Psychiatrie le dossier de soins

P R O M O T I O N 2 0 1 6 - 2 0 1 9
I F S I B E R T R A N D S C H W A R T Z
PSYCHIATRIE
LE DOSSIER DE SOINS

GÉNÉRALITÉ
Il incombe à l’infirmier et à l’aide-soignante la création et
la tenue du dossier de soin.
Celui-ci est un outil indispensable dans la prise en charge
du patient et est utilisé par l’ensemble de l’équipe
pluridisciplinaire.
Ce dossier va être utile au devenir du patient à court,
moyen, et long terme.
Il comportera toutes les informations nécessaires pour une
prise en charge holistique de la personne soignée. C’est
pourquoi sa bonne tenue est primordiale.

COMPOSITION DU DOSSIER
La fiche d’identification
Cette fiche comporte :
l’identité du patient (nom, prénom),
son sexe,
son âge,
sa situation familiale(célibataire, marié, veuf…)
la mesure de protection (tutelle, curatelle…)
Les informations concernant la sécurité sociale (CMU,
mutuelle…)
Les ressources du patient (salarié, entrepreneur, demandeur
d’emploi…)

Les contacts
Ce sont les informations liées à :
la personne de référence (personne repère pour le
patient)
la personne de confiance (personne désigné par le
patient dans le but de l’aider lors et hors de son hospitalisation)
son entourage familial et non familial (entourage social
du patient, rupture familiale…)
Le recueil de données
Ce sont toutes les informations cliniques journalières
nécessaires à la prise en charge holistique de la personne
soignée.
Il est nécessaire de connaître les signes cliniques des
pathologies ainsi que le vocabulaire professionnel afin de
remplir cette fiche de façon optimale. Elle est importante dans
l’évolution ou la réévaluation de l’état de santé du patient
pour l’équipe ainsi que pour le médecin.

Les soins infirmiers
Cet item comporte tous les soins techniques réalisés aux
patients :
bilan sanguin (date et heure du prélèvement)
injection intramusculaire (Molécule, dosage, date et
heure de l’injection, point d’injection)
Perfusion (date, heure de pose, molécule , débit et
temps du soin)
Pansement (date et heure, état cutané, protocole…)
L’ Anamnèse
L’anamnèse constitue le projet de soin du patient. Elle décrit
son histoire de vie, son comportement lors de l’hospitalisation
et le projet mis en place pour son devenir.