Presbytie - Paul JEAN

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PRESBYTIE
Les presbytes constituent des clients de choix pour les opticiens (40% de la population
française a plus de 45 ans). Du fait de l'évolution de la presbytie, ils devront renouveler plusieurs
fois leur équipement et cet équipement correspond à un coût important. Ces personnes sont
souvent exigeantes et il sera important de pouvoir répondre le plus précisément possible à leurs
questions. Il est bien évident que pour un sujet jeune, imaginer la vision d'un presbyte est
particulièrement difficile: il n'existe pas de moyen optique permettant de la simuler .
1 Définition
Un sujet devient presbyte quand, parfaitement compensé pour la vision de loin, il n’est plus
capable d’effectuer un travail visuel prolongé au près.
La presbytie n’est pas une amétropie mais seulement l’aboutissement d’un processus
physiologique. Avec l’âge, le cristallin perd de sa souplesse et le muscle ciliaire ne peut plus le
déformer aussi facilement. L’amplitude d’accommodation maximale du sujet a donc tendance à
diminuer.
Donders (1864) pour 123 sujets entre 35 et 50 ans détermina une formule pour cette
amplitude maximale d’accommodation: A
m
= 12,5 - 0,2 N où N est l’âge du sujet.
Duane (1912), à partir de l’étude de 2000 cas proposa un graphe de variation de A
m
en
fonction de l'âge.
Attention, comme on peut le remarquer sur le diagramme de Duane, la variabilité de
l'amplitude d'accommodation est très importante. Ces formules donnent une indication mais il
faudra s'assurer que le résultat obtenu est plausible par exemple en ayant questionné le sujet
pour savoir depuis combien de temps il porte une compensation pour la vision de près.
Pour que la vision ne soit pas fatigante, on admet que l’amplitude d’accommodation mise en jeu
ne doit pas dépasser la moitié de l’amplitude maximale: accommodation disponible A
d
= A
m
/2. On
peut dire aussi que le sujet doit disposer d’une réserve d’accommodation égale à la moitié de A
m
.

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2 Influence de l’amétropie
Nous allons considérer le cas d’un sujet dont l’activité au près est la lecture. La distance de
travail doit être voisine de la distance de Harmon (distance entre le coude et le pouce replié sur
l’index) qui pour la moyenne des individus vaut environ 40 cm.
2.1 Sujet emmétrope
Pour pouvoir lire sans effort à 40 cm, le sujet doit mettre en jeu une accommodation de
2,50d. Il doit donc disposer d’une amplitude maximale d’accommodation de 5 d pour ne pas
éprouver de fatigue visuelle. En observant la courbe de Duane, on constate que cette gêne se
produira aux environs de 40 ans.
2.2 Sujet hypérope
Si nous considérons un hypérope faible de moins de 2 d, il est possible qu’il ne porte pas de
compensation. Pour lire à 40 cm, il doit mettre en jeu une accommodation de 2,5 + R, supérieure à
celle de l’emmétrope (R : réfraction de l’œil). La gêne en vision de près apparaîtra donc pour un
âge plus précoce. Attention, il ne sera pas encore presbyte et avec sa compensation vision de loin
de l'hypéropie, il n'aura plus de problèmes de vision de près. L’hypérope compensé sera dans une
situation semblable à celle de l’emmétrope car la variation de l’accommodation nécessaire en
vision de près par rapport à l’emmétrope est faible.
Ne pas oublier quand on fait l’examen préliminaire d’un hypérope âgé que la vision de loin peut
être mauvaise à cause de la faible amplitude d’accommodation disponible (parcours
d'accommodation entièrement virtuel).
2.3 Cas du myope
La position du remotum ne varie pratiquement pas avec l’âge.
· Un myope de 2 d verra toujours net à 50 cm et en accommodant de 0,5d il pourra lire
à 40 cm. Un tel sujet, équipé pour la vision de loin, en ôtant cette compensation
n’aura pas de problème de vision de près.
· Un myope fort n’aura pas cette possibilité, son remotum est trop proche de l’œil. Par
contre, il aura souvent en début de presbytie tendance à repousser sa compensation
de loin sur le « bout du nez » pour diminuer l’accommodation nécessaire en VP.
2.4 Cas des anisométropes
On cite souvent le cas de personnes âgées n’ayant pas besoin de lunettes pour la vision de
près. Le durcissement du cristallin est un phénomène général et donc la diminution de
l’accommodation aussi. Ces cas peuvent s’expliquer soit par une faible demande en vision de près
soit par une anisométropie du couple oculaire. Si l’on considère par exemple un sujet ayant l’œil
droit emmétrope et l’œil gauche myope de 2d, même presbyte, il voit parfaitement de loin avec
l’œil droit et parfaitement de près avec l’œil gauche. Le système visuel fonctionne en vision
bascule.
3 Principe de la compensation
3.1 Accommodation apparente
Dans la recherche de la compensation de la presbytie, il est pratique d’utiliser
l’accommodation apparente nécessaire A
L
au lieu de l’accommodation vraie nécessaire A. Si le
sujet muni de sa compensation théorique regarde l’objet M
L
, on définira l’accommodation

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apparente par ALM
LL
= - 1 alors que l’accommodation vraie nécessaire vaut A R HM = - 1 où R
est la réfraction de l’œil et M l’image de M
L
à travers le verre compensateur. A
L
et A sont du
même ordre de grandeur. L'intérêt est qu'il est très facile de calculer A
L
alors que le calcul de A
nécessite de d'abord trouver la position de l'image intermédiaire.
De la même façon nous définirons l’amplitude apparente maximale d’accommodation A
LM
et
l’amplitude apparente d’accommodation disponible A
LD
= A
LM
/2 en prenant comme origine la
lentille. Nous considérerons donc que la vision de près est confortable si A
L
< A
LD
.
3.2 Influence d’un verre convergent placé devant l’œil
Un sujet, muni de sa compensation D
L
de vision de loin, regarde un point M
L
placé devant lui.
Nous allons calculer l’accommodation apparente nécessaire A
L1
pour voir M
L
net. Nous plaçons
ensuite sur D
L
une addition D positive et calculer la nouvelle valeur de l’accommodation apparente
nécessaire A
L2
pour voir M
L
net.
Œil muni de D
L
:
ALM
LL 11
= -
Œil muni de DL + D:
ALM
L2
1
= -
M étant le conjugué image de M
L
à travers D:
- + = Û - =
= -
1 1 1 2
2 1
LM LM A A
A A
LL L
L L
D D
D
Une addition positive D diminue donc l’accommodation nécessaire apparente pour voir net à
une distance donnée de D. L’œil presbyte ne pouvant plus fournir l’accommodation apparente
nécessaire pour voir de près va donc pouvoir être compensé par une addition positive.
3.3 Recherche de l'amplitude d'accommodation apparente
Le sujet porte sa compensation la plus convexe donnant la meilleure acuité. Il est préférable
que cette mesure se fasse avec les lunettes d'essai pour que le sujet soit dans une position de
lecture aussi proche que possible de la position habituelle.
Premier cas: Le presbyte débutant.
Le sujet est capable de lire le Parinaud 2 à 40 cm. On dispose de deux méthodes pour
déterminer son amplitude apparente d'accommodation ( A
Lmax
) .
· On lui demande de rapprocher le test jusqu'au moment où celui-ci lui paraîtra flou. A
ce moment il est placé au proximum apparent P
L
. On en déduit A
Lmax
= 1/LP
L
.
· On place le P2 à la distance de travail du sujet ( LT) et on ajoute par 0,25 des
additions négatives devant les deux yeux jusqu'à l'embrouillement. On note D
max
M
L
M
D
D
L
M’
M
L
M
D
Oeil + D
L
Acc. A
M’

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l'addition négative qui précède celle donnant l'embrouillement. En fonction de ce que
nous avons montré au paragraphe précédent:
ALmax = 1/LT -Dmax (attention Dmax est négative donc ALmax>1/LT )
Second cas: Le presbyte confirmé.
Le sujet n'est plus capable de lire le Parinaud 2 à 40 cm. On dispose de deux méthodes pour
déterminer son amplitude apparente d'accommodation ( A
Lmax
) .
· On place une addition de 1,5 d devant chaque œil. On lui demande de rapprocher le test
jusqu'au moment où celui-ci lui paraîtra flou. A ce moment il est placé au proximum
apparent avec sa compensation VL + 1,5 P
1,5
. On en déduit A
Lmax
= 1/LP
1,5
- 1,5.
· On place le P2 à la distance de travail du sujet ( LT) et on ajoute par 0,25 des
additions positives devant les deux yeux jusqu'à ce que le sujet puisse lire le test. On
note D
max
l'addition minimum qui permet la lecture. En fonction de ce que nous avons
montré au paragraphe précédent:
A
Lmax
= 1/LT -D
max
3.4 Calcul de l’addition nécessaire
Le sujet indique sa distance de travail en vision de près LT.
L’accommodation apparente nécessaire lorsqu'il porte sa compensation théorique VL est donc
A
LT
= 1/LT puisque l'œil compensé est emmétropisé en VL.
Si son accommodation apparente disponible A
LD
est inférieure à A
LT
il faudra munir l’œil d’une
addition positive pour diminuer la demande d’accommodation.
L'accommodation apparente nécessaire avec l'addition D
P
positive sera A
LD
= A
LT
-D
P
. Pour que
la vision soit confortable il faut donc que : A
LT
- D
P
£ A
LD
. On choisira comme valeur de
l’addition de près D
P
la plus petite valeur normalisée satisfaisant la relation. Cette valeur est une
valeur théorique de l’addition. Il est bien évident que le choix définitif ne peut être décidé
qu’après essais sur le patient.
Il existe d'autres méthodes de recherche de l'addition, elles seront traitées en examen de
vue.
3.5 Parcours d’accommodation
A partir du parcours d’accommodation de l’œil compensé pour la vision de loin R
L
P
L
, on peut
calculer le parcours d’accommodation du sujet muni de son addition D de vision de près. Comme le
montrent les relations écrites au dessus, R
P
est le conjugué objet de R
L
à travers l’addition. Il en
est de même pour les proximums.
'RPP
'R)iniinf'là(R)'Fen(R
max
AA
L
Doeil
LP
0A
L
Doeil
LP
¾¾¾¾¾ ®¾¾®¾
¾¾¾¾ ®¾¾®¾
=+D
=+D
D
Dans la pratique, il n’y a pas qu’une distance de travail. Il est souhaitable que les yeux soient
bien compensés pour toutes les distances depuis l’infini jusqu’à la plus courte distance de travail.
RP
P
L
R
L
à l'infini
P
P
D
D
L
R'

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Ce problème, en pratique, n’en est plus un aujourd’hui. En effet la majorité des porteurs
presbytes ayant besoin d’une compensation VL choisissent un équipement en verres progressifs.
Cet équipement leur permet donc une vision nette à toute distance. Il faut toutefois apporter un
bémol. Si la distance à laquelle le sujet veut voir net correspond à une vergence appartenant au
canal de progression, la zone de vision nette sera limitée. Le client pourra s’estimer gêné s’il doit
travailler assez longtemps à cette distance.
4 compensation du presbyte par verres de lunettes
Pour compenser le presbyte en verres de lunettes, l’opticien dispose de 3 solutions:
· une compensation unifocale destinée uniquement au travail de près,
· une compensation avec verres progressifs.
· une compensation avec verres bi ou trifocaux (Rappelons pour mémoire que les bifocaux
hormis cas exceptionnels ne sont plus portés que par des personnes âgées ayant
l'habitude de ce type de compensation quant aux trifocaux, le nombre de porteurs
devient rarissime).
· en fonction des tâches du client, on pourra aussi proposer un second équipement du type
vision de proximité.
Le choix de la proposition va dépendre de plusieurs facteurs, en particulier:
· l’amétropie du sujet,
· son travail.
4.1 Influence de l’amétropie
Un sujet amétrope, portant depuis longtemps une compensation VL (myope, hypérope fort,
astigmate), acceptera facilement de porter un progressif.
Un sujet emmétrope ou un hypérope faible ( £ 2 d ) qui n’a jamais porté de compensation et
qui « voit bien de loin » aura tendance à n’admettre qu’une compensation pour la vision de près. Il
est important surtout dans le cas de l’hypérope d’essayer de le convaincre de passer aux
progressifs puisque dans quelques années, une compensation de loin deviendra nécessaire. Il est
en effet plus facile de s’habituer au port d’un progressif avec une addition faible donc dès le
début de la presbytie.
4.2 Influence du travail effectué
Jusqu’ici, nous nous sommes intéressés surtout à la distance minimale de travail habituel. Il
faudra pour donner au sujet une compensation aussi bonne que possible s’intéresser à toutes les
distances de travail et à la durée d’utilisation de chaque distance. Un verre multifocal semblerait
la solution appropriée dans tous les cas puisqu’il offre la possibilité de voir à toutes les distances.
Mais dans ce cas, il faut alors considérer le champ de vision nécessaire (étroitesse du canal
progressif, champ de vision de près limité). Pour certaines professions (dessinateurs industriels
...), cette limitation du champ présentera une gêne importante. Il en est de même pour les
personnes utilisant un ordinateur dont l'écran est placé assez haut sur leur bureau. Pour utiliser
la zone de VP de leurs progressifs, ces personnes doivent basculer leur tête vers l'arrière ce qui
se traduit souvent par des douleurs au niveau du cou. La solution qui n'est pas toujours réalisable
par l'intéressé consiste à abaisser au maximum l'écran, l'idéal serait de l'incruster dans le
bureau pour retrouver une position de lecture habituelle. Pour d'autres utilisations
professionnelles les progressifs posent aussi problème. Il suffit de penser aux garagistes,
électriciens… qui utilisent souvent leur vision de près en regardant vers le haut. La position de la
VP dans le progressif oblige à une flexion importante du cou. Dans ces cas particuliers, il pourra
être judicieux de proposer au client un équipement de proximité en plus de son équipement.