rotule, lors de la flexion forcée et de l'extension
contrariée de la jambe. Il n'existe pas d'hémarthrose ni de choc rotulien.
. Examen radiographique
La radiographie ou la xérographie comparative des genoux de profil (l'atteinte bilatérale est
possible mais rare) viendra confirmer l'impression clinique. Néanmoins l'interprétation radiologique
peut être difficile du fait des grandes variétés d'aspect de la rotule. Plusieurs images peuvent être
visualisées:
- Un aspect d'apophyse taillée aux dépens de la face postérieure à structure osseuse lâche.
- Un aspect pommelé, crénelé avec une trabéculation et des contours irréguliers.
- Une image de géode au niveau de la pointe.
- Une fragmentation ou des calcifications du pôle inférieur.
Tous ces remaniements aboutissent dans la majorité des cas après traitement, à la réparation
complète des lésions sans modification morphologique profonde. L'étude radiographique sera
complétée par la recherche une maladie d'Osgood-Schlatter qui lui est associée dans 30 à 40% des cas.
Le diagnostic différentiel peut se poser avec les fractures de la rotule (notion de traumatisme), les
tendinites d'insertion haute du tendon rotulien, la patella bi ou poly-partita, la subluxation congénitale,
la maladie du carreleur (position à genoux maintenue des judokas, lutteurs...) et la maladie de Kohler.
= Traitement
. Aménagement de l'activité sportive en limitant les mécanismes de flexion extension
du genou (sauts, réceptions, sprints, tirs).
. Application de glace (10 minutes 2 fois par jour) jusqu'à disparition des douleurs.
. Deux types de contention peuvent être utilisés:
- Le système des frondes qui, partant des faces latérales de la jambe,
prennent appui sur le sommet de la rotule.
- La contention haute, faite d'une lame élastique collante, ayant pour
origine le tiers inférieur de la cuisse, descendant jusqu'au sommet de la rotule où elle est divisée en
deux lambeaux qui enveloppent les faces latérales et croisent sur la TTA.
Ces contentions seront posées lors de la pratique sportive pendant plusieurs mois afin de
limiter les risques de récidive.
+ Maladie d'Osgood-Schlatter
L'apophysite de la tubérosité tibiale antérieure (TTA), ou maladie d'Osgood-Schlatter, est la
plus fréquente des apophysites observées chez l'enfant. La TTA, qui donne insertion au tendon
rotulien, est constamment sollicitée lors de la mise en tension de l'appareil extenseur du genou par
l'intermédiaire du tendon rotulien.
L'ossification de la TTA est réalisée à partir du noyau supérieur provenant de l'épiphyse
tibiale supérieure et du noyau accessoire ou inférieur. La fusion complète est réalisée vers 15 ans chez
la fille et 17 ans chez le garçon.
= Etiologie
La maladie d'Osgood est liée à l'excès de sollicitations du quadriceps réalisées de façon
chronique (entraînement spécifique, course sur terrains durs...) ou aiguë (shoot, impulsion,
réception...). Elle intéresse le jeune sportif entre 10 et 15 ans chez le garçon et 8 à 14 ans chez la fille,
avec une nette prédominance masculine. Les sports les plus souvent concernés sont le football, la
gymnastique, l'athlétisme, le tennis, le basket et les sports nécessitant une station prolongée à genou
(judo) par écrasements répétitifs des TTA. L'apparition de ce trouble est favorisé par la vitesse de
croissance (phase prépubertaire), le surpoids (rugby).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic clinique de cette maladie est évident. Le jeune sportif consulte pour une douleur
du genou qui se révèle lors de l'examen être une douleur souvent aiguë d'une ou des deux TTA (30%
des cas).
Cette douleur est d'apparition progressive et d'intensité croissante, discontinue puis
permanente, provoquée ou accentuée par l'activité physique notamment par les sprints et les détentes
brusques, calmée par le repos. L'examen met en évidence une hypertrophie apophysaire qui sera
appréciée de profil, le genou à demi-fléchi. La palpation provoque une douleur exquise avec réaction
de défense de l'enfant. Cette douleur peut être retrouvée par contraction isométrique du quadriceps.
L'examen du genou est normal.
. Examen radiographique
La radiographie est pratiquée de profil, genoux en légère rotation interne, de façon
comparative. Elle peut être complétée par une xérographie qui permettra une analyse plus fine du
tendon rotulien. Plusieurs types de lésions peuvent être observées:
- Un décollement de la TTA réalisant l'image en "trompe de tapir".
- Une image d'encorbellement de l'apophyse dans la diaphyse.
- Une fissuration verticale en sablier siégeant au niveau du noyau supérieur pouvant donner un
aspect d'arrachement osseux.
- Des calcifications intratendineuses.
- Dans la phase cicatricielle une hypertrophie de la TTA.
Ces images peuvent s'associer à un épaississement des parties molles en regard, à une
densification et à une irrégularité du tendon rotulien ou à des troubles de l'ossification locale.
= Traitement
L'attitude à adopter concernant cette pathologie est fonction du sport pratiqué, mais dans tous
les cas, elle tiendra compte de l'importance des lésions radiologiques, de l'âge de l'enfant, de son
niveau de pratique et de la symptomatologie douloureuse. Dans un premier temps, en phase aiguë, on
arrêtera toute activité physique, tandis que le patient pratiquera une cryothérapie plurijournalière
jusqu'à disparition des douleurs (7 à 10 jours). Dans les cas hyperalgiques proches de l'arrachement
tubérositaire une demi résine amovible la nuit, maintenant la jambe en extension, sera posée pour une
durée de 15 à 30 jours.
Si la douleur persiste au-delà de 15 jours on prescrira à l'enfant des ionisations antiinflammatoires (Percutalgine, Nifluril, Voltarène, Ketum...). A l'arrêt des douleurs, l'enfant reprend
quelques activités physiques pour maintenir son potentiel musculaire et cardio-vasculaire:
. Natation (brasse), cyclisme loisir, tennis de table.
. Musculation (notamment des abdominaux)
. Etirement des ischio-jambiers
. Footing en terrain souple, à petite vitesse avec des semelles amortissantes.
. Assouplissements
Cette attitude nécessite une explication de la pathologie au sujet et à son entourage (famille,
entraîneur). En général le jeune sportif acquiert très rapidement la connaissance de ses limites et peut
ainsi rester asymptomatique malgré un entraînement physique.
Le problème se pose par contre de façon plus aiguë chez les enfants en sport-étude (pôle
espoir) pour lesquels il serait psychologiquement excessivement difficile d'interrompre la pratique
sportive. Pour ces jeunes on diminuera momentanément la pratique des sauts et les accélérations
rapides. Le jeune sportif subira un examen radiologique de contrôle tous les trois mois jusqu'à
consolidation du cartilage. La reprise définitive sera réalisée en fonction des bilans cliniques et
radiologiques. Le temps moyen d'interruption sportive est de trois mois à un an. Dans l'éventualité
d'une mise au repos prolongée du système extenseur il est conseillé d'associer un travail statique de
musculation du quadriceps.
+ Arrachement de la tubérosité tibiale antérieure (TTA)
Cette pathologie peut être inaugurale ou compliquer l'évolution d'une maladie d'OsgoodSchlatter.
= Etiologie
Deux types de mécanismes peuvent être responsables de l'arrachement de la T.T.A.:
. Le premier répond à une flexion forcée du genou, malgré une violente contraction du
quadriceps (chute d'une certaine hauteur, non ou mal amortie...).
. Le second succède à une extension violente du genou, limitée par un blocage du
pied.
Il s'agit le plus souvent d'un garçon entre 12 et 18 ans (deux à trois années plus tard que la maladie
d'Osgood).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le jeune sportif ressent une violente douleur lors d'un effort maximal en extension. Celle-ci
est située à la face antéro-supérieure du tibia, aggravée lors de toute tentative d'extension de la jambe,
l'impotence fonctionnelle est majeure. L'examen retrouve une tuméfaction locale très importante
associée à une ecchymose masquant les reliefs, la rotule paraît en position légèrement ascensionnée
par rapport au côté opposé. La palpation met en évidence une douleur exquise sur la tuméfaction.
. Examen radiologique
La radiographie, pratiquée de face et de profil, la jambe en extension, montre le fragment
ossifié de la T.T.A. qui peut être simplement décollé, mais aussi fragmenté et ascensionné. Le trait de
fracture se situe toujours à travers le cartilage de croissance. La classification établie en 1955 par
Watson et Jones a été reprise et modifiée par Ogden en 1980.
Type:
I
A - Fracture tubérositaire, déplacement nul ou minime.
B - Déplacement du fragment tubérositaire en haut et en avant.
II A - Trait de fracture apophysaire-épiphysaire avec petit trait de refend vertical vers
l'articulation.
B - Idem II A avec trait comminutif sur le fragment tubérositaire.
III A - Fragment apophysaire-épiphysaire à déplacement majeur.
B - Idem II A avec fragmentation.
L'impotence fonctionnelle est totale dans les lésions de type II et III (extension active de la
jambe impossible contre la pesanteur). Ces différentes formes fracturaires sont également
conditionnées par l'âge de maturation osseuse. Ainsi les fractures de type I surviennent habituellement
avant 14 ans et celles de type II et III après 14 ans.
= Traitement
Les arrachements de type I A et II A relèvent du traitement orthopédique après, quand cela est
nécessaire, réduction en extension. Une genouillère en résine est maintenue pendant trois à huit
semaines. L'appui étant autorisé entre la deuxième et la sixième semaine. Les autres cas,
heureusement plus rarement rencontrés relèvent du traitement chirurgical (réduction sanglante et
maintien par ostéosynthèse). L'immobilisation en extension est maintenue six à huit semaines. La
reprise des entraînements sera réalisée de façon progressive en limitant les mouvements d'extension
brutale de la jambe sur la cuisse.
+ Ostéonécrose aseptique
Cette pathologie encore appelée ostéonécrose aseptique des condyles fémoraux ne doit pas
être confondue avec la poly-ostéochondrose fémorale (maladie de König). Elle s'en différencie par le
nombre des foyers, l'âge de survenue, la physiopathologie et l'évolution. Des travaux récents et
comparatifs portant sur les cicatrices osseuses laissées par cette pathologie chez divers animaux
fossiles ont permis de démontrer que la nécrose aseptique ne touchait que les membres en charge, et
plus précisément la région soumise à la plus forte pression (chez l'homme le condyle fémoral interne).
L'évolution de la lésion est centripète, elle atteint dans un premier temps l'os par trouble vasculaire,
puis le cartilage.
= Etiologie
Cette pathologie concerne essentiellement l'adulte jeune (18 à 40 ans). Son installation répond
dans tous les cas à une surcharge de travail de l'articulation du genou. La nécrose aseptique concerne
essentiellement les hommes (65 à 75%).
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie de cette lésion est mécanique et inflammatoire. La douleur de type
mécanique se manifeste en charge au repos ou lors de la marche, la composante inflammatoire
(variable suivant le stade évolutif de la maladie se manifeste au repos et notamment la nuit). L'examen
clinique peut montrer un "gros genou" hydarthrosique lors des phases inflammatoires. Le plus souvent
le genou est sec et globalement douloureux. La palpation des différents compartiments du genou ne
permet pas de localiser la douleur qui est ressentie comme "globale" par le sportif. La flexion passive
ou en charge peut mettre en évidence un craquement ou un ressaut douloureux. Il est souvent difficile
lors de cet examen de caractériser le côté atteint.
. Examen radiologique
L'examen radiologique du genou est réalisé de face, de profil et en défilé intercondylien
(position schuss). La lésion se situe au niveau du condyle fémoral interne (dans deux tiers des cas), à
la partie postérieure du condyle, à la limite de la région portante (le sujet étant debout). Les clichés
montrent une lacune unique, plus ou moins importante (de 0.5 cm à 2 cm), de contour irrégulier,
communiquant ou non avec l'espace articulaire. A un stade plus tardif un séquestre peut se libérer
dans la lacune, puis se mobiliser dans l'articulation. La scanographie permet de localiser et de détailler
avec une plus grande précision les caractéristiques anatomiques de la lésion et du séquestre. L'IRM
met en évidence la souffrance ischémique ostéochondrale sous forme d'un aspect œdèmatié du tissu
osseux, aspect assez proche de celui décrit pour les "fractures impactions".
= Traitement
La thérapie est médicale en l'absence de séquestre, chirurgicale quand un corps étranger est
libéré dans l'articulation.
. Le traitement médical consiste à soulager l'articulation (décharge du membre), à
prévenir l'apparition d'un phénomène inflammatoire (AINS) et à entretenir les masses musculaires
ainsi que les amplitudes articulaires (kinésithérapie).
. Le traitement chirurgical est réalisé par arthroscopie. Il consiste à nettoyer
l'articulation (évacuation des corps étrangers ostéochondraux). Dans le cas des lacunes très
importantes un curetage de cette dernière, suivi de son comblement peut diminuer le temps
d'immobilisation de l'articulation.
La remise en charge, puis l'entraînement seront fonction du suivi clinique (douleur,
épanchement). Un délai de deux à trois mois est souvent nécessaire avant que la cicatrisation (suivie
en scanographie) permette une reprise des activités sportives.
+ Syndrome de la fabella
Le syndrome de la fabella correspond à une atteinte microtraumatique d'un os présent chez 20
à 25% des adolescents au niveau du noyau fibreux postéro-externe du genou. Cet os est situé au
niveau de la jonction du ligament poplité oblique et du ligament fabello-péronié, faisceau externe du
ligament poplité arqué.
= Etiologie
Cet os peut être l'objet de nécrose ou de conflit local lors des exercices nécessitant des répétitions de
flexion/extension (aviron, cyclisme, course...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur postérieure du genou, très localisée, augmentée lors de
l'exercice. La palpation minutieuse de la région poplité externe met en évidence le point douloureux
exquis, situé au dessus de l'interligne.
. Examen radiologique
La radiographie standard montre la fabella, qui sera explorée de manière plus précise par la
scanographie. Sur cet examen la fabella peut apparaître normale, de contour irrégulier (comme
grignotée), ou même nécrosée.
= Traitement
Le traitement associe des AINS per os et par ionisation. Le repos sera prolongé pendant la
durée du traitement anti-inflammatoire. Secondairement, à la phase des douleurs purement
mécaniques, on prescrira en parallèle des ultrasons et une rééducation proprioceptive du genou,
destinée à prévenir les récidives.
En cas de nécrose, l'ablation chirurgicale, toujours délicate du fait de l'inclusion complète de
cet os dans une structure ligamentaire, sera proposée.
+ Chondropathies traumatiques
Ces atteintes concernent le cartilage sous rotulien et la face antérieure des condyles fémoraux.
= Etiologie
Les lésions cartilagineuses du genou répondent le plus souvent à un choc direct, antéropostérieur, écrasant la rotule contre les surfaces articulaires condyliennes. Les sports concernés sont
essentiellement le patin sur glace, le patin à roulette, le volley, le karaté, la moto...
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif se présente à la consultation dans les semaines, voire les mois suivant l'accident. Il
consulte pour une douleur antérieure du genou, sous rotulienne, à l'origine de blocages. A l'inspection
le genou est sec, mais le quadriceps peut apparaître amyotrophique du fait du processus de "protection
spontanée ” de l'articulation. L'examen de la mobilité rotulienne est généralement normal mais la
pression de cet os sur les condyles fémoraux (le genou étant en extension) provoque la douleur. Un
ressaut peut parfois être perçu par l'examinateur lors de la mobilisation du genou en flexion/extension.
L’accroupissement du sujet "en charge" est douloureux.
. Examen radiologique
Les clichés standard du genou sont normaux. L'examen le plus intéressant à pratiquer pour
diagnostiquer cette lésion est l'arthroscanner. Cet examen réalisé en coupes horizontales, permet de
visualiser les cartilages rotulien et condylien. En cas d'atteinte chondrale, le liquide de contraste
s'insinue dans les "encoches" créées par le choc. Le cartilage apparaît fissuré, crénelé, rongé (ce
dernier aspect doit être différencié de celui caractéristique de la chondromalacie rotulienne).
= Traitement
En l'absence de signes cliniques importants (épanchement, blocage, douleur), l'abstention sera
de règle.
En cas de douleur ou de signes de souffrance fémoro-patellaires le patient sera confié au
chirurgien pour régularisation, sous arthroscopie, de son cartilage lésé. Après traitement l'activité
sportive peut être reprise en insistant toutefois sur l'importance d'une bonne rééducation musculaire du
quadriceps.
3. 3. 8 SYNDROME FEMORO-PATELLAIRE
Le syndrome fémoro-patellaire ou rotulien, se caractérise par une douleur du compartiment
antérieur du genou, mal systématisée (à dominante externe, interne ou sous-patellaire), augmentée à la
montée ou à la descente des escaliers, potentialisée par la position assise maintenue ou
accroupissement en charge. L'étiologie est souvent difficile à définir. A l'examen, la douleur peut être
provoquée par la mobilisation passive de la rotule ou la contraction volontaire du quadriceps. Ce
syndrome douloureux peut être le reflet de plusieurs pathologies assez fréquemment rencontrées chez
le jeune sportif. Ce sont:
- Le syndrome rotulien dynamique par insuffisance de tonicité quadricipitale mais à
rotule normale (syndrome dynamique).
- Les phénomènes de subluxations rotuliennes secondaires à une hyperlaxité des
ailerons rotuliens ou à des dysplasies rotuliennes ou fémoro-condyliennes externes.
- Les ostéochondroses sous-rotuliennes.
- Les mal positions des tubérosités tibiales antérieures.
Si dans la majorité des cas, des signes radiologiques peuvent être mis en évidence par la
simple réalisation de clichés de face et de profil du genou accompagnés des défilés rotuliens à 3O°,
60° et 90° de flexion, les clichés seront strictement normaux dans le syndrome rotulien dynamique. La
découverte d'une lésion de type ostéochondral fera pratiquer un scanner, voire un arthro-scannner
pour préciser la lésion et son stade évolutif. Quelle que soit la pathologie en cause à l'exception des
ostéochondroses sous-rotuliennes, le traitement comprendra dans tous les cas, une phase rééducative
par musculations isométriques du vaste interne. Cette rééducation aura pour objet en tonifiant et en
musclant l'ensemble du quadriceps de stabiliser la rotule lors de la flexion extension du genou. Si ce
traitement, associé à une contention de recentrage rotulien échoue, il sera alors possible de proposer
une réimplantation interne de la tubérosité tibiale antérieure. L'ostéochondrose guérit spontanément
avec ou sans décharge du membre dès l'instant où la charge de travail appliquée à la rotule est
diminué. Une arthroscopie est rarement nécessaire pour éliminer un séquestre ou ruginer la face
postérieure de la rotule. La prévention consiste à proposer systématiquement aux sportifs et plus
particulièrement aux sportives lors de la poussée pubertaire des exercices de musculation isométrique
des deux quadriceps lors des entraînements associés à des étirements des muscles ischio-jambiers afin
d'équilibrer le système agoniste/antagoniste du membre inférieur.
+ Subluxation externe de la rotule
La subluxation externe de la rotule est une pathologie fréquente de l'adolescente en période de
croissance rapide ou présentant un surpoids.
= Etiologie
Elle se manifeste par des douleurs internes (traction sur l'aileron rotulien) et/ou externe
(pincement fémoro-patellaire), lors des flexions en charge de la jambe (course, marche, cyclisme), du
blocage de la jambe en extension (saut, descente d'escalier) ou de la position assise maintenue.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement le genou est souvent globalement douloureux, la douleur est augmentée à la
mobilisation latérale de la rotule, une laxité importante des ailerons rotuliens peut être mise en
évidence. A distance des phases aiguës le genou est sec, non douloureux et stable. On notera les
déformations statiques des membres (genu valgum, genu varum) ainsi que les varus ou valgus
calcanéens et les appuis plantaires. Le surpoids étant un facteur aggravant le rapport taille/poids sera
établi.
. Examen radiologique
La radiographie des genoux pratiquée de face et de profil sera complétée par les défilés
rotuliens à 30° bilatéraux et un scanner à 15° de flexion au repos avec contraction du quadriceps. Les
clichés peuvent montrer:
- Une dysplasie du condyle fémoral externe.
- Une dysplasie rotulienne (petite et ronde, en béret de chasseur, en galette...).
- Une bascule franche vers l'extérieure.
- Un pincement externe.
- Une patella alta.
- Des déformations en varus ou en valgus.
- Une tubérosité tibiale (TTA) en position externe.
- Une association de ces différents signes.
- Un examen normal (voir syndrome fémoro-patellaire dynamique).
Le diagnostic différentiel peut se poser avec les atteintes ostéochondrales sous rotuliennes ou
condyliennes qui seront éliminées en cas de doute par la pratique d'une IRM ou d'un scanner avec
injection de produit de contraste. Les rotules bipartita, relativement fréquentes, ne peuvent être
associées à la pathologie que si une véritable dysplasie est mise en évidence.
= Traitement
En présence d'une bascule externe modérée on proposera:
. Une musculation isométrique du quadriceps.
. L'exclusion momentanée de l'activité physique douloureuse,
. Une réduction pondérale.
. L'utilisation d'une contention souple lors de la reprise de l'activité ou d'une genouillère
inextensible au niveau de la rotule.
. La correction des appuis plantaires. Des clichés des genoux seront réalisés avec la
compensation pour s'assurer que cette dernière n'aggrave pas la malposition rotulienne.
Ce traitement donne le plus souvent d'excellents résultats et évite ainsi l'intervention
chirurgicale.
Si la bascule est importante et/ou associée à une déformation des membres inférieurs, il sera
possible de proposer à l'adolescente une transplantation de la TTA. Malgré cette intervention les
exercices répétés en flexion-extension peuvent rester douloureux et nécessiter un aménagement des
activités sportives. La musculation isométrique du quadriceps complétera tout geste chirurgical. Dans
les cas assez rares où la subluxation rotulienne peut être rapportée à un genu valgum important, une
ostéotomie fémorale basse de varisation pourra être envisagée.
+ Syndrome fémoro-patellaire dynamique
= Etiologie
L'adolescent, le plus souvent une jeune fille de 14 à 17 ans, consulte pour une douleur globale
d'un ou des deux genoux, apparaissant à l'effort, lors de l’accroupissement, de la position maintenue
ou de la descente des escaliers.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cette douleur de type purement mécanique siège électivement au niveau de l'un ou de l'autre
des ailerons rotuliens ou "sous la rotule". L'examen clinique est le plus souvent normal, le genou est
sec, non douloureux et la flexion forcée de la jambe indolore. L'examinateur notera la tonicité des
quadriceps, souvent faible, les angulations des membres inférieurs (genu valgum ou varum, calcaneus
valgus...), les appuis plantaires, l'usure des chaussures, la qualité du condyle fémoral externe très bien
perçu sous la rotule.
. Examen radiographique
L'examen radiologique standard des genoux (face, profil, défilés rotuliens) est strictement
normal. Il n'existe en particulier ni dysplasie rotulienne ou condylienne, la rotule est bien centrée. Par
contre le scanner montre un pincement externe ou une subluxation lors de la contraction du
quadriceps. Cette absence de signe radiologique de repos, associée aux signes cliniques du syndrome
fémoro-patellaire et à la bascule externe lors de la contraction, permet d'affirmer l'existence d'un
syndrome purement dynamique secondaire à la répétition des mouvements d'extension/flexion de la
jambe (vélo, cross...) ou de blocage de la jambe (descente).
= Traitement
Ce syndrome succède en général à une poussée de croissance staturo-pondérale qu'il
conviendra d'apprécier (mesures, interrogatoire des parents, âge osseux, date d'apparition des
premières règles...).
Les douleurs de l'adolescente seront prises en compte malgré l'absence de signes
radiologiques (Il est malheureusement trop fréquent de constater soit un arrêt prolongé des activités
sportives, soit de voir attribuer cette symptomatologie à un quelconque trouble névrotique). Le
traitement consiste en une rééducation par postures du membre inférieur, associée à une musculation
isométrique des quadriceps. Si la douleur est modérée la pratique sportive peut être poursuivie avec
une fronde de rappel rotulienne (voir contention). La musculation très lente avant la puberté
(plusieurs mois) ne peut être entièrement prise en compte par un kinésithérapeute, elle sera prolongée
par la sportive à domicile. Il sera bon d'associer à cette thérapie une correction des troubles statiques
et/ou dynamiques (rééducation proprioceptive, semelles orthopédiques...). Si un surpoids est constaté,
une enquête diététique doit être débutée avant la cure de restriction pondérale. La douleur disparaît
assez vite (quelques semaines), mais la musculation doit être poursuivie plusieurs mois.
3. 3. 8 SYNDROME CANALAIRE
Le seul nerf fréquemment concerné à ce niveau est le nerf saphène interne
+ Nerf saphène interne
Le nerf saphène interne est l'une des quatre branches terminales du nerf crural. Il descend le
long de la cuisse en dehors des vaisseaux fémoraux, accolé au nerf du vaste interne, puis s'engage
dans le canal de Hunter dont il traverse la paroi fibreuse dans sa partie basse pour se diviser en ses
branches rotulienne et jambière. Le canal de Hunter est formé par un plan profond musculaire (vaste
interne, grand fessier, grand adducteur) et un plan superficiel constitué d'un tissu aponévrotique.
= Etiologie
Le conflit entre la partie fibreuse du canal et l’émergence nerveuse est le résultat soit de
microtraumatismes répétés de manière itérative (course sur route, ski, aviron...), phénomènes
favorisés par une laxité chronique, un surpoids et un genu varum, rotation tibiale interne, soit
l'apanage d'un choc unique sur la face interne du genou (patin, judo...). Cette pathologie est
exceptionnelle avant trente ans, elle touche essentiellement les sportives.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur ressentie à la face interne du genou par le sportif est de type neurologique
(brûlure, paresthésie, élancement...). Elle est généralement permanente entrecoupée d'épisodes plus
aigus survenant au repos ou lors d'exercices banaux. A l'inspection la trophycité et la couleur de la
peau sont normales. La douleur, à type de décharge électrique, peut être provoquée par la pression du
doigt sur le canal de Hunter, situé à environ cinq centimètres au-dessus du condyle fémoral interne.
La zone douloureuse s'étend du point de pression à la face antéro-interne de la rotule et au bord
interne de la jambe. La flexion en charge, la marche, la descente ou la montée des escaliers, la
position assise maintenue sont susceptibles d'augmenter l'intensité de la douleur.
. Examens complémentaires
La radiographie standard est strictement normale. L'électromyogramme peut montrer une
diminution de la vitesse de conduction du nerf saphène interne.
= Traitement
Le traitement médical associe la prise d'anti-inflammatoires et de vitamines B1 et B6 per os,
la pratique locale d'ionisations (Calcitar, Percutalgine) et de techniques défibrosantes (ultrason). Pour
lutter contre la sensation douloureuse les courants de Bernard peuvent être utilisés dans un premier
temps. En cas d'échec de cette thérapeutique, la patiente sera confiée au chirurgien pour neurolyse.
Aucune infiltration ne sera proposée au sportif (cette attitude ne fait que reculer l'échéance
opératoire, risque de nécroser l'aponévrose de Hunter et introduit dans l'organisme des substances
dopantes dont on ignore la vitesse d'élimination).
IV JAMBE
La jambe relie le genou à la cheville, elle est formée de deux os longs, un os interne
volumineux et résistant, le tibia et un os externe grêle, le péroné. Chez les mammifères ces deux os
ont subi peu de modification.
4.1 ANATOMIE
4.1.1 OSTEOLOGIE
+ Tibia
Le tibia forme avec le fémur un angle obtus ouvert en dehors. Il s'articule par son extrémité
supérieure avec le fémur et le péroné, et par son extrémité inférieur avec l'astragale et le péroné. Le
corps du tibia est formé de trois faces, interne, externe et postérieure. La face interne est lisse et
dépourvue d'insertion musculaire dans ses deux tiers inférieurs. A sa partie supérieure elle donne
insertion aux muscles de la patte d'oie (demi-tendineux, droit interne et couturier). Cette face n'est
recouverte que par le tégument.
La face externe donne insertion au jambier antérieur. La face postérieure est séparée dans sa
région supérieure par une crête oblique sur laquelle s'insère le muscle soléaire. La partie interne
délimitée par cette crête donne naissance au poplité. En dessous de la crête et sur son versant externe
s'insèrent le fléchisseur commun des orteils et le jambier postérieur.
+ Péroné
Le péroné s'étend sur le bord externe de la jambe du genou à la cheville. Il s'articule en haut
avec le tibia et en bas avec le tibia et l'astragale. Cet os frêle et peu résistant donne naissance à des
muscles sur la presque totalité de sa surface. On lui reconnaît trois faces, externe, interne et
postérieure. La face externe donne insertion aux muscles long et court péroniers latéraux. La face
postérieure est entièrement occupée par les insertions du soléaire (tiers supérieur) et du long
fléchisseur des orteils (deux tiers inférieurs). La face interne est séparée par la crête interosseuse. En
arrière de cette crête s'insère le jambier postérieur, tandis que la région antérieure donne insertion au
péronier antérieur et aux extenseurs commun et propre du gros orteil.
4. 1. 2 MUSCLES
Les muscles de la jambe, comme ceux de l'avant bras pour le poignet, ont comme fonction de
mobiliser la cheville et le tarse. Ils sont divisés, suivant leur localisation en muscles antérieurs,
externes et postérieurs. Ces muscles sont situés dans des loges ostéo-aponévrotiques séparées par le
ligament interosseux et deux cloisons intermusculaires.
+ Muscles antérieurs
= Le jambier antérieur est situé le long de la face externe du tibia sur laquelle il s'insère. Au
niveau du cou de pied son tendon passe en dessous du ligament annulaire du tarse (il s'agit du tendon
le plus interne). Il s'insère à la base du premier métatarsien et à la face interne du premier cunéiforme.
C'est un dorsifléchisseur du pied qui associe également un mouvement d'adduction et de rotation
interne du pied.
= L'extenseur commun des orteils naît des deux os de la jambe, de la face profonde de
l'aponévrose jambière et du ligament interosseux. Il descend verticalement sur la face antérieure de la
jambe et donne naissance à un tendon qui s'engage sous le ligament annulaire antérieur du tarse. A ce
niveau il se divise en quatre tendons qui s'insèrent sur les faces dorsales et latérales des deux
dernières phalanges. L'extenseur commun des orteils est dorsifléchisseur du pied, extenseur des orteils
et imprime lors de sa mise en tension un mouvement de rotation externe et d'abduction du pied.
= L'extenseur propre du I est un muscle mince et aplati qui s'insère sur la face interne du
péroné et le ligament interosseux. Son tendon descend verticalement entre l'extenseur commun à
l'extérieur et le jambier antérieur à l'intérieur, coulisse sous le ligament annulaire du tarse et se
termine sur l'extrémité postérieure de la deuxième phalange. Ce muscle est extenseur du gros orteil et
dorsifléchisseur du pied. Parallèlement il lui donne un mouvement de rotation interne.
= Le péronier antérieur est un muscle inconstant qui s'étend du péroné à la face dorsale du
cinquième métatarsien. Il est dorsifléchisseur, abducteur et rotateur externe du pied.
+ Muscles externes
= Le court péronier latéral naît de la face externe du péroné et des cloisons intermusculaires
antérieure et externe. Au niveau de la malléole son tendon glisse dans une gaine rétro-malléolaire en
compagnie du long péronier latéral. Il se termine sur le tubercule du cinquième métatarsien.
= Le long péronier latéral prend naissance sur le péroné, en arrière et en haut du court
péronier. Son tendon passe sous la malléole externe, longe la face externe du calcanéum, passe sous le
tubercule des péroniers pour s'engager dans la gouttière du cuboïde. Après avoir croisé la voûte
plantaire il s'insère sur le tubercule postérieur du premier métatarsien. Le long péronier latéral est
extenseur, abducteur et rotateur externe du pied. Lors de sa contraction il augmente la concavité de la
voûte plantaire.
+ Muscles postérieurs
= Poplité. Le trajet et l'action du muscle poplité sont traités dans le paragraphe consacré au
genou.
= Le long fléchisseur des orteils est un muscle profond, fusiforme qui s'étend de la ligne
oblique du tibia à la base des troisièmes phalanges des quatre derniers orteils. Après être descendu
verticalement le tendon glisse derrière la malléole interne, en arrière du tendon du jambier postérieur.
Il croise le LLI, longe la petite apophyse du calcanéum et gagne la région plantaire. A ce niveau il se
dirige en avant et en dehors et se divise en quatre tendons. A ce niveau il reçoit un faisceau tendineux
court et épais provenant de la chair carrée de Sylvius. Il est fléchisseur des orteils et extenseur
(plantaire) du pied sur la jambe.
= Le jambier postérieur prend naissance sur les deux os de la jambe et le ligament
interosseux. Au tiers inférieur de la jambe il passe en avant de l'arcade formée par le fléchisseur
commun, franchit le bord postérieur de la malléole et va s'insérer sur le tubercule du scaphoïde. Il
envoie également des faisceaux au cuboïde, aux trois cunéiformes et à l'extrémité postérieure des
deuxième, troisième et quatrième métatarsiens. Le jambier postérieur est adducteur et rotateur interne
du pied.
= Le long fléchisseur propre du I est le plus externe des muscles du plan profond. Il s'insère
sur la face postérieure du péroné et sur le ligament interosseux. Son tendon franchit successivement
deux gouttières ostéo-fibreuses, à la face postérieure de l'astragale et à la face interne du calcanéum.
Au niveau du pied il croise le tendon du fléchisseur commun et s'insère sur l'extrémité postérieure de
la deuxième phalange après être passé entre les os sésamoïdes. Il est fléchisseur des deux phalanges
du pouce.
= Le triceps sural est formé des jumeaux et du soléaire. Ces trois muscles se terminent par un
tendon commun, le tendon d'Achille.
. Le soléaire naît de la tête et la face postérieure du péroné et de la ligne oblique du
tibia. Les deux lames tendineuses s'unissent en formant une arcade fibreuse (arcade fibreuse du
soléaire). Les fibres charnues issues de l'aponévrose intramusculaire s'insèrent sur les deux faces de la
lame fibreuse terminale. Celle-ci s'unit à la face postérieure de la lame fibreuse des jumeaux.
. Les jumeaux sont deux muscles biarticulaires prenant naissance sur la face
postérieure des condyles fémoraux. Les deux corps musculaires, interne et externe, descendent
verticalement derrière le soléaire auquel ils se fixent par une lame fibreuse. Le corps charnu du
jumeau interne descend plus bas que celui du jumeau externe. Le tendon d'Achille descend
verticalement pour se fixer sur la face postérieure du calcanéum. Il est séparé de la partie haute du
calcanéum par une bourse séreuse.
Le triceps est un extenseur du pied. Il permet aussi l'adduction et la rotation interne du pied.
. Le tendon d'Achille résulte de la réunion des tendons du soléaire et des jumeaux.
C'est le plus volumineux tendon de l'organisme. Il s'insère sur la moitié inférieure de la face
postérieure du calcanéum. Cette insertion répond chez l'enfant au noyau postérieur du calcanéum dont
la soudure ne sera effective que vers l'âge de 14-15 ans.
= Le plantaire grêle est un muscle inconstant qui s'étend du condyle externe du fémur à la
face postérieure du calcanéum, auquel il se fixe en avant du tendon d'Achille.
Il est extenseur du pied.
4. 2 PHYSIOLOGIE
Si le tibia et le péroné se sont morphologiquement peu modifiés depuis nos ancêtres
reptiliens, leur physiologie a été l'objet de nombreuses adaptations rendues nécessaires par notre mode
original de déplacement. Le tibia, placé sous le fémur assure à lui seul la transmission des forces
issues de la gravitation (30 à 40 kg). L'axe de ces forces passant par le plateau tibial interne, c'est ce
dernier qui assure, en terme de pression, la plus grande partie de la charge qui est transmise en totalité
au dôme astragalien.
Sa crête antérieure présente la forme d'un S italique, reflet de sa rotation interne secondaire
aux contraintes mécaniques. Le péroné, dissocié de l'articulation du genou depuis une période qui doit
se situer à la fin du mésozoïque, ne participe pas, dans sa partie supérieure à la lutte antigravitaire.
Dans sa partie inférieure, il peut être l'objet de forces verticales de faible intensité, qui sont
intégralement transmises au tibia par l'intermédiaire des articulations péronéo-tibiales supérieure et
inférieure. Son rôle reste essentiellement celui d'un point fixe pour les muscles de la loge externe et de
mortaise externe pour l'articulation de la cheville. Sur le plan musculaire, la spécificité physiologique
du membre inférieur (propulsion et lutte antigravitationnelle) a concouru à la perte d'un certain
nombre de muscles (13 pour la jambe, 19 pour l'avant bras) et à la restructuration des insertions pour
quatre d'entre eux.
+ Disparition des muscles de la mobilité
Ce sont le carré pronateur, le court supinateur, le cubital antérieur, l'anconé et les extenseurs
propres de l'index et du petit doigt. Tous ces muscles, chargés de la prono/supination et de l'agilité de
la main, ne trouvent plus au niveau du membre inférieur de fonction équivalente. Leur disparition
correspond au moment de la constitution de la mortaise malléolaire et de la perte de l'articulation
péronéo-fémorale.
+ Restructuration des insertions
Ces modifications sont en rapport avec le développement postérieur du calcanéum (antérieur
au développement des mammifères). Le prolongement de cette apophyse postérieure a interrompu des
muscles de la loge postérieure de la jambe, chargés primitivement de la flexion des orteils ou du tarse.
Ces muscles sont au nombre de quatre, ce sont: le plantaire grêle, le soléaire et les jumeaux.
Le plantaire grêle, en voie de disparition correspond au muscle petit palmaire. Chez certaines espèces
modernes, ce muscle contourne le calcanéum et se confond avec l'aponévrose plantaire. Le soléaire
jouait le rôle du fléchisseur commun superficiel (muscle inexistant au niveau du pied), tandis que les
jumeaux, compte tenu de leurs insertions externe et interne peuvent être comparés respectivement au
long supinateur et au grand palmaire. Un hiatus s'est ainsi créé entre l'insertion du tendon d'Achille et
les muscles courts fléchisseurs du pied. Cette dernière structure est d'ailleurs d'apparition récente.
L'acquisition du tendon d'Achille peut être datée de la période du redressement définitif des
précurseurs de l'homme (Lucy). Chez les grands singes modernes le tendon d'Achille est absent et
remplacé par trois insertions distinctes pour le soléaire et les deux jumeaux. Le tendon d'Achille
apparaît comme un moyen destiné à allonger la chaîne musculaire postérieure, rendue indispensable
par la marche bipède.
+ Physiologie du tendon d'Achille
L'action physiologique de ce tendon est l'extension du pied (flexion plantaire) et l'adduction et
rotation du pied en dedans. Lors de la pratique sportive, le tendon d'Achille est l'objet d'étirements
actifs (saut, montée sur la pointe des pieds, course) et passifs (réception de saut, mouvement en valgus
abduction de la cheville). La structure des fibres tendineuses est spiralée, mais la partie centrale du
tendon est moins enroulée que la périphérie. Cette disposition, très efficace sur le plan de la résistance
à la traction continue présente une relative fragilité aux brusques mises en tension ou aux contractions
itératives du tendon. La biomécanique du tendon se résume en un mécanisme de levier ayant son
extrémité au niveau de la partie antérieure du pied, et son point d'appui au niveau de la charnière
tibio-astragalo-calcanéenne (les forces s'exercent perpendiculairement à l'axe du calcanéum,
provoquant ainsi un effet de cisaillement). La brièveté du bras de levier situé entre le point d'appui
calcanéen et l'insertion du tendon fait que des forces considérables s'appliquent à cette structure (300
kg pour un enfant de 40 kg). Toute anomalie, même minime, de cette région peut augmenter la force
de traction, et désaxer sa direction. Une simple surélévation d'un centimètre au niveau du talon est
suffisante pour diminuer la force de traction de près de 30%. Au départ de la course, quand la jambe
est tendue et repose sur la pointe du pied, le tendon d'Achille doit supporter en fonction du poids de
l'athlète et de sa force musculaire, des charges de 400 à 500 kg.
La pathologie en rapport avec ce tendon est différente suivant qu'il s'agit d'un enfant ou d'un
adolescent.
- Chez l'enfant avant la soudure du cartilage germinatif calcanéen postérieur, la zone
de fragilité se situe au niveau du cartilage. Cette particularité protège de façon relative le tendon
d'Achille qui ne présentera que de façon très exceptionnelle des claquages ou des ruptures. Les
pathologies spécifiques de la période prépubère sont la maladie de Sever et la tendinite d'Achille.
- Chez l'adolescent, le point faible du système extenseur du pied se situe au niveau de
l'insertion du jumeau interne sur la lame fibreuse du soléaire. Les ruptures tendineuses sont possibles
mais rares du fait de la relative légèreté de l'adolescent et de la bonne qualité du tendon à cet âge. Sur
le plan microtraumatique, la tendinite décrite chez le préadolescent peut se compliquer par
dégénérescence fibreuse (tendinose).
4. 3 TRAUMATOLOGIE
4.3.1 FRACTURES
Les fractures diaphysaires de la jambe sont d'une très grande fréquence en médecine du sport.
Elles représentent environ 20% de l'ensemble des fractures.
+ Généralités
Les fractures du tibia sont des lésions fréquentes de l'enfant sportif. Elles répondent à un choc
direct violent (coup de pied, chute) ou à un mécanisme de torsion (ski, rugby...), dans ce cas elles sont
souvent associées à une fracture du péroné.
Principales fractures du tibia:
- Les fractures des épines tibiales (voir épines tibiales).
- Les fractures métaphysaires supérieures dont le risque est la déviation progressive en
valgus seront réduites en urgence et immobilisées dans un plâtre cruro-pédieux en extension. Si un
valgus apparaît malgré le traitement aucune intervention ne sera proposée avant la fin de la
croissance. Heureusement le valgus se corrige le plus souvent spontanément dans les années qui
suivent. La consolidation est obtenue en un à deux mois.
- Les fractures isolées de la diaphyse tibiale présentent elles un risque de déviation en
varus. Classiquement si la déviation dépasse 15° une ostéosynthèse est pratiquée. Chez le jeune
sportif ce type de traitement sera proposé même pour des variations angulaires plus faibles du fait de
la mauvaise tolérance de cette déformation sur les articulations sus et sous-jacentes.
- Les fractures tibio-péronières en zone diaphysaire (les plus fréquentes) feront l'objet
d'une réduction puis d'une immobilisation (un à deux mois) par un plâtre ou une résine cruropédieuse, genou fléchi.
- Les fractures métaphysaires inférieures sont quelquefois difficiles à diagnostiquer
quand le déplacement est faible (radiographies comparatives). Le traitement est orthopédique, botte
plâtrée et décharge 4 à 6 semaines, puis rééducation avec remise en charge progressive.
- Fracture épiphysaire inférieure (fracture de Tillaux).
+ Fractures de la diaphyse péronière
Ces fractures peuvent être isolées ou associées à une fracture du tibia. Dans ce dernier cas le
traitement est celui appliqué au tibia.
= Etiologie
Les fractures isolées du péroné se rencontrent lors des chocs externes (coup de pied, matériel,
chute en porte à faux...). Le choc responsable est souvent minime.
= Diagnostic
. Examen clinique
Très fréquemment la douleur ressentie par le sportif est jugée insuffisante pour consulter. A
l'examen, il peut exister une ecchymose très localisée, beaucoup plus rarement un hématome fusant
dans la gaine externe. La palpation trouve un point douloureux exquis siégeant sur la diaphyse
péronière.
L'impotence est peu importante, le sportif ayant parfois repris son activité après quarante huit
heures d'interruption. Dans d'autres cas, le praticien palpe un cal douloureux à l'origine de la
consultation.
. Examen radiologique
La radiographie de la jambe de face et de profil détermine la localisation exacte de la lésion et
son type. On reconnaît les fractures non déplacées, les siphoïdes (exceptionnelles sans fracture
associée du tibia), les fractures comminutives.
= Traitement
Le traitement est toujours orthopédique en l'absence de déplacement important. Pour les
fractures engrenées stables, l'utilisation de béquilles pendant 15 jours est suffisante avant la reprise
d'un appui normal (le tibia est utilisé comme attelle). Les fractures peu déplacées peuvent bénéficier
d'un botte plâtrée avec appui immédiat, gardée en place pendant trois à quatre semaines. Les fractures
déplacées nécessitent une réduction orthopédique ou chirurgicale et une immobilisation pendant un
minimum de 45 jours.
+ Fracture du tibia
La fracture diaphysaire du tibia n'est pratiquement jamais isolée, mais associée à une fracture
du péroné.
= Etiologie
Trois types de chocs sont susceptibles de provoquer une fracture du tibia. Les chocs indirects
par réception sur les talons (parachutisme, sauts...), les chocs survenant en flexion (chute de cheval,
judo), les chocs en torsion (ski, rugby, parachutisme), les chocs directs (pieds en avant au football,
ruade d'un cheval...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors du choc le sportif ressent une violente douleur au niveau de la jambe, avec perception
d'un craquement. L'impotence est immédiate. A l'examen, il existe un volumineux hématome de la
jambe, le pied est dévié en rotation externe. L'examinateur s'assurera qu'il ne s'agit pas d'une fracture
ouverte et qu'il n'existe pas de troubles associés (nerveux ou vasculaires).
. Examen radiologique
Les clichés sont réalisés de face et de profil. La fracture est le plus souvent localisée au
niveau du tiers moyen des deux os de la jambe. Elle peut être oblique (choc en flexion), spiroïde (choc
en torsion) et comminutive. Généralement il existe une baïonnette, un chevauchement, une angulation
externe et une rotation externe.
= Traitement
Le traitement orthopédique s'adresse aux jeunes sportifs et aux fractures non déplacées de
l'adulte (réduction sous anesthésie générale, botte en résine de marche pendant un à deux mois en
fonction des contrôles radiologiques). Le traitement chirurgical sera indiqué pour les autres types
fracturaires (ostéosynthèse par plaque vissée). La rééducation est immédiate mais l'appui n'est autorisé
qu'au 90 ème jour.
+ Fracture de fatigue
La fracture de fatigue concerne dans la majorité des cas l'os porteur , c'est-à-dire sur le tibia.
= Etiologie
Cette fracture se manifeste après des exercices prolongés (randonnées, marche en montagne),
pratiqués sur sol dur (piste, patinoire...) ou à la fin d'un stage (tennis).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur d'apparition relativement rapide (du jour au lendemain)
siégeant au tiers moyen ou au tiers inférieur du tibia. l'interrogatoire ne retrouve aucun antécédent de
traumatisme. A l'examen la région douloureuse est tuméfiée (essentiellement visible sur la face
interne directement en rapport avec les téguments), chaude et parfois luisante. La pression du doigt
provoque une douleur exquise localisée. L'examen de la crête tibiale est normale. Cette douleur est
potentialisée par l'appui et de type inflammatoire (douleurs nocturnes). L'examen des masses
musculaires de la loge antérieure est normal.
. Examen radiologique
Les clichés standards sont généralement normaux. Parfois un trait fracturaire horizontal peut
être perçu sur le tibia. les tissus mous en regard de la zone douloureuse sont épaissis. L’examen
permettant le diagnostic est la scintigraphie osseuse. Cette dernière met en évidence une zone
d'hyperfixation, arrondie, très localisée, siégeant sur toute la largeur du tibia. Les différents stades
radiologiques décrits dans la littérature (apposition périostée, renflement fusiforme, déformation de la
corticale...) ne présentent pas d'intérêt concernant la thérapeutique, et ne seront donc pas détaillés
dans cet ouvrage.
= Traitement
Le traitement associe le repos (éventuellement l'utilisation de cannes anglaises pendant la
première semaine de traitement) et des ionisations locales de calcitonine. Cette dernière technique
permet d'éviter la prescription d'AINS per os. En cas de douleurs nocturnes on conseillera au patient
de "glacer" la région douloureuse. La reprise des activités se fait en fonction des douleurs (15 à 45
jours) avec des semelles destinées à limiter les chocs (Podiane, Sorbothane...).Une dernière
scintigraphie peut être réaliser pour suivre l'évolution de la fracture en cours de traitement.
+ Fracture de Tillaux
Il s'agit d'une fracture par décollement externe de l'épiphyse tibiale inférieure.
= Etiologie
Elle est secondaire à un traumatisme en flexion plantaire et en rotation externe. La fracture est
réalisée par la traction violente imposée à l'épiphyse par le ligament tibio-péronier antérieur.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cette fracture, plus fréquente chez le garçon de 13 à 15 ans est suspectée devant:
- Une impotence fonctionnelle de la dorsiflexion du pied.
- Une douleur au niveau du cou de pied, augmentée à la pression du doigt.
- Un œdème et/ou un hématome localisé au dos du pied.
. Examen radiologique
Elle est confirmée par la radiographie de face et de profil qui objective un trait de fracture
vertical de la partie externe de l'épiphyse et un déplacement antérieur du fragment antérieur.
= Traitement
Cryothérapie immédiate. Si le déplacement est minime la pose d'une botte plâtrée 30 jours,
pied à 90° et légèrement en rotation interne est suffisant. Si le déplacement est important, on réalisera
une réduction orthopédique suivie de la pose d'une botte plâtrée pendant 45 jours.
+ Periostite tibiale
Si la consultation pour périostite est d'une extrême fréquence, le diagnostic positif apparaît en
fait beaucoup plus rare du fait de la confusion entre cette pathologie et les atteintes des insertions
musculaires tibiales. Les localisations préférentielles de la "périostite" sont les faces antéro-externe et
antéro-interne des tibias. L'apparition d'une périostose (mécanisme chronique visualisé par des images
radiologiques) ou d'une périostite (phénomène aigu douloureux) est liée à une reprise de l'activité
sous-périostée des ostéoblastes aboutissant au développement de la couche interne du périoste.
= Etiologie
Deux mécanismes peuvent être distingués:
. Par traumatisme ou irritation local (coup de pied, frottement répété sur du matériel
comme les chaussures de ski ou les haies).
. Par microtraumatisme indirect (répétition de mouvements identiques sur des sols
trop durs). Le tennis, la course sur piste ou sur route sont les activités sportives les plus souvent
concernées.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'enfant ou l'adolescent consulte la plupart du temps en donnant son diagnostic de
"périostite", c'est-à-dire pour des douleurs d'apparition progressive, siégeant au niveau de la partie
antérieure du tibia, augmentées par l'activité (course, sauts...). Ces douleurs persistent après l'effort,
disparaissent après quelques jours de repos pour reprendre avec le retour sur le terrain.
L'interrogatoire s'attachera, comme pour toute atteinte microtraumatique à préciser l'étiologie de la
lésion (augmentation de l'intensité des exercices, modification de la surface d'entraînement,
changement de chaussures, évolution de la technique...). L'inspection est pratiquement toujours
normale (température locale, aspect de la peau, tuméfaction). Dans de très rares cas une tuméfaction
fusiforme peut être palpée (beaucoup plus qu'observée). La palpation met en évidence une douleur au
niveau du tiers moyen de la crête tibiale, augmentée par la pression. L'atteinte est bilatérale une fois
sur deux. L'examen sera complété par une étude du matériel (chaussures), des appuis plantaires et de
l'équilibre général des membres inférieurs.
. Examens complémentaires
Le bilan biologique est normal au début, très faiblement positif en cas d'atteinte aiguë (CRP,
VS, fibrinogène). Le diagnostic repose sur les examens radiologique et la scintigraphie. Les clichés
standards pourront montrer, soit un tissu périosté néoformé distinct de l'os ancien (opacité double),
soit des irrégularités du périoste. Les images de "chevelu" disposé à la face profonde du périoste sont
physiologiques et donc sans rapport avec l'atteinte osseuse. La scintigraphie met en évidence une
région hyperdense, longiligne bordant la région externe de l'os lésé. C'est le seul examen permettant
d'affirmer avec certitude le diagnostic. Compte tenu du caractère souvent bilatéral de la lésion, la
scintigraphie peut parfois être d'interprétation délicate. Le diagnostic différentiel se pose avec le
syndrome de la loge antéro-externe, les tendinites d'insertion des extenseurs du pied, une fracture de
fatigue, un ostéome ostéoïde de la jambe.
= Traitement
Qu'il s'agisse d'une périostite ou d'une tendinite d'insertion des muscles de la loge externe, le
traitement comprend quatre phases:
. Une diminution ou un arrêt complet des activités à l'origine de la pathologie.
. De la cryothérapie deux fois par jour.
. Un traitement par ultrasons.
. La réalisation d'une paire de semelles orthopédiques comprenant d'une part une
éventuelle correction des appuis plantaires, et d'autre part une couche de Podiane pour amortir les
microtraumatismes de la course.
La symptomatologie est d'autant plus longue à disparaître que le sportif a attendu pour
consulter et commencer le traitement. La reprise sera effectuée progressivement après suppression de
l'agent pathogène (chaussures, technique...).
4. 3. 2 PATHOLOGIES TENDINEUSES
Les principaux tendons atteints sont ceux des jambiers antérieur, et postérieur et du tendon
d'Achille.
+ Tendinite du jambier antérieur
= Etiologie
La pathologie la plus fréquemment rencontrée chez le sportif est la tendinite, éventuellement
compliquée de ténosynovite. Son origine peut être un traumatisme unique en hyperextension du pied
(mauvaise réception à la gymnastique, shoot dans l'herbe...) ou plus généralement une succession de
microtraumatismes secondaires à une marche prolongée, au port de chaussures trop lourdes
(montagne), à des impulsions répétitives (danse, sauts, patinage...). Ces lésions microtraumatiques
sont souvent potentialisées par des chaussures trop serrées au cou de pied. Les ténosynovites sont le
fait des marathoniens, véliplanchistes, joggers...)
= Diagnostic
. Examen clinique
La clinique, plus évocatrice que pour la tendinite met en évidence des douleurs à la palpation,
une augmentation de cette douleur du cou de pied lors du mouvement contrarié en flexion plantaire,
des sensations de crépitements sous les doigts le long de la gaine du jambier antérieur.
. Examen complémentaire
Aucun examen complémentaire n'est nécessaire.
= Traitement
Déterminer l'étiologie de la tendinite. Cryothérapie et kinésithérapie anti-inflammatoire
(ultrasons, ionisations...). Modifier le matériel si celui-ci est mis en cause. Vérifier les appuis
plantaires et le bon déroulement du pied lors de la marche. Apprendre à l'enfant à lacer ses
chaussures. Ne jamais infiltrer.
+ Tendinite du jambier postérieur
= Etiologie
La tendinite et la ténosynovite sont favorisées par le pied plat et la marche pieds nus (judo,
gymnastique, karaté...), les macrotraumatismes répétés (frappe de l'intérieur du pied au football,
karaté...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur rétro-malléolaire interne, diminuant avec l'échauffement,
gênant la course et augmentée par les positions en valgus du pied. L'examen clinique est le plus
souvent négatif et ne retrouve que la douleur voir des crépitements locaux en cas de ténosynovite.
Dans ce dernier cas, la gouttière rétro-malléolaire est comblée par de l’œdème. Les mouvements
contrariés en valgus du pied et en rotation externe augmentent la douleur. L'examen sera complété par
un examen statique et dynamique des appuis plantaires.
. Examen radiologique
Seule l'échographie mérite d'être pratiquée. Elle objective l'épanchement et apprécie son
importance. L'IRM montre en T2 un aspect inflammatoire et œdémateux, et en T1 un tendon épaissi et
irrégulier.
= Traitement
Le traitement comprend deux phases:
. Une phase anti-inflammatoire (AINS per os, cryothérapie, ionisations).
. Une phase de rééducation et de prévention qui associera de la proprioception, et la réalisation
d'une paire de semelles moulées destinées à rétablir la statique et à rééduquer la dynamique du pied.
+ Rupture du tendon d'Achille
La rupture du tendon d'Achille, décrite par Ambroise Paré vers 1575, est une pathologie
fréquente dans le domaine sportif, mais relativement rare chez l'enfant du fait de la faiblesse de sa
masse corporelle et de la fragilité de son insertion basse (noyau germinatif du calcanéum).
= Etiologie
La rupture du tendon d'Achille se déclare plus volontiers chez un homme jeune (30 à 40 ans),
lors d'une impulsion (saut, réception, démarrage). La rupture totale ou partielle peut se rencontrer
dans deux types de situation:
. Lors d'un traumatisme violent accompagné d'hyperextension du triceps sural. La
rupture se produit sur un démarrage (course, tennis...), un étirement brutal et inattendu du tendon
(chute avant au ski, rugby, marcher sur une balle au tennis, football...).
. Pendant la pratique d'un exercice de relativement faible intensité sans que la notion
d'extension brutale du tendon soit évidente (pendant un échauffement, en pleine course...). Cette
étiologie, plus fréquente chez l'adolescent présentant une surcharge pondérale, est exceptionnelle chez
l'enfant.
= Diagnostic
. Examen clinique
Si dans la plupart des cas le sportif consulte le jour même de son accident, dans près de 40%
des cas un délai de plusieurs jours peut être observé. La douleur initiale est décrite en coup de fouet et
accompagnée d'un bruit de claquement. Dans certains cas la notion d'intervalle libre peut être
retrouvée (douleur d'abord sourde, précédant le claquage qui survient lors de la pratique d'un exercice
modéré).
Si l'impotence fonctionnelle peut être totale (marche impossible) et immédiate dans le cas des
ruptures complètes, elle peut aussi se limiter à une douleur diffuse et sourde accompagnée d'une
simple gêne à la montée du trottoir ou des escaliers. L'examen bilatéral met en évidence une rétraction
des jumeaux et, de profil, un aspect en coup de hache noyé dans une zone œdémateuse et/ou
hématique, suivant l'espace séparant la consultation de l'accident. La palpation est très douloureuse,
elle permet de localiser le point de rupture (plus fréquemment moyen ou haut chez l'adulte, bas chez
l'enfant). Le tendon sera testé activement et passivement avec prudence.
La flexion et l'extension passives sont possibles et peu douloureuses en cas de rupture
complète, la flexion dorsale du pied est très vite limitée par la douleur en cas de rupture partielle. En
actif, même en présence d'une rupture complète l'extension dorsale du pied peut être assurée par le
jambier postérieur, le fléchisseur des orteils, le plantaire grêle ou simplement par la gaine déshabitée
du tendon lui-même. Elle reste néanmoins très faible en intensité et ne peut vaincre la résistance
opposée par un doigt.
. Examen radiographique
La radiographie de profil ou la xérographie (de moins en moins utilisée) montre la
déformation du triangle de Kager (le bord antérieur du tendon d'Achille est plus concave).
L'échographie objective la rupture totale ou partielle et permet de visualiser un éventuel hématome
intra ou péritendineux. Cet examen ne peut cependant être interprété qu'en fonction des données
cliniques. L'IRM ne sera proposée que dans les cas douteux de rupture incomplète. Le diagnostic
différentiel se pose avec la rupture partielle du jumeau interne (uniquement chez l'adulte), une rupture
du faisceau postérieur du ligament latéral externe de la cheville, un arrachement du noyau calcanéen
postérieur et la rarissime rupture du plantaire grêle.
= Traitement
Le traitement peut être orthopédique ou chirurgical.
. Le traitement orthopédique est indiqué pour les ruptures partielles et les patients refusant
l'intervention (dans ce cas la cicatrisation s'effectue à partir d'un cal fibreux organisé à l'intérieur de la
gaine. Il comprend:
- La pose d'une résine cruro-pédieuse, le genou en légère flexion et le pied
équin (15 à 20° de flexion plantaire) pendant quatre semaines.
- Le remplacement de la résine cruro-pédieuse par une botte en résine, pied à
90° pendant un mois et demi, avec appui.
- A l'ablation de la résine, le port d'une talonnette de 1 cm.
- Une rééducation par mobilisation douce, remusculation du triceps, et
proprioceptive (deux à trois mois).
. Le traitement chirurgical est toujours préférable chez l'athlète jeune pour limiter le temps
d'immobilisation et la qualité de la cicatrice.
- Les techniques comprennent la suture simple (difficile à réaliser quand le
tendon est effiloché ou infarci), et le laçage étendu. Dans les deux cas, un plan de glissement souscutané sera reconstitué. Elles peuvent être associées à des plasties utilisant le plantaire grêle (Chigot),
un lambeau de l'aponévrose (Bosworth), une bandelette de TFL, du court péronier latéral...
- Après fermeture, le pied est placé en équin modéré pendant huit jours, un
plâtre de marche est posé au dixième jour.
- La rééducation est débutée au 45 ème jour (pédalage, travail en flexion
dorsale, musculation, proprioception...).
- La reprise de l'activité est réalisée dix à douze semaines après l'intervention,
les complications sont exceptionnelles, le risque de rupture secondaire inférieur à 0,5%.
+ Tendinite d'Achille
= Etiologie
C'est la tendinite classique du coureur à pied. L'examen clinique est toujours précédé par un
interrogatoire qui doit être conduit comme une véritable enquête policière pour retrouver l'étiologie de
la tendinite. Il portera notamment sur:
. Le matériel :Changement de chaussures ou de crampons, pointes trop longues,
chaussures trop légères (absence d'absorption des microtraumatismes), ou trop lourdes (fatigue),
contrefort trop dur (frottement), talon trop bas, cambrure trop rigide (mauvais déroulement du pied),
compensation de la voûte plantaire inadaptée.
. La technique : Modification d'un geste (saut), de la technique de course, mauvaise
progression de l'intensité, stage...
. Le terrain : Course sur route, sur terrain gelé, sur tartan (tennis)...
. L'échauffement : Insuffisant, inadapté...
. L'alimentation : Hydratation insuffisante, régime déséquilibré...
.L’existence d'une pathologie familiale (hypercholestérolémie familiale avec
xanthomes nodulaires du tendon). L'âge de survenue de ce type de pathologie se situe vers 8 à
12 ans.
. La présence d'un foyer infectieux dentaire.
= Diagnostic
. Examen clinique
A l’interrogatoire, le sportif signale une douleur postérieure de la jambe pouvant s'étendre de
l'insertion du tendon d'Achille sur le calcanéum à son insertion haute (extrémité inférieure des
jumeaux), de type inflammatoire (augmentée à froid, diminuée lors de l'entraînement), pouvant
entraîner une boiterie et être à l'origine d'un "déverrouillage" douloureux le matin. L'examen clinique
sera réalisé:
- De face à la recherche d'une asymétrie des membres inférieurs, d'un genu
varum ou d'un genu valgum...
- De profil pour dépister un déséquilibre ischio-jambier-quadriceps, une
éventuelle amyotrophie du triceps sural, ou une rétraction postérieure (syndrome de Lucy).
- De dos à la recherche d'un calcaneus valgus ou d'un aspect anormal du
tendon (épaissi, irrégulier, œdèmatié...).
Il comprendra également un examen podoscopique statique (étude des voûtes plantaires) et
dynamique (étude de la marche, usure des chaussures), éventuellement optimisé par un examen
magnétoscopique en situation. La palpation retrouve un tendon épais et douloureux, parfois nodulaire.
La douleur est augmentée lors de la mise en tension du tendon (dorsiflexion passive, montée sur la
pointe des pieds).
L'examen est complété par une étude dynamique (appuis monopodaux, mouvements contrariés...), et
l'appréciation de la mobilité des articulations de la cheville et du pied.
. Examen radiographique
La radiographie de profil de la région peut montrer un épaississement du tendon avec respect
ou non du triangle de Kager (limité en avant par le jambier postérieur, en bas par la face supérieure du
calcanéum et en arrière par le tendon d'Achille), des nodosités, voire des calcifications
intratendineuses (rares chez l'enfant). Dans le cas des atteintes bas situées, la xérographie permet de
différencier la tendinite d'insertion de la bursite rétrocalcanéenne. La radiographie peut être complétée
par une échotomographie qui donne un bon aperçu de la structure interne du tendon (zone de fibrose,
désorganisation de la structure fibreuse, hématome intratendineux, œdème...) La présence de noyaux
hyper-échogènes situés en avant et en bas du tendon doit faire discuter l'exceptionnelle tendinite
d'insertion du plantaire grêle.
= Traitement
La tendinite d'Achille répond bien au traitement médical qui comprendra simultanément:
. Une thérapie anti-inflammatoire locale (glace, ultrasons...), et générale (AINS).
. Une mise au repos du tendon lésé (décharge, demi résine, port de talonnettes...).
. Une rééducation active (mobilisation des articulations sus et sous-jacentes, entretien musculaire,
étirement des chaînes musculaires postérieures...).
Lors de la reprise (3 à 4 semaines), on insistera sur la nécessité de modifier le geste technique, le
matériel ou le trouble statique responsable de son apparition. Il ne sera jamais pratiqué d'infiltration.
Si le stade de tendinose est atteint, le traitement sera plus volontiers chirurgical par peignage ou
scarification du tendon (30 à 45 jours de plâtre). Un délai de trois mois est recommandé avant la
reprise de l'entraînement. Les résultats sont excellents.
12. 3. 3 PATHOLOGIES MUSCULAIRES
Les pathologies musculaires de la jambe rencontrées en médecine du sport concernent les
trois loges musculaires. Cependant certains muscles semblent jouir d'une immunité toute particulière
qui les protège des lésions habituellement rencontrées chez leurs voisins. Cette disparité du risque
reste encore difficilement explicable, même en tenant compte des contraintes mécaniques et des
bizarreries de notre évolution. Ainsi le péronier antérieur, le jumeau externe, le fléchisseur profond
des doigts ne semblent jamais concernés par les multiples traumatismes rencontrés sur les terrains de
sport.
+ Rétraction du triceps sural
= Etiologie
La rétraction du triceps est une des composantes de la rétraction globale des muscles
postérieurs du membre inférieur secondaire à notre évolution (syndrome de Lucy). Elle est d'autant
plus marquée que le jeune athlète s'adonne à la course, à des activités pratiquées en flexion des
membres inférieurs (tennis) ou nécessitant un travail concentrique du genou (brasse). Les activités à
l'origine d'un renforcement important des masses musculaires postérieures favorisent également cette
rétraction (football, rugby, handball...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La rétraction surale est souvent associée à une rétraction des jumeaux et/ou à un tendon
d'Achille court, éléments aggravant le phénomène. Elle se manifeste par des douleurs postérieures de
la jambe et des lombalgies, elle favorise l'apparition des crampes, des tendinites d'Achille et du
claquage du jumeau interne. Elle est mise en évidence par la différence d'angulation observée entre la
mesure réalisée lors du test de Wallace pied en position neutre (étude globale des rétractions
postérieures du membre inférieur) et ce même test, pied en dorsiflexion passive.
. Examen radiologique
Les examens radiologiques ou échographiques ne présentent aucun intérêt.
= Traitement
Avant tout entraînement le sportif pratiquant un sport susceptible de provoquer des rétractions
postérieures doit effectuer des étirements de ses masses musculaires. Si la technique utilisée est
efficace l'athlète doit pouvoir, jambes tendues, toucher le sol avec la paume des mains sans ressentir
de douleur dans les mollets.
+ Elongation des jumeaux
= Etiologie
L'élongation est le résultat d'une brusque mise en tension de ces muscles lors d'un saut, d'un
démarrage ou d'une réception. Elle concerne le sujet jeune, rétracté et insuffisamment échauffé. Les
sports concernés sont le volley, le basket, le handball, le football, le rugby, l'athlétisme et le ski lors
des chutes "avant" avec fixations trop serrées.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'élongation se manifeste par une douleur modérée (le joueur n'interrompt pas sa
compétition), siégeant le plus souvent ou niveau de la partie basse du jumeau interne. La douleur est
légèrement plus forte le jour suivant et peut entraîner une légère boiterie. A l'examen le mollet est
globalement contracté, la palpation retrouve une zone sensible à la pression au niveau de l'insertion du
jumeau interne sur le soléaire ou au niveau de son corps charnu.
. Examens complémentaires
La radiographie et l’échographie sont strictement normales.
= Traitement
Le traitement est simple et rapide (cryothérapie, port de talonnettes pendant la phase aiguë,
application de pommade anti-inflammatoire). Dans un deuxième temps, le sportif sera confié au
kinésithérapeute pour pratiquer des étirements des chaînes musculaires postérieures. On profitera de
cette thérapie pour apprendre au sportif à pratiquer des auto-étirements "efficaces". La prévention
(contre les élongations mais aussi les claquages qui ne sauraient tarder) passe par la pratique
d'étirements à chaque entraînement (avant et après).
+ Claquage du jumeau interne
= Etiologie
Ce claquage, inconnu chez l'enfant peut se rencontrer de façon exceptionnelle chez
l'adolescent très musclé et rétracté (rugby, haltérophilie..), mais il s'agit surtout d'une pathologie de
l'adulte âgé d'environ quarante ans (cette pathologie est également connue sous le nom de tennis leg
ou de coup de la quarantaine).
Les sports concernés sont le tennis, les sauts, la course et les activités incluant des phases
importantes de course avec démarrage (football, rugby...).
= Diagnostic
Il s'agit d'un diagnostic d'interrogatoire. La façon dont le sujet raconte son histoire est
pathognomonique.
. Examen clinique
La lésion siège au niveau de l'insertion du jumeau interne et du tendon d'Achille. La douleur,
très caractéristique et très brutale, est ressentie comme un "coup de fouet" par le sportif qui est
persuadé d'avoir été frappé par un objet ou d'avoir reçu un coup. Cette sensation est si forte que le
sujet se retourne pour chercher l'objet contondant et se met parfois à insulter le public ou à frapper le
joueur qui se trouve derrière lui. L’impotence fonctionnelle est immédiate, le sportif est évacué, porté
par ses coéquipiers.
A l'examen, le mollet est considérablement augmenté de volume, son aspect est hématique,
difficilement palpable du fait de l'intensité de la douleur. Le point douloureux exquis siège au niveau
de l'insertion basse du jumeau interne. A ce niveau, on montrera au sujet que la peau est saine et qu'il
ne s'agit donc en aucun cas d'un coup reçu pendant l'activité sportive (malgré cette constatation le
sportif reste souvent encore dubitatif quant à l'origine de sa lésion). On s'abstiendra de manœuvres de
mobilisation des muscles postérieures, totalement inutiles pour établir le diagnostic. Cette pathologie
ne peut pas être confondue avec une rupture du tendon d'Achille du fait de son mode de survenue et
de sa localisation.
. Examen radiologique
On prescrira une échographie du mollet en précisant que cet examen ne doit être pratiqué que
3 à 4 jours après l'accident. Réalisé dans les heures qui suivent le claquage cet examen est totalement
interprétable.
L'échographie à distance de la lésion met en évidence la déstructuration des fibres
musculaires et permet de mesurer le volume de l'hématome collecté. Ce dernier apparaît comme un
espace clair dans lequel peuvent flotter quelques éléments de fibrine issus de la fibrinolyse.
= Traitement
Le traitement est orthopédique.
. Traitement immédiat : Cryothérapie, mise en décharge du membre (10 à 15 jours),
prescription d'une rééducation par physiothérapie sans massage, et d'AINS per os (10 à 15 jours).
. Traitement à distance de l'accident : La cryothérapie est prolongée jusqu'à
normalisation de la chaleur locale. La remise en charge sera progressive avec réapprentissage de la
marche après contrôle échographique et disparition de l'hématome (trois à quatre semaines). A ce
stade de cicatrisation on réalisera une rééducation par étirements pour allonger la cicatrice (souvent
rétractile) et redonner au muscle sa longueur initiale. La rééducation sera terminée par une
remusculation du triceps sural. Le retour sur les terrains de sport est souvent tardif (3 à 6 mois).
+ Rupture du plantaire grêle
La rupture du plantaire grêle est relativement rare, elle concerne essentiellement le sportif
adulte entre 30 et 50 ans.
= Etiologie
La rupture de ce muscle survient dans des conditions identiques à celles provoquant la rupture
du tendon d'Achille, c'est-à-dire sur un démarrage, une course rapide, un saut en extension ou une
mauvaise réception. Tous les sports peuvent être concernés.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il s'agit le plus souvent d'un diagnostic d'élimination. Lors de l'exercice, le sportif a très
nettement perçu une douleur violente du mollet, avec la sensation très nette de "corde rompue". Une
boiterie peut éventuellement être notée dans les jours qui suivent l'accident. A l'examen, le tendon
d'Achille et les jumeaux sont normaux et indolores, il n'existe pas d'hématome et il est difficile de
localiser la douleur (profonde et diffuse). La dorsiflexion du pied est indolore. Le diagnostic est donc
évoqué sur les données de l'interrogatoire.
. Examen radiologique
Les clichés standards de la jambe sont normaux. L’échographie peut très exceptionnellement
mettre en évidence très haut dans le mollet un corps charnu rétracté inhomogène. Le seul examen de
certitude est le scanner comparatif de la jambe, réalisé en coupes horizontales. Sur cet examen le
tendon du plantaire grêle est absent.
= Traitement
L'abstention est de règle, le sportif peut reprendre son entraînement dès la disparition de la
douleur.
+ Maladie d'insertion des péroniers latéraux
Les péroniers latéraux sont des stabilisateurs externes essentiels de la cheville. Tout
dysfonctionnement de cette fonction peut être à l'origine d'une trop forte stimulation, notamment au
niveau de leurs insertions péronière et tibiale.
= Etiologie
La maladie d'insertion des péroniers latéraux est souvent confondue avec la périostite et le
syndrome de loge. Elle est favorisée par le genu varum, les mauvais appuis plantaires (appuis
externes), des chaussures de mauvaise qualité et l'ensemble des mouvements pratiqués en rotation
interne du pied (karaté, football...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par des douleurs latéro-externes de la jambe, calmées par le repos et
augmentées à l'exercice. Cette pathologie est plus fréquente chez le sportif que chez la sportive. Elle
se déclare entre 20 et 30 ans.
L'inspection de la région douloureuse est strictement normale. Un œdème peut parfois être
perçu à la palpation de la loge externe. L'examen de la crête tibiale est normal. Cette pathologie est
bilatérale dans plus de 75% des cas.
. Examen radiologique
Les images radiographiques sont strictement normales, de même que la scintigraphie
= Traitement
La partie la plus importante du traitement consiste à retrouver l'origine mécanique du trouble.
Après suppression de la cause la reprise de l'activité peut être très rapide (8 à 15 jours). La seule
thérapie à mettre en place consistera à faire pratiquer quelques séances d’ultrasons sur la région
douloureuse.
Les récidives sont exceptionnelles.
+ Elongation et claquage des péroniers latéraux
L'élongation des péroniers latéraux apparaît le plus souvent comme une complication de
l'entorse externe de la cheville.
= Etiologie
Les péroniers latéraux sont mis en tension lors des mouvements de rotation interne du pied et
de varus de la cheville. L'élongation ou le claquage se produit dans deux circonstances:
. Les entorses externes de la cheville (basket, football, handball, gymnastique, athlétisme...).
. Les mouvements de rotation externe du pied contrés par un obstacle (shoot au football, karaté,
judo...).
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur, plus ou moins intense suivant qu'il s'agit d'une élongation ou d'un claquage, se
situe sur la face externe de la jambe, de la malléole externe à la moitié du péroné. A l'examen la loge
externe est tuméfiée, un hématome peut s'étendre sur la presque totalité de la loge. Si le patient est
examiné les jours suivants l'hématome a migré derrière la malléole externe, il ne doit pas dans ce cas
être confondu avec une rupture ligamentaire. Le trajet des deux péroniers est sensible à la palpation.
Les mouvements passifs de rotation interne et de varus augmentent la douleur.
. Examen radiologique
Des clichés standards sont pratiqués pour éliminer une fracture du péroné. L'échographie met
en évidence la désorganisation des fibres musculaires mais beaucoup plus rarement la présence d'un
hématome profond.
= Traitement
C'est le traitement classique des claquages (cryothérapie, AINS, décharge du membre lésé,
ionisations), puis rééducation par ultrasons, étirements et proprioception. Dans ce cas la
proprioception joue un rôle préventif essentiel, elle sera prolongée au moins 10 séances.
+ Syndrome de loge
= Etiologie
Ce syndrome correspond à une ischémie locale provoquée par une augmentation de pression
dans une loge aponévrotique. Celle-ci est le résultat de la croissance abusive d'un muscle ou d'un
groupe musculaire soumis à un exercice intense. Les quatre loges de la jambe peuvent être touchées
avec cependant une nette prédominance pour la loge antéro-externe (jambier antérieur, extenseurs
commun et propre du I, péronier antérieur).Rare chez l'enfant, ce syndrome peut apparaître dans la
période prépubertaire chez le jeune athlète. Il est exceptionnel chez les handballeurs.. Les sports les
plus souvent concernés sont la course, le cyclisme, la marche de fond...
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement, le sportif consulte pour une douleur qui augmente progressivement avec l'effort
puis cède rapidement lors du repos. La localisation de la douleur dépend de la loge pathologique. Les
cas les plus fréquemment rencontrés sont les syndromes de la loge antérieure et de la loge externe.
Les atteintes postérieures sont beaucoup plus rares. Une fois sur deux les douleurs sont bilatérales.
Les douleurs sont d'abord de faible intensité à type d'engourdissement ou de paresthésie, puis
s'aggravent progressivement pour donner des sensations de crampe ou de brûlure, nécessitant l'arrêt de
l'activité sportive. L'examen pratiqué au repos est habituellement normal, cependant dans les
syndromes aigus un œdème et un syndrome inflammatoire peuvent être retrouvés localement. Si
l'examen est réalisé à l'arrêt de l'effort la mise en tension des groupes musculaires concernés est
douloureuse.
. Examen complémentaire
De nombreux examens ont été proposés pour évaluer la pression intra-aponévrotique ou pour
évaluer les effets de l'exercice sur la circulation artérielle.
Il existe:
- Deux méthodes non invasives
Le Doppler artériel et la thermographie avant et après effort en comparatif. Les résultats sont
décevants.
- Une méthode invasive
La mesure directe de la pression par cathétérisme de la loge. Cette mesure est difficilement
interprétable quand elle se situe entre 3O et 45 mm de Hg (la valeur normale au repos est inférieure à
30 mm de Hg. Du fait de sa grande variabilité cet examen nécessite d'être réalisé par un opérateur
expérimenté.
Le diagnostic reste avant tout clinique.
= Traitement
Le traitement peut être orthopédique (modification de la technique d'entraînement) ou chirurgical.
. Technique : L'hypertrophie d'une masse musculaire de façon unilatérale correspond
la plupart du temps à une utilisation asymétrique abusive et incorrecte d'un muscle ou d'un groupe
musculaire. Dans un premier temps, le praticien s'attachera donc à contrôler les appuis plantaires, la
qualité de l'entraînement, la statique et la dynamique de la course. Les syndromes de loge
diagnostiqués et contrôlés dès le début peuvent ainsi spontanément régresser après modification de
l'entraînement.
. Chirurgical : Au stade suraigu ou progressivement croissant, seule la chirurgie peut
apporter un soulagement au sportif. L'intervention consiste à inciser l'aponévrose (fasciotomie) pour
libérer la masse musculaire. Après cicatrisation, l'activité physique peut être reprise même à un haut
niveau. La chirurgie présente l'intérêt de permettre une reprise plus rapide des entraînements.
V CHEVILLE
Le tarse occupe la moitié postérieure du pied. Il est constitué de sept os, disposés en deux
rangées (astragale, calcanéum, scaphoïde, cuboïde et trois cunéiformes).
5. 1 ANATOMIE
5.1.1 OSTEOLOGIE
+ Astragale
L’astragale *, du grec astragalos (moulure ronde séparant le fût d’une colonne de son
chapiteau) supporte la totalité du poids du corps qu’il transmet au calcanéum. Il s’agit d’un os
particulièrement complexe formé de six faces dont cinq sont articulaires. La face supérieure est
formée d’une poulie convexe d’avant en arrière et concave transversalement qui s’articule avec le
tibia. Elle permet les mouvements de flexion/extension du pied sur la jambe. La face inférieure est
constituée de deux surfaces articulaires destinées à recevoir le calcanéum. Ces deux surfaces sont
séparées par le sillon astragalien oblique d’avant en arrière. La face externe s’articule avec la malléole
externe, la face interne s’articule dans sa partie supérieure avec la malléole interne. La face
postérieure, non articulaire, comporte une gouttière oblique en bas et en dedans livrant passage au
long fléchisseur propre du gros orteil. Il existe de manière inconstante sur cette face une petite
articulation en rapport avec l’os trigone que l’on peut retrouver chez certains mammifères. La face
antérieure est formée d’une saillie convexe qui s’articule avec le scaphoïde. Les angles formés entre
le tibia et l’axe des métatarses, le tibia et le calcanéum, le calcanéum et les métatarses et ayant pour
sommet le centre de l’astragale sont d’environ 120° chacun. L’angle définit par Djian-Annonier
correspondant à l’arche interne est formé par la droite reliant le point le plus bas de l’articulation
astragalo-scaphoïdienne au pôle inférieur du sésamoïde interne et par la droite issue du même point et
joignant le point le plus bas du calcanéum. Cet angle doit être, comme le précédent de 120°.
+ Calcanéum
Le calcanéum, qui signifie talon en grec est le plus volumineux des os du tarse. Il présente six
faces.
La face supérieure s'articule en avant avec l'astragale grâce à deux surfaces articulaires
séparées par un sillon oblique en avant et en dehors. Au bord interne de la surface articulaire, le
calcanéum donne insertion au muscle pédieux. La partie postérieure de cette face est irrégulière, elle
donne insertion au plantaire grêle. La face inférieure est étroite et convexe. Elle présente trois
tubérosités formant un triangle à base postérieure. Ce sont les tubérosités postéro-externe, postérointerne et antérieure). Cette face donne insertion aux muscles court fléchisseur plantaire, abducteur du
V et aux insertions accessoires du fléchisseur commun. La face externe est plane, elle présente dans
sa partie antérieure le tubercule des péroniers latéraux qui sépare les deux péroniers. La face interne
est creusée d'une large gouttière (gouttière calcanéenne) dont la partie supérieure est limitée par la
saillie du sustentaculum tali (tubérosité dont la partie supérieure s'articule avec l'astragale dont le
centre est creusé d'une gouttière destinée au tendon du fléchisseur propre). La face postérieure donne
insertion au tendon d'Achille. La face antérieure s'articule avec le cuboïde.
+ Scaphoïde
Le scaphoïde (en forme de barque) est situé sur le côté interne du pied. Il présente deux faces
et deux bords. La face antérieure est articulaire. Elle est divisée en trois surfaces articulaires en
rapport avec les cunéiformes, par deux crêtes. La face postérieure s'articule avec la tête de l'astragale.
L'extrémité interne présente un tubercule qui donne insertion au jambier postérieur. L'extrémité
externe s'articule avec le cuboïde.
+ Cuboïde
Le cuboïde présente quatre faces et un bord. La face plantaire est creusée d'une gouttière pour
le tendon du long péronier latéral, elle donne insertion à l'opposant du V, au jambier postérieur et à
l'abducteur oblique du I. La face antérieure s'articule avec les quatrième et cinquième métatarsiens, la
face postérieure avec le calcanéum. La face interne s'articule avec le troisième cunéiforme et le
scaphoïde.
+ Le premier cunéiforme s'articule en arrière avec le scaphoïde, sur sa face externe avec le
deuxième cunéiforme et par sa face antérieure avec le premier métatarsien. Il donne insertion au
jambier antérieur sur sa face interne et au jambier postérieur sur sa face inférieure.
+ Le deuxième cunéiforme s'articule avec le premier sur sa face interne, le scaphoïde sur sa
face postérieure, le troisième cunéiforme sur sa face externe, et le deuxième métatarse en avant.
+ Troisième cunéiforme
Cet os s'articule en arrière avec le scaphoïde, sur ses faces latérales avec le cuboïde (externe)
et le deuxième cunéiforme (interne), et en avant avec le troisième métatarsien.
5. 1. 2 ARTICULATIONS
Les articulations du tarse comprennent:
- L’articulation tibio-tarsienne
- La sous-astragalienne entre l'astragale et le calcanéum
- L'articulation médiotarsienne, dite de Chopart
- L'articulation tarso-métatarsienne, dite de Lisfranc.
- Les articulations unissant sur une même rangée les os du tarse.
L'amplitude des mouvements réalisés au niveau de ces différentes articulations est toujours
très faible.
+ Articulation de la cheville
L’articulation de la cheville joue un rôle fondamental dans la bipédie. Elle doit allier
résistance d’une part et équilibre d’autre part. Cette double fonction est assurée par les ligaments et la
capsule qui sont chargés de haubaner cette structure et de fournir en temps réel des informations aux
centres supérieurs de l’équilibre. L’articulation de la cheville constitue une pièce maîtresse dans le
développement de la bipédie.
= Surfaces articulaires et mobilité
Les deux os de la jambe, fibula et tibia, forment une mortaise dans laquelle glisse le corps de
l’astragale. L’articulation péronéo-tibio-astragalienne (ou fibulo-tibio-astragalienne) présente trois
surfaces articulaires. Une surface externe faisant rentrer en contact la joue externe de l’astragale et la
facette articulaire de la fibula, une surface supérieure entre la partie horizontale du tibia et le dôme
astragalien en forme de poulie, une surface interne formée de la facette articulaire malléolaire interne
et de la face articulaire interne de l’astragale. La malléole externe descend toujours plus bas que la
malléole interne. Cette disposition particulière favorise les entorses externes de cheville.
= Ligaments externe et interne de la cheville
L’articulation de la cheville est maintenue en place par la capsule articulaire et les ligaments
latéraux externe et interne.
. Ligament latéral interne
Le ligament latéral interne est un ligament formé de deux couches superposées, tendues en
éventail entre la malléole interne, l’astragale et le scaphoïde pour le faisceau superficiel (ligament
deltoïdien), sous la facette articulaire interne de l’astragale pour le faisceau profond. Il s’agit d’un
ligament très résistant à la traction.
. Ligament latéral externe
Ce ligament est formé de trois faisceaux. Le faisceau antérieur, ou péronéo-astragalien
antérieur, s’insère sur le bord antérieur de la malléole externe et sur l’astragale en avant des facettes
péronières. Le faisceau moyen unit la malléole externe à la face externe du calcanéum. Le faisceau
postérieur est tendu horizontalement de la malléole externe à la face postérieure de l’astragale. C’est
le plus résistant des trois faisceaux. La résistance globale de cette structure est excessivement faible
en comparaison des qualités mécaniques du ligament latéral interne.
= Mécanisme de l’articulation
L’articulation de la cheville ne peut réaliser que des mouvements de flexion/extension autour
d’un axe très légèrement oblique suivant celui de la poulie astragalienne. Le mouvement de flexion
rapproche le dos du pied de la face antérieure de la jambe (mouvement correspondant à la flexion
dorsale du poignet). Le mouvement est limité par les ligaments latéraux et, lors de la flexion forcée
(mauvaise réception en gymnastique), par le contact du bord antérieur du tibia avec le col de
l’astragale. L’extension (ou flexion plantaire) est limitée par les faisceaux antérieurs des ligaments
latéraux. Dans l’extension forcée, le bord postérieur du tibia peut toucher le tubercule externe de la
face postérieure de l’astragale. La différence de largeur de la poulie astragalienne (plus large en
avant) provoque, lors du mouvement de flexion un écartement du tibia et du péroné. Les mouvements
de latéralité ne sont physiologiques que de quelques degrés, ils reflètent la laxité des ligaments
latéraux.
+ Sous-astragalienne
Elle est maintenue par trois ligaments astragalo-calcanéens (externe, postérieur et interosseux)
et une capsule.
+ Articulation de Chopart
Elle est composée de deux articulations juxtaposées (calcanéo-cuboïdienne et astragaloscaphoïdienne). Ces deux articulations sont solidement maintenues par de très nombreux ligaments:
= Calcanéo-cuboidienne : Trois ligaments participent à unir ces deux os. Le ligament
calcanéo-cuboïdien inférieur (très résistant), et les ligaments calcanéo-cuboïdiens supérieur et interne.
= Astragalo-scaphoïdienne : Cette articulation comprend une capsule renforcée par quatre
ligaments (calcanéo-scaphoïdiens inférieur et externe, astragalo-scaphoïdiens interosseux et externe).
+ Articulation de Lisfranc
Cette articulation, formée par la deuxième rangée du carpe (cuboïde et cunéiformes) et les
métatarsiens constitue une double voûte concave appelée respectivement arcade tarsienne et arcade
métatarsienne.
Les ligaments stabilisant ces articulations sont dorsaux (sept), plantaires (six) et interosseux
(trois).
5. 2 PHYSIOLOGIE
+ Evolution
La physiologie du tarse s'est considérablement modifiée avec l'évolution. Sa partie postérieure
s'est adaptée pour répondre à des forces verticales générées par le poids de la région postérieure de
l'animal. La saillie du calcanéum existe dès le début du mésozoïque chez de très nombreuses espèces
de quadrupèdes et de bipèdes. Deux os seulement (le calcanéum et l'astragale) assurent la
transmission des forces verticales du membre inférieur au sol. Ce renforcement osseux s'est
accompagné d'une perte de mobilité de l'arrière pied, uniquement assurée par l'articulation sousastragalienne. L'allongement postérieur du calcanéum joue deux fonction essentielles:
D'une part, il assure une plus grande répartition des forces sur le sol.
D'autre part, il recule l'insertion du tendon d'Achille de l'axe de la jambe, augmentant de ce
fait le moment des forces motrices destinées à mobiliser le pied.
La constitution du triangle formé par les trois tubercules de la face inférieure du calcanéum,
semble une acquisition récente en rapport avec la marche bipède permanente. Cette structure donne au
calcanéum une grande stabilité lors de l'appui au sol. La région antérieure assure la partie mobile du
tarse (articulations de Lisfranc et de Chopard), elle rappelle beaucoup la physiologie du carpe. Une
relation très étroite existe d'ailleurs entre ces deux groupes articulaires. Cette nouvelle disposition a
également énormément modifié la physiologie musculaire. Le développement hypertrophique de
l'apophyse calcanéenne postérieure s'est accompagné d'une interruption de plusieurs muscles. Le
plantaire grêle et les muscles s'insérant sur le tendon d'Achille ne franchissent plus, comme c'est
encore le cas au niveau du carpe, l'articulation du tarse.
Le petit palmaire a fait place à deux muscles, le plantaire grêle et l'aponévrose plantaire, le
fléchisseur commun superficiel au soléaire et au court fléchisseur plantaire. Il est intéressant de noter
pour ce dernier muscle que ses insertions au niveau des phalanges reproduisent exactement celles
décrites au niveau palmaire. Comme dans la main, les extrémités tendineuses du long fléchisseur
commun "perforent" les tendons du fléchisseur commun superficiel (dans le cas du pied, court
fléchisseur plantaire). La seule différence notable consiste dans l'interruption de ce dernier, d'ailleurs
très courte (il existe moins de deux centimètres entre les fibres les plus antérieures du tendon
d'Achille et le tendon calcanéen du court fléchisseur plantaire).
+ Mobilité
La mobilité des articulations intermétatarsienne et tarso-métatarsienne est très variable suivant
les espèces de primates. Développée chez les singes arboricoles, cette fonction s'efface
progressivement dans la lignée des australopithèques au fur et à mesure des contraintes imposées par
une meilleure stabilité verticale.
= Articulation de Chopart
La mobilité de cette articulation est indissociable de celle de la sous-astragalienne.
Il s'agit de mouvements de torsion. La torsion du pied en dedans associe:
- une faible extension du pied
- une adduction
- une rotation interne responsable d'une élévation de la voûte plantaire.
= Articulation de Lisfranc
Seuls les premier, quatrième et cinquième métatarsiens présentent une mobilité. Ils peuvent
réaliser des mouvements de flexion/extension et de latéralité. Les deuxième et troisième métatarsiens
sont pratiquement fixes, ils constituent la clé de voûte de l'arcade.
5. 3 TROUBLE DE LA STATIQUE
Les troubles de la statique de "l'arrière pied" se résument en une bascule interne du
calcanéum, appelée calcaneus valgus.
+ Calcaneus valgus
Cette particularité de l'axe calcanéen est d'une très grande fréquence chez l'enfant. Elle peut
être mise en évidence chez de jeunes sportifs (plus souvent des filles de 7 à 12 ans) qui consultent
pour instabilité du pied (pseudo-entorses à répétition), des pieds plats ou simplement dans le cadre de
leur visite d'aptitude.
= Etiologie
Il s’agit d’une particularité anatomique sans étiologie particulière.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le calcaneus valgus peut être asymptomatique mais aussi responsable:
- D'une instabilité postérieure du tarse (tendinite d'Achille, ténosynovite des péroniers
latéraux ou du jambier postérieur).
- D'une surcharge du premier rayon (risque d'halux valgus et d'ongle incarné du I).
- D'un travail anormal du médiotarse pouvant aboutir très rapidement à une hypertrophie
scaphoïdienne.
. Examen radiologique
= Traitement
Il dépend de la gêne fonctionnelle, du sport pratiqué et de la tonicité du pied.
En cas de découverte systématique d'une déviation asymptomatique l'abstention sera
de règle.
. En présence d'un pied plat statique, on pourra proposer une semelle "monobloc"
orthopédique de soutien.
. Si la tonicité plantaire est jugée bonne, un coin supinateur postérieur sera placé sous
forme de talonnette.
. Enfin, si l'appui monopodal est possible (cas assez rare), on réalisera une cale
postérieure interne associée à une cale du premier rayon.
Dans le domaine spécifique du patinage sur glace une contention semi-rigide interne de
stabilisation du calcanéum peut être posée avant chaque entraînement. Ces différentes compensations
seront toutes associées à une rééducation proprioceptive des deux membres inférieurs.
5. 4 TRAUMATOLOGIE
5. 4 .1 FRACTURES
+ Fractures macrotraumatiques du calcanéum
= Etiologie
Les fractures du calcanéum sont secondaires à un phénomène de compression dans le sens
vertical. En pratique sportive elles sont la conséquence de chutes d'une hauteur importante ou sur un
sol dur. Exceptionnelle dans la majorité des activités sportives, la fracture du calcanéum se rencontre
avec une fréquence plus importante en parachutisme, trampoline, escalade, handball...).
Le mécanisme de cette fracture comprend trois temps:
- Un cisaillement qui tend à détacher un fragment antérieur (sustentaculum tali).
- Un tassement de la corticale au niveau de l'application des forces (fracture tassement de la
région postéro-externe).
- Un écrasement inférieur du fait de la réponse astragalienne (fracture de la voûte plantaire).
= Diagnostic
- Examen clinique
Après la chute, l'impotence du sportif est totale. Il est rare dans ce type de fracture d'entendre
un bruit de craquement (enfoncement osseux). A l'examen la totalité de l'arrière pied est tuméfiée et
hématique. Les gaines rétro-malléolaires sont comblées par de l’œdème (aspect de pied d'éléphant).
Le talon peut être dévié en valgus. La douleur, d'intensité variable concerne la totalité du talon et de la
cheville, elle irradie vers la face postérieure de la jambe et le bord interne du pied. Devant ce tableau
clinique, on s'abstiendra de toute mobilisation du pied ou de la cheville.
- Examen radiologique
Le talon sera radiographié de profil (ce cliché permet la mesure de l'angle de Boehler formé
par les lignes unissant le thalamus et les sommets antérieur et postérieur du calcanéum, sa normale est
d'environ 35°), de 3/4 externe et interne, et en rétrotibial vertical. Ces clichés pourront être complétés
par une étude tomodensitométrique de la région dont l'excellente définition permet de localiser et de
suivre l'évolution fracturaire. Ce dernier examen permet également de vérifier l'absence de lésion de
l'astragale. Les fractures sont classées en fonction de la diminution de l'angle de Boehler en 3 ou 4°,
suivant l'auteur.
= Traitement
Le traitement s'attachera toujours à rechercher la meilleure réduction possible. Il dépend du
type fracturaire, du poids du sujet et de son âge. Trois types de thérapies peuvent être utilisées
(fonctionnelle, orthopédique et chirurgicale).
- Traitement fonctionnel : Ce traitement est utilisé pour les fractures simples et peu
déplacées, il est également indiqué chez l'enfant.
Il comprend une décharge stricte du membre blessé et la pratique d'une kinésithérapie à visée anti-
inflammatoire et d'entretien (massages, contractions isométriques, mobilité articulaire du pied.
L'appui est autorisé entre 45 et 60 jours en fonction du bilan radiologique. Cette phase s'accompagne
d'un réapprentissage de la marche et d'une remise en fonction progressive de l’articulation astragalocalcanéenne. La reprise de l'activité ne sera autorisée qu'après la fin de la rééducation de l'arrière pied.
La natation et la pratique de la bicyclette peuvent aider à la rééducation.
- Traitement orthopédique : Il consiste en une immobilisation plâtrée après
réduction orthopédique. Sa principale indication concerne le sportif amateur ou de niveau moyen,
présentant un léger surpoids. Le plâtre de Graffin (botte comprenant un orifice sous calcanéen et une
talonnette placée sous l'articulation de Chopart) présente deux avantages: d'une part un appui précoce
sur l'avant pied, d'autre part un effet de creusement de la voûte plantaire qui tend à réduire le pied plat
traumatique.
- Traitement chirurgical : Il ne s'agit jamais d'un traitement réalisé en urgences
(deux à trois jours après l'accident pour permettre une réduction de l’œdème). Les indications de ce
traitement concernent les entorses graves et les athlètes de haut niveau (reprise plus rapide de
l'activité).
Il consiste le plus souvent en une ostéosynthèse par vis. La station debout sans appui est
autorisée au 10 ème jour, la marche est reprise progressivement entre 45 et 70 jours. Une rééducation
kinésithérapique est entreprise parallèlement pendant toute cette période. Dans les trois types de
traitement il est fréquent de constater des douleurs résiduelles, un enraidissement matinal et une
appréhension des exercices nécessitant des réceptions. Pour lutter contre ces trois phénomènes la
rééducation proprioceptive doit être prolongée plusieurs mois. On proposera au sportif lors de la
reprise le port d'une semelle destinée à amortir les chocs.
+ Fracture de fatigue du calcanéum
= Etiologie
La fracture de fatigue du calcanéum concerne essentiellement les sportifs de plus de trente
ans. Elle se rencontre dans les deux sexes après une marche prolongée, des entraînements sur un sol
dur (Tartan) ou comprenant de nombreuses réceptions pieds nus (karaté, gymnastique).
= Diagnostic
- Examen clinique
La fracture de fatigue du calcanéum se caractérise par une douleur globale de l'arrière pied,
augmentée lors de la marche ou de la station debout et pouvant évoquer la douleur de la talonnade ou
de la tendinite d'Achille d'insertion. A l'examen l'arrière pied est normal, il n'existe ni hématome ni
œdème. La pression du doigt au niveau des faces latérales du talon ou de la région postérieure
retrouve un point douloureux exquis. Il n'existe aucun antécédent de traumatisme.
- Examens complémentaires
Les radiographies de profil et en défilé rétrotibial sont strictement normales. La scintigraphie
osseuse met en évidence une zone de fixation osseuse au niveau de l'arrière pied sans qu'il soit
souvent possible de déterminer avec précision la localisation calcanéenne de la lésion.
= Traitement
La part la plus importante du traitement est la mise en décharge du membre. Elle sera
accompagnée d'un traitement kinésithérapique par ionisation de calcitonine et par une cryothérapie
plurijournalière.
Lors de la reprise on conseillera au sportif l'utilisation de semelles en Podiane ou Sorbothane.
+ Fracture du scaphoïde tarsien
= Etiologie
Le scaphoïde tarsien est un os particulièrement sensible à la surcharge mécanique. La fracture
de fatigue résulte toujours d'une surcharge d'entraînement sur plusieurs semaines ou d'un effort
prolongé inhabituel (la marche en montagne est l'origine la plus classique de cette fracture). Elle se
rencontre dans les deux sexes avec une prédilection pour les sujets présentant un trouble de la statique
de l'arrière pied (calcaneus valgum) ou un affaissement des voûtes plantaires.
= Diagnostic
. Examen clinique
La fracture de fatigue est évoquée par l'apparition d'une douleur spontanée lors de l'appui, au
niveau du bord interne du pied, en regard de cet os. Très vite elle empêche le bon déroulé du pied et
nécessite l'arrêt de l'activité. A l'examen, il existe une tuméfaction légèrement colorée, peu œdèmatiée
mais très sensible à la pression du doigt. La mobilisation des articulations de Chopart et de Lisfranc
est douloureuse.
. Examen radiographique
Le diagnostic radiologique de cette lésion est parfois difficile. Dans plus de la moitié des cas
le scaphoïde apparaît strictement normal. Plus rarement il est possible de suspecter un trait de
fracture, une apposition périostée ou un aspect inhomogène de la structure osseuse. Le plus souvent
seule la scintigraphie permet de caractériser la lésion.
= Traitement
Le traitement comprend une décharge du membre avec cryothérapie. Une attelle en résine
peut être proposée si la lésion est récente (la douleur étant modérée au début, la consultation est
fréquemment tardive). La kinésithérapie, entreprise dès le début consistera à ioniser des substances
anti-inflammatoires non stéroïdiennes et/ou de la calcitonine.
5. 4. 2 TALALGIE
La talalgie est un syndrome douloureux localisé sous le talon. Elle peut avoir deux origines:
+ Talalgie microtraumatique
= Etiologie
L'utilisation de chaussures à crampons sur des sols durs, de jogging présentant une protection
talonnière insuffisante, les entraînements répétés sur sol dur (tennis, course sur route...), les réceptions
de sauts (haies...) sont les principales origines de la talalgie microtraumatique. Ces douleurs sont en
relation avec un écrasement des tissus mous entre le sol et le calcanéum.
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par l'apparition d'une douleur sous calcanéenne qui augmente avec la
pratique sportive et provoque l'arrêt de l'activité.
. Examen radiologique
La radiographie est strictement normale, notamment chez l'enfant le noyau calcanéen
postérieur, ce qui la différencie de la maladie de Sever. Elle se distingue sur le plan clinique de la
tendinite d'insertion de l'adducteur du I par sa localisation anatomique (plus antérieure).
= Traitement
Il s'agit le plus souvent de sportifs présentant sinon de véritables pieds creux, du moins une
déformation dans ce sens. Le traitement consistera à appliquer de la glace, à interrompre l'activité en
cause, à corriger le défaut plantaire (semelles orthopédiques), à prescrire une protection talonnière en
Podiane. Si la douleur persiste malgré tout on pourra être amené à pratiquer une scintigraphie osseuse
à la recherche d'une fracture de fatigue (localisation exceptionnelle) et à prescrire une kinésithérapie à
visée antalgique (ionisations). Ne jamais pratiquer d'infiltration.
+ Talalgie macrotraumatique
= Etiologie
Elle se rencontre à la suite d'une mauvaise réception (gymnastique, judo, volley, voltige,
saut...), le sportif faisant porter le poids de son corps sur les talons.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur, très vive sur le moment s'estompe assez rapidement pour réapparaître le lendemain.
. Examen radiographique
La radiographie standard est strictement normale. Elle permet d'éliminer une fracture du calcanéum.
= Traitement
- Glacer le talon (trois fois par jour).
- Ne pas hésiter à placer le membre en décharge quelques jours.
- Prescrire des semelles en Podiane.
5. 4. 3 ENTORSES
+ Entorses de la cheville
L’entorse externe de la cheville est l’une des pathologies les plus fréquentes de l’Homo
sapiens. Véritable signature de la bipédie, cette pathologie répond à elle seule de l’ensemble des
modifications proprioceptives, mécaniques (musculaires et osseuses) et physiologiques (équilibre) qui
ont touché notre membre inférieur au cours de l’évolution, mais surtout lors de ces cinq derniers
millions d’années.
= Physiologie
Les ligaments de la cheville jouent des rôles physiologiques différents suivant leur
localisation anatomique :
De limitation des amplitudes articulaires extrêmes (ligament latéral interne de la
cheville).
Proprioceptive, dont l’exemple le plus caricatural est celui du ligament latéral externe
de la cheville partagé entre un rôle mécanique mineur et sa fonction neurologique équilibratrice.
L’entorse externe (et seulement cette dernière) reflète parfaitement le décalage qui existe
entre la mise en place de la bipédie et les moyens mis en œuvre pour assurer cette situation instable.
Les deux os de la jambe, le péroné (fibula) et le tibia, reposent sur un socle osseux l’astragale. Pour
stabiliser latéralement cette articulation, dont la fonction est de permettre des mouvements de flexion
et d’extension, nous disposons de ligaments latéraux externe et interne. L’articulation tibio-tarsienne
est le résultat d’un bricolage évolutif qui a vu notre espèce passer d’un statut arboricole à une
démarche semi-érigée, puis bipède permanente.
Péroné
EXT
Tibia
INT
Astragale
Le rôle dévolu à cette articulation complexe s’est donc transformé en prenant une dimension
inconnue chez les quadrupèdes, ou du moins faiblement développée, qui est celle de l’équilibre
instantané par induction proprioceptive permanente. La station debout nécessite en effet des
informations constantes et rapides (en temps réel) de la position du pied par rapport à la jambe
(flexion, extension, varus, valgus). La forme particulière de notre pied à “ cinquième rayon court ”,
est issue d’une période bien antérieure aux premiers primates (les amphibiens présentent déjà cette
particularité).
Cette disposition anatomique donne aux animaux bipèdes une instabilité externe importante.
En effet si l’application de la force résultante de notre poids se trouve excentrée au-delà de l’axe
formé par le cinquième rayon, deux cas peuvent être observés : soit le corps bascule et participe dans
son entier au rééquilibrage, soit ce dernier reste inerte et la cheville se trouve étirée en varus.
Schématiquement d’un point de vue purement évolutif deux solutions pouvaient être
envisagées, soit mettre en place un ligament externe capable de résister à des étirements de plusieurs
centaines de kilo, soit placer à cet endroit un système proprioceptif d’une grande précision susceptible
d’éviter la bascule externe par une maîtrise globale de l’équilibre.
Le ligament latéral externe
Le hasard de l’évolution a mis en place ce deuxième mécanisme. Suivant cette conception, les
rôles des ligaments externe et interne sont donc éminemment différents; le ligament interne, résistant
(plus de cent kilo avant la rupture) joue un rôle mécanique essentiel comme un hauban pour tenir un
mât, le ligament externe, arachnéen, et beaucoup moins résistant, celui d’un organe neuro-sensoriel de
haute précision, mais d’une grande fragilité (moins de 20 kilo).
Tibia
Ligament latéral interne
Cette dualité explique pourquoi une entorse externe ne peut être comparée sur le plan
anatomique et physiologique à une entorse interne tant sur le plan du diagnostic que sur celui du
traitement.
= Etiologie
L’entorse externe de la cheville est la plus fréquente de toutes celles rencontrées sur les
terrains de handball. Elle répond soit à une mauvaise réception, soit à une chute sur le pied d’un
défenseur. Quand la cheville est préalablement instable, du fait d’une absence de prise en charge des
accidents précédents, un simple décalage (une/deux) est suffisant pour provoquer le mécanisme de
torsion.
= Diagnostic
Depuis le milieu du 19 ème siècle, le diagnostic et le traitement de l’entorse externe de
cheville ne soulevaient pas d’enthousiasme particulier. La codification établie n’évoluait qu’au
rythme des découvertes médicales comme la radiographie, l’apparition de la bande plâtrée, la
découverte de matériels de synthèse... sans que soit jamais remise en cause l’étiologie ou les bases du
traitement.
Le discours classique, biaisé par la définition même du mot entorse (entorse/luxation), l’extension à
l’ensemble des articulations de l’organisme, l’analyse différente des lésions anatomiques constatées
devaient confiner l’entorse dans un carcan “lésion anatomique/gravité ” dont elle a bien du mal encore
à s’extraire aujourd’hui ; carcan consistant à définir cliniquement la gravité de l’entorse (bénigne,
moyenne, grave) et à y associer systématiquement un traitement spécifique (contention, plâtre,
chirurgie).
. Examen clinique
Après interrogatoire sur les mécanismes de la torsion, on pratiquera un examen clinique “ a
minima ”, non douloureux, non traumatisant. On se contentera de noter l’importance et la localisation
de l’œdème et de l’hématome ainsi que les points sensibles sur les trois faisceaux ligamentaires.
.
L’entorse externe de la cheville apparaît donc sur le plan anatomique comme une lésion
capsulaire et ligamentaire, avec ou sans rupture de l’un ou de plusieurs faisceaux ligamentaires,
(œdème, hématome…) et sur le plan sensoriel comme une sidération nerveuse des récepteurs et/ou
une perte de la continuité neuro-sensorielle de l’appareil stabilisateur du “ membre inférieur ” (et non
pas seulement de la cheville ou du pied
L’entorse interne, au contraire, répond à une véritable atteinte mécanique des haubans
ligamentaires.
. Examen radiologique
Au grand maximum pratiquer des clichés de face de profil et de ¾ interne si l’on a un doute
sur un éventuel arrachement osseux.
Abandon définitif du varus forcé. Outre qu’il s’agit d’une manipulation barbare, cette
technique ne présente non seulement aucun intérêt pronostique, mais risque d’aggraver le traumatisme
initial. Réalisé dans des conditions optimales rarement maîtrisées cet examen juge l’importance du
diastasis, autrement dit de l’atteinte anatomique de la structure ligamentaire externe. Cette évaluation
purement anatomo-pathologique n’envisage ni l’atteinte fonctionnelle immédiate (la laxité est sans
rapport avec la stabilité), ni le pronostic futur. D’autre part, la force qu’il convient d’appliquer sur
cette articulation traumatisée est telle que le risque de complication secondaire (extension des lésions)
apparaît comme majeur. L’abandon pur et simple de cette technique est à conseiller aussi bien à
l’interne néophyte qu’au chirurgien orthopédiste chevronné.
Pour l’entorse externe on prescrira un ¾ externe.
A abandonner :
- La classification de gravité (bénigne, moyenne, grave)
- Les manœuvres intempestives et douloureuses.
- Le varus forcé
= Traitement
La confusion concernant le rôle physiologique du LLE est à l’origine des ambiguïtés
thérapeutiques puisque aujourd’hui au sein des urgences hospitalières, le traitement proposé est
identique que l’entorse soit externe ou interne. Cette simplification abusive explique les échecs
répétés des thérapeutiques ne prenant en compte que la lésion anatomique sans intégrer l’atteinte
sensorielle.
Au retour du service de radiologie, l’entorse est alors classée suivant les signes cliniques et
radiologiques en bénigne, moyenne ou grave. A chacune de ces trois catégories répond un traitement
uniquement basé sur l’appréciation de la gravité “mécanique ” de l’entorse, le strapping (en français
contention), l’immobilisation plâtrée et la chirurgie.
La contention correspond de fait, quand elle n’est pas associée à une décharge du membre
lésé, à une mobilisation extraphysiologique. Sous ce terme sont regroupées toutes les positions
vicieuses prises par le sujet pour continuer à marcher après la pose d’une contention élastique ou
d’une attelle gonflable par le praticien. Il convient de noter à ce sujet que l’absence d’apprentissage
médical et paramédical de la pose de ces contentions aboutit à la réalisation de bandages
momificatoires que n’auraient pas renié les embaumeurs royaux de la 21 ème dynastie. Cette
mobilisation anachronique de la cheville et des articulations du pied aboutit très rapidement à la mise
en place d’un mode de locomotion digitigrade, à l’éversion du pied en valgus ou encore à l’utilisation
du talon comme point d’appuis pour protéger la zone douloureuse. Ce type de mobilisation amène
invariablement l’apparition de douleurs musculaires et/ou tendineuses du membre lésé ou même du
membre controlatéral, et à plus long terme à une cicatrisation capsulaire, mais surtout neurosensorielle de très mauvaise qualité. Il est impossible de reconstituer un schéma proprioceptif efficace
si les stimulations mises en œuvre lors de la cicatrisation ne sont pas physiologiques. Cette
mobilisation ne peut se concevoir uniquement qu’en cas d’absence total de douleur, c’est-à-dire lors
des entorses avec destruction étendue du tissu neurologique ou au contraire dans le cadre des lésions
bénignes, autrement dit quand le sujet peut dérouler normalement son pied du fait de l’absence de
douleur.
De manière opposée l’articulation peut être entièrement bloquée dans un plâtre ou une résine.
Cette fois l’absence complète de mobilisation tend à freiner la réparation du tissu proprioceptif, et
peut même dans certains cas occasionner une perte pratiquement totale de cette fonction. Au moment
de l’ablation de l’orthèse la rééducation devra, non seulement redonner à l’articulation ses qualités
proprioceptives, mais aussi retrouver la liberté articulaire de la cheville. Dans tous les cas
l’enraidissement retarde la guérison et diminue les chances de récupération ad integrum.
La réfection chirurgicale constitue le troisième volet du traitement classique. Elle est, en
principe, réservée aux entorses graves. L’étude approfondie de la littérature spécialisée montre que les
résultats sont médiocres, et même souvent extrêmement mauvais. Pourtant ce traitement est toujours
proposé, car l’on attribue la médiocrité de la réparation, non pas à la technique elle-même, mais au
fait qu’il s’agit d’entorses graves. Les mauvais résultats sur la stabilité future de l’articulation de la
cheville observés en chirurgie orthopédique répondent à une double méprise. D’une part, la confusion
entre laxité et stabilité, d’autre part l’absence de prise en compte de la cicatrisation neurologique.
Quel que soit le type d’intervention, la qualité du geste chirurgical est appréciée avant le réveil du
patient par un varus forcé qui montre une disparition du diastasis, l’articulation est donc “non laxe ”.
Mais le véritable problème se situe dans l’ouverture de la peau, l’incision de la capsule, la réfection
avec du matériel, synthétique ou non, du LLE. Autrement dit, seule la mécanique du LLE est rétablie,
tandis que sa fonction équilibratrice se trouve aggravée par l’incision des récepteurs cutanés et
capsulaires. Le ligament reconstruit est une structure morte sans espoir de retrouver un quelconque
rôle proprioceptif. Même rééduquée pendant des mois la cheville sera peu laxe mais restera instable.
La constatation de ces échecs, doit normalement amener le praticien à se poser des questions sur les
techniques thérapeutiques les moins traumatisantes et surtout les plus aptes à redonner au ligament
latéral externe ses qualités fonctionnelles.
La logique, compte tenu de ce qui précède veut donc que l’on évite à tout prix les
mobilisations passives (varus forcé) ou actives (marche avec une contention), les immobilisations et
les destructions des fibres nerveuses efférentes du LLE. Ces contraintes amènent naturellement à
abandonner le diagnostic de gravité (c’est-à-dire à proposer un traitement univoque de l’entorse
externe de cheville quelle qu’en soit sa gravité) ainsi que les techniques classiques sus décrites. Un
schéma thérapeutique simple répond à ces exigences : cryothérapie immédiate sur le terrain et aux
urgences, une prescription d’AINS destinés à limiter les phénomènes inflammatoires réactionnels, la
mise en décharge du membre lésé pour éviter toute mobilisation anormale, enfin la mise en route
immédiate d’une kinésithérapie anti-inflammatoire (ionisation d’AINS) et de la rééducation
proprioceptive. La rééducation précoce permet d’éviter l’enraidissement des articulations sus et sousjacentes, mais surtout d’induire dès les premiers jours des stimulations de “réveil proprioceptif ”.
Malheureusement inconnues des urgentistes et des kinésithérapeutes non formés à ces
techniques, elles ne sont jamais prescrites en dehors des services spécialisés en médecine du sport.
Cette technique qui repose sur la conception d’une atteinte plus neurologique qu’anatomique permet
de lutter avec une efficacité remarquable contre les phénomènes d’instabilité sans que soit prise en
compte la laxité de l’articulation. Le traitement fonctionnel n’est pas, sur le plan des thérapeutiques
proposées, une nouveauté. Il était pratiqué de manière empirique par les rebouteux et/ou les sujets
eux-mêmes dès que la marche journalière est une nécessité absolue (paysan, militaire...). En effet, la
marche dans les terrains instables comme les labours ou le sable est d’une grande efficacité, dès
l’instant où la douleur se trouve inhibée par une application locale antalgique et/ou antiinflammatoire, un bandage ou des chaussures très serrées permettant un déroulement normal du pied.
A l’époque, la fréquence des instabilités de la cheville n’apparaît pas comme un handicap d’une très
grande fréquence. Les médecins militaires de la grande armée, comme ceux de 14/18, n’épiloguent
pas sur une pathologie qui se guérira d’elle-même en continuant la marche.
Depuis la moitié de ce siècle le traitement fonctionnel a ses adeptes, ses techniques et ses
indications. Malheureusement enfermé dans le schéma rigide des prescriptions classiques, le
traitement fonctionnel n’est le plus souvent mis en place qu’après un varus forcé, une immobilisation
plâtrée ou une période de boiterie plus ou moins prolongée, faisant de l’entorse externe de cheville
une véritable maladie nosocomiale.
A abandonner :
Le pansement alcoolisé ou le bandage momificatoire pour les entorses bénignes
Le plâtre ou la résine pour les entorses moyennes (moyenne ne signifiant rien d’autre
que l’incapacité du praticien à définir l’état de gravité de la lésion).
La chirurgie réparatrice, à l’origine du délabrement définitif du système proprioceptif.
A prescrire :
Cryothérapie immédiate
AINS per os et locaux
Décharge du membre avec cannes anglaises.
Rééducation par physiothérapie et proprioceptive dès le lendemain.
. Les excellents résultats du traitement proprioceptif appliqué à ces lésions montrent d’une
part la capacité d’adaptation de cet organe aux stimuli proprioceptifs, mais aussi le caractère non inné
de la proprioception..
Dans le cadre de l’entorse interne on pourra être amené à proposer une demi attelle en résine
pour favoriser la cicatrisation du LLI.
La marche sera reprise dès que le sportif pourra se déplacer sans boiter de façon à
redonner au système proprioceptif des repères de bonne qualité.
+ Entorses sous astragaliennes
= Etiologie
L'entorse de l'articulation sous astragalienne répond à un traumatisme violent par torsion du
pied lors d'une réception (pied équin avec inversion). Elle est fréquemment associée à une entorse
interne du pied avec laquelle elle ne devra donc pas être confondue (athlétisme, parachutisme,
gymnastique, football, basket...).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'impotence fonctionnelle est absolue empêchant le sportif de poser le pied au sol ou
simplement de le mobiliser. L’œdème est immédiat et important, un hématome interne sans atteinte
malléolaire apparaît dans les 48 h suivant le traumatisme.
. Examen radiographique
Il faut pratiquer une radiographie de l'astragale, voire scanographie en cas de doute. Il ne sera
jamais rechercher de bâillement astragalo-calcanéen par manœuvre forcée (risque majeur de
compliquer et d'aggraver la lésion). L'IRM permet de visualiser l'existence de troubles cartilagineux,
d'un œdème des tissus proches et une éventuelle fracture "intraosseuse".
= Traitement
Le traitement associe la décharge du membre lésé (on posera éventuellement une résine de
"repos" pour éviter le ballottement douloureux du pied), la cryothérapie et les anti-inflammatoires. La
kinésithérapie par physiothérapie sera débutée à un stade précoce. La reprise de l'activité sera
progressive (réapprentissage de la marche), et toujours réalisée pendant la dernière phase de la
rééducation (proprioceptive) avec utilisation systématique d'un strapping.
+ Entorse de Lisfranc
L'articulation de Lisfranc (tarso-métatarsienne) peut être l'objet d'entorse dite "de l'avant
pied". Bien que les cinq métatarsiens puissent être lésés, c'est le premier rayon qui est le plus souvent
atteint.
= Etiologie
Ce type de pathologie se rencontre lors des réceptions en hyperflexion plantaire (gymnastique
sportive, judo...) ou lors de choc direct (rugby, football, karaté...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement l'enfant se présente à "cloche pied" du fait de la douleur, présentant parfois cet
accident comme une entorse de la cheville. A l'examen, il existe une douleur importante siégeant sur
la partie supérieure de l'articulation, un œdème, voire un hématome dans le cas heureusement rare de
rupture ligamentaire.
. Examen radiologique
On pratiquera des radiographies comparatives des deux pieds de face et de profil à la
recherche d'un éventuel arrachement osseux.
= Traitement
Il s'agit du traitement classique des entorses (cryothérapie immédiate, décharge absolue du
membre, kinésithérapie précoce par ionisation de chlorure de calcium ou d'AINS). Pour les activités
de haut niveau se pratiquant pieds nus, une contention en résine thermoformable, moulée sur
l'empreinte plantaire, peut être proposée pour diminuer le temps d'inactivité. La réduction
orthopédique ne sera proposée qu'en cas de luxation. Dans ce cas une protection en résine sera gardée
trois semaines (amovible pour permettre la rééducation précoce). La nécessité d'une intervention
chirurgicale par brochage est heureusement très rare chez l'enfant sportif.
+ Entorse de Chopart
= Etiologie
L'articulation de Chopart (médiotarse) peut être l'objet d'entorses lors des traumatismes
violents, le pied étant en hyperextension (shoot dans le sol), chute en arrière le pied étant bloqué (ski
de fond), mauvaise réception (gymnastique).
= Diagnostic
. Examen clinique
Peu fréquente chez l'adulte, mais exceptionnelle chez l'enfant, cette entorse se manifeste
cliniquement par un œdème situé au niveau du cou de pied, une douleur à la pression des articulations
astragalo-scaphoïdiennes ou calcanéo-cuboïdiennes. Un hématome peut apparaître dans les jours qui
suivent. La mobilisation du pied est douloureuse et la marche normale impossible (flexion dorsale
limitée par la douleur).
. Examen radiologique
L'examen radiologique pratiqué de face et de profil est normal. Il sera néanmoins réalisé pour
rechercher une éventuelle fracture associée du cuboïde.
= Traitement
Il est identique à celui proposé pour les entorses de la cheville:
. Glaçage immédiat
. Décharge du membre et cryothérapie deux fois par jour
. Kinésithérapie anti-inflammatoire précoce
. Rééducation avec remise en charge progressive.
La reprise de l'entraînement sera fonction du bon "déroulé du pied". La natation peut être
reprise dès la deuxième semaine, la course entre la troisième et la quatrième semaine. Les activités
nécessitant des sauts répétés (sports de ballon en salle) ou des shoots ne seront autorisés qu'après
disparition totale des douleurs et normalisation de la flexion dorsale du pied.
5. 4 .4 PATHOLOGIE TENDINEUSE
+ Tendinite basse du jambier antérieur
Au niveau du tarse le jambier antérieur s'insère sur le premier cunéiforme et le premier
métatarsien.
= Etiologie
Les activités physiques responsables des atteintes du jambier antérieur, que ce soit au niveau
de la jambe, dans sa gaine au cou de pied ou au niveau de son insertion basse sont toutes en rapport
avec la dorsiflexion répétée du pied. La marche (athlétique randonnée...) est la principale cause des
tendinites du jambier antérieur. Le risque de tendinite est augmenté par l'utilisation de chaussures
avec un talon élevé ou gênant l'adduction/rotation interne imprimée au pied par ce muscle. Cette
tendinite se rencontre également chez le rameur, le cycliste (mauvais réglage des cales) et le cavalier
débutant, crispé sur ses étriers. Les pieds plats augmentent le risque d'apparition de la tendinite du
jambier antérieur.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur siégeant à la base du premier rayon, en regard du premier
cunéiforme. Cette douleur d’apparition progressive est augmentée à froid et par le frottement du bord
supéro-interne de la chaussure. Elle est augmentée par les manœuvres de dorsiflexion, rotation interne
et adduction contrariée du pied. Une tuméfaction peut être perceptible à la palpation par rapport au
côté opposé.
. Examen radiologique
Il est généralement strictement normal. Le caractère très invalidant de cette tendinite limite
ses possibilités de passage à la chronicité habituellement responsable des constructions osseuses
intratendineuses.
= Traitement
Cette tendinite répond très bien aux ultrasons et à la cryothérapie. Naturellement le matériel,
la chaussure en cause ou les appuis seront modifiés.
+ Maladie de Haglund
La maladie de Haglund, ou bursite talonnière féminine est le résultat d'un conflit entre le
calcanéum et la chaussure de sport.
= Etiologie
Cette pathologie inconnue chez le jeune enfant est plus fréquente chez l'adolescent que chez
l'adolescente malgré son nom. Elle résulte d'un problème de varus sous astragalien qui provoque une
inversion du calcanéum. Sa plus grande fréquence chez l'adolescent s'explique du fait d'une plus
grande mobilité de l'articulation sous-astragalienne à cet âge que chez l'adulte.
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par une douleur rétrocalcanéenne et une zone tuméfiée et érythrosique en
regard de la région de frottement.
. Examen radiologique
La radiographie standard à rayons mous (ou éventuellement l'IRM) de profil montre un
épaississement des parties molles au niveau de la bourse séreuse rétrocalcanéenne, accompagnée ou
non d'une tuméfaction osseuse siégeant le plus souvent sur la partie haute de la tubérosité postérieure.
= Traitement
Au début de la maladie, la simple modification des chaussures (tige postérieure moins rigide,
pointure au dessus, protection postérieure) est souvent suffisante pour faire régresser la tuméfaction
hypertrophiante. Cette modification sera associée à la pratique d'ionisations de calcitonine (dix
séances, à raison de trois séances par semaine). A un stade plus avancé, la résection cunéiforme de la
tubérosité calcanéenne supérieure peut être proposée.
+ Tendinite du fléchisseur du I
Le long fléchisseur propre du I est le plus externe des muscles du plan profond du groupe
musculaire postérieur de la jambe. Il s'étend de la face postérieure du péroné (3/4 inférieurs) et du
ligament interosseux à l'extrémité postérieure de la deuxième phalange du pouce. Pendant son trajet il
passe dans deux gouttières, la première située à la face postérieure de l'astragale et la seconde, lui
faisant suite à la face interne du calcanéum. Ces deux gouttières sont fermées par une gaine fibreuse.
= Etiologie
Les tendinites ou ténosynovites du fléchisseur du gros orteil peuvent se rencontrer dans deux
situations:
. La danse classique à la suite d'exercices répétés sur les pointes (formellement contreindiquées avant l'âge de 10 ans); avant cette date on ne pratique normalement que des demi-pointes.
. La marche ou la course chez le sportif utilisant des chaussures inadaptées
(mobilisation du fléchisseur lors de la phase d'attaque du sol par le talon).
La ténosynovite résulte d'un conflit entre le tendon et les tubercules postéro-interne et externe
de l'astragale.
= Diagnostic
. Examen clinique
Elle se manifeste par une douleur aiguë de la région postéro-interne de l'astragale. La
palpation met souvent en évidence une crépitation, signe de l'atteinte de la gaine. La douleur peut être
déclenchée par la flexion contrariée du pouce. L'examen comprendra systématiquement une étude des
appuis plantaires sur le podoscope et de l'usure des chaussures utilisées pendant l'activité sportive.
. Examen radiographique
Il ne présente aucun intérêt pour cette pathologie. Seule une scintigraphie osseuse pourra être
prescrite pour éliminer, en cas de doute, une fracture de fatigue astragalienne.
= Traitement
Le traitement est celui proposé dans tous les cas de tendinite. Il comprend de la cryothérapie
plurijournalière, de la physiothérapie (ultrasons, ionisations), éventuellement des AINS per os. Le
port momentané d'une semelle orthopédique peut être proposé pendant le traitement, et prolongé si
l'origine de cette tendinite est secondaire à une atteinte statique ou dynamique du pied.
5. 4. 5 OSTEOCHONDROSES
+ Maladie de Kohler Mouchet
= Etiologie
Cette maladie décrite en 1908 est une ostéonécrose du noyau d'ossification du scaphoïde
tarsien sous l'effet de traumatismes et/ou de microtraumatismes induits par le sport, associés ou non à
des troubles statiques du pied.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'affection est évoquée chez un jeune garçon (3 à 9 ans) qui se plaint d'une douleur à la partie
dorsale ou interne d'un pied (rarement les deux) majorée à la marche, ou qui présente une boiterie
parfois associée à des troubles de la marche (claudication, marche en talus, voire à petits pas en cas
d'atteinte bilatérale). L'examen clinique retrouve une douleur exquise à la pression du scaphoïde
majorée lors de la pronation du pied. La recherche des troubles statiques du pied (valgus calcanéen,
pieds plats ou creux) sera systématiquement effectuée.
. Examen radiologique
La confirmation du diagnostic est évoquée par la radiographie comparative des pieds de face
et de profil qui montre les modifications caractéristiques du noyau scaphoïdien (aspect atrophique et
aplati dans le sens antéro-postérieur avec des modifications structurales, condensation, fragmentation,
irrégularité des contours).
= Traitement
Classiquement le traitement repose sur la mise en décharge pendant 6 à 8 semaines associée à
des antalgiques. Certains auteurs proposent le port d'un plâtre de marche pendant deux mois. Selon
une étude récente, il semble que le traitement par immobilisation plâtrée réduise la période
douloureuse par rapport à la mise en décharge simple. La guérison survient dans un délai de 18 mois
en moyenne avec restitution ad integrum radiologique. Chez le sportif, la décharge constitue
également la partie essentielle du traitement. Il n'est jamais posé de résine ni de plâtre afin d'éviter
l'enraidissement articulaire et l'amyotrophie du membre lésé. Dès que la marche est à nouveau
possible, une semelle orthopédique est prescrite, doublée par une couche de Podiane ou de Sorbotane.
Le maintien du potentiel physique est réalisé par la pratique de la natation et par la musculation. Des
mobilisations passives du pied pratiquées en kinésithérapie maintiennent les amplitudes articulaires
métatarso-phalangiennes et astragalo-tarsiennes.
Le suivi radiologique comprend systématiquement des clichés standards et des tomographies.
La reprise modérée de l'activité sera permise dès que des signes de cicatrisation suffisants seront
apparus.
+ Maladie de Sever
La maladie de Sever est une apophysite de croissance portant sur le noyau postérieur
d'ossification calcanéen. Elle se manifeste entre l'âge de 10 à 14 ans chez les enfants des deux sexes
par des douleurs siégeant à la partie postérieure du talon.
= Etiologie
D'apparition le plus souvent progressive, ou secondaire à une réception, ces douleurs peuvent être uni ou
bilatérales. Cette pathologie est rencontrée fréquemment chez les athlètes (saut ou course sur terrain dur), les
footballeurs et les rugbymen (dorsiflexion du pied due aux crampons), les gymnastes (réception), les tennismen
(quick).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le jeune sportif consulte pour une douleur siégeant à la partie postérieure du talon, pouvant
irradier sur les faces latérales du calcacanéum. A l'inspection, le talon est strictement normal (pas
d’œdème ni de rougeur). La pression du doigt sur le talon provoque une douleur exquise avec retrait
du membre. L'intensité de ces douleurs est variable, de la simple gêne à l'incapacité de poser le talon
au sol.
. Examen radiographique
Le diagnostic pourra éventuellement être confirmé par une radiographie de profil des deux
calcanéums qui montre des irrégularités et/ou des fragmentations du noyau postérieur. Dans plus de la
moitié des cas les images sont strictement normales. Cette observation ne doit pas infirmer le
diagnostic clinique qui reste le premier élément d'appréciation de cette maladie.
= Traitement
Arrêt momentanée de la cause déclenchante, décharge en cas de douleurs importantes,
cryothérapie bi-journalière (10 minutes chaques fois), port de semelles en substances absorbantes des
chocs (Sorbotane, Podiane), éventuellement prescription d'un gel anti-inflammatoire (Voltarène
émulgel, Ketum). Sous traitement, la douleur rétrocède rapidement permettant une reprise aménagée
de l'activité physique. Course sur terrain souple, tennis sur terre battue, diminution de la taille des
crampons, arrêt momentané des sauts, des réceptions en gymnastique. Un suivi régulier du sportif sera
effectué tous les trois mois.
5. 4 .6 PATHOLOGIE NEUROLOGIQUE
+ Compression du nerf calcanéen
Le nerf calcanéen interne est un rameau du nerf tibial postérieur, il suit le bord interne du
tendon d'Achille, puis sa face postérieure, traverse l'aponévrose et se distribue à la peau de la région
interne et postérieure du talon.
= Etiologie
La pression exagérée des chaussures de sport au niveau postéro-interne du talon peut
provoquer une irritation locale de ce nerf au niveau de sa traversée aponévrotique. Cette pression
locale peut être due à des chaussures inadaptées mais aussi à un calcanéum valgus, très fréquent chez
l'enfant sportif.
= Diagnostic
. Examen clinique
La douleur se manifeste localement et dans tout le territoire innervé par le calcanéen interne
(partie interne et postérieure du talon, plante du pied). La douleur est exacerbée par la pression locale
du doigt. Si la douleur est très postérieure le diagnostic différentiel peut se poser avec la maladie de
Sever.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme est rarement nécessaire pour confirmer ce syndrome, avant tout clinique.
= Traitement
Le traitement comprend:
. La modification des appuis plantaires par adaptation ou changement de chaussures de sport
(tige moins rigide), la prescription de semelles correctrices.
. Un traitement anti-inflammatoire local (cryothérapie et éventuellement physiothérapie
locale).
+ Syndrome du canal du tarse
Le syndrome du canal du tarse correspond à une atteinte microtraumatique des nerfs
plantaires interne et externe au niveau du canal sous malléolaire interne.
= Diagnostic
. Examen clinique
Il se manifeste cliniquement par une douleur de type neurologique (paresthésies,
fourmillements, décharges électriques) située le long du bord interne du pied et de la partie interne de
la face plantaire.
. Examen complémentaire
La pratique d'un électromyogramme n'est pas nécessaire pour diagnostiquer ce syndrome.
= Etiologie
L'origine de ce syndrome peut être double.
. Le plus souvent, il s'agit d'un trouble statique du pied en valgus par affaissement de
la voûte plantaire ou d'une hyperlaxité ligamentaire.
. Plus rarement ce syndrome apparaît comme la complication d'une entorse interne
négligée de la cheville.
= Traitement
Le simple redressement du pied par une semelle est en général suffisant. Si les lésions sont
anciennes une kinésithérapie de rééducation pourra être entreprise. Le traitement chirurgical, parfois
proposé chez l'adulte n'a pas sa place chez le jeune sportif.
VI PIEDS
L'avant pied (métatarses et phalanges) constitue la partie distale du membre inférieur, c'est
l'équivalent de la main, par opposition à l'arrière pied, comparable au poignet. Alors qu'au membre
supérieur la distinction entre la main et le poignet est physiologiquement très nette, au niveau du
membre inférieur le pied est constitué de toutes les parties anatomiques situées après la cheville.
6. 1 ANATOMIE
L'avant pied comprend les métatarses, les phalanges et les muscles courts s'insérant sur la
dernière rangée du tarse.
6.1 1 OSTEOLOGIE
+ Métatarses
Les métatarses sont des os longs, prismatiques qui relient la deuxième rangée du tarse (base)
aux phalanges (tête). Cette dernière est aplatie sur la face plantaire. Le premier métatarse, épais et
trapu s'articule par sa base au premier cunéiforme. Il donne insertion au long péronier latéral sur le
tubercule externe et à un faisceau du jambier antérieur sur le tubercule interne. Le deuxième
métatarsien est généralement le plus long de tous (pied grec). Le cinquième métatarsien présente sur
le côté externe de sa base une apophyse destinée à recevoir le tendon du court péronier latéral.
+ Phalanges
Les phalanges sont des os longs au nombre de trois pour les quatre derniers doigts et de deux
pour le premier. Elles donnent insertion aux extenseurs communs et propre du I sur leur face dorsale,
au court fléchisseur du I et du V, long et court fléchisseurs communs, abducteur du I au niveau de leur
face plantaire.
+ Os sésamoïdes
Les os sésamoïdes se trouvent sur la face plantaire. Deux seulement sont constants au niveau
de l'articulation métacarpo-phalangienne du I. Ces os, inclus dans du tissu fibreux et tendineux,
s'articulent avec les facettes situées sur la face inférieure du premier métatarsien. Ils peuvent être
fragmentés en deux ou trois morceaux.
6. 1. 2 MUSCLES
+ Muscles plantaires
= Muscles interosseux. Ces muscles sont situés dans les espaces intermétatarsiens. Il existe
des interosseux dorsaux et plantaires.
Ce sont des fléchisseurs de la première phalange. Les IOD écartent les orteils de l'axe du pied, les IOP
réalisent le mouvement inverse.
= Chair carrée de Sylvius : Il s'agit d'un muscle profond, quadrilatère, situé à la partie
postérieure de la voûte plantaire. Il s'insère en arrière sur les tubérosités interne et externe du
calcanéum, se dirige horizontalement en une seule lame pour venir se fixer sur le bord externe du
tendon du long fléchisseur commun. La chair carrée corrige la rotation interne provoquée par le long
fléchisseur. Elle est également fléchisseur des quatre derniers orteils.
= Court fléchisseur plantaire : Le CFP prend ses insertions sur la tubérosité interne du
calcanéum et l'aponévrose plantaire. Il se divise en quatre tendons qui se terminent sur les bords
latéraux de la face inférieure des quatre dernières phalanges. Il est fléchisseur de la deuxième
phalange sur la première et de cette dernière sur le pied.
= Court fléchisseur du gros orteil : Le CF du I naît des bords inférieurs des deuxième et
troisième cunéiformes et du cuboïde. Au cours de son trajet il se divise en deux tendons qui s'insèrent
sur la première phalange et les sésamoïdes en se confondant avec les insertions de l'abducteur
(externe) et de l'adducteur (interne) du pouce.
Il fléchit le I.
= L'adducteur du I naît de l'aponévrose plantaire et de la tubérosité interne du calcanéum et
se termine sur la face interne de la base de P1 du gros orteil.
Il est adducteur et fléchisseur du I.
= L'abducteur du I naît de très nombreux faciaux habituellement réunis en deux chefs,
l'abducteur transverse (ligament glénoïde des articulations métatarso-phalangiennes correspondant
aux trois derniers doigts), et de l'abducteur oblique (cuboïde, base des troisième et quatrième
métatarsiens, troisième cunéiforme). Il se termine en deux faisceaux, l'un s’unissant à l'extenseur du I
(faisceau dorsal), l'autre au court fléchisseur (faisceau plantaire). L'abducteur du I est fléchisseur et
abducteur.
= Le court fléchisseur du V naît de la gaine du LPL et de la base du cinquième métatarsien.
Il se termine sur la base de la première phalange du V. Il est fléchisseur de P1 du petit orteil.
= L'opposant du V naît des tubérosités postéro-externe et interne du calcanéum. Il se termine
sur le côté externe de la base de P1 du petit orteil. Il est fléchisseur et abducteur du V.
= Adducteur du V : Ce muscle inconstant unit la gaine du LPL au bord externe du cinquième
métatarsien.
Il est adducteur du V ème métatarsien.
+ Muscles dorsaux
= Le pédieux est un muscle aplati et court qui s'insère sur la partie antérieure de la face
supérieure du calcanéum, et se divise en quatre tendons pour se fixer à la base des quatre premières
phalanges.
Le pédieux est extenseur et rotateur externe des phalanges.
6. 2 PHYSIOLOGIE
6.2.1 DYNAMIQUE
Le pied de l'homme s'est adapté à la marche bipède de façon particulièrement récente en
transformant ses structures osseuses, musculaires et articulaires. Trois grandes fonctions peuvent être
décrites à ce niveau, la résistance à la pression, l'adaptation au sol et la propulsion.
+ La résistance à la pression est assurée par le montage astragale/calcanéum, le
système de la voûte plantaire et la présence d'un panicule adipeux jouant le rôle "d'absorbeur" de
chocs.
+ L'adaptation au sol, essentielle pour le maintien de l'équilibre, est assumée par la
mobilité articulaire et les récepteurs proprioceptifs.
+ La propulsion est réalisée par les muscles releveurs et fléchisseurs ainsi que par les
très nombreux bras de leviers présents dans cette structure.
Le mécanisme de la marche comprend deux stades, une phase dite "oscillante" et une phase
portante. La phase oscillante correspond à la période de suspension du pied, elle représente lors d'une
marche à vitesse moyenne le tiers du cycle. La phase portante, ou d'appui, peut être subdivisée en trois
périodes (contact, appui et propulsion), elle représente les deux tiers d'un cycle complet. La durée
relative de cette phase tend à diminuer quand la vitesse de la marche augmente. Le mouvement du
membre inférieur lors de la phase portante peut se décomposer en prenant en compte les différents
segments articulaires de la jambe au pied
Contact
Jambe
Sous-stragalienne
Pied
Appui
Rotation interne
Propulsion
Rotation Externe
Pronation
Supination
Supination
Pronation Supination
16.2.2 STATIQUE DU PIED
L'examen du pied en "statique" est réalisé debout en charge sur un podoscope. Il est toujours
complété par un examen plus large du membre inférieur portant sur la statique et la dynamique de la
hanche, du genou et de la cheville. Au niveau du pied proprement dit l'examen porte sur:
- La statique et la dynamique de l'articulation sous-astragalienne qui peut être éversée ou
inversée, en supination (mobilité 16 à 25°) ou en pronation (mobilité 8 à 12°).
- Le premier rayon, mesure de l'extension (5 à 6 mm) et de la flexion (3 à 5 mm).
- La torsion malléolaire ( Normale entre 10 et 20° de torsion externe).
- La cheville (flexion/extension). La marche "normale" est impossible si la dorsiflexion est
inférieure à 10°.
- L'avant pied (varus/valgus). Normalement l'angle formé par la tête de l'astragale avec le plan
horizontal doit être de 40°. Le pied sera dit en varus si l'angle est inférieur à 35° et en valgus si l'angle
est supérieur à 45°.
Pour s'aider dans son appréciation le pédicure/podologue dispose de plusieurs techniques
(podoscopie, empreinte plantaire, tapis de marche, podoscope électronique...), matériel qui n'est
généralement pas à la disposition du médecin du sport. C'est pourquoi la complémentarité entre ces
deux professions doit être la plus étroite possible, à la fois dans la démarche diagnostique et
thérapeutique.
+ Empreinte plantaire
L'empreinte plantaire est un examen simple qui sera réalisé à la suite de l'examen
podoscopique pour trouble de la statique ou de la dynamique plantaire (usure anormale des
chaussures), mais aussi en cas de rachialgie, en présence de tendinite des membres inférieurs ou de la
voûte plantaire.
L'empreinte plantaire peut être analysée en trois parties:
- Un talon postérieur, correspondant à l'appui des tubérosités postérieurs du
calcanéum.
- Une bande externe physiologiquement égale au tiers de la longueur du pied et
matérialisant l'appui des 4ème et 5ème métatarsiens ainsi que du cuboïde.
- Une empreinte pulpaire traduisant l'appui de la pulpe des orteils.
Plusieurs troubles de la statique sont fréquemment rencontrés.
= Le pied plat
Il se caractérise par l'élargissement de la bande externe pouvant même, au stade ultime (3ème
degré), devenir convexe en dedans.
= Le pied valgus
Il est souvent associé au précédent, traduisant une bascule du pied en dedans. L'empreinte
plantaire objective alors un hyper-appui interne, ainsi qu'un hypo-appui externe (en effet la bande
externe est diminuée, voire entièrement disparue et on peut noter une angulation antéro-interne du
talon postérieur).
= Le pied creux
Cette anomalie est souvent mal tolérée, parce que douloureuse. Il s'agit d'un pied à concavité
plantaire augmentée, généralement dûe à une flexion plantaire de l'avant pied par rapport à l'autre
pied. L'empreinte plantaire se caractérise alors par un rétrécissement de la bande externe. On peut
également noter une surcharge de l'avant pied due à la diminution globale de la zone d'appui, ainsi que
des griffes d'orteils.
= Le pied varus
Le pied varus est caractérisé par une bascule en dehors, à l'origine d'un hyper-appui externe. Il
est souvent associé au pied creux.
Tous ces troubles de la statique ne sont en général pas dus au sport, mais décelés lors de la
pratique sportive, du fait de l'augmentation du travail qu'ils occasionnent. A ce titre, ils devraient donc
être détectés lors de la visite d'aptitude et traités avant toute pratique sportive.
Le traitement par orthèse et kinésithérapie est en général suffisant pour que la
symptomatologie s'estompe. Ce n'est qu’exceptionnellement que l'on aura recours à la chirurgie.
Enfin, la plupart de ces troubles de la statique sont grandement améliorés par la pratique de certains
sports, susceptibles d'améliorer le déroulé du pied, de renforcer la tonicité de la voûte plantaire...
+ Pied creux
= Etiologie
Le pied creux est la malformation architecturale du pied la plus fréquemment rencontrée chez le
sportif. Cette découverte peut être le fait d'un examen systématique, mais le plus souvent le diagnostic
sera porté chez un enfant de 6 à 8 ans que les parents amènent pour une déformation du ou des pieds,
jugés trop cambrés ou un trouble de la marche souvent qualifiée de pataude ou sautillante, chez
l'adulte pour une usure anormale et rapide du bord postéro-externe des talons des chaussures, des
chutes et des entorses à répétition, des douleurs des genoux ou des métatarsalgies plantaires. Dans le
domaine sportif cette déformation peut être potentialisée par l'impulsion lors de la course et des sauts,
certaines techniques (au karaté frappe avec les orteils en extension), le matériel (pied creux du
cycliste du fait d'un appui en hyperpronation), la pratique de certains mouvements très spécifiques
comme les pointes chez la danseuse (pied creux vrillé).
= Diagnostic
. Examen clinique
L'examen retrouve un pied à concavité plantaire augmentée par flexion plantaire de l'avant
pied (cette déformation est fréquemment bilatérale). Des durillons siégeant sous la tête des
métatarsiens (chez l'enfant la masse corporelle est trop faible pour provoquer l'apparition des
durillons), objectivent hyper-appui antérieur et la verticalisation des métatarses. On peut également
noter une rétraction des parties molles, voire même parfois une saillie sous cutanée des tendons
extenseurs. L'examen neurologique est indispensable. Il évaluera la force, la sensibilité, les réflexes et
recherchera des troubles de l'équilibre. Il éliminera une dégénérescence spino-cérébelleuse ou maladie
de Friedreich et une éventuelle myopathie débutante. Le plus souvent l'examen conclura à une
déformation idiopathique et notera son caractère héréditaire.
. Examen complémentaire
L'empreinte plantaire se caractérise par un rétrécissement de la bande externe, voire sa
disparition, selon l'importance du pied creux. La radiographie de profil, le pied en charge, permet de
préciser le type de la déformation, le sommet du creux, et de noter que l'axe du premier métatarsien
n'est plus dans le prolongement de l'astragale. L'angle de Djian-annonier est inférieur à 12O° Bien
supporté chez le jeune sportif, le pied creux évoluera vers l'aggravation si aucune compensation n'est
intervenue.
= Traitement
Chez l'enfant présentant spontanément un pied creux la pratique du handball sera totalement
contre-indiqués avant l’utilisation de semelles compensatrices. Chez les sportifs adultes, le port de
semelles corrige généralement le trouble. Le traitement ne sera qu'exceptionnellement chirurgical.
Habituellement le port de semelles orthopédiques comprenant une barre rétrocapitale, un coin
pronateur externe (voire une bande pronatrice externe), parfois associée à une couche de mousse
protectrice (pieds creux hyperalgiques), est suffisant pour corriger partiellement la déformation, voire
enrayer l'évolution. Ce traitement sera complété par des soins podologiques (ablation de durillons, de
cors) et par la kinésithérapie visant à conserver une souplesse articulaire et même parfois à remodeler
le talon antérieur. Des sports comme l'aïkido, la voile... peuvent concourir à rééduquer l'enfant.
+ Pied plat
= Etiologie
Déformation caractérisée par l'affaissement plus ou moins complet de la voûte plantaire, le
pied plat est une anomalie très fréquente de l'enfant. Il peut d'ailleurs être considéré comme
physiologique jusqu'à l'âge de 4 ans du fait de l'hypotonie musculo-ligamentaire. Il se corrige
spontanément avec l'âge. Chez l'adulte ne seront considérés comme pathologiques que les pieds plats
à l'origine d'une douleur locale ou projetée.
Chez l'enfant sédentaire il n'est qu'exceptionnellement responsable de trouble et sa découverte
est le plus souvent fortuite lors d'un examen systématique ou du fait de l'usure anormale des
chaussures. Chez le jeune sportif, il en est tout autrement car une perturbation (même minime) de la
statique et/ou de la dynamique du pied peut générer des troubles importants. En effet, la modification
des appuis, augmentée par l'intensité de l'activité, est source de microtraumatismes répétitifs.
= Diagnostic
. Examen clinique
La symptomatologie classique de ce trouble est la tarsalgie, cependant ces douleurs peuvent
être accompagnées de tendinite du jambier postérieur, voire du jambier antérieur pour les pieds plats
valgus, de chutes fréquentes par instabilité ou d'entorses à répétition.
. Examen complémentaire
Plusieurs types de malformations peuvent être décrits:
Le pied plat valgus statique est le cas le plus fréquent. Il associe généralement un
valgus du talon et un affaissement de l'arche interne (en charge). Il se retrouve chez les sujets jeunes,
hypotoniques, présentant souvent un genu valgum ainsi qu'une surcharge pondérale. L'examen permet
de constater que le valgus est réductible, la flexion dorsale complète et qu'il n'existe ni rétraction ni
faiblesse musculaire. Son évolution est la plupart du temps favorable.
- Pied plat par tendon d'Achille court : Son aspect est cliniquement semblable au
précédent, mais la flexion dorsale passive disparaît si elle est recherchée en varus de l'arrière pied
(témoignant d'une rétraction du tendon d'Achille). Cette rétraction peut être idiopathique, répondre à
une atteinte neuromotrice ou chez l'adulte à une rétraction importante des muscles postérieurs
secondaire à un entraînement pratiqué sans étirement.
- Pied plat contracturé : Il est toujours douloureux et se rencontre chez l'adulte,
témoignant souvent d'une synostose congénitale du tarse.
L'examen radiologique permet d'observer: Une "cassure" de la ligne de Schode (premier
métatarsien-astragale) donnant l'image d'un triangle à sommet inférieur, une verticalisation de
l'astragale qui "pique du nez", un angle de Djian augmenté >130° (angle formé par les sésamoïdes, la
limite inférieure de l'interligne astragalo-scaphoidien et la tubérosité plantaire interne du calcanéum),
un valgus de l'arrière pied (incidence de Meary), une augmentation de la divergence astragalocalcanéenne (25-30°).
= Traitement
Le traitement médical est le plus souvent suffisant. Il comprend:
- La prescription de semelles orthopédiques avec coin supinateur postérieur et coin
pronateur antérieur. Une voûte de confort en mousse peut être ajoutée à la semelle. Ces semelles
seront changées dès que des signes d'usure apparaîtront (la sécurité sociale rembourse une paire de
semelles tous les six mois). Elles seront portées dans toutes les chaussures (semelles amovibles fixées
par un Velcro), à l'exception des sports responsables d'une destruction rapide de ce matériel (lancer du
poids ou du marteau...) pendant cette activité.
- La pratique d'une kinésithérapie de renforcement musculaire et l'apprentissage au
patient d'une rééducation d'entretien (marche pieds nus, élévations successives sur la pointe des pieds,
ramassage d'objets avec les orteils, ascension d'escaliers sur les talons...).
Certains sports pratiqués pieds nus peuvent concourir à la rééducation (judo, karaté, gymnastique,
danse...). Chez le cycliste, la taille des chaussures (très étroites) nécessitera la réalisation d'une paire
spécifique.
+ Quintus varus
Le quintus varus est une anomalie du cinquième orteil qui chevauche le quatrième orteil ou
s'insinue dessous. Rarement invalidante cette affection bénigne peut cependant gêner le jeune sportif
qui devra choisir avec soin ses chaussures de compétition (assez larges de l'avant pied).
= Etiologie
Le quintus varus a pour origine une hypermobilité du cinquième rayon, souvent en rapport
avec un varus de l'avant pied non compensé. Cette disposition particulière provoque une éversion et
une abduction du métatarsien à l'origine d'un frottement anormal du métatarsien dans la chaussure.
= Diagnostic
. Examen clinique
Lors de l'examen du pied, le diagnostic est très facilement posé devant la présence d'une
bursite en regard de la tête du cinquième métatarsien.
. Examen radiologique
La radiographie de face et de profil permet de mesurer l'angulation de l'articulation métatarsophalangienne du V.
= Traitement
Si une callosité apparaît du fait du frottement sur le cinquième orteil, il est possible de prévoir
une semelle à appui rétrocapital sous les trois doigts centraux. Cette anomalie ne nécessite
qu'exceptionnellement une intervention chirurgicale chez l'enfant.
6. 3 TRAUMATOLOGIE
6. 3. 1 FRACTURES
+ Fractures des métatarses
Ces fractures sont particulièrement fréquentes. Elles concernent les cinq métatarses, avec
cependant une plus grande fréquence pour le premier et le cinquième. Ce dernier fera l'objet d'un
développement particulier (fracture de Jones).
= Etiologie
La fracture répond soit à un choc par écrasement du pied (crampon), soit à un traumatisme
direct sur une surface dure, le sujet étant pieds nus (judo, karaté, natation...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sujet se présente en boitant pour une douleur siégeant sur le dos du pied, les douleurs
plantaires sont exceptionnelles. A l'examen le dos du pied est tuméfié, rouge ou violacé suivant
l'importance de l'épanchement. A la palpation la pression du doigt provoque une douleur exquise en
regard de la zone lésée.
. Examen radiologique
Il comprend des clichés de face et de trois quart. La radiographie permet de caractériser le
type de fracture (oblique, sagittale, transversale, spiroïde, arrachement), ainsi que sa localisation
(diaphysaire, cervicale ou basale).
= Traitement
Il est sensiblement différent suivant la localisation, le type de fracture et le métatarse lésé. Les
fractures diaphysaires non déplacées nécessiteront soit une décharge absolue du membre (trois
semaines), soit une botte plâtrée suivant le niveau du sujet et ses activités professionnelles. Les
fractures diaphysaires déplacées nécessitent le plus souvent, après réduction orthopédique un
brochage chirurgical. Les fractures basales des deuxième, troisième et quatrième métatarsiens peuvent
être traitées par une simple botte plâtrée après une éventuelle réduction orthopédique. Les atteintes du
premier métatarsien ne bénéficieront d'une botte plâtrée que si la fracture est non déplacée et située au
niveau diaphysaire. Les autres localisations fracturaires (base, col, articulaire...) seront opérées.
+ Fractures des phalanges
= Etiologie
Les fractures de phalanges sont relativement fréquentes lors de la pratique sportive. Elles
répondent à un choc direct sur l'extrémité du pied (football, karaté) ou à une mauvaise réception
responsable d'une hyperflexion plantaire (gymnastique, athlétisme).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur exquise d'un orteil (les plus souvent atteints sont le II, le
V et le premier). A l'examen on note un hématome important. La mobilisation du doigt est très
douloureuse.
. Examen radiologique
La radiographie de face et de profil permet de caractériser la fracture (horizontale, oblique,
articulaire...).
= Traitement
La simple syndactylie est le plus souvent suffisante. Elle sera toujours accompagnée de la
prescription de cannes anglaises pour éviter la mobilisation anormale du pied secondaire à la douleur.
Les fractures obliques du I peuvent faire discuter la pose d'une broche. Le traitement sera toujours
suivi d'une rééducation kinésithérapique dont les objectifs seront de redonner une cinétique de marche
normale et de lutter contre les douleurs résiduelles, très fréquentes à ce niveau.
+ Fracture de Jones
La fracture de Jones (base du cinquième métatarsien) concerne essentiellement l'adolescent et
l'adulte.
= Etiologie
Deux mécanismes sont susceptibles de la provoquer:
. Un choc direct, chute ou réception sur le bord externe du pied (gymnastique, danse,
athlétisme...), ou un coup violent (karaté, heurt avec un appareil...).
. Un choc indirect par traction violente sur le court péronier latéral (mécanisme de
sauvegarde lors d'un déséquilibre, course en terrain irrégulier, handball, sports de ballon...).
Cette fracture s'apparente à l'arrachement de l'apophyse styloïde de l'enfant.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le diagnostic repose sur l'apparition d'une douleur exquise lors du traumatisme mais dans de
très nombreux cas la douleur régresse très vite pour ne laisser persister qu'un simple endolorissement
du bord externe du pied. L’œdème et l'ecchymose sont par contre de bons signes de fracture. La
palpation précise la localisation et provoque une douleur exquise.
. Examen radiographique
La radiographie pratiquée de face, de profil et de trois-quarts confirme le diagnostic clinique.
= Traitement
. Sans déplacement: On instaurera une décharge du membre lésé pendant trois
semaines, puis la pose d'un strapping les trois semaines suivantes lors de la reprise de la marche. Si le
patient souhaite pouvoir marcher rapidement une résine peut être proposée.
Avec déplacement: Le traitement répond au vissage chirurgical.
+ Sésamoïdite
= Etiologie
L'atteinte des sésamoïdes résulte le plus souvent d'un avant pied en valgus ou d'une mauvaise
dynamique du cinquième rayon. Elle revêt deux aspects sensiblement différents suivant qu'il s'agit
d'une fracture de fatigue ou d'une atteinte purement inflammatoire. Cette pathologie touche
essentiellement les athlètes s'entraînant sur piste et les sportifs pratiquant des activités de longue
durée (marche, triathlon...).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur plantaire en regard des sésamoïdes. La pression du doigt
provoque une douleur exquise à ce niveau, de même que l'extension forcée du gros orteil.
. Examen radiologique
Il est le plus souvent normal. La scintigraphie osseuse permet de visualiser parfaitement l'atteinte dont
l'aspect peut être analysé en scanographie (fracture, aspect irrégulier, nécrose...).
= Traitement
Le traitement est essentiellement podologique. Il consiste à réaliser une orthèse rigide
destinée à éviter l'inversion de l'articulation sous-astragalienne. Pendant la phase douloureuse, on
pratiquera des ionisations d'AINS ou de calcitonine. La rééducation aura pour objet de mobiliser le
cinquième rayon pour lui redonner sa physiologie.
6. 3. 2 PATHOLOGIE MUSCULAIRE ET TENDINEUSE
+ Myoaponévrosite plantaire
= Etiologie
Cette symptomatologie est fréquemment rencontrée chez les sauteurs lors de l'impulsion, les
athlètes (course), les activités pratiquées pieds nus. Elle est favorisée par les anomalies plantaires
(pieds creux ou plats), les erreurs techniques (course en pronation), du matériel inadapté (chaussures
sans compensation plantaire ou au contraire trop fortement compensées), une mauvaise position du
pied avec flexion dorsale exagérée (équitation, cyclisme), des microtraumatismes (motocross si la
semelle de la botte est trop mince), des exercices inhabituels en terrain meuble (course dans le sable)
enfin une pathologie plantaire non traitée (verrue).
= Diagnostic
. Examen clinique
Cette pathologie se manifeste par une douleur plantaire située à la partie antérieure du talon,
irradiant sous la voûte plantaire. Peu invalidante au début (simple sensation d'étirement cutané de la
voûte plantaire), la douleur s'intensifie pour donner une sensation de pénétration d'un objet pointu
(punaise, clou) sous le talon. A l'examen la voûte plantaire ne semble pas altérée par rapport au côté
opposé, la dorsiflexion plantaire passive est excessivement douloureuse.
. Examen radiologique
La radiographie de profil est normale. La présence d'une épine calcanéenne d'apparition
précoce (dès l'âge de 10-11 ans) peut être le signe de l'atteinte aponévrotique, elle n'en n'est jamais la
cause. L'IRM peut objectiver un épaississement global de l'aponévrose plantaire moyenne
superficielle (clichés comparatifs).
Le diagnostic différentiel peut se poser avec la talalgie (traumatisme unique), et la bursite
sous-calcanéenne (mais dans ce cas il existe une tuméfaction locale fluctuante visible à l'échographie)
= Traitement
L'élément le plus important du traitement est la suppression de la cause à l’origine de la
lésion. Outre l’arrêt momentané de l'activité sportive, le sujet est soumis à un traitement antiinflammatoire local et général (physiothérapie par ultrasons et ionisations, cryothérapie).
Contrairement à ce qui est souvent pratiqué en rhumatologie, on s'abstiendra de toute infiltration. Pour
la reprise, on prévoira une correction des chaussures ou le port d'une semelle thermoformable doublée
de Podiane.
L'aponévrectomie n'a pas d'indication chez l'enfant, elle ne sera pratiquée qu'en dernier
recours chez le sportif du troisième âge.
+ Tendinite du court péronier latéral
= Etiologie
La tendinite d'insertion basse du court péronier latéral se rencontre dans plusieurs
circonstances. Chez les athlètes pratiquant la course et présentant des appuis plantaires anormaux
(pied en varus, hyper appui externe), et chez les karatékas (travail pieds nus associé à de très
nombreux microtraumatismes externes).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur siégeant en regard de l'apophyse du cinquième
métatarsien, sur le bord externe du pied. L'examen montre, en comparaison avec le côté opposé, une
tuméfaction érythémateuse mais l'absence de cal (il peut en effet exister à ce niveau chez certains
athlètes présentant une apophyse très saillante un durillon douloureux, sans rapport avec l'insertion du
CPL). La douleur est augmentée à la pression et à la mise en tension du CPL.
. Examen radiologique
Les clichés centrés sur le V (face et trois quart sont normaux). Exceptionnellement de
minuscules calcifications peuvent être individualisées dans le tendon, chez les athlètes porteurs de
tendinite ancienne.
= Traitement
Il comprend deux parties:
- La lutte contre le phénomène inflammatoire (glace, AINS, per os et en ionisation).
La décharge du membre est rarement nécessaire pour traiter cette tendinite.
- La correction du mécanisme à l'origine de la tendinite (port de semelles ou
modification de l'entraînement).
+ Tendinite du long péronier latéral
La tendinite d'insertion du LPL est beaucoup plus rare que celle du CPL, pour ce tendon il
s'agit en fait d'une atteinte de son segment plantaire.
= Etiologie
Cette pathologie concerne essentiellement les athlètes présentant une voûte plantaire
affaissée, travaillant avec des chaussures relativement légères (gymnastique) sur des sols durs (course
sur route), ou pieds nus (judo, sports de combats issus du kung-fu).
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour une douleur plantaire d'apparition progressive, relativement
postérieure et centrale. La palpation retrouve assez facilement le point douloureux, situé plus en avant
que les insertions de la chair carrée sur le calcanéum et du court fléchisseur plantaire. La douleur est
augmentée lors des mouvements passifs de dorsiflexion plantaire en rotation externe et lors de la
montée sur la pointe des pieds. L'examen podoscopique met en évidence l'affaissement de la voûte
plantaire.
. Examen radiologique
Il ne présente aucun intérêt.
= Traitement
Il comprend deux parties:
- La lutte contre le phénomène inflammatoire et douloureux. Pour cette pathologie, ce
sont les ultrasons qui présentent les meilleurs résultats.
- La réalisation d'une semelle moulée compensatrice adaptable dans les chaussures de
sport.
+ Tendinite de l'extenseur du I
Parmi les atteintes des extenseurs du pied, c'est l'extenseur du I qui est le plus souvent atteint.
= Etiologie
Cette pathologie a pour origine:
. Des crampons trop longs, relevant l'avant pied
. Des crampons fixes (chaussures "moulées") utilisés sur un sol dur.
. Des chaussures de sport présentant une semelle plate.
. Des chaussures de sport mal lacées (lâches au niveau de l'avant pied, serrées au cou de pied).
Il s'agit soit d'une ténosynovite (cou de pied) soit d'une tendinite, secondaire aux
microtraumatismes répétés lors de la marche, du ski de fond, ou plus rarement lors de la course. De
façon moins fréquente l'extenseur du I peut se trouver étiré brutalement lors d'un shoot du bout du
pied (bras de levier très important) ou dans "la pelouse". Si cet "étirement" n'est pas rapidement
traité, il peut très rapidement (5 à 10 jours) constituer le point de départ d'une tendinite.
= Diagnostic
. Examen clinique
A l'examen la douleur longe la face dorsale du premier rayon. A l'inspection, il n'existe ni
œdème, ni rougeur. L'extension contrariée du I augmente l'intensité douloureuse.
. Examen radiographique
La radiographie du pied est strictement normale.
= Traitement
Il associe le glaçage local, de la physiothérapie (ionisations ou ultrasons), et éventuellement
l'utilisation d'AINS. On apprendra au sportif à lacer correctement ses chaussures.
+ Syndrome de compression externe du pied
Ce syndrome se manifeste par une douleur d'intensité variable située sur le bord externe du
pied (de la partie antérieure du talon à la base de la V ème phalange). La douleur est augmentée à la
marche et surtout par l'utilisation de chaussures étroites, totalement asymptomatique au repos, elle
réapparaît de façon mécanique dès l'appui au sol.
= Etiologie
Trois origines peuvent être retrouvées à cette pathologie bénigne, mais fréquente chez l'enfant:
. Des chaussures inadaptées.
. Une semelle trop compensée sous la voûte plantaire.
. De mauvais appuis plantaires.
= Diagnostic
. Examen clinique
L'inspection du bord externe du pied est normale (notamment la saillie formée par la base du
cinquième métatarse). La pression du pouce réveille une gêne, plus qu'une véritable douleur.
Le seul diagnostic différentiel peut se poser, chez l'enfant, avec l'apophysite de la base du
Vème métatarsien.
. Examen radiologique
La radiographie, normale dans le syndrome de compression du pied, confortera le diagnostic.
= Traitement
Le traitement consiste, après avoir contrôlé les appuis plantaires à conseiller le sportif pour
l'achat de nouvelles chaussures. On fera éventuellement réaliser une paire de semelles orthopédiques
doublées de Podiane. Une simple application de gel (AINS) est suffisante pour stopper la douleur et le
début de l'inflammation.
+ Ampoules
Les ampoules sont des lésions bénignes et fréquentes, mais invalidantes pour la pratique sportive.
= Etiologies
Elles peuvent avoir quatre origines:
- Un matériel inadapté ou trop neuf (chaussure, chaussettes...).
- Un mouvement à la limite de la physiologie (mauvais déroulement du pied, appuis
plantaires anormaux).
- Une peau très fragile.
- Une zone cornée du fait d'exercices répétés.
= Traitement
Les ampoules doivent être traitées pour éviter la surinfection et permettre la poursuite de la
compétition. Une prévention doit être mise en place.
- Si l'ampoule est déjà percée, couper la peau au bord de la plaie, désinfecter, placer
une "deuxième peau" (gel hydraté), fermer par un pansement.
- Si l'ampoule n'est pas percée. Utiliser une aiguille et une seringue, piquer en peau
saine de façon à pénétrer dans la phlyctène par dessous, vider l'ampoule, puis injecter du
mercurochrome, laisser quelques minutes, puis vider à nouveau la phlyctène pour provoquer
l'accolement des deux feuillets.
= Prévention
La prévention porte sur la préparation de la peau, le choix du matériel et l'utilisation de
substances destinées à limiter les frottements. Les chaussures doivent être "formées" au pied, on
n'utilisera jamais de matériel neuf le jour des compétitions. S'il existe des zones de frottement il sera
bon de prévoir des protections avec du tissu/gel hydraté. Le glissement du pied dans les chaussures
peut être favorisé par des crèmes comme l'Akiléine.
Il est possible de durcir la peau par tannage (eau formolée 3 cuillerées à soupe dans 2O litres d'eau)
faire tremper la zone à durcir pendant 5 à 1O minutes, renouveler l'opération 3 à 4 fois, à 48 heures
d'intervalle.
Si l'ampoule se trouve sur une zone cornée, traiter l'ampoule, éliminer la corne (en pédicurie),
faire porter des semelles orthopédiques pour corriger les appuis au sol.
6. 3. 3 OSTEOCHONDROSE
+ Maladie de Freiberg
Encore appelée deuxième maladie de Kohler, ou ostéochondrite de la tête du deuxième
métatarsien, cette pathologie correspond à une ostéonécrose aseptique de la tête du deuxième
métatarsien.
= Etiologie
La lésion survient à la suite de microtraumatismes répétés ou par traumatisme direct (chute
sur l'avant pied). Elle est favorisée par le pied dit "ancestral" (insuffisance du premier rayon
entraînant une surcharge du deuxième), le port de chaussures à talons hauts, ou sensiblement trop
courtes (frottement répété de la phalange distale sur la chaussure). Cette affection à prédominance
féminine survient entre 8 et 16 ans.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le tableau clinique est dominé par une douleur de l'avant pied à la marche. L'examen peut
constater une tuméfaction inflammatoire, une douleur à la pression et à la mobilisation du
métatarsien.
. Examen radiologique
La radiographie (avant-pied de face et trois-quarts) est souvent normale mais elle peut
montrer, si la lésion est ancienne, un élargissement de l'interligne métatarso-phalangien, une
modification de la structure de la tête métatarsienne (image de fumée). Plus tardivement apparaissent
des déformations de la tête qui s'élargit et s'aplatit parallèlement à une modification de son aspect à
type d'érosion ou en "coup d'ongle".
L'évolution est variable depuis la guérison sans séquelle jusqu'à la persistance d'une
déformation radiologique de la tête métatarsienne. Le seul diagnostic différentiel se pose avec la
fracture de fatigue.
= Traitement
Le traitement comprend trois composantes :
. Arrêt des activités sportives pendant trois mois et mise en décharge, aménagement de
l'activité.
. Confection d'une orthèse plantaire de décharge avec barre rétrocapitale.
. Entretien musculaire et cardio-vasculaire par la pratique de la natation.
Le traitement chirurgical ne sera proposé qu'en cas de fragments épiphysaires résiduels
douloureux. La reprise sera progressive notamment en ce qui concerne les tirs (football, rugby...). On
s'assurera d'autre part de la taille des ongles pour éviter les microtraumatismes.
+ Maladie d'Iselin
Décrite par Iselin en 1912, cette affection très rare correspond à une atteinte ostéochondrale
du tubercule de la base du cinquième métatarsien. L'extrémité postérieure de la base du cinquième
métatarsien est aplatie de haut en bas, et se prolonge par une apophyse appelée tubercule sur laquelle
s'insère le tendon du court péronier latéral.
= Etiologie
Les facteurs favorisants cette pathologie sont les microtraumatismes sportifs, en particulier la
course, les sports de combat ou la danse, ou le port de chaussures trop étroites.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le tableau clinique de cette affection qui survient le plus souvent entre 8 et 13 ans, est dominé
par une douleur à la marche ou à l'effort au niveau du bord externe du pied. L'examen met en évidence
une tuméfaction douloureuse plus ou moins rouge au niveau de la styloïde métatarsienne,
potentialisée par le conflit avec la chaussure.
. Examen radiologique
La radiographie met en évidence une fragmentation et des irrégularités de la base du
cinquième métatarsien, qu'il est parfois difficile de différencier d'un os vésalien.
= Traitement
L'évolution est favorable en quelques semaines avec l'arrêt des activités sportives et le port
d'une semelle orthopédique permettant la mise en décharge de cette zone.
+ Maladie de Renander
Cette pathologie, également appelée métatarsalgie interne a été décrite en 1924 par Renander.
Elle correspond à une ostéonécrose des sésamoïdes du premier métatarsien.
= Etiologie
Au nombre de deux, les sésamoïdes du premier métatarsien ont un rôle statique de protection de la
première articulation métatarso-phalangienne et du tendon fléchisseur propre du gros orteil. Ils ont
également un rôle dynamique en se mobilisant sur la tête métatarsienne lors des mouvements de
flexion-extension de l'orteil. D'autre part, lors du temps ultime du pas, la tête métatarsienne tourne sur
la cupule sésamoïdienne plaquée au sol. Les sésamoïdes sont le siège d'insertions musculaires et
tendineuses (court fléchisseur plantaire, adducteur du gros orteil). Le surmenage de ces muscles,
notamment lors des microtraumatismes liés à l'exercice physique intense, peut entraîner une
contracture qui retentit progressivement sur la vascularisation de l'osselet et provoque une ischémie
susceptible de favoriser la nécrose. Cette affection s'observe entre 9 ans (date d'apparition des noyaux
d'ossification des sésamoïdes) et 17 ans. Elle est favorisée par les microtraumatismes sportifs
(athlétisme, sports pratiqués pieds nus comme le judo ou le karaté, gymnastique, danse...), et par le
pied creux et le valgus calcanéen.
= Diagnostic
. Examen clinique
Cliniquement il s'agit d'une douleur plantaire à l'appui de la première articulation métatarsophalangienne lors du temps final du pas s'atténuant au repos. Elle est parfois responsable d'une marche
sur le bord externe du pied. L'examen clinique révèle une douleur élective à la pression d'un
sésamoïde, majorée par la flexion forcée du gros orteil, l'articulation métatarso-phalangienne étant
indolore. Plus rarement, il s'agit d'un tableau pseudo-goutteux évoquant une pathologie inflammatoire,
avec une douleur paroxystique nocturne, brutale, localisée au gros orteil et accompagnée d'une
tuméfaction chaude hyperesthésique de la région sésamoïdienne.
. Examen radiologique
L'examen radiographique (incidence de Walter Müller) met en évidence des remaniements
caractéristiques au niveau du sésamoïde: déminéralisation, condensation inégale, isolée ou associée à
un aplatissement antéro-postérieur, fragmentation irrégulière. Le diagnostic différentiel repose sur
l'élimination d'une fracture sésamoïdienne, d'une atteinte inflammatoire spécifique (polyarthrite
rhumatoïde) ou d'un sésamoïde bipartita.
= Traitement
Le traitement médical associe le repos sportif pendant 4 à 6 mois, une réduction de l'appui
antérieur par une semelle de décharge (appui rétrocapital avec cuvette infrasésamoïdienne) ou la mise
en place d'un anneau en mousse autocollant suffisamment épais pour diminuer de façon notable les
pressions exercées localement, l'application de glace plurijournalière, éventuellement la ionisation
d'AINS ou de corticoïdes solubles. Il ne sera pas pratiqué d'infiltration. Si le traitement reste
inefficace la sésamoïdectomie entraînera la guérison du patient. Le port d'une semelle de décharge est
à conseiller dans les suites opératoires.
6. 3. 4 PATHOLOGIES NEUROLOGIQUES
+ Syndrome inter métatarsien
= Etiologie
La compression d'un nerf interdigital concerne plus volontiers la sportive. Elle a pour origine
un conflit mécanique entre le nerf et les structures métatarsiennes (os et muscles). L'atteinte du nerf
concerne essentiellement les troisième et quatrième espaces. Elle se rencontre après la pratique de
sports d'endurance, ou de l'utilisation de chaussures trop étroites (chez la sédentaire la chaussure à
talon constitue un risque important de compression). Chez l'homme ce syndrome se retrouve chez le
cycliste.
= Diagnostic
. Examen clinique
La sportive consulte pour des douleurs interdigitales à type de brûlures ou de paresthésies.
Des sensations de décharge électrique ou de piqûre d'insecte peuvent également être décrites. A
l'inspection, la région douloureuse est normale, il n'existe ni rougeur ni œdème. L'examen
podoscopique peut mettre en évidence une anomalie de l'avant pied (durillons, avant pied rond, appui
externe...).
La mobilisation du pied met en évidence la douleur lors de la compression transversale des
métatarsiens. La simple pression locale ou la mobilisation en flexion extension des métatarsiens
concernés est très souvent normale. L'examen est complété par l'étude de l'usure de la semelle des
chaussures de l'athlète.
. Examen radiologique
Il comprend en première intention une radiographie du pied de profil en charge, destinée à
apprécier les troubles de la statique. Cet examen est complété par une échographie de la région (voire
une IRM) à la recherche d'un névrome.
= Traitement
Il comprend deux phases:
. Une correction du trouble statique (semelles) ou de la chaussure utilisée.
. La pratique d'ionisation d'AINS ou de calcitonine.
La nécessité d'une intervention chirurgicale est rarement évoquée. Elle ne sera proposée que
dans les cas de résistance au traitement médical ou lors de la présence d'un névrome clairement
identifié.
+ Atteinte du nerf musculo-cutané
Cette atteinte est moins fréquente que celle des nerfs interdigitaux.
= Etiologies
Trois étiologies peuvent être à l'origine d'une irritation de ce nerf, branche du sciatique poplité
externe:
. Un coup direct sur le dessus du pied (karaté, boxe thaï, kung-fu...).
. Des lacets trop serrés
. Une anomalie du pied (tarse bossu, pied creux) associée à des chaussures mal adaptées.
= Diagnostic
. Examen clinique
Le sportif consulte pour des paresthésies ou des douleurs de type neurologique, siégeant sur la
face dorsale du pied et les trois premiers doigts. A l'examen, il est parfois possible de mettre en
évidence des troubles vasomoteurs (rougeur) en rapport avec ce territoire.
. Examen complémentaire
L'électromyogramme ne présente pas d'intérêt diagnostique pour cette pathologie.
= Traitement
Il comprend deux parties:
. Un traitement neurologique comprenant des ionisations de calcitonine et la prise de
vitamines B1, B6 per os.
. Un traitement préventif destiné à éviter les récidives (changement de chaussures,
éventuellement correction chirurgicale d'un tarse anormalement bossu).