Les infiltrations en médecine générale : état des
publicité
UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE - LILLE 2 FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Année : 2012 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Les infiltrations en médecine générale : état des pratiques et des formations des maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais Présentée et soutenue publiquement le 17 décembre 2012 Par Alexandre BENOIT Jury Président : Monsieur le Professeur Bernard Cortet Assesseurs : Monsieur le Professeur René-Marc Flipo Monsieur le Docteur Marc Bayen Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Jean-Marc Lefebvre UNIVERSITE DU DROIT ET DE LA SANTE - LILLE 2 FACULTE DE MEDECINE HENRI WAREMBOURG Année : 2012 THESE POUR LE DIPLOME D'ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE Les infiltrations en médecine générale : état des pratiques et des formations des maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais Présentée et soutenue publiquement le 17 décembre 2012 Par Alexandre BENOIT Jury Président : Monsieur le Professeur Bernard Cortet Assesseurs : Monsieur le Professeur René-Marc Flipo Monsieur le Docteur Marc Bayen Directeur de Thèse : Monsieur le Professeur Jean-Marc Lefebvre REMERCIEMENTS Au Professeur Bernard Cortet, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier Service de Rhumatologie de l’Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille, du Qui m’a fait l’honneur d’accepter de présider cette thèse et m’a fait confiance pour travailler sur ce sujet passionnant que sont les infiltrations. Pour sa disponibilité, ses conseils et son enseignement. Avec mon profond respect. Au Professeur René-Marc Flipo, Professeur des Universités - Praticien Hospitalier, Chef de Service de Rhumatologie de l’Hôpital Roger Salengro - CHRU de Lille, Chevalier dans l’Ordre des Palmes Académiques, Qui m’a fait l’honneur de juger cette thèse. Pour son enseignement durant mes études qui m’a permis de découvrir et d’approfondir mes connaissances dans ce riche domaine qu’est la rhumatologie. Avec mon profond respect. Au Professeur Jean-Marc Lefebvre, Professeur associé des Universités, Département de Médecine Générale de la Faculté de Médecine de Lille, Qui a adhéré à ce projet d’étude et m’a orienté durant ce travail. Pour sa disponibilité, sa patience, son aide sans cesse renouvelée. Son dévouement et ses compétences sont pour moi un modèle à suivre. Avec mon profond respect. Au Docteur Marc Bayen, Qui a accepté avec spontanéité de juger cette thèse. Pour son aide précieuse et sa disponibilité durant ce travail. Avec mon profond respect. Aux Docteurs Emmanuel Chazard et Grégoire Ficheur, à Mlle Fleur Maury, Mlle Dumesnil Chloé et M. Guillaume Clément (Plate-forme d’Aide Méthodologique, Service d’Information et des Archives médicales, Clinique de Santé Publique, CHRU de Lille), Pour leur aide dans l’analyse biostatistique des résultats de ce travail. A mon épouse, Qui a été à mes côtés durant tout ce travail et dont le soutien sans faille m’a été d’une aide considérable. Avec tout mon amour. A mes parents, Qui m’ont permis de réaliser ma vocation, m’ont soutenu et encouragé durant toutes mes études. Avec toute mon affection. A ma grand-mère, Dont l’amour a bercé mon enfance. Toutes mes pensées vont ce jour vers toi. A Romain et Julie, Pour leur soutien et leur confiance. A Baptiste, Estèle et Elsa, Mon filleul et mes nièces. A tous les membres de ma famille, Pour leur soutien, leur aide et leurs encouragements qui m’ont été d’un grand réconfort. A Bérangère et Benjamin, Pour leur indéfectible amitié et leur présence à mes côtés depuis de nombreuses années. A Capucine, Tristan, Marie, Sara, Noémie et tous mes amis qui en partageant mon chemin ont contribué à la réalisation de ce travail. SERMENT D’HIPPOCRATE "Au moment d'être admis à exercer la médecine, je promets et je jure d'être fidèle aux lois de l'honneur et de la probité. Mon premier souci sera de rétablir, de préserver ou de promouvoir la santé dans tous ses éléments, physiques et mentaux, individuels et sociaux. Je respecterai toutes les personnes, leur autonomie et leur volonté, sans aucune discrimination selon leur état ou leurs convictions. J’interviendrai pour les protéger si elles sont affaiblies, vulnérables ou menacées dans leur intégrité ou leur dignité. Même sous la contrainte, je ne ferai pas usage de mes connaissances contre les lois de l'humanité. J'informerai les patients des décisions envisagées, de leurs raisons et de leurs conséquences. Je ne tromperai jamais leur confiance et n'exploiterai pas le pouvoir hérité des circonstances pour forcer les consciences. Je donnerai mes soins à l'indigent et à quiconque me les demandera. Je ne me laisserai pas influencer par la soif du gain ou la recherche de la gloire. Admis dans l'intimité des personnes, je tairai les secrets qui me sont confiés. Reçu à l'intérieur des maisons, je respecterai les secrets des foyers et ma conduite ne servira pas à corrompre les mœurs. Je ferai tout pour soulager les souffrances. Je ne prolongerai pas abusivement les agonies. Je ne provoquerai jamais la mort délibérément. Je préserverai l'indépendance nécessaire à l'accomplissement de ma mission. Je n'entreprendrai rien qui dépasse mes compétences. Je les entretiendrai et les perfectionnerai pour assurer au mieux les services qui me seront demandés. J'apporterai mon aide à mes confrères ainsi qu'à leurs familles dans l'adversité. Que les hommes et mes confrères m'accordent leur estime si je suis fidèle à mes promesses ; que je sois déshonoré et méprisé si j'y manque". ABREVIATIONS ACR : American College of Rheumatology AINS : Anti-Inflammatoire Non Stéroïdien AMM : Autorisation de Mise sur le Marché ANAES : Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé AVK : Anti-Vitamine K DPC : Développement Professionnel Continu EBM : Evidence Based Medicine FMC : Formation Médicale Continue G : Gauge HAS : Haute Autorité de Santé HTA : Hypertension Artérielle IC : Intervalle de Confiance LCS : Liquide Cérébro-Spinal MP : Maladie Professionnelle OR : Odds Ratio PR : Polyarthrite Rhumatoïde PSH : Périarthrite Scapulo-Humérale SFR : Société Française de Rhumatologie TMS : Trouble Musculo-Squelettique TP : Taux de Prothrombine UFR : Unité de Formation et de Recherche URL : Uniform Resource Locator SOMMAIRE INTRODUCTION ................................................................................................................... 4! TECHNIQUES INFILTRATIVES ........................................................................................ 6! I.! Prérequis ......................................................................................................................... 6! A.! Produits utilisés ........................................................................................................ 6! 1.! Glucocorticoïdes .................................................................................................. 6! 2.! Viscosupplémentation par acide hyaluronique .................................................... 9! B.! Indications .............................................................................................................. 10! C.! Contre-indications .................................................................................................. 11! 1.! Contre-indications absolues ............................................................................... 11! 2.! Contre-indications relatives ............................................................................... 12! D.! Asepsie ................................................................................................................... 13! E.! Précautions nécessaires avant et après chaque infiltration ..................................... 14! II.! Infiltration de l’épaule................................................................................................. 17! A.! Généralités .............................................................................................................. 17! B.! Infiltration de l’articulation gléno-humérale .......................................................... 18! 1.! Indications .......................................................................................................... 18! 2.! Produits utilisés .................................................................................................. 19! 3.! Techniques ......................................................................................................... 19! C.! Infiltration de la bourse sous acromiale ................................................................. 21! 1.! Indications .......................................................................................................... 21! 2.! Produit utilisé ..................................................................................................... 22! 3.! Techniques ......................................................................................................... 22! D.! Cotation de l’acte .................................................................................................... 24! III.! Infiltration du coude.................................................................................................... 24! A.! B.! C.! D.! Indications .............................................................................................................. 24! Produits utilisés ...................................................................................................... 25! Technique ............................................................................................................... 25! Cotation .................................................................................................................. 26! IV.! Infiltration du canal carpien ........................................................................................ 26! A.! B.! C.! D.! Généralités et rappels anatomiques ........................................................................ 26! Produits utilisés ...................................................................................................... 28! Technique ............................................................................................................... 29! Cotation .................................................................................................................. 30 V.! Infiltration du pouce (articulation trapézo métacarpienne) ........................................ 30! A.! B.! C.! D.! E.! Généralités et rappels anatomiques ........................................................................ 30! Indications .............................................................................................................. 31! Produits utilisés ...................................................................................................... 31! Technique ............................................................................................................... 31! Cotation .................................................................................................................. 33! VI.! Infiltration du genou ................................................................................................... 33! A.! Généralités .............................................................................................................. 33! B.! Indications .............................................................................................................. 33! C.! Produits utilisés ...................................................................................................... 34! D.! Techniques .............................................................................................................. 35! 1.! Infiltration par voie sus-patellaire externe ......................................................... 35! 2.! Infiltration par voie sous-patellaire externe ....................................................... 36! 3.! Infiltration par voie sous patellaire interne ........................................................ 36! 4.! Infiltration par voie antéro-externe .................................................................... 37! E.! Cotation .................................................................................................................. 38! VII.!Infiltration épidurale rachidienne lombaire ................................................................ 38! A.! B.! C.! D.! E.! Généralités .............................................................................................................. 38! Autres voies d’abord rachidiennes lombaires possibles ......................................... 39! Produits utilisés ...................................................................................................... 40! Technique ............................................................................................................... 40! Cotation .................................................................................................................. 42! ETUDE DE LA PRATIQUE DES INFILTRATIONS PAR LES MEDECINS GENERALISTES MAITRES DE STAGE DE LA REGION NORD-PAS DE CALAIS ................................................................................................................................................. 43! I.! Introduction .................................................................................................................. 43! II.! Méthodologie .............................................................................................................. 44! A.! Conception du questionnaire .................................................................................. 44! 1.! Première partie : Généralités et contexte ........................................................... 44! 2.! Deuxième partie : Formation et pratique des infiltrations ................................. 44! 3.! Troisième partie : Etude des pratiques chez les médecins réalisant des infiltrations ......................................................................................................... 45! 4.! Quatrième partie : Etude des raisons de la non pratique et des éventuels souhaits de formation chez les médecins ne réalisant pas d’infiltration .......................... 45! B.! Echantillon ............................................................................................................. 45! C.! Déroulement de l’enquête ...................................................................................... 45! D.! Analyse des données............................................................................................... 46 III.! Résultats ...................................................................................................................... 47! A.! Participation à l’enquête ......................................................................................... 47! B.! Analyse descriptive des pratiques et formations des médecins généralistes .......... 47! 1.! Généralités concernant les médecins interrogés ................................................ 47! 2.! Pratique d’infiltrations ....................................................................................... 53! 3.! Médecins généralistes pratiquant des gestes infiltratifs ..................................... 53! 4.! Médecins généralistes ne réalisant pas de gestes infiltratifs .............................. 60! 5.! Formation des médecins généralistes à la pratique de gestes infiltratifs ........... 62! C.! Déterminants de la pratique de gestes infiltratifs ................................................... 66! D.! Déterminants des souhaits de formation chez les médecins ne pratiquant pas d’infiltrations.......................................................................................................... 68! 1.! Souhait de formation et sexe des médecins........................................................ 68! 2.! Souhait de formation et âge des médecins ......................................................... 69! 3.! Souhait de formation et secteur d’installation des médecins ............................. 70! 4.! Souhait de formation et nombre de rhumatologues dans le secteur de garde .... 71! IV.! Discussion ................................................................................................................... 72! A.! Critique de la méthode............................................................................................ 72! 1.! Questionnaire ..................................................................................................... 72! 2.! Recueil des données ........................................................................................... 73! 3.! Echantillon ......................................................................................................... 73! B.! Discussion des résultats.......................................................................................... 74! 1.! Echantillon analysé ............................................................................................ 74! 2.! Activité des médecins généralistes dans le domaine des infiltrations................ 75! 3.! Formation des médecins généralistes à la pratique d’infiltrations ..................... 79! CONCLUSION ...................................................................................................................... 83! BIBLIOGRAPHIE ................................................................................................................ 84! ANNEXES .............................................................................................................................. 89! INTRODUCTION Les plaintes douloureuses d’origine rhumatologique représentent aujourd’hui une part non négligeable des motifs de consultation en médecine générale. Cela est très certainement voué à encore s’amplifier dans les années à venir du fait du vieillissement progressif de la population et de l’augmentation de la prévalence des troubles musculo-squelettiques (TMS) d’origine professionnelle. Le médecin généraliste est souvent en première ligne en ce qui concerne le soulagement des douleurs présentées par ses patients. Si il existe un arsenal thérapeutique antalgique pour l’y aider, certaines d’entre-elles nécessitent la réalisation d’une infiltration de corticoïdes pour soulager rapidement et efficacement le patient. Ce geste permettant une amélioration des symptômes douloureux est de pratique quotidienne dans les cabinets de rhumatologie. Il existe cependant une pénurie dans certains secteurs de notre région en offre de soins rhumatologique à l’origine d’un délai parfois long et difficilement supportable par le patient. Le médecin généraliste peut alors être mis à contribution pour réaliser ce geste. Il n’existe que très peu d’études s’intéressant à la pratique des infiltrations par les médecins généralistes en France et aucune dans la région Nord-Pas de Calais. Une étude réalisée en 2005 auprès de 70 médecins généralistes de la région Parisienne(2) a objectivé une pratique infiltrative chez 44,3% d’entre-eux. Une seconde étude réalisée en 2007 auprès de 177 médecins généralistes des Côtes d’Armor(3) a quant à elle mis en évidence une pratique infiltrative chez 68,9% d’entre-eux. Ces résultats discordants se retrouvaient également en matière de formation des généralistes dans le domaine infiltratif. Ainsi, dans l’étude de 2005, 100% des réalisant des infiltrations et 56,4% de ceux n’en réalisant pas avaient reçu une théorique. Dans l’étude de 2007 réalisée dans les Côtes d’Armor, 55,9% des interrogés n’avaient reçu aucune formation en la matière. praticiens praticiens formation médecins Le point commun entre ces deux études était la mise en évidence d’un désir de formation des médecins, que ceux-ci infiltrent ou non. Ce problème de formation des médecins généralistes a d’ailleurs été à l’origine d’un travail de thèse soutenu récemment ayant pour objectif de proposer un guide pratique des infiltrations les plus fréquentes en médecine générale aux étudiants de la faculté de médecine de Nancy(4). 4 Après avoir rappelé les connaissances nécessaires préalables à toute infiltration, il sera abordé dans une première partie les principaux gestes infiltratifs pouvant être réalisés en médecine ambulatoire. Les indications propres à chaque geste seront rappelées, suivies de la description pas à pas de la technique. La seconde partie de ce travail tentera de faire le point sur la pratique et les formations reçues par des médecins généralistes, maîtres de stage, de la région Nord-Pas de Calais. L’objectif est également de replacer le médecin dans son environnement afin d’essayer de mettre en exergue un profil type de médecin selon ses habitudes en matière infiltrative. L’évaluation portera de plus sur la fréquence de réalisation d’infiltrations, les sites infiltrés et les craintes potentielles limitant la pratique. La formation des médecins généralistes aux gestes infiltratifs sera aussi évaluée. Il sera tenté de mettre en évidence leurs éventuels désirs en la matière afin de pouvoir améliorer la formation des futurs praticiens. 5 TECHNIQUES INFILTRATIVES Les premières infiltrations de corticostéroïdes ont été décrites en 1951 par JL Hollander(1), dans le soulagement des douleurs de l’arthrose du genou. Elles sont maintenant devenues de pratique courante tant leur efficacité semble aujourd’hui admise. Si ce geste est à présent réalisé par bon nombre de praticiens généralistes, il nécessite d’en connaître précisément la technique pour en limiter les complications. Il peut être à l’origine de craintes de la part des patients ainsi que des médecins généralistes dont la pratique est loin d’être aussi fréquente que leurs confrères rhumatologues. Cette première partie abordera dans un premier temps les prérequis nécessaires à une bonne pratique en matière d’infiltration. Seront ensuite abordées les principales techniques infiltratives pouvant être réalisées en cabinet de médecine générale. I. Prérequis A. Produits utilisés 1. Glucocorticoïdes Les produits les plus couramment utilisés sont des corticoïdes pour leur action antiinflammatoire, parfois associés à un anesthésique. L’injection peut se faire dans une cavité articulaire ou dans d’autres structures comme des bourses synoviales, des gaines téno-synoviales, le rachis, ou autour de celles-ci. Les produits à base de glucocorticoïdes peuvent être classés selon leur puissance antiinflammatoire (évaluée en équivalence anti-inflammatoire en comparaison à 5 mg de prednisone) et leur durée d’action. Les différentes molécules commercialisées en France pour des infiltrations intra ou périarticulaires sont synthétisées dans le tableau suivant (figure 1). 6 DCI Nom commercial Durée d’action Equipotence Prednisone par flacon Cortivazol Altim® 40 jours 62,5 mg Bétaméthasone Diprostène® ; Célestène® Chronodose® ; Betnesol® Prednisolone acétate Hydrocortancyl® Méthylprednisolone Dépo-Médrol® Hydrocortisone Hydrocortisone® courte 31 mg Triamcinolone acétonide Kénacort Retard® >21 jours 50 mg Hexacétonide de triamcinolone Hexatrione® 60 jours 50 mg Infiltrations articulaires et 45 jours >7 jours péri-articulaires Infiltrations articulaires uniquement 46,6 mg 125 mg (flacon de 5 ml) 50 mg Figure 1 : Glucocorticoïdes commercialisés en France pour injection intra ou péri-articulaire a. Cortivazol : Altim® Le cortivazol se présente en suspension injectable à 3,75 mg/1,5 ml, dans une seringue préremplie, dont il faut glisser le poussoir sur le piston de la seringue. Le produit est livré avec deux types d’aiguilles (25 et 50 mm de longueur) et nécessite d’être agité avant l’injection. L’équivalence anti-inflammatoire (équipotence) pour 5 mg de prednisolone est de 0,3 mg de cortivazol. Un flacon contient donc l’équivalence de 62,5 mg de prednisone. La posologie est de 0,5 à 1,5 ml selon la localisation, celle-ci pouvant être articulaire, périarticulaire ou épidurale. Il s’agit d’un produit retard avec une demi-vie de plus de 60 heures(5) et une durée d’action d’environ 40 jours. Prix : 5,47 euros (remboursé à 65% par la Sécurité Sociale). b. Bétaméthasone : Diprostène® La bétaméthasone en suspension injectable se présente sous forme d’une seringue préremplie de 1 ml, contenant 5 mg de bétaméthasone sous forme dipropionate et 2 mg de bétaméthasone sous forme de phosphate disodique. Le produit est également livré avec deux aiguilles (25 et 50 mm de longueur) et doit être agité avant emploi. 7 L’équipotence pour 5 mg de prednisolone est de 0,75 mg de bétaméthasone. Un flacon contient donc l’équivalence de 46,6 mg de prednisone. La posologie est de 0,25 ml à 2 ml selon la localisation à infiltrer. L’intérêt du Diprostène® réside dans ses deux formes contenues dans le même produit : l’une hydrosoluble (phosphate disodique) lui permettant une rapidité d’action relative, et l’autre (dipropionate) autorisant une durée d’action plus longue de plus d’un mois. A noter la présence de composés fluorés dans le Celestène Chronodose® et le Betnesol®, ayant un fort pouvoir atrophiant et pouvant être à l’origine de ruptures tendineuses, d’atrophies cutanées voire de nécroses de la graisse sous-cutanée(6). Ces produits sont donc à réserver aux injections profondes. Prix : 5,53 euros (remboursé à 65% par la Sécurité Sociale). c. Prednisolone acétate : Hydrocortancyl® La prednisolone se présente ici en suspension injectable à 2,5% dans un flacon de 5 ml. Aucune aiguille ni seringue n’est ici fournie pour l’injection. Le produit doit être conservé à l’abri de la lumière, à une température inférieure à 30°C et doit être agité avant emploi. Sa forme hydrosoluble lui permet une rapidité d’action avec une durée d’action moyenne de 7 jours. Prix : 3,74 euros (remboursé à 65% par la Sécurité Sociale). d. Hexacétonide de triamcinolone : Hexatrione® L’hexacétonide de triamcinolone se présente sous forme d’une suspension injectable à 2%, contenue dans une ampoule de 2 ml. Cette ampoule contient 40 mg d’hexacétonide de triamcinolone. Le produit doit être conservé à l’abri de la lumière. L’équipotence pour 5 mg de prednisone est de 4 mg de triamcinolone. Un flacon contient donc l’équivalence de 50 mg de prednisone. La posologie est de 0,5 ml à 2 ml de suspension selon la taille de l’articulation. Il s’agit d’un produit retard avec une durée d’action prolongée d’environ 60 jours. La présence de microcristaux fluorés dans la composition, ayant un fort pouvoir atrophiant, nécessite son injection en intra-articulaire strict. Prix : 11,65 euros (remboursé à 65% par la Sécurité Sociale). 8 e. Triamcinolone acétonide : Kenacort Retard® La triamcinolone acétonide est disponible en deux dosages, ayant dans les deux cas la même équipotence à 4 mg de triamcinolone pour 5 mg de prednisone : Kenacort Retard 40 mg / 1 ml et Kenacort Retard 80 mg / 2 ml. A noter que les deux molécules contenant de la triamcinolone (Hexatrione® et Kenacort Retard®) ont une action à la fois anti-inflammatoire et atrophiante. Cet effet atrophiant est lié à la présence de composés fluorés pouvant permettre la réalisation d’une synoviorthèse lors des injections intra-articulaires. Elles ne doivent donc être utilisées qu’en intra-articulaire, avec conseil d’un repos articulaire de plusieurs heures, au risque de voir apparaître une atrophie des tissus musculaires, sous-cutanés et/ou cutanés en cas de diffusion péri-articulaire. Cet effet atrophiant est particulièrement recherché dans les poussées inflammatoires à l’origine d’épanchements articulaires récidivants. Il est préférable dans ce cas d’effectuer une ponction articulaire préalablement à l’infiltration afin de s’assurer de la présence de liquide dans l’articulation et du bon positionnement de l’aiguille en intra-articulaire. 2. Viscosupplémentation par acide hyaluronique L’articulation contient naturellement une substance visqueuse, très riche en protéines, produite par la membrane synoviale tapissant l’articulation. De par ses propriétés, ce liquide va venir nourrir le cartilage et favoriser le glissement des surfaces articulaires. Avec l’âge, le liquide synovial va s’appauvrir en protéines et devenir plus liquide et moins à même de protéger les surfaces articulaires. La viscosupplémentation consiste ainsi à venir injecter dans l’articulation une substance polymérique s’approchant du liquide synovial : l’acide hyaluronique. Les premiers essais ont eu lieu dans les années 1960 sur des chevaux de courses et le premier essai chez l’Homme remonte aux années 1970. L’utilisation en pratique rhumatologique, confidentielle dans les années 90, a réellement débuté au début des années 2000 suite aux recommandations de l’ACR (American College of Rheumatology)(7). L’acide hyaluronique n’est pas qu’un simple lubrifiant. Ses modes d’action dans une articulation arthrosique sont(8) : - Action physique de viscosupplémentation (absorption des chocs, lubrification, échanges métaboliques) Relance de la synthèse endogène d’acide hyaluronique (viscoinduction) Rôle dans la défense immunitaire locale 9 - Action anti-inflammatoire in situ • Action antalgique directe • Rôle de barrière biologique et protection des couches superficielles du cartilage. L’Autorisation de Mise sur le Marché (AMM) concernant ces produits viscosupplémentation en limite actuellement l’usage à la seule articulation du genou. de De plus, la viscosupplémentation reste à privilégier pour des arthroses peu évoluées car il semble que les acides hyaluroniques aient un effet trophique sur le cartilage à long terme(9). En pratique : Il existe plusieurs spécialités disponibles en France se différenciant selon leur procédé de fabrication, leur poids moléculaire, leur phase (liquide ou solide). Tous ces produits ont le statut de dispositifs médicaux, sauf le hyaluronate de sodium (Hyalgan®) reconnu comme médicament. La seule indication pouvant bénéficier d’un remboursement par la Sécurité Sociale est la gonarthrose, après échec des antalgiques et échec ou intolérance aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. De plus, « la prise en charge est assurée dans la limite d’un traitement composé de trois injections à une semaine d’intervalle maximum par an et par genou ». Enfin, la prescription et la réalisation de ces injections doivent être pratiquées exclusivement par un rhumatologue, un chirurgien orthopédiste, un radiologue ou un médecin de médecine physique et de réadaptation(10). DCI Nom commercial ® Hyaluronate de sodium Arthrum ; Structovial® ;Synocrom® ; Arthrum Go-On® ; Hyalgan®; Orthovisc® Hylane GF-20 Synvisc® NASHA Durolane® Figure 2: Spécialités commercialisées en France dans l’indication « viscosupplémentation » B. Indications Depuis les premières infiltrations de corticoïdes il y a une soixantaine d’années, de nombreuses études ont été réalisées, mettant en évidence une réelle efficacité de celles-ci dans de nombreuses affections rhumatismales. 10 Les principales indications des infiltrations de glucocorticoïdes sont (11)(12): o Affections articulaires : • Poussée congestive d’arthrose, • Rhumatisme inflammatoire chronique, o Arthrite microcristalline (chondrocalcinose,…), o Arthrite goutteuse, o Polyarthrite rhumatoïde (PR), • Capsulite rétractile. o Affections non articulaires : • Bursite, • Tendinopathie ; ténosynovite ; enthésite, • Compression nerveuse chronique, syndromes canalaires, • Maladie de Dupuytren. o Affections rachidiennes : • Lombalgie, lombo-sciatique, • Canal lombaire étroit, • Arthrose inter-apophysaire, • Névralgie d’Arnold, • Névralgie cervico-brachiale. C. Contre-indications 1. Contre-indications absolues a) Infection en cours ou récente, locale ou générale, du fait de l’action antiinflammatoire du produit, à même de favoriser une diffusion de cette infection. b) Présence de matériel intra ou péri-articulaire, toujours dans ce même cadre de possible infection du matériel. c) Prise d’un traitement anticoagulant ou antiagrégant plaquettaire dans certaines localisations. Cette contre-indication absolue concerne les infiltrations rachidiennes (risque de compression médullaire ou radiculaire suite à un hématome) ou de grosses articulations (risque d’hémarthrose) en particulier l’articulation coxo-fémorale. Entrent également dans ce cadre les patients atteints de troubles graves de la coagulation (risque faible si TP>50% et plaquettes >100000/mm3). 11 d) Allergie au produit ou à l’un de ses excipients. e) Lésion cutanée en regard du point d’injection. Le passage de l’aiguille à travers une lésion d’érysipèle, d’un ulcère ou d’une plaque de psoriasis est contre-indiqué du fait du risque infectieux. 2. Contre-indications relatives a) Prise d’anticoagulant ou d’antiagrégant plaquettaire pour les infiltrations d’articulations périphériques. Selon les recommandations de la HAS(13), il est possible de réaliser une infiltration péri-articulaire ou d’une articulation périphérique (hors articulation coxo-fémorale) sans devoir arrêter un traitement par anti-vitamine K (AVK). b) Patients diabétiques. Une vigilance accrue chez ces patients semble nécessaire du fait de la possible perturbation de l’équilibre glycémique par action sur l’axe corticotrope. Une étude sur les effets systémiques des infiltrations de glucocorticoïdes chez 29 patients diabétiques ou non a mise en évidence une dépression prolongée de l’axe corticotrope(14), persistant au-delà de 21 jours suite à la réalisation de 3 infiltrations par Cortivazol. Cette dépression semble plus longue suite à une infiltration épidurale par rapport à une infiltration intra-articulaire. Une autre étude réalisée auprès de 49 patients diabétiques qui ont reçu une infiltration de Cortivazol a démontrée qu’il n’existait que peu de risques à infiltrer cette partie de la population(15). Les patients dont le diabète était déséquilibré avec des glycémies supérieures à 2,50 g/l et hémoglobine glyquée supérieure à 10% étaient en revanche exclu de l’échantillon. Cette étude concluait toutefois à la nécessité d’espacer les infiltrations et d’effectuer une surveillance glycémique étroite durant quelques semaines. Il est donc préférable d’utiliser des produits à demi-vie courte dans cette population afin de diminuer les conséquences sur le déséquilibre du diabète. c) Ulcère gastro-duodénal évolutif. Il est alors nécessaire, si possible, de repousser l’infiltration pour ne pas retarder la cicatrisation de l’ulcère. d) Patients dialysés. Les infiltrations sont ici contre-indiquées du fait du risque infectieux chez ces patients immunodéprimés. e) Infiltration sur un membre ayant subi un curage ganglionnaire. 12 f) Etats psychotiques encore non contrôlés par un traitement. g) Vaccins vivants atténués. h) Hypertension artérielle non contrôlée. Le possible passage systémique du corticoïde est à l’origine des trois dernières contre-indications relatives ci-dessus, pouvant être à l’origine soit d’une décompensation de ces pathologies, soit d’une infection systémique grave et potentiellement mortelle dans le cadre des vaccins vivants. D. Asepsie L’asepsie est une étape essentielle avant la réalisation d’un geste invasif. Il est indispensable pour l’opérateur de respecter les règles suivantes(16) : - - Enlever les bijoux, montres, sources potentielles de contamination. Les ongles doivent être coupés courts, sans ajouts de faux ongles ni vernis. Le praticien doit se laver les mains à l’aide d’un savon doux liquide distribué par une pompe. Les savons en pain sont à proscrire. Bien sécher les mains avec une serviette à usage unique. Une friction des mains par solution hydro-alcoolique est recommandée. Utilisation de matériel à usage unique. Ne pas utiliser la même aiguille pour le remplissage éventuel de la seringue et l’injection du produit. A noter que le port de gants stériles n’est pas obligatoire. Ne pas raser le patient avant l’infiltration, toute abrasion cutanée pouvant être à l’origine d’une porte d’entrée infectieuse. Désinfecter la zone devant recevoir l’infiltration à l’aide d’une solution de Povidone iodée, ou de Chlorhexidine si le patient est allergique à l’iode, selon le déroulement suivant : Protocole d’asepsie cutanée en 5 temps(16,17) : ! ! ! Détersion : Nettoyage préalable de la surface cutanée à l’aide de Povidone iodée alcoolique (ou de Chlorhexidine alcoolique) pour enlever les salissures, les sécrétions sudorales et la flore cutanée commensale. Rinçage : Rincer la peau au sérum physiologique. Séchage : Sécher la peau à l’aide de compresses stériles. 13 ! ! Désinfection à l’aide de Povidone iodée dermique (ou Chlorhexidine aqueuse). Ne pas mélanger deux antiseptiques. Séchage à l’air libre. Laisser le produit agir pendant une minute au minimum. La HAS recommande, pour toute ponction ou infiltration articulaire, de pratiquer la procédure « No Touch ». La zone désinfectée ne doit alors plus être touchée après la dernière étape et l’aiguille introduite sous le seul contrôle visuel. E. Précautions nécessaires avant et après chaque infiltration a. Vérifier l’absence de contre-indications. b. Information du patient : Article R4127-35 du Code de la Santé Publique(18) : « Le médecin doit à la personne qu'il examine, qu'il soigne ou qu'il conseille une information loyale, claire et appropriée sur son état, les investigations et les soins qu'il lui propose. Tout au long de la maladie, il tient compte de la personnalité du patient dans ses explications et veille à leur compréhension. » Cette nécessité d’information est également rappelée dans l’article 35 du Code de Déontologie Médicale(19). L’information du patient est essentielle dans le cadre des gestes infiltratifs, et doit particulièrement évoquer les points suivants : - Explication du geste. Il est nécessaire de prendre le temps d’expliquer le geste proposé au patient ainsi que ses différentes étapes. - Les objectifs attendus. - Les effets indésirables et complications potentiels(20) les plus fréquents ou graves : ! Arthrite septique : complication rare mais sérieuse. Rappeler la nécessité de consulter rapidement un médecin si l’articulation infiltrée gonfle, devient rouge, douloureuse, associée à de la fièvre. 14 ! - Flush (fréquent : environ 10% des cas): sensation de bouffée de chaleur avec rougeur et chaleur du visage, qui serait dû au passage systémique d’une petite quantité de corticoïdes. Phénomène non grave, de régression spontanée en quelques jours et aucunement lié à une allergie. Informations et conseils après l’infiltration : ! ! ! Il est nécessaire de mettre au repos l’articulation infiltrée de manière absolue pendant 2 jours et de manière relative pendant 2 semaines. Préciser que la douleur locale peut persister voir être exacerbée pendant 1 à 3 jours et que le soulagement est souvent obtenu entre 2 jours et 3 semaines après l’infiltration. Il est souvent nécessaire de réitérer l’infiltration dans les semaines suivantes, surtout si un effet partiel a été obtenu. Cette information s’effectue au mieux par voie orale et par écrit. c. Etre disponible, afin de répondre à toute interrogation du patient avant la réalisation de l’infiltration et dans ses suites. d. Obtenir le consentement du patient. Une infiltration ne doit jamais être imposée. L’article R4127-36 du Code de la Santé Publique(21) stipule que « le consentement de la personne examinée ou soignée doit être recherché dans tous les cas ». Cette obligation d’obtenir le consentement du malade est également citée dans l’article 36 du Code de Déontologie Médicale(22) qui rappelle que « lorsque le malade, en état d'exprimer sa volonté, refuse les investigations ou le traitement proposés, le médecin doit respecter ce refus après avoir informé le malade de ses conséquences ». « Le malade a le droit d'accepter ou de refuser ce que le médecin lui propose et non lui impose ». e. Avant et pendant l’infiltration : ! Prévenir les douleurs par l’application possible d’une crème anesthésiante locale une heure avant l’infiltration. ! Possibilité d’administrer un anxiolytique au patient avant la réalisation d’une infiltration chez un patient anxieux. Si le geste le permet, il sera prudent d’installer 15 ce patient en position allongée afin d’éviter un traumatisme consécutif à un potentiel malaise vagal. ! Vérifier que l’aiguille ne soit pas en intra-vasculaire par une aspiration avant l’injection. ! Il est indispensable de ponctionner le liquide synovial et de l’analyser devant un épanchement articulaire dans un contexte de diagnostic incertain. Pour cette raison, si un épanchement est suspecté, il est souhaitable d’avoir à portée de main le matériel de ponction préalable (aiguille et seringue ad hoc). Ceci permet d’éviter de méconnaître le diagnostic et d’en retarder sa prise en charge globale, comme ce pourrait être le cas pour un rhumatisme inflammatoire. L’infiltration peut alors être réalisée dans un second temps. ! Dans le cas d’une injection épidurale, il est essentiel d’utiliser une aiguille du plus petit diamètre possible et d’effectuer une progression lente. Si l’aiguille est à l’origine d’une brèche méningée, il est obligatoire de respecter un décubitus pendant 24 heures suivant l’infiltration afin de prévenir des céphalées dans le cadre d’un éventuel syndrome post-ponction. Il est alors également conseillé de boire abondamment, si possible du café. ! Ne pas injecter en intra-tendineux. Cela pourrait fragiliser le tendon voir provoquer sa rupture. ! Ne jamais injecter sous pression. En cas de résistance, retirer doucement l’aiguille de quelques millimètres et réessayer (après avoir aspiré pour vérifier de ne pas être en intra-vasculaire). ! ! ! Retirer l’aiguille doucement. Appliquer une compression au point d’injection, surtout si l’infiltration est réalisée avec un produit fluoré, afin de prévenir un reflux du produit en extraarticulaire à l’origine de potentielles complications vues ci-dessus. Pose d’un pansement stérile. 16 II. Infiltration de l’épaule A. Généralités Les douleurs scapulaires sont un motif fréquent de consultation en médecine générale, occupant même la troisième place des consultations pour plainte d’ordre musculo-squelettique (derrière les plaintes douloureuses lombaires et cervicales)(23). Figure 3 : Schéma représentant la face postérieure de la région scapulaire(24) Ces douleurs peuvent être différenciées selon leur étiologie articulaire ou péri-articulaire. Les étiologies articulaires peuvent être consécutives à une arthrite d’un rhumatisme inflammatoire chronique, une arthrite microcristalline, une omarthrose en poussée ou une capsulite rétractile(25). L’origine est abarticulaire dans environ 80% des cas, entités fréquemment regroupées sous le terme de « périarthrite scapulo-humérale » (PSH). Les structures anatomiques concernées sont très majoritairement les tendons et les bourses séreuses. Une atteinte de la coiffe des rotateurs est à l’origine de plus de 60% des scapulalgies(26). Pour rappel, cette coiffe des rotateurs est composée de quatre muscles, du plan antérieur au plan postérieur selon leur insertion tendineuse humérale : subscapulaire, supraépineux, infraépineux, petit rond. 17 Figure 4 : Schéma représentant les muscles de la coiffe des rotateurs(27) Les infiltrations ayant pour but de soulager la douleur par l’injection de corticoïdes au plus près de la lésion, le geste sera différent selon la lésion suspectée. Seront étudiées les différentes voies d’abord avec pour chaque geste leurs indications. B. Infiltration de l’articulation gléno-humérale 1. Indications(28) Les poussées de rhumatismes inflammatoires de type polyarthrite rhumatoïde ou spondylarthropathies peuvent bénéficier d’une infiltration. Les infiltrations articulaires dans le cadre de poussées de rhumatismes inflammatoires peuvent être réalisées en première intention pour soulager les douleurs. Toutefois, les progrès réalisés ces dernières années dans la prise en charge de ces maladies, avec l’arrivée des biothérapies, ont permis un meilleur contrôle thérapeutique. Ainsi la qualité de vie des patients a été améliorée tout en ayant moins recours aux infiltrations. L’indication d’une infiltration dans ce cadre reste de l’apanage du rhumatologue qui sera plus à même de l’intégrer dans une prise en charge plus globale, incluant éventuellement le recours aux biothérapies. Les arthrites microcristallines en poussée peuvent bénéficier d’une infiltration si les traitements symptomatiques généraux ne contrôlent qu’insuffisamment les douleurs. 18 Les poussées congestives d’omarthrose représentent également une bonne indication à l’injection intra-articulaire de dérivés cortisonés, si le traitement antalgique instauré en première intention s’avère insuffisant. La capsulite rétractile ou « épaule gelée » est une pathologie relativement fréquente à l’origine de douleurs et d’une impotence fonctionnelle du membre supérieur atteint. Son diagnostic est surtout clinique devant l’association de douleurs de l’épaule avec une limitation de l’amplitude articulaire prédominant en rotation externe et en antéflexion(29). Cette pathologie répond bien aux infiltrations locales, comme le prouve l’étude de Van der Windt et al. comparant l’efficacité de trois infiltrations intra-articulaires d’acétonide de triamcinolone à un traitement kinésithérapique seul(30). Cette étude réalisée sur 53 patients atteints d’une capsulite réctractile évoluant depuis moins de six mois a montré une amélioration significative des douleurs et de l’incapacité fonctionnelle à 7 et 13 semaines dans le groupe traité par infiltrations. Même si la place exacte des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes dans cette indication n’est pas spécifiquement définie, elle reste un traitement de choix avec les antalgiques et la kinésithérapie en première intention. 2. Produits utilisés Pour cette infiltration intra-articulaire, le Cortivazol (Altim®) peut être utilisé. Pour traiter une poussée de rhumatisme inflammatoire, un produit contenant de plus gros microcristaux fluorés s’avérera intéressant pour « assécher » l’articulation. Dans ce cas, l’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®) peut être recommandé, en s’assurant toutefois d’injecter en intra-articulaire si besoin avec l’aide d’une imagerie. 3. Techniques(31) a. Infiltration de l’articulation gléno-humérale par voie postérieure Il s’agit de la voie d’abord la plus simple et la plus fréquemment utilisée. Le patient est assis, bras pendant le long du corps. Utilisation d’une aiguille verte 21G (50 mm de longueur / 0,8 mm de diamètre). Le point d’injection se situe environ 2 cm en dessous du bord postéro-externe de l’acromion. L’aiguille est insérée perpendiculairement à la peau, légèrement orientée vers le haut, visant l’apophyse coracoïde. Une légère résistance est ressentie au passage de la capsule articulaire. L’aiguille est stoppée lorsque l’opérateur sent une résistance correspondant au cartilage de la 19 glène ou de la tête humérale. Elle sera alors retirée de quelques millimètres et le produit sera injecté, sans aucune résistance, après avoir vérifié de n’être pas en intravasculaire. Figure 5 : Infiltration de l’articulation gléno-humérale par voie postérieure (en noir : bord externe de l’acromion) b. Infiltration de l’articulation gléno-humérale par voie antérieure La région anatomique est ici beaucoup plus riche en structures nerveuses et vasculaires. La voie d’abord antérieure est donc à réserver à des praticiens entrainés, voire à réaliser sous radioguidage ou échoguidage. Le patient est assis, les bras le long du corps. Utilisation d’une aiguille verte 21G (50 mm de longueur / 0,8 mm de diamètre). Le point d’injection se situe entre l’apophyse coracoïde et la petite tubérosité de l’humérus (environ 1 cm en dessous et en dehors de l’apophyse coracoïde). L’aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutané et orientée vers l’arrière et médialement. Comme pour l’abord postérieur, une résistance sera perçue au passage de la capsule articulaire et l’aiguille sera stoppée lorsqu’une résistance plus importante sera ressentie lors de l’arrivée dans le cartilage articulaire. 20 Figure 6 : Infiltration de l’articulation gléno-humérale par voie antérieure (en bleu : latéralement, petite tubérosité de l’humérus ; médialement, apophyse coracoïde) C. Infiltration de la bourse sous acromiale 1. Indications Les douleurs dans le cadre de tendinopathies de la coiffe des rotateurs(32) sont une indication privilégiée de l’infiltration de la bourse sous acromiale. Il s’agit d’une pathologie fréquente due au vieillissement des tendons et/ou à des traumatismes tendineux répétés, en particulier le conflit entre le tendon du sus-épineux et l’acromion. Dans cette indication, les lésions tendineuses ne doivent pas être trop importantes. Une rupture partielle superficielle peut être soulagée par l’infiltration locale de corticoïdes dans l’espace sous acromial. Plusieurs études ont été faites afin de comparer l’efficacité de différents traitements conservateurs dans la pathologie de la coiffe des rotateurs. Une méta-analyse réalisée par Arroll B.(33) a mise en évidence une supériorité du traitement infiltratif par rapport au placebo et au traitement par anti-inflammatoires non stéroïdiens dans le soulagement des douleurs dues à une pathologie de la coiffe des rotateurs. Les tendinopathies calcifiantes de la coiffe des rotateurs sont une cause fréquente de douleurs scapulaires chez des personnes entre 25 et 60 ans, avec une prédominance féminine. Cette pathologie consiste en l’apparition de calcifications à l’intérieur des tendons non loin de 21 leur insertion sur l’humérus et dont l’étiologie exacte reste inconnue. Les douleurs peuvent être très invalidantes, évoluant sur un mode chronique entrecoupé de poussées douloureuses aigues. Ces douleurs peuvent être soulagées efficacement par des infiltrations de l’espace sous acromial au plus près des lésions calcifiantes. Si malgré tout les douleurs persistent, les calcifications peuvent être ponctionnées sous contrôle scopique (ponction-trituration). Ces calcifications tendineuses peuvent toutefois disparaître spontanément dans les suites d’une poussée douloureuse inflammatoire de l’épaule. Il est à noter que certaines tendinopathies de l’épaule peuvent être reconnues en maladie professionnelle : tableau 57 paragraphe A du Code de la Sécurité Sociale (annexe 1) et tableau 39 du Régime Agricole (annexe 2). Une infiltration de la bourse séreuse sub-acromiale peut également être réalisée dans le cadre de bursites inflammatoire ou microcristalline. 2. Produit utilisé Il s’agit ici d’une structure extra-articulaire, excluant donc l’usage de produits contenant de gros microcristaux fluorés. Une durée d’action relativement longue est malgré tout recherchée afin d’obtenir un soulagement à moyen terme. Le Cortivazol (Altim®) trouve toute son indication dans cette localisation. 3. Techniques Utilisation d’une aiguille verte 21G (50 mm / 0,8 mm). Le patient est assis, le bras le long du corps. a. Voie sous-acromiale externe L’aiguille est introduite 1 cm sous le bord latéral de l’acromion, perpendiculairement au plan cutané, et orientée légèrement vers le haut pour passer sous l’acromion. Le produit est ensuite injecté tout en retirant lentement l’aiguille. 22 Figure 7 : Infiltration de la bourse sous acromiale par voie externe (en noir : bord externe de l’acromion) b. Voie postéro-latérale L’aiguille est introduite 1,5 cm sous le bord postéro-externe de l’acromion perpendiculairement à la peau puis dirigée vers le haut et l’avant sur 3 cm. Le produit est ensuite injecté progressivement, après avoir vérifié de ne pas être en intra-vasculaire. Figure 8 : Infiltration de la bourse sous acromiale par voie postéro-latérale (en noir : bord externe de l’acromion) 23 D. Cotation de l’acte La cotation d’une infiltration de l’épaule intra ou péri-articulaire est la même quelque soit sa voie d’abord et commune avec celle des autres articulations du membre supérieur. Cotation MZLB001 : « Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur» Cet acte est facturé 26,13 euros. III. Infiltration du coude A. Indications Les pathologies péri-articulaires représentent clairement les principales indications à une infiltration du coude. La pathologie de loin la plus infiltrée est l’épicondylite ou « tennis elbow ». Malgré sa dénomination commune de « tennis elbow », l’inflammation de l’insertion tendineuse des muscles épicondyliens sur l’humérus ne touche pas que les sportifs. L’incidence est évaluée de 4 à 7 pour 1000 patients par an. Toutes les personnes effectuant des mouvements répétitifs en flexion – extension et prono – supination sont à même de déclarer cette pathologie. Elle touche ainsi majoritairement des hommes et des femmes de plus de 35 ans du côté dominant. L’infiltration d’une épicondylite n’est toutefois pas à réaliser en première intention. La meilleure indication reste la poussée douloureuse aigue. Une revue d’Evidence Based Medicine (EBM) a comparé l’efficacité des infiltrations à la physiothérapie, au traitement antalgique par palier 1 et AINS, ainsi qu’à une temporisation(34). Il en est ressorti une meilleure efficacité dans le soulagement à long terme (52 semaines) dans les groupes traités par physiothérapie et temporisation par rapport au groupe ayant reçu des infiltrations. Dans cette étude les infiltrations de corticoïdes ne semblent avoir qu’une efficacité à court terme. Il existe de nombreuses autres indications à l’infiltration péri-articulaire du coude : bursite olécranienne, épitrochléïte (ou « golfer’s elbow »), tendinopathie bicipitale ou tricipitale. Les infiltrations intra-articulaires du coude sont principalement utilisées pour traiter les capsulites, les poussées de rhumatismes inflammatoires et microcristallins. 24 Certaines affections musculo-squelettiques du coude sont reconnues en maladie professionnelle : tableau 57 B du Code de la Sécurité Sociale (annexe 1) et tableau 39 du Régime Agricole (annexe 2). Il ne sera ici abordé que l’infiltration péri-articulaire dans le cadre d’une épicondylite, geste pouvant être aisément pratiqué en médecine générale ambulatoire. B. Produits utilisés L’injection se faisant en péri-articulaire, aucun produit contenant des dérivés fluorés ne peut être injecté. Un corticoïde retard peut être utilisé comme le Cortivazol (Altim®) ou la Bétaméthasone (Diprostène®). Chez certains patients, un corticoïde d’action plus courte peut être privilégié, comme le Prednisolone acétate (Hydrocortancyl®). C. Technique(25) Utilisation d’une aiguille orange longue (25 mm de longueur / 0,5 mm de diamètre). Le patient est installé avec le coude à 90 degrés, l’avant-bras en supination. L’épicondyle est facilement palpé par le praticien. Le point d’injection se situe légèrement en dedans de l’épicondyle, à l’insertion des tendons. L’aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutané jusqu’au contact osseux. Elle est ensuite légèrement retirée et le produit est injecté dans différentes directions (en parapluie) afin de diffuser le corticoïde sur l’ensemble de l’insertion tendineuse. Encore une fois le produit ne doit pas être injecté sous pression dans cet espace restreint au risque de léser d’avantage les tendons. Il s’agit ici d’une infiltration loco dolenti. Cette voie d’abord antérieure semble la plus recommandée selon plusieurs auteurs(35)(36). La voie plus classique, injection à la face externe de l’épicondyle, paraît d’une part moins efficace, les tendons semblant s’insérer plus médialement, et plus risquée, les injections très superficielles étant plus à risque d’atrophie cutanée. Il est possible d’injecter en même temps que le corticoïde un anesthésique local (type lidocaïne) afin de vérifier quelques minutes après l’injection le bon positionnement de l’aiguille. Cette injection d’anesthésique local n’est toutefois pas systématique et est à pondérer par le risque lié aux allergies à ce type de produit. 25 Figure 9 : Infiltration des tendons épicondyliens D. Cotation La cotation d’une infiltration du coude est MZLB001 : « Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur.» Cet acte est facturé 26,13 euros. IV. Infiltration du canal carpien A. Généralités et rappels anatomiques Le canal carpien est un défilé ostéo-fibreux inextensible situé à la face antérieure du poignet. Sa face postérieure est constituée des os du carpe et sa face antérieure du rétinaculum des fléchisseurs (ou ligament annulaire antérieur du carpe). A l’intérieur de ce défilé passent les tendons des long et court fléchisseurs des doigts, du long fléchisseur du pouce, du fléchisseur radial du carpe ainsi que le nerf médian. Tous les tendons sont entourés d’une gaine synoviale. Le syndrome du canal carpien est consécutif à une compression du nerf médian dans ce tunnel inextensible, soit par augmentation de volume des structures tendineuses contenues dans le canal, soit par diminution de diamètre de celui-ci. 26 Les symptômes du syndrome du canal carpien vont débuter par des troubles sensitifs dans son territoire d’innervation, pouvant aller jusqu’à des troubles moteurs dans les cas les plus évolués. Les plaintes douloureuses vont ainsi concerner la face palmaire des trois premiers doigts, la moitié médiale du 4ème doigt, la face dorsale des troisièmes phalanges des 2ème, 3ème et la moitié médiale du 4ème doigt. Figure 10 : Trajet distal du nerf médian, passant sous le ligament transverse du carpe(37) Il s’agit d’une affection très fréquente, représentant en France le trouble musculo-squelettique le plus fréquent(38). Cette pathologie touche plus fréquemment les femmes que les hommes avec un sex ratio de l’ordre de 4 femmes atteintes pour 1 homme. Il n’existe pas d’étude sur l’incidence du syndrome du canal carpien dans la population générale en France. Des études réalisées dans différents pays notent une incidence autour de 3/1000 patients(38,39). Dans la très grande majorité des cas le syndrome du canal carpien est idiopathique. Il peut cependant être secondaire à certains facteurs favorisants qu’il est nécessaire de rechercher afin de traiter la cause sous-jacente. Les principales étiologies secondaires du syndrome du canal carpien sont(40) : - Traumatiques : fracture de l’extrémité distale du radius, des os du carpe ; Des microtraumatismes, des mouvements répétitifs, surtout en flexion - extension du poignet. Il existe alors une synovite ou ténosynovite qui peut s’auto-entretenir et provoquer une compression du nerf médian ; 27 La grossesse, surtout pendant le 3ème trimestre ou en post partum(41) ; Causes endocriniennes ou métaboliques : diabète, hypothyroïdie, hyperparathyroïdie, acromégalie, obésité ; Insuffisance rénale terminale, l’hémodialyse ; Causes mécaniques : ! Compressions externes : appui prolongé sur le poignet en extension (clavier d’ordinateur par exemple), cannes anglaises ; ! Tumeurs : kyste synovial ou lipome intra-canalaire ; ! Synovites : consécutives à un rhumatisme inflammatoire (polyarthrite rhumatoïde) ou d’origine infectieuse ; ! Maladie de surcharge (amylose), dépôts rhumatismaux (goutte) ; ! Malformations congénitales. - Le syndrome du canal carpien peut être reconnu en maladie professionnelle dans certaines conditions, résumées dans le tableau 57C du Code de la Sécurité Sociale (annexe 1) et le tableau 39 du Régime Agricole (annexe 2). Si les antalgiques, les anti-inflammatoires non stéroïdiens et le port d’orthèse de poignet semblent avoir de bons résultats dans le soulagement des douleurs dans les formes peu évoluées, ces traitements s’avèrent rapidement inefficaces voire contre-indiqués chez certains patients. De nombreuses études ont montré l’efficacité des infiltrations de corticoïdes dans le canal carpien pour le soulagement des douleurs(42). Ly-Pen a montré dans une étude randomisée une efficacité quasi-comparable des infiltrations de corticoïdes à une décompression chirurgicale dans le soulagement des douleurs à deux ans(43). L’efficacité des infiltrations dans cette indication demeure toutefois transitoire(42) et n’est à réserver qu’aux formes non évoluées, sans signe de gravité clinique et/ou électromyographique. B. Produits utilisés L’utilisation d’un corticoïde retard sans microcristaux fluorés semble licite. Le Cortivazol (Altim®) ou la Bétaméthasone (Diprostène®) peuvent ainsi être utilisés. Dans certaines circonstances un corticoïde de faible durée d’action peut être usité, comme l’acétate d’hydrocortisone (Hydrocortancyl®). 28 C. Technique(35,36) Utilisation d’une aiguille orange longue (25 mm / 0,5 mm). Il est nécessaire de bien connaître la région anatomique afin de ne pas générer de lésions nerveuses potentiellement irréversibles. Dans un premier temps, le praticien doit repérer les structures anatomiques suivantes : - Le tendon du long palmaire ou petit palmaire. Ce tendon, inconstant, est repéré lors de la flexion contrainte du poignet. Il est alors le plus superficiel. Le tendon du grand palmaire ou fléchisseur radial du carpe, situé en dehors du long palmaire, L’os pisiforme, formant un relief cutané bien palpable à la partie interne du carpe, Le pli de flexion proximal du poignet. Le patient se place main ouverte, en supination. Le point d’injection est situé en dedans du tendon du long palmaire, à l’endroit où il croise le pli de flexion proximal du poignet. Pour les patients n’ayant pas de muscle long palmaire, le repère sera l’os pisiforme. Le point d’injection sera situé 1 cm en dehors et au dessus du pisiforme, à l’intersection avec le pli proximal du poignet. La face antérieure du poignet étant riche en structures vasculaires veineuses, le praticien prendra soin d’éviter toute injection à travers celles-ci. L’aiguille est ensuite dirigée vers le bas, avec un angle de 45 degrés par rapport au plan cutané, sur environ 1 à 1,5 cm. Le volume de produit injecté doit être faible, au maximum 1 ml, afin de ne pas créer de surpression douloureuse dans le canal inextensible. 29 Figure 11 : Infiltration du canal carpien (en bleu : tendon du fléchisseur radial du carpe ; en vert : tendon du long palmaire ; en noir : pli de flexion proximal du poignet ; en violet : os pisiforme) Une étude de T. Dubert sur la technique la plus sûre pour éviter de léser le nerf médian, préconise une voie d’abord à travers le grand palmaire(44). D’après cette étude il existerait un risque de léser le nerf médian de part et d’autre du tendon du petit palmaire, et un risque de lésion du pédicule cubital plus en dedans. D. Cotation La cotation d’une infiltration du canal carpien est AHLB006 : «Infiltration thérapeutique du nerf médian dans le canal carpien.» Cet acte est facturé 29,48 euros. V. Infiltration du pouce (articulation trapézo métacarpienne) A. Généralités et rappels anatomiques La base du pouce est fréquemment le siège de douleurs, en particulier chez le sujet âgé. L’arthrose digitale est en effet la localisation arthrosique la plus fréquente avec une augmentation de la prévalence avec l’âge (36% au delà de 70 ans)(45). Ces douleurs étant 30 parfois difficilement contrôlées par les antalgiques de paliers 1 ou 2 et les AINS, le recours à une infiltration intra-articulaire peut permettre un répit de plusieurs semaines. L’articulation trapézo-métacarpienne se situe en distalité de la tabatière anatomique. Cette dernière est mise en évidence lors de l’abduction contrainte du pouce. Elle est constituée de deux tendons accolés en dehors : le long abducteur du pouce et le court extenseur du pouce, et d’un tendon en dedans : le long extenseur du pouce. A noter que l’artère radiale passe à la base de la tabatière anatomique. B. Indications L’indication principale d’une infiltration de l’articulation trapézo-métacarpienne demeure la poussée congestive de rhizarthrose. L‘efficacité d’une infiltration dans une telle indication a été validée dans le soulagement des douleurs des rhizarthroses surtout non évoluées (stade I de la classification de Eaton) associée à une contention locale(46). Dans certains cas une infiltration peut être réalisée dans le cadre d’arthropathie posttraumatique ou de poussée monoarticulaire de rhumatisme inflammatoire insuffisamment contrôlée avec un traitement de fond. C. Produits utilisés S’agissant d’une articulation directement sous cutanée, il existe un risque d’atrophie cutanée en cas de reflux extra-articulaire de certains produits. Un produit peu atrophiant sera donc injecté : l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®) voire le Cortivazol (Altim®) ou la Bétaméthasone (Diprostène®). D. Technique(47) Utilisation d’une aiguille orange courte de 25G (16 mm de longueur / 0,5 mm de diamètre). Le patient est installé soit en position assise, soit en décubitus dorsal, la main posée en pronation sur la table d’examen. 31 L’articulation trapézo-métacarpienne est mise en évidence en contrariant l’abduction et en exerçant une légère traction du pouce avec une main tandis que l’autre main vient palper l’interligne articulaire dans la partie distale de la tabatière anatomique. Le point d’injection est situé en regard de l’interligne articulaire, proche du tendon du court extenseur du pouce. La région anatomique étant richement innervée, une anesthésie locale par injection de lidocaïne sous-cutanée et péri-articulaire peut être nécessaire. L’aiguille est introduite perpendiculairement au plan cutané. L’articulation étant de faible volume, l’injection se fait sous une légère pression et peut être à l’origine de douleurs lors de la distension capsulaire articulaire. Une mobilisation du pouce est alors possible, signifiant une bonne localisation intra-articulaire du corticoïde injecté. Le volume injecté n’excède pas 0,5 à 1 ml. Figure 12 : Infiltration de l’articulation trapézo-métacarpienne (en vert : tendon du court extenseur du pouce ; en bleu : tendon du long extenseur du pouce) Afin de réduire le risque de diffusion extra-articulaire du produit, une immobilisation de l’articulation est recommandée pendant 48 heures après l’infiltration, au mieux aidée par la pose d’un strapping ou d’une orthèse. 32 E. Cotation La cotation d’une infiltration de l’articulation trapézo-métacarpienne est MZLB001 : « Injection thérapeutique d’agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre supérieur.» Cet acte est facturé 26,13 euros. VI. Infiltration du genou A. Généralités Comme les autres articulations, les genoux peuvent être touchés par de multiples atteintes tant mécaniques qu’inflammatoires. Le fait qu’elles soient portantes en font une des articulations, avec les hanches, les plus touchées par les rhumatismes dégénératifs. L’infiltration du genou demeure essentielle pour soulager des gonalgies résistantes aux traitements antalgiques et anti-inflammatoires per os. Si l’infiltration intra-articulaire reste la plus fréquemment réalisée, les nombreuses structures péri-articulaires peuvent elles aussi bénéficier d’une infiltration de corticoïdes. Les bursites pré-patellaire et infra-patellaire, les kystes poplités, les tendons de la patte d’oie et la bandelette ilio-tibiale sont parfois le siège d’inflammation pouvant être contrecarré par l’instillation locale de corticoïdes. Ces localisations ne seront pas détaillées ici du fait de leur faible pratique en médecine générale et de la nécessité d’un radioguidage pour certaines d’entre-elles. Les seules affections du genou pouvant être reconnues en maladie professionnelle sont répertoriées dans le tableau 57 D du Code de la Sécurité Sociale (annexe 1) et le tableau 39 D du Régime Agricole (annexe 2). Sont reconnus les hygromas du genou, les tendinites sous quadricipitale ou de la patte d’oie mais aucune atteinte intra-articulaire. B. Indications La poussée congestive de gonarthrose représente une indication majeure d’infiltration intra-articulaire. Dans ce cas, l’articulation est le siège d’un épanchement associé à des douleurs de rythme plus ou moins inflammatoire. Les corticoïdes intra-articulaires auront 33 pour but d’inhiber la sécrétion de protéases par les chondrocytes et la synoviale, pouvant être à l’origine d’une chondrolyse rapide(48). L’infiltration sera alors précédée d’une ponction évacuatrice, pouvant en elle-même permettre de soulager une partie des douleurs. Lors de la phase de « quiescence » de la gonarthrose, définie par un genou « sec », non inflammatoire, une infiltration de corticoïde peut être réalisée en cas d’inefficacité des traitements antalgiques et anti-inflammatoires per os. La viscosupplémentation représente également une voie d’action à ne pas négliger lors de cette phase de quiescence. Celle-ci permettant d’espérer une amélioration des douleurs à plus long terme étant donné son action trophique sur le cartilage. Une méta-analyse a confirmé l’efficacité des infiltrations intra-articulaires de corticoïdes dans le soulagement des douleurs liées à la gonarthrose, en comparaison à un placebo. Le soulagement n’est par contre significatif que durant une semaine, les preuves d’efficacité à long terme étant insuffisantes(49). Une recherche dans la base de données Cochrane permet de trouver d’autres méta-analyses allant dans le même sens d’une efficacité à court terme bien établie(50). Les poussées d’arthrite inflammatoire, insuffisamment contrôlées par les traitements de fonds, peuvent également bénéficier d’une infiltration intra-articulaire de corticoïde. Une ponction articulaire est fréquemment nécessaire dans ce cas, avant l’infiltration, afin d’éviter une chondrolyse due aux produits de dégradation du cartilage. Les arthrites microcristallines avec production excessive de cristaux de pyrophosphate de calcium sont une indication potentielle à une infiltration locale de corticoïde. Les poussées de goutte articulaire peuvent rapidement et efficacement être soulagées par des corticoïdes locaux, mais ne sont pas recommandées en France du fait d’un risque de cortico-dépendance. C. Produits utilisés Les produits les plus fréquemment utilisés dans les poussées congestives de gonarthrose sont le Cortivazol (Altim®) ou la Bétaméthasone (Diprostène®) du fait de leur durée d’action assez longue. Dans le cadre de poussées de gonarthrose très congestives avec hydarthrose importante ou dans le cas de poussées de rhumatismes inflammatoires avec épanchements récidivants, des corticoïdes retard contenant des microcristaux fluorés peuvent être utilisés. Ceux-ci permettront une durée d’action plus longue avec un « assèchement » plus important de l’articulation. Dans ce cas, une ponction articulaire préalable à l’infiltration est recommandée 34 afin de s’assurer d’infiltrer en intra-articulaire strict et d’évacuer l’épanchement pour soulager rapidement le patient. Les produits pouvant être utilisés sont l’hexacétonide de triamcinolone (Hexatrione®) ou le triamcinolone acétonide (Kénacort Retard®). D. Techniques Utilisation d’une aiguille verte 21G (50 mm de longueur / 0,8 mm de diamètre). Dans un premier temps, la rotule doit être repérée et palpée. Plusieurs voies d’abord sont décrites pour infiltrer un genou et sont choisies selon les habitudes des praticiens et selon la présence ou non d’un épanchement intra-articulaire. La description des voies d’abord se fait selon le point d’insertion de l’aiguille par rapport à la rotule. 1. Infiltration par voie sus-patellaire externe Figure 13 : Infiltration du genou par voie sus-patellaire externe (en noir : contours de la rotule) Il s’agit d’une voie d’abord relativement simple et souvent utilisée lors d’épanchements articulaires abondants. Le patient est installé en décubitus dorsal, genou en extension tout en ayant le muscle quadriceps non contracté. 35 Le point d’injection est situé 1 cm en dehors et 1 cm au dessus du coin supéro-externe de la patella. L’aiguille est enfoncée progressivement, parallèlement au plan de la table d’examen, sur 1 à 2 cm de profondeur, dans le cul de sac sous quadricipital. 2. Infiltration par voie sous-patellaire externe(51) Cette voie d’abord peut également être utilisée en cas d’épanchement intra-articulaire. Le patient est installé en décubitus dorsal, genou en extension, quadriceps relâché. Le point d’injection est situé à 1 cm en dehors et 1 cm en dessous du coin supéro-externe de la patella, dans le sillon inter condylo-rotulien. L’aiguille est enfoncée perpendiculairement au plan cutané et dirigée vers le dedans, légèrement en bas et en avant, entre la face postérieure de la patella et la trochlée. Figure 14 : Infiltration du genou par voie sous-patellaire externe (en noir : contours de la rotule) 3. Infiltration par voie sous patellaire interne(31) Cette voie d’abord semble plus à risque de lésions vasculo-nerveuses ou ligamentaires mais peut, dans certains cas, s’avérer utile. Le patient est installé en décubitus dorsal, genou en extension, quadriceps détendu. Le point d’injection se situe sous le bord médial de la patella, à son tiers moyen. L’aiguille est orientée légèrement vers le bas et l’avant, entre la patella et le condyle interne. 36 Figure 15 : Infiltration du genou par voie sous-patellaire interne (en noir : contours de la rotule) 4. Infiltration par voie antéro-externe(51) Le patient est assis sur le bord de la table d’examen, jambes pendantes (quadriceps non contracté et genou à 90 degrés). Le point d’injection se situe 1,5 cm en dessous de la pointe de la patella et 1,5 cm en dehors du tendon rotulien. L’aiguille est ensuite orientée vers l’arrière et le dedans, au niveau de l’échancrure inter-condylienne, sur environ 3 cm de profondeur. Figure 16 : Infiltration du genou par voie antéro-externe (en noir : contours de la rotule) 37 Il n’existe que peu d’études comparant l’efficacité des infiltrations selon leur voie d’abord. T. Boyer a vérifié dans une étude le caractère réellement intra-articulaire d’infiltrations du genou réalisées en aveugle, selon leur voie d’abord(51). Sur les 38 genoux infiltrés, seuls 26 ont bénéficié d’une infiltration dans la cavité articulaire. Ainsi au niveau du genou, sans épanchement majeur, une infiltration sur 3 n’était pas dans l’articulation. La voie antéroexterne est de loin celle ayant le plus faible taux de bon résultat, avec 6 échecs pour 9 infiltrations. E. Cotation La cotation d’une infiltration intra-articulaire du genou est MZLB001 : « Injection thérapeutique d'agent pharmacologique dans une articulation ou une bourse séreuse du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage. » Cet acte est facturé 30,82 euros. Si une ponction articulaire est réalisée, celle-ci est cotée NZHB002 : « Ponction ou cytoponction d'une articulation du membre inférieur, par voie transcutanée sans guidage, avec ou sans examen du liquide synovial au microscope. » Cet acte est facturé 22,76 euros. VII. Infiltration épidurale rachidienne lombaire A. Généralités Le médecin généraliste est très fréquemment confronté à la prise en charge de lombalgies, représentant même le second motif de consultation en médecine générale. Si la majorité des lombalgies est d’origine commune et de résolution spontanée en moins de 2 mois, certaines sont associées à des radiculalgies et se chronicisent. Les lombalgies aigues sont par définition d’une durée inférieure à 3 mois. Faute de données scientifiques suffisantes quant à leur efficacité, les infiltrations rachidiennes n’ont aucune place dans le soulagement des lombalgies communes sans sciatalgie associée. Les lombosciatiques sont d’origine discale dans la majorité des cas. Elles surviennent plus fréquemment chez les hommes, entre 30 et 40 ans. 38 Le soulagement des douleurs nécessite initialement la prescription d’antalgiques associés à un anti-inflammatoire non stéroïdien, si il n’existe pas de contre- indication. Ce n’est que secondairement qu’une infiltration locale de glucocorticoïde peut être proposée. Dans la pratique, un certain nombre de praticiens infiltrent après inefficacité d’un traitement associant AINS et antalgique de palier 2. Ce délai peut bien entendu être réduit en cas de lombosciatique très algique. D’après les recommandations de l’ANAES, l’efficacité des infiltrations épidurales est discutée dans la lombosciatique aigue(52). Cependant, plusieurs études ont montré que les infiltrations épidurales de corticoïdes ont un effet antalgique à court terme dans les lombosciatiques discales(53). JP. Valat a souligné cette efficacité durant trois à six semaines dans le soulagement des douleurs de lombosciatiques présumées d’origine discale. Le degré d’évidence sur le soulagement des douleurs à plus long terme est moins significatif(54). En revanche, aucune étude n’a prouvé que les infiltrations rachidiennes épidurales de corticoïdes diminuaient le taux de recours à la chirurgie ni permettaient un retour plus rapide au travail. Les lombosciatiques peuvent être reconnues en maladie professionnelle (MP) si les conditions détaillées dans les tableaux 97 et 98 du Code de la Sécurité Sociale sont réunies (annexe 1) ou celles des tableaux 57 et 57 bis du Régime Agricole (annexe 2). Il est ainsi nécessaire que la lombosciatique soit consécutive soit à des travaux de manutention, soit à des vibrations. De plus, une concordance radio-clinique est obligatoire. Les lombalgies chroniques ou les lombosciatalgies non systématisées, cas les plus fréquemment rencontrés, sont de ce fait exclus ce cette prise en charge(55). Dans ce cadre de lombosciatique et travail, Roquelaure Y. et coll. ont étudié l’intérêt pour le patient de déclarer leur lombosciatique en maladie professionnelle. Les résultats de cette étude montrent que « la réparation en MP des lomboradiculalgies au titre du tableau 98 ne compense pas financièrement la perte de salaire en cas de licenciement et d’absence de retour probable à l’emploi à moyen terme. Dans ce cas, l’indemnisation en MP est souvent moins intéressante sur le plan financier que la mise en invalidité dans le cadre de la maladie ordinaire.(56)» B. Autres voies d’abord rachidiennes lombaires possibles Dans le cas d’hernies discales latéralement positionnées, entrant en conflit avec une racine nerveuse à son émergence foraminale, il peut être nécessaire d’injecter le glucocorticoïde au plus près de l’inflammation radiculaire. Il s’agit d’une infiltration péri39 radiculaire par voie foraminale. Celle-ci est souvent réalisée après une infiltration épidurale peu ou pas efficace. Ce geste, réalisé sous scanno-guidage ou sous amplificateur de brillance, n’est pas du recours du médecin généraliste mais du radiologue interventionnel. Il semble que ces infiltrations péri-radiculaires aient un effet plus prolongé, supérieur à 3 mois, avec une amélioration des capacités fonctionnelles et une reprise plus rapide du travail(57). D’autre part un certain nombre de douleurs rachidiennes sont dues à des lésions arthrosiques des articulations inter-apophysaires postérieures. Celles-ci peuvent bénéficier d’une infiltration de corticoïdes ou d’anesthésiques locaux. Il s’agit d’infiltrations interapophysaires postérieures, fréquemment réalisées sous contrôle radiologique. C. Produits utilisés Le produit le plus utilisé pour les infiltrations épidurales de corticoïdes est l’acétate de prednisolone (Hydrocortancyl®). Le Cortivazol (Altim®) a également l’AMM dans cette indication mais n’est pas à privilégier en première intention du fait de la présence de cristaux de plus gros format dans sa composition. Les produits contenant des cristaux fluorés de très gros format sont formellement contreindiqués dans cette localisation. Leur potentiel passage à l’intérieur du fourreau dural à la faveur d’une brèche méningée pourrait être à l’origine d’une méningite chimique. Ces produits sont représentés par l’Hexacétonide de triamcinolone, la Triamcinolone acétonide et la Bétaméthasone. D. Technique La voie d’abord la plus couramment utilisée est la voie inter-épineuse mais il est également possible d’injecter la solution de glucocorticoïdes par le hiatus coccygien ou le premier trou sacré postérieur. Dans tous les cas l’aiguille devra finir sa course dans un petit espace constitué de graisse, le fourreau épidural, représenté dans la figure 17 ci dessous. La voie inter-épineuse semble la plus facile à pratiquer en cabinet de ville, sans contrôle radiologique, même si il existe un risque de brèche de la dure-mère et donc de syndrome postponction lombaire(58). Cet effet indésirable est diminué par l’utilisation d’aiguilles fines et en recommandant au patient un repos en décubitus pendant 24 heures. 40 Ne sera ici abordé que l’infiltration épidurale par voie inter-épineuse, technique la plus facilement réalisable en cabinet de ville. Figure 17 : Représentation schématique d’une vertèbre avec visualisation de l’espace épidural (Marieb, 1999) Utilisation d’une aiguille fine à ponction lombaire noire de 22 G (longueur 90 mm / diamètre 0,7 mm). Le patient doit être installé en position assise sur le bord de la table d’examen. Son dos doit être le plus rond possible afin d’ouvrir au maximum les espaces inter-épineux. Au mieux le patient peut mettre un oreiller ou un coussin sur ses cuisses et son ventre pour se coucher dessus. Le point d’injection se situe entre les 4ème et 5ème épineuses rachidiennes lombaires. Cet espace est situé à l’intersection d’une ligne imaginaire horizontale passant par les crêtes iliaques et le rachis lombaire. En pratique, le praticien place ses majeurs sur les crêtes iliaques, les mains à l’horizontale. Le point d’intersection des pouces du praticien avec le rachis représente l’espace entre ces 4ème et 5ème épineuses rachidiennes. Après une bonne désinfection locale comme décrite plus haut, le praticien s’assurera d’une cyphose lombaire maximale. L’aiguille sera introduite sous l’épineuse de la 4ème vertèbre lombaire, avec une légère orientation vers le haut. 41 Figure 18 : Infiltration épidurale par voie inter-épineuse (schématisation des crêtes iliaques et des épineuses rachidiennes des 4ème et 5ème vertèbres lombaires) Une légère résistance est perçue au passage du ligament jaune, signifiant l’arrivée de l’aiguille dans l’espace épidural. L’avancée de l’aiguille est alors immédiatement arrêtée, au risque de perforer la dure-mère et d’injecter le produit en intra-dural. Le mandrin est enlevé et aucune goutte de liquide cérébro-spinal (LCS) ne doit couler. La seringue contenant le produit est ensuite adaptée à l’aiguille. Par sécurité une aspiration est faite avec le piston de la seringue afin de s’assurer de n’être pas en intra-dural. Si du LCS est recueilli, l’aiguille doit être retirée. Si l’aiguille est bien dans l’espace épidural, le produit peut être facilement injecté, sans aucune résistance. E. Cotation La cotation d’une infiltration épidurale de corticoïdes est AFLB007 : « Injection thérapeutique péridurale [épidurale] d'agent pharmacologique, sans guidage. » Cet acte est facturé 44,90 euros. 42 Etude de la pratique des infiltrations par les médecins généralistes maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais I. Introduction Les consultations en médecine générale pour des plaintes d’ordre rhumatologique sont fréquentes et sont vouées à s’accroître dans les années futures étant donné le vieillissement progressif de la population et l’augmentation de prévalence des troubles musculosquelettiques d’origine professionnelle. La première partie de ce travail a rappelé l’efficacité des infiltrations de glucocorticoïdes dans le soulagement des douleurs à court terme et ce dans de multiples localisations. Si ces gestes sont de pratique courante dans les cabinets de rhumatologie, il n’y a que peu d’études s’intéressant à la pratique des médecins généralistes dans ce domaine. Leur réalisation en médecine de premier recours pourrait cependant permettre de soulager plus rapidement les patients et de désengorger quelque peu les cabinets spécialisés. Une étude réalisée en 2005 auprès de 80 médecins généralistes de la région parisienne(2) a mis en évidence une pratique de gestes infiltratifs chez 44,3% d’entre eux. Une seconde étude réalisée en 2007, cette fois chez 177 médecins généralistes des Côtes d’Armor(3), a retrouvé une pratique d’infiltrations chez 68,9% d’entre eux. Ces résultats discordants n’ont pour le moment pas été confrontés à une nouvelle étude. De plus, aucune analyse ne s’est intéressée à la pratique des infiltrations par les médecins généralistes dans la région Nord-Pas-de-Calais pourtant sujette à une pénurie en offre de soin rhumatologique. A travers une enquête réalisée auprès de médecins généralistes, maîtres de stage, du NordPas-de-Calais, il sera tenté d’analyser leur pratique de gestes infiltratifs et de faire le point sur leur formation en la matière. Les résultats attendus sont qu’une majorité de médecins ne pratiquent pas d’infiltrations. Les objectifs secondaires seront d’une part d’identifier les déterminants de la pratique d’infiltration et d’autre part de définir les déterminants des souhaits de formation chez les médecins ne pratiquant aucune infiltration. Il sera tenté d’analyser les souhaits de formation des médecins n’ayant aucune pratique infiltrative en fonction de leur âge, de leur sexe, de leur secteur d’installation et du nombre de rhumatologues à proximité de leur cabinet. 43 II. Méthodologie A. Conception du questionnaire L’enquête a été réalisée à l’aide d’un questionnaire ne comprenant quasi exclusivement que des questions à choix multiples. Il s’agit donc d’une étude quantitative. Ce type de questionnaire a été choisi afin d’obtenir des données facilement exploitables tout en facilitant son remplissage par les praticiens. Le parti de limiter le nombre d’items a permis d’estimer le temps de remplissage du questionnaire à environ trois minutes, ce qui laisse présager d’un taux de réponse favorable. Ce dernier élément paraît essentiel dans le type d’échantillon choisi, fortement sollicité par de multiples enquêtes. Le questionnaire est composé de quatre pages articulées en quatre parties. 1. Première partie : Généralités et contexte Les items de la première partie concernaient les généralités caractérisant le praticien en le resituant dans sa pratique quotidienne : - Son sexe, Son âge, Son secteur d’installation (rural ou urbain), Son mode d’exercice (seul ou en groupe), Le nombre d’actes réalisés chaque jour en moyenne, Le nombre d’actes en rapport avec une affection rhumatologique en moyenne, Le nombre de rhumatologues dans leur secteur de garde. 2. Deuxième partie : Formation et pratique des infiltrations Cette partie s’intéressait à la formation éventuelle du praticien en matière d’infiltration et les modalités de celle-ci. Le praticien devait ensuite répondre à la question lui demandant s’il pratique ou non des infiltrations. Selon la réponse à cette dernière question il était orienté vers la troisième partie du questionnaire dans le cas d’une réponse positive ou à la quatrième partie s’il ne pratiquait aucune infiltration. 44 3. Troisième partie : Etude des pratiques chez les médecins réalisant des infiltrations La troisième partie du questionnaire ne concernait que les médecins réalisant des infiltrations. Le praticien était interrogé sur les items suivants : - Les sites infiltrés, Les indications pour lesquelles il réalisait des infiltrations, Le nombre moyen d’infiltrations pratiquées, Les difficultés et problématiques qu’il pouvait rencontrer dans ce cadre, La réalisation éventuelle d’un bilan avant la pratique d’infiltration, L’envoi du patient chez le rhumatologue pour la réalisation d’une infiltration. Le praticien était également interrogé sur sa formation selon qu’il l’estimait suffisante ou non. Si celle-ci était estimée insuffisante, le médecin était amené à donner son avis quant à la méthode d’amélioration de cette formation. 4. Quatrième partie : Etude des raisons de la non pratique et des éventuels souhaits de formation chez les médecins ne réalisant pas d’infiltration Dans cette partie concernant les praticiens ne réalisant aucune infiltration, les médecins étaient interrogés sur les raisons de leur non pratique. Il leur était également demandé à quels gestes infiltratifs ils souhaiteraient éventuellement être formés et par quels moyens. Il leur était enfin demandé s’ils adressaient leurs patients chez le rhumatologue pour la réalisation d’infiltrations. B. Echantillon Cette étude quantitative a été réalisée auprès de médecins généralistes, maîtres de stage, répartis sur l’ensemble de la région Nord Pas-de-Calais. Les maîtres de stage inclus dans l’étude sont tous membres d’un groupe d’investigateurs ayant accepté de répondre aux sollicitations du collège des enseignants de médecine générale du Nord Pas-de-Calais. C. Déroulement de l’enquête Le questionnaire a dans un premier temps été testé par un échantillon de trois médecins qui n’ont pas été inclus dans l’étude. 45 L’ensemble des médecins généralistes de l’échantillon a été sollicité par courrier électronique le 22 septembre 2012. Il leur était adressé un courrier explicatif de l’étude envisagée (annexe 3) avec en pièces jointes le protocole de l’étude (annexe 4) et le questionnaire (annexe 5). Deux possibilités étaient offertes aux médecins pour répondre au questionnaire : - Soit de manière électronique, le questionnaire étant hébergé sur internet. Il suffisait au médecin de cliquer sur un lien actif (adresse URL) contenu dans le courrier explicatif. Le médecin était alors dirigé vers le questionnaire, préalablement enregistré sur le site de Google Drive®. - Soit par le questionnaire adressé en pièce jointe au courrier électronique envoyé. Le médecin pouvait le remplir sur son ordinateur et le renvoyer par courrier électronique. Une relance par envoi d’un nouveau courrier électronique a été réalisée dix jours plus tard, soit le 2 octobre 2012, aux médecins n’ayant pas répondu. Le questionnaire, accompagné du courrier explicatif et du protocole de l’étude, a ensuite été envoyé par voie postale sept jours plus tard, soit le 9 octobre 2012, aux médecins n’ayant pas répondu par voie électronique. D. Analyse des données. Les données issues des questionnaires ont été recueillies dans un fichier Excel®. Chaque question a fait l’objet d’une colonne alors que chaque questionnaire répondu représentait une ligne. Cela a permis de donner une valeur quantitative à chaque réponse. L’analyse des données a été réalisée par l’équipe du Dr Chazard du Pôle de Santé Publique du CHRU de Lille. Pour répondre à l’objectif principal de l’étude, les données recueillies ont toutes fait l’objet d’une analyse descriptive uni-variée. Les résultats seront présentés sous forme de camemberts et de diagrammes en barre. L’intervalle de confiance est de 95% pour l’ensemble de l’analyse descriptive. L’analyse des déterminants de la pratique d’infiltrations a été réalisée à l’aide d’un modèle multi-varié à partir de tests bi-variés, en utilisant l’outil de la régression logistique. L’étude des déterminants des souhaits de formation des médecins ne pratiquant pas d’infiltration a été faite à l’aide de tests bi-variés seuls, pour cause d’effectif insuffisant pour réaliser un modèle multi-varié. Les résultats seront présentés sous forme de diagrammes en mosaïque. Les tests statistiques utilisés pour répondre aux objectifs secondaires de l’étude sont le test de Khi 2, le test exact de Fisher et la régression logistique (Odds ratio). 46 III. Résultats A. Participation à l’enquête L’échantillon initial était composé de 100 médecins généralistes maîtres de stage. 69 d’entre eux ont répondu sur le questionnaire en ligne, 3 par retour du questionnaire au moyen de l’adresse électronique et 21 médecins ont répondu au questionnaire sous format papier. A l’issu de l’étude, et après les différentes relances, 93 réponses ont été obtenues, soit un taux de participation de 93%. B. Analyse descriptive des pratiques et formations des médecins généralistes 1. Généralités concernant les médecins interrogés a. Sexe Effectif Pourcentage IC à 95% Femme 22 24 [15.72-33.81] Homme 71 76 [66.19-84.28] Total valides 93 100 Tableau 1 : Sexe des médecins Sur les 93 médecins ayant répondu au questionnaire, 22 étaient des femmes (24%) et 71 des hommes (76%). Femme 24% Homme 76% Graphique 1 : Répartition des médecins selon leur sexe 47 b. Age La tranche d’âge de 46 à 55 ans est la plus représentée avec 42 médecins (45%). Vient ensuite la tranche de 56 à 65 ans constituée de 29 médecins (31%). Ainsi 76% des médecins ont un âge compris entre 46 et 65 ans. Effectif 6 15 42 29 1 93 < 36 ans 36 à 45 ans 46 à 55 ans 56 à 65 ans > 65 ans Total valides Pourcentage 6 16 45 31 1 100 IC à 95% [2.65-14.05] [9.6-25.53] [34.93-55.79] [22.2-41.74] [0.03-5.85] - Tableau 2 : Age des médecins En effectuant une agrégation de modalités, centré sur la plus représentée, il apparaît que 21 médecins (23%) ont moins de 46 ans, 42 médecins (45%) ont entre 46 et 55 ans et que 30 médecins (32%) ont plus de 55 ans. < 46 ans 46 à 55 ans > 55 ans Total valides Effectif Pourcentage 21 23 42 45 30 32 93 100 IC à 95% [14.82-32.65] [34.93-55.79] [23.15-42.85] - Tableau 3 : Age des médecins (agrégé) 50 Effectif 40 30 20 10 0 < 36 ans 36 à 45 ans 46 à 55 ans 56 à 65 ans > 65 ans Graphique 2 : Répartition des médecins selon leur âge 48 c. Secteur d’installation La majorité des médecins de l’échantillon (56 médecins soit 60%) exerce dans un secteur de plus de 5000 habitants. 37 médecins (40%) exercent quant à eux dans un secteur plus rural contenant moins de 5000 habitants. Effectif 37 56 93 < ou = à 5000 habitants > 5000 habitants Total valides Pourcentage 40 60 100 IC à 95% [29.94-50.48] [49.52-70.06] - Tableau 4 : Secteur d’installation des médecins > 5000 habitants 60% ≤ 5000 habitants 40% Graphique 3 : Répartition des médecins selon leur secteur d’installation d. Mode d’exercice 53 médecins (57%) de l’échantillon exercent dans un cabinet de groupe contre 40 médecins (43%) déclarant avoir un exercice isolé. Seul En groupe Total valides Effectif 40 53 93 Pourcentage 43 57 100 IC à 95% [32.92-53.68] [46.32-67.08] - Tableau 5 : Mode d’exercice des médecins 49 Seul 43% En groupe 57% Graphique 4 : Répartition des médecins selon leur mode d’exercice e. Nombre d’actes par jour 39 médecins (42%) déclarent réaliser 20 à 29 actes par jour tandis que 36 praticiens (39%) en réalisent eux 30 à 39 par jour. Ainsi 81% des médecins de l’échantillon consultent 20 à 39 patients par jour. < 10 actes 10 à 19 actes 20 à 29 actes 30 à 39 actes 40 à 49 actes > ou = à 50 actes Total valides Effectif 1 10 39 36 4 3 93 Pourcentage 1 11 42 39 4 3 100 IC à 95% [0.03-5.85] [5.56-19.31] [31.92-52.62] [28.95-49.41] [1.18-10.65] [0.67-9.14] - Tableau 6 : Nombre moyen d’actes par jour 40 Effectif 30 20 10 0 < 10 actes 10 à 19 20 à 29 30 à 39 40 à 49 actes actes actes actes ≥ 50 actes Graphique 5 : Répartition des médecins selon le nombre d’actes moyen par jour 50 Les autres tranches étant beaucoup moins représentées, une agrégation de modalités permet de simplifier les données recueillies. < 20 20 à 29 30 à 39 > 39 Total valides Effectif 11 39 36 7 93 Pourcentage 12 42 39 8 100 IC à 95% [6.34-20.58] [31.92-52.62] [28.95-49.41] [3.34-15.4] - Tableau 7 : Nombre moyen d’actes par jour (agrégé) f. Nombre d’actes en rapport avec une affection rhumatologique < 1 acte par semaine 1 à 5 actes par semaine 6 à 10 actes par semaine 1 à 5 actes par jour 6 à 10 actes par jour > 10 actes par jour Total valides Effectif 1 13 25 40 8 6 93 Pourcentage 1 14 27 43 9 6 100 IC à 95% [0.03-5.85] [7.94-23.08] [18.46-37.25] [32.92-53.68] [4.06-16.72] [2.65-14.05] - Tableau 8 : Nombre moyen d’actes en rapport une affection rhumatologique 40 médecins (43%) réalisent 1 à 5 actes par jour en rapport avec une pathologie d’ordre rhumatologique. 25 médecins (27%) en réalisent, en moyenne, 6 à 10 par semaine. Ces deux tranches étant les plus largement représentées, une agrégation de modalités peut ici aussi être réalisée autour de celles-ci. Effectif Pourcentage IC à 95% < 6 par semaine 14 15 [8.77-24.31] 6 à 10 par semaine 25 27 [18.46-37.25] 1 à 5 par jour 40 43 [32.92-53.68] > 5 par jour 14 15 [8.77-24.31] Total valides 93 100 Tableau 9 : Nombre d’actes en rapport avec une affection rhumatologique (agrégé) Sur l’ensemble de l’échantillon étudié, un seul médecin (1%) déclare pratiquer moins d’une consultation par semaine en rapport avec une pathologie d’origine rhumatologique. A signaler toutefois que ce médecin indique une activité très majoritairement orientée vers la pédiatrie. 51 40 Effectif 30 20 10 0 Graphique 6 : Répartition des médecins selon le nombre moyen d’actes en rapport avec une pathologie rhumatologique g. Nombre de rhumatologues dans le secteur de garde 0 1à2 >2 Total valides Manquante Effectif 29 21 42 92 1 Pourcentage 32 23 46 100 - IC à 95% [22.45-42.16] [14.99-32.98] [35.34-56.33] - Tableau 10 : Nombre de rhumatologues dans le secteur de garde 29 médecins (32%) signalent n’avoir aucun rhumatologue dans leur secteur de garde. A contrario, 42 médecins généralistes (46%) ont plus de deux rhumatologues dans leur secteur de garde. Une agrégation de modalités a été effectuée entre les valeurs « 1 et 2 rhumatologues », moins de médecins ayant choisi ces réponses. Un médecin n’a pas répondu à cette question. 50 Effectif 40 30 20 10 0 0 1à2 >2 Graphique 7 : Répartition des médecins selon le nombre de rhumatologues dans leur secteur de garde 52 2. Pratique d’infiltrations Sur les 93 médecins généralistes constituant l’échantillon, 47 praticiens (51%) déclarent pratiquer des infiltrations à leur cabinet ou à domicile et 46 n’en réalisent jamais (49%). Effectif 46 47 93 Non Oui Total valides Pourcentage 49 51 100 IC à 95% [39.01-59.96] [40.04-60.99] - Tableau 11 : Pratique des infiltrations Oui 43% Non 57% Graphique 8 : Pratique d’infiltrations 3. Médecins généralistes pratiquant des gestes infiltratifs 47 médecins (soit 51 %) indiquent réaliser des infiltrations. Cette partie analysera la pratique de cette courte majorité de médecins de l’échantillon. a. Nombre d’infiltrations réalisées en moyenne par mois Pour 21 médecins pratiquant des infiltrations (45%), ce geste n’est réalisé que moins d’une fois par mois en moyenne. Une pratique de 1 à 5 fois par mois est retrouvée chez 19 médecins (40%). 6 médecins (13%) réalisent 6 à 10 infiltrations par mois. Une pratique plus soutenue à raison de plus de 10 infiltrations par mois n’est rapportée que par un seul médecin (2%). 53 < 1 par mois 1 à 5 par mois 6 à 10 par mois > 10 par mois Total valides Effectif 21 19 6 1 47 Pourcentage 45 40 13 2 100 IC à 95% [30.46-59.76] [26.71-55.69] [5.3-26.44] [0.05-11.29] - Tableau 12 : Nombre moyen d’infiltrations réalisées Ainsi, 85% des médecins pratiquant des infiltrations dans l’échantillon analysé n’en réalisent qu’au maximum 5 par mois. 25 Effectif 20 15 10 5 0 < 1 par mois 1 à 5 par mois 6 à 10 par > 10 par mois mois Graphique 9 : Nombre moyen d’infiltrations réalisées b. Localisations infiltrées Epaule Coude Poignet Mains, doigts, pouce Rachis cervical Rachis dorsal Rachis lombaire Hanche Genou Cheville Pied, orteils Loco dolenti Autre localisation Effectif 39 31 35 12 2 1 7 3 31 6 14 15 1 Pourcentage 83 66 74 26 4 2 15 6 66 13 30 32 2 IC à 95% [68.65-91.86] [50.6-78.72] [59.36-85.58] [14.42-40.64] [0.52-14.54] [0.05-11.29] [6.69-28.92] [1.34-17.54] [50.6-78.72] [5.3-26.44] [17.79-45.08] [19.52-47.25] [0.05-11.29] Valides 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 Tableau 13 : Localisations infiltrées 54 - Membre supérieur : Les articulations du membre supérieur sont fréquemment infiltrées puisque 39 médecins (83%) indiquent infiltrer l’épaule, 31 médecins (66%) le coude et 35 médecins (74%) le poignet. Ils sont un petit peu moins nombreux à infiltrer les articulations de la main et des doigts : 12 médecins (26%). - Membre inférieur : 31 médecins (66%) infiltrent le genou, le plaçant ainsi comme l’articulation du membre inférieur la plus infiltrée par les médecins généralistes de l’étude. Les pieds et orteils sont infiltrés par 14 praticiens soit 30% de l’effectif. 6 médecins (13%) infiltrent la cheville tandis que seuls 3 médecins (6%) déclarent infiltrer la hanche. - Rachis : Le rachis lombaire est infiltré par 7 médecins (15%). Les infiltrations axiales sont encore moins nombreuses pour les parties hautes du rachis. Ainsi un seul médecin (2%) rapporte infiltrer le rachis dorsal et 2 médecins (4%) infiltrent le rachis cervical. - Autres localisations : Plus généralement, 15 médecins (32%) pratiquent des infiltrations « loco dolenti » pour soulager leurs patients. Un médecin (2%) signale infiltrer une autre localisation, représentée par le tendon d’Achille. Ainsi, les localisations les plus infiltrées, par ordre décroissant, sont : l’épaule (83%), le poignet (74%), le coude (66%), le genou (66%) et en loco dolenti (32%). Epaule Coude Poignet Mains, doigts, pouce Rachis cervical Rachis dorsal Rachis lombaire Hanche Genou Cheville Pied, orteils Loco dolenti Autre localisation 0 10 20 Effectif 30 40 Graphique 10 : Localisations infiltrées 55 c. Indications des infiltrations Arthrose Tendinopathie Syndrome du canal carpien Syndrome du canal de Guyon Rhumatisme inflammatoire Arthrite microcristalline Sciatalgie Bursite Maladie de Dupuytren Périarthrite scapulo-humérale Autre indication Effectif 26 39 33 7 7 4 5 14 2 33 2 Pourcentage 55 83 70 15 15 9 11 30 4 70 4 IC à 95% [40.24-69.54] [68.65-91.86] [54.92-82.21] [6.84-29.48] [6.69-28.92] [2.37-20.38] [3.98-23.89] [17.79-45.08] [0.52-14.54] [54.92-82.21] [0.52-14.54] Valides 47 47 47 46 47 47 47 47 47 47 47 Tableau 14 : Indications des infiltrations 39 médecins (83%) considèrent l’infiltration comme le moyen de soulager les symptômes douloureux d’une tendinopathie, plaçant cette dernière comme l’indication la plus infiltrée dans l’échantillon. 33 médecins (70%) infiltrent leurs patients dans le cadre d’un syndrome du canal carpien. Le même nombre de médecins (70%) infiltrent la périarthrite scapulo-humérale. L’arthrose représente également une indication fréquemment retenue par les médecins généralistes pour la pratique d’une infiltration avec 26 médecins (55%). Arthrose Tendinopathie Syndrome du canal carpien Syndrome du canal de Guyon Rhumatisme inflammatoire Arthrite microcristalline Sciatalgie Bursite Maladie de Dupuytren Périarthrite scapulo-humérale Autre indication 0 10 20 Effectif Graphique 11 : Indications des infiltrations 30 40 ! 56 d. Difficultés et problématiques rencontrées lors de la pratique d’infiltrations Aucun problème Manque d'asepsie Manque de temps Indications pas claires Méconnaissance de gestes Absence de repérage anatomique Méconnaissance cotation Manque de pratique Faible rémunération Manque d'efficacité Choix du produit Crainte de complications Craintes médico-légales Autre problème Effectif 7 3 7 0 28 4 12 19 7 0 3 11 11 1 Pourcentage 15 6 15 0 60 9 26 40 15 0 6 23 23 2 IC à 95% [6.69-28.92] [1.34-17.54] [6.69-28.92] [0-7.55] [44.31-73.29] [2.37-20.38] [14.42-40.64] [26.71-55.69] [6.69-28.92] [0-7.55] [1.34-17.54] [12.79-38.37] [12.79-38.37] [0.05-11.29] Valides 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 47 Tableau 15 : Difficultés rencontrées par les médecins dans la pratique d’infiltrations La principale difficulté mise en évidence concerne la méconnaissance de certains gestes infiltratifs. Cette problématique a été signalée par 28 médecins soit 60% de l’effectif concerné. Vient ensuite le manque de pratique rapporté par 19 praticiens (40%). La méconnaissance de la cotation de l’acte pose problème à 12 médecins (26%). Pour 11 médecins (23%), la crainte d’effets indésirables ou de complications leur pose des difficultés dans la pratique d’infiltrations. Des craintes médico-légales ont été rapportées par 11 médecins (23%) lors de leur pratique infiltrative. 57 Aucun problème Manque d'asepsie Manque de temps Indications pas claires Méconnaissance de gestes Absence de repérage … Méconnaissance cotation Manque de pratique Faible rémunération Manque d'efficacité Choix du produit Crainte de complications Craintes médico-légales Autre problème 0 10 20 30 Effectif Graphique 12 : Difficultés rencontrées lors de la pratique d’infiltrations e. Réalisation d’un bilan avant la pratique d’infiltration Effectif Pourcentage IC à 95% Aucun bilan 10 21 [11.2-36.07] Bilan de coagulation 7 15 [6.69-28.92] Bilan inflammatoire 21 45 [30.46-59.76] Bilan d'imagerie 33 70 [54.92-82.21] Autre bilan 2 4 [0.53-14.84] Tableau 16 : Réalisation d’un bilan avant la pratique d’infiltration Plus de la moitié de l’échantillon concerné, 33 médecins soit 70%, a indiqué réaliser un bilan d’imagerie avant la pratique d’une infiltration. Ce bilan semble plus systématique qu’un bilan biologique réalisé par 21 praticiens (45%) dans le but de rechercher un syndrome inflammatoire et par 7 médecins (15%) pour s’enquérir de l’état de coagulation de son patient. Un peu plus d’un médecin sur cinq (10 médecins, soit 21%) ne pratique en revanche aucun bilan complémentaire avant la réalisation du geste technique. 58 Autre bilan Bilan d'imagerie Bilan inflammatoire Bilan de coagulation Aucun bilan 0 10 20 Effectif 30 40 Graphique 13 : Réalisation d’un bilan avant la pratique d’infiltration f. Envoi du patient vers le rhumatologue pour infiltration Effectif Pourcentage IC à 95% Jamais 2 4 [0.52-14.54] Fonction du patient 20 43 [28.57-57.74] Après première injection 9 19 [9.65-33.73] Fonction de la localisation 38 81 [66.27-90.35] Pour infiltration du rachis 14 29 [17.4-44.26] Tableau 17 : Envoi du patient vers le rhumatologue pour infiltration Malgré leur pratique d’infiltrations, la très grande majorité des médecins indique adresser les patients chez le rhumatologue pour la réalisation de ce geste. Ainsi, seuls 2 médecins (4%) n’envoient jamais leurs patients chez le rhumatologue pour une infiltration. Cet avis rhumatologique est fonction de la localisation à infiltrer pour 38 médecins (soit 81% de l’échantillon interrogé) et fonction du patient pour 20 praticiens (43%). 59 4. Médecins généralistes ne réalisant pas de gestes infiltratifs a. Raisons de la non pratique Effectif Pourcentage IC à 95% Aucune formation 29 63 [47.53-76.4] Manque d'asepsie 8 17 [8.32-31.95] Manque de temps 9 20 [9.86-34.38] Indications pas claires 0 0 [0-7.71] Méconnaissance de gestes 13 28 [16.46-43.68] Absence de repérage anatomique 5 11 [4.07-24.36] Méconnaissance cotation 4 9 [2.42-20.79] Manque de pratique 24 52 [37.13-66.86] Faible rémunération 1 2 [0.06-11.53] Manque d'efficacité 2 4 [0.53-14.84] Geste trop invasif 4 9 [2.42-20.79] Choix du produit 0 0 [0-7.71] Crainte de complications 14 30 [18.2-45.92] Rhumatologue systématique 23 50 [36.12-63.88] Craintes médico-légales 14 30 [18.2-45.92] Pratique de mésothérapie 2 4 [0.53-14.84] Tableau 18 : Raisons de la non pratique d’infiltrations Le motif le plus fréquemment évoqué par les médecins pour justifier de la non réalisation d’infiltration est l’absence de formation, indiquée par 29 médecins soit 63% des médecins n’infiltrant pas. Plus de la moitié des médecins (52%) mettent en avant un manque de pratique en la matière. La moitié des médecins interrogés fait systématiquement appel au rhumatologue pour une infiltration de glucocorticoïdes. Les craintes d’effets indésirables et de complications sont rapportées par 14 médecins (30%) comme pouvant être à l’origine de leur non pratique. Dans le même registre, pour 14 médecins (30%) ce sont des craintes médico-légales qui représentent un facteur limitant leur pratique. En revanche, les indications à la réalisation d’infiltrations ne semblent pas être à l’origine de la non pratique, ce motif n’étant rapporté par aucun médecin. De même, une problématique de rémunération de l’acte n’est soulevée que par un seul médecin (2%). 60 Aucune formation Manque d'asepsie Manque de temps Indications pas claires Méconnaissance de gestes Absence de repérage… Méconnaissance cotation Manque de pratique Faible rémunération Manque d'efficacité Geste trop invasif Choix du produit Crainte de complications Rhumatologue systématique Craintes médico-légales Pratique de mésothérapie 0 10 20 30 Effectif Graphique 14 : Raisons de la non pratique d’infiltrations b. Envoi des patients vers le rhumatologue pour réalisation d’infiltration La grande majorité des médecins ne réalisant pas d’infiltration (72%) envoie leurs patients chez le rhumatologue de manière systématique pour la pratique de ce geste. Effectif Pourcentage IC à 95% Jamais 1 2 [0.06-11.53] Toujours 33 72 [56.32-83.54] Fonction du patient 7 15 [6.84-29.48] Fonction de la localisation 3 7 [1.37-17.9] Tableau 19 : Envoi des patients chez le rhumatologue pour infiltration 61 5. Formation des médecins généralistes à la pratique de gestes infiltratifs a. Formation reçue Sur l’ensemble de l’échantillon étudié 53 médecins généralistes (57%) déclarent n’avoir reçu aucune formation à la pratique d’infiltrations. 40 praticiens (43%) rapportent quant à eux avoir reçu une formation. Effectif 53 40 93 Non Oui Total valides Pourcentage 57 43 100 IC à 95% [46.32-67.08] [32.92-53.68] - Tableau 20 : Formation reçue à la pratique infiltrative Oui 43% Non 57% Graphique 15 : Formation des médecins généralistes Pour 12 médecins ayant reçu une formation à la pratique d’infiltrations (30%), celle-ci a été réalisée à la faculté. La formation a été théorique dans des livres ou des revues médicales pour 13 médecins (32%) et théorique en FMC ou en DPC pour 17 médecins (42%). Une formation pratique par un confrère rhumatologue ou médecin généraliste a été retrouvée chez 8 médecins (20%). Pour 9 praticiens (22%) une formation pratique aux infiltrations a été réalisée lors d’un stage. Cette formation a été pratique lors d’une séance de FMC ou de DPC pour la moitié des médecins formés (20 médecins). Effectif Pourcentage IC à 95% Valides Formation à la faculté 12 30 [17.09-46.71] 40 Formation dans des livres, revues 13 32 [19.07-49.24] 40 Formation théorique en FMC, DPC 17 42 [27.42-58.99] 40 Formation pratique par confrère 8 20 [9.61-36.14] 40 Formation pratique en stage 9 22 [11.4-38.86] 40 Formation pratique en FMC, DPC 20 50 [35.2-64.8] 40 Tableau 21 : Types de formation reçues par les médecins généralistes 62 Formation à la faculté Formation dans des livres,… Formation théorique en … Formation pratique par… Formation pratique en stage Formation pratique en FMC, … 0 5 10 15 Effectif 20 25 Graphique 16 : Types de formations reçues par les médecins généralistes b. Formation chez les médecins pratiquant des infiltrations - Suffisance de la formation reçue A la question « votre formation aux gestes infiltratifs est-elle suffisante selon vous ? », les médecins pratiquant des infiltrations ont répondu à une large majorité (77%) par la négation. Il en ressort ainsi que seule une minorité de médecins (23%) pratique des infiltrations tout en estimant la formation suffisante. Effectif Pourcentage IC à 95% Non 36 77 [61.63-87.21] Oui 11 23 [12.79-38.37] Total valides 47 100 - Tableau 22 : Suffisance de la formation reçue par les médecins pratiquant des infiltrations Oui 23% Non 77% Graphique 17 : Suffisance de la formation reçue par les médecins pratiquant des infiltrations 63 - Voies possibles d’amélioration de la formation Effectif Pourcentage IC à 95% Valides Formation à la faculté 10 28 [14.79-45.43] 36 Formation pratique par des rhumatologues 24 67 [48.95-80.9] 36 Réalisation d’ateliers en DPC 35 97 [85.47-99.93] 36 Tableau 23 : Voies d’amélioration de la formation selon les médecins pratiquant des infiltrations Sur les 47 médecins pratiquant des infiltrations, 36 ont répondu à cette question. Pour la quasi totalité des médecins ayant répondu (97%), l’amélioration de leur formation passe par la réalisation d’ateliers pratiques en Développement Professionnel Continu (DPC). Une majorité de médecins (67%) souhaiterait être formée par un rhumatologue tandis que seuls 10 médecins (28%) souhaitent l’être à la faculté. c. Formation chez les médecins ne pratiquant pas d’infiltration - Aucun Epaule Coude Rachis Canal carpien Mains, doigts Genou Cheville Pieds, orteils Souhait de formation Désirs de formation Effectif 16 21 18 2 16 11 21 5 6 30 Pourcentage 35 46 39 4 35 24 46 11 13 65 IC à 95% [19.97-48.13] [31.18-60.84] [25.46-54.61] [0.53-14.84] [21.77-50.32] [13.08-39.1] [31.18-60.84] [4.07-24.36] [5.42-26.95] [49.68-78.23] Valides 46 46 46 46 46 46 46 46 46 46 Tableau 24 : Désirs de formation des médecins ne pratiquant pas d’infiltration Les deux localisations les plus plébiscitées pour une formation à leur infiltration sont l’épaule et le genou, toutes deux demandées par 21 médecins (46%). Le coude et le canal carpien sont également des localisations assez sollicitées puisque rapportées respectivement par 18 médecins (39%) et 16 médecins (35%). 64 Aucun Epaule Coude Rachis Canal carpien Mains, doigts Genou Cheville Pieds, orteils 0 10 20 30 Effectif Graphique 18 : Désirs de formation des médecins ne pratiquant pas d’infiltration Parmi les médecins qui ne pratiquent aucune infiltration, 65% d’entre eux sont désireux d’être formés à au moins un geste infiltratif contre 35% ne souhaitant aucune formation dans le domaine. Ces résultats peuvent être présentés selon qu’une formation est souhaitée. Oui Non Total valides Effectif 30 16 46 Pourcentage 65 35 100 IC à 95% [49.68-78.23] [21.77-50.32] - Tableau 25 : Souhaits de formation des médecins ne pratiquant pas d’infiltration - Type de formation souhaitée par les médecins ne pratiquant pas d’infiltration Effectif Pourcentage IC à 95% Aucune 14 30 [18.2-45.92] Formation à la faculté 9 20 [9.86-34.38] Formation par un rhumatologue 13 28 [16.46-43.68] Formation pratique en DPC 19 41 [27.34-56.71] Tableau 26 : Modalités de formation souhaitée par les médecins ne pratiquant pas d’infiltration 65 19 médecins (41%) ne pratiquant pas d’infiltration, et intéressés par une formation dans ce domaine, souhaiteraient que celle-ci s’effectue de manière pratique lors d’un atelier dans le cadre d’une formation professionnelle. Cette demande de formation pratique est soulignée par 13 médecins (28%) désirant être formés par un confrère rhumatologue. Une formation à la faculté n’est demandée que par 20% de l’effectif. Formation pratique en DPC Formation par un rhumatologue Formation à la faculté Aucune 0 5 10 Effectif 15 20 Graphique 19 : Modalités de formation souhaitée par les médecins ne pratiquant pas d’infiltration C. Déterminants de la pratique de gestes infiltratifs Un lien statistique entre la pratique d’infiltration et les différents paramètres propres aux médecins semble intéressant à rechercher. Dans un premier temps des études statistiques bi-variées ont été réalisées afin de chercher une association entre les paramètres étudiés dans l’étude descriptive de la première partie et la pratique infiltrative. Tous les paramètres pour lesquels une différence significative a été mise en évidence, au risque alpha de 5%, ont ensuite été intégrés dans un modèle multi-varié. L’utilisation de l’outil de régression logistique intégrant tous ces paramètres avait pour objectif de prouver l’existence d’une association et le cas échéant de la quantifier via le calcul de l’odds ratio. Les analyses bi-variées ont rendu compte d’une différence significative dans la pratique d’infiltrations par les médecins selon la valeur des modalités suivantes : - Pratique des infiltrations et sexe : p=0,00283 Pratique des infiltrations et secteur d’installation : p=0,0247 Pratique des infiltrations et nombre d’actes en rapport avec une affection rhumatologique supérieur ou égal à 6 par semaine : p=0,0385 Pratique des infiltrations et formation reçue : p=0,0000415 Les résultats détaillés de ces analyses bi-variées sont présentés dans l’annexe 6. 66 Le critère du nombre d’actes en rapport avec une affection d’origine rhumatologique a été intégré à l’analyse multi-variée selon trois de ses valeurs : 6 à 10 actes par semaine, 1 à 5 actes par jour, plus de 5 actes par jour. Odds Ratio IC. inf IC. sup p. value Sexe : homme (ref = femme) 5.21 1.52 21.07 0.0126 Secteur : >5000 (ref = < ou = 5000) 0.37 0.13 1.03 0.0616 Nombre actes rhumato : 6-10 / sem (ref = <6/sem) 2.63 0.48 17.83 0.284 Nombre actes rhumato : 1-5 / jour (ref = <6/sem) 3.96 0.81 24.35 0.105 Nombre actes rhumato : >5 / jour (ref = <6/sem) 5.9 0.87 49.71 0.0802 Formation : Oui (ref = Non) 7.12 2.6 21.88 0.00026 Tableau 27 : Déterminants de la pratique des infiltrations Graphique 20 : Schématisation des déterminants de la pratique infiltrative L’analyse multi-variée met clairement en exergue une association statistiquement significative entre la pratique d’infiltrations et le sexe du médecin ainsi que sa formation reçue en la matière. Il apparaît ainsi que la pratique d’infiltrations est 5 fois plus importante chez les hommes que chez les femmes (Odds ratio = 5,21). De manière plus significative, la réalisation d’infiltrations est 7 fois plus importante chez les médecins ayant reçu une formation à la pratique de ces gestes en comparaison à une absence de formation reçue (Odds ratio = 7,12). En revanche, les données recueillies à l’issue de cette analyse multi-variée ne permettent pas de conclure quant à une différence réellement significative entre le secteur d’installation et la pratique infiltrative, tout comme entre le nombre d’actes en rapport avec une pathologie rhumatologique et la réalisation d’infiltrations. 67 Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre le nombre de rhumatologues dans le secteur de garde et la pratique de gestes infiltratifs (test du Khi 2 : p=0,584). L’âge des médecins ne paraît pas avoir une influence significative sur la pratique d’infiltrations. Si 60% des médecins de plus de 55 ans réalisent des infiltrations, ils ne sont que 33,33% à un âge inférieur à 46 ans et 52,38% entre ces deux tranches d’âges. Le test du Khi 2 pratiqué ne met cependant pas en exergue de différence significative (p=0,164). D. Déterminants des souhaits de formation chez les médecins ne pratiquant pas d’infiltrations L’échantillon concerné par cette analyse est constitué des 46 médecins ne pratiquant aucune infiltration. A l’aide de modèles bi variés, il sera tenté de rechercher une association entre le souhait de formation chez ces médecins et leur sexe, leur âge, leur secteur d’installation ainsi que le nombre de rhumatologues dans leur secteur de garde. Dans les résultats présentés, le souhait de formation des médecins sera indiqué dans les colonnes, le « oui » signifiant un souhait de formation et le « non » un refus de formation. 1. Souhait de formation et sexe des médecins Non Oui Total Femme 6 (35.29%) 11 (64.71%) 17 Homme 10 (34.48%) 19 (65.52%) 29 Total 16 30 46 Tableau 28 : Souhait de formation et sexe des médecins Graphique 21 : Souhait de formation et sexe des médecins 68 Aucune association significative n’est retrouvée entre les souhaits de formation en matière infiltrative et le sexe des médecins (test du Khi 2 : p=0,956). 2. Souhait de formation et âge des médecins Non Oui Total < 36 ans 2 (50%) 2 (50%) 4 36 à 45 ans 5 (50%) 5 (50%) 10 46 à 55 ans 6 (30%) 14 (70%) 20 56 à 65 ans 3 (27.27%) 8 (72.73%) 11 > 65 ans 0 (0%) 1 (100%) 1 Total 16 30 46 Tableau 29 : Souhait de formation et âge des médecins Graphique 22 : Souhait de formation et âge des médecins La comparaison du souhait de formation à la pratique d’infiltrations à l’âge des médecins ne met en évidence aucune association significative (test de Fisher exact : p=0,718). 69 3. Souhait de formation et secteur d’installation des médecins Non Oui Total < ou = à 5000 habitants 1 (7.69%) 12 (92.31%) 13 > 5000 habitants 15 (45.45%) 18 (54.55%) 33 Total 16 30 46 Tableau 30 : Souhait de formation et secteur d’installation des médecins Graphique 23 : Souhait de formation et secteur d’installation des médecins Une association significative est mise en évidence entre le souhait de formation aux infiltrations chez les médecins ne réalisant aucune infiltration et leur secteur d’installation (test de Fisher exact : p=0,0182). Les médecins installés en secteur rural (moins de 5000 habitants) désirent significativement plus être formés à la pratique d’infiltrations que leurs confrères installés dans un secteur plus urbain. 70 4. Souhait de formation et nombre de rhumatologues dans le secteur de garde Non Oui Total 0 4 (30.77%) 9 (69.23%) 13 1 0 (0%) 2 (100%) 2 2 3 (42.86%) 4 (57.14%) 7 >2 9 (39.13%) 14 (60.87%) 23 Total 16 29 45 Tableau 31 : Souhait de formation et nombre de rhumatologues dans le secteur de garde Graphique 24 : Souhait de formation et nombre de rhumatologues dans le secteur de garde Le désir de formation à la pratique d’infiltrations n’apparaît pas associé au nombre de rhumatologues dans le secteur de garde du médecin (test de Fisher exact : p=0,787). Le seul déterminant significatif du souhait de formation à la pratique de gestes infiltratifs chez les médecins ne réalisant aucune infiltration est le secteur d’installation. Une demande de formation est significativement supérieure chez les médecins exerçant en milieu rural (moins de 5000 habitants). 71 IV. Discussion Cette étude a permis de répondre à l’objectif principal qui était de faire l’état des lieux des pratiques et formations reçues en matière infiltrative par des médecins généralistes maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. L’objectif secondaire de dégager les déterminants de la pratique infiltrative a été atteint à la différence de celui de définir les déterminants des souhaits de formation chez les médecins ne pratiquant pas d’infiltration. Les résultats obtenus lors de l’analyse de ce deuxième objectif secondaire sont à interpréter avec beaucoup de précaution. Malgré un taux de réponse excellent (93%) divers points faibles peuvent être observés et seront développés lors de la critique de la méthode. A. Critique de la méthode 1. Questionnaire L’utilisation d’un questionnaire constitué dans sa grande majorité de questions à choix multiples a vraisemblablement contribué à l’obtention d’un taux de réponses très correct étant donné sa rapidité de remplissage. Cependant, ce type de questionnaire fermé ne permet pas le recueil de variables qualitatives pouvant être plus représentatives de la pratique des médecins généralistes. Le questionnaire comporte plusieurs points pouvant être améliorés : - - La question de la pratique d’un bilan avant la réalisation d’infiltrations peut être sujette à de multiples interprétations rendant son analyse délicate. Ainsi certains médecins peuvent comprendre la question comme la pratique systématique d’un bilan avant toute infiltration et d’autres comme une pratique plus aléatoire de celui-ci en fonction de certains gestes. Cette question aurait dû être plus précise afin d’éviter ce type de biais d’interprétation. La question demandant au médecin réalisant des infiltrations s’il adresse ses patients au rhumatologue pour pratique d’infiltrations peut également être sujette à diverses interprétations. Plus précisément, la proposition « cela dépend du patient » peut être intégrée différemment selon le praticien, rendant l’analyse des résultats difficilement exploitable. Cette même question posée aux médecins ne pratiquant aucune infiltration n’est que d’un intérêt modeste dans ce contexte de non pratique. Se surajoute la remarque concernant les difficultés d’interprétation de la proposition « cela dépend du patient ». Le seul intérêt de cette question aurait pu être d’analyser le fait de ne jamais adresser ses patients chez le rhumatologue pour infiltration lors que le médecin n’en pratique 72 pas. L’analyse ainsi faite aurait été celle du nombre de médecins ne croyant pas aux bénéfices des infiltrations. Même dans cette hypothèse il aurait été préférable de poser clairement la question aux praticiens afin d’éviter tout biais dans la compréhension de celle-ci. 2. Recueil des données Le choix d’envoyer des questionnaires anonymes a été fait afin d’augmenter le taux de réponses concernant certaines données pouvant apparaître personnelles. Ce choix a été à l’origine de difficultés pour la gestion du recueil de données, ne pouvant faire de relances ciblées aux seuls médecins n’ayant pas répondu. Pour remédier à cette problématique il a été nécessaire d’ajouter une rubrique demandant l’adresse électronique des médecins à la fin du questionnaire. Malgré cela, bon nombre de médecins n’ont pas renseigné cette rubrique et ont donc reçu plusieurs fois le questionnaire lors des relances. Il était toutefois indiqué qu’il ne fallait pas renouveler la réponse à celui-ci si elle avait déjà été faite. L’utilisation de Google Drive® pour le remplissage des questionnaires a permis un recueil rapide de nombreuses réponses au questionnaire. Les nombreux avantages procurés par cet outil sont néanmoins à nuancer sur deux points : - - La possibilité de répondre plusieurs fois au même questionnaire. Même si l’intérêt de la procédure est limité dans ce type d’étude, le médecin interrogé peut s’il le souhaite se reconnecter au questionnaire et le remplir plusieurs fois. Cette problématique peut être écartée en ayant recours à des sites spécialisés dans le domaine des questionnaires en ligne. Ces derniers sont cependant d’avantage destiner à sonder des clientèles commerciales avec des services associés, le tout à un coût non négligeable. Aucune traçabilité des réponses n’est réalisée par le site. Il serait intéressant de pouvoir connaître l’adresse électronique de la personne ayant répondu afin d’éviter de la soumettre une nouvelle fois à l’étude. L’anonymat de nombreux questionnaires n’a pas permis la dernière relance prévue dans le protocole de l’étude. Ainsi, après avoir effectué une relance par courrier électronique puis par courrier postal, il était programmé d’effectuer une relance téléphonique aux médecins n’ayant pas répondu. Cette dernière n’a pas été réalisée pour les raisons citées ci-dessus et également du fait d’un taux de réponse satisfaisant. 3. Echantillon Les médecins interrogés dans l’étude font partie d’un groupe d’investigateurs du département de médecine générale qui acceptent d’être sollicités par les doctorants de la 73 faculté de médecine de Lille. Les résultats de cette étude ne sont donc pas généralisables à l’ensemble des médecins généralistes maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. Pour cela il aurait été nécessaire d’effectuer une randomisation sur l’ensemble des maîtres de stage de la faculté de Lille. Toutefois l’absence de tirage au sort des médecins devant être sollicités est à pondérer par un très bon taux de réponse (93%). De plus, la pratique de gestes infiltratifs par les médecins généralistes maîtres de stage de la faculté n’est pas forcément superposable à l’ensemble des médecins généralistes de la région Nord-Pas de Calais. Pour répondre à cette question, il serait nécessaire de soumettre le questionnaire à un nombre important de praticiens de la région après une sélection aléatoire. Les résultats obtenus lors de l’étude des déterminants des souhaits de formation chez les médecins généralistes ne pratiquant aucune infiltration sont à interpréter avec beaucoup de réserves étant donné le faible effectif de l’échantillon analysé (46 médecins). Seules des analyses bi variées ont pu être réalisées, l’effectif étant trop faible pour réaliser une étude multi variée qui aurait permis une analyse statistique plus satisfaisante. B. Discussion des résultats 1. Echantillon analysé L’échantillon étudié est constitué de 93 médecins dont 71 hommes (76%) et 22 femmes (24%). Dans son dernier atlas de la démographie médicale dans la région Nord–Pas de Calais (au 1 juin 2011), le Conseil National de l’Ordre des Médecins indiquait qu’il existait 3954 médecins généralistes en exercice libéral ou mixte dans la région(59). Ces médecins sont répartis dans le graphique 21 selon leur sexe et leur âge. er 74 Graphique 25 : Pyramide des âges des médecins de la région Nord-Pas de Calais au 1er juin 2011(59) Il existait en 2011, d’après les données publiées par le Conseil de l’Ordre, 918 femmes et 3036 hommes en exercice libéral ou mixte. A l’aide d’un test de Khi 2 d’adéquation, une comparaison de la répartition des hommes et des femmes de l’échantillon étudié avec les données communiquées par le Conseil de l’Ordre a été réalisée. Aucune différence significative n’a été retrouvée entre les deux groupes (p=0,9799451 au risque alpha de 5%). Une analyse similaire a été réalisée en s’intéressant cette fois à l’âge des médecins. Afin de pouvoir comparer l’échantillon et la population, les médecins de l’étude actuelle ont été répartis en deux groupes (âge inférieur ou supérieur à 55 ans). Ici encore aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes (p=0,07010758 au risque alpha de 5%). Il n’existe ainsi aucune différence significative entre le sexe et l’âge des médecins de l’échantillon analysé et ceux de la population des médecins de la région Nord-Pas de Calais. 2. Activité des médecins généralistes dans le domaine des infiltrations a. Pratique d’infiltrations Une très courte majorité des médecins généralistes de l’échantillon pratique des infiltrations (51%), contre 49% n’en réalisant pas. La pratique d’infiltrations est donc supérieure à celle attendue initialement. 75 Ces résultats peuvent être intégrés à ceux de deux travaux de thèse ayant des résultats discordants. Ainsi, AC Miroudel(2) a retrouvé dans son étude chez les médecins généralistes du nord de la région parisienne une pratique d’infiltrations chez 44,3% d’entre eux. Un autre travail réalisé par JD Enaud(3) chez les médecins généralistes des Côtes d’Armor à quant à lui mis en évidence un taux de pratique de 68,9%. Les résultats ici obtenus sont plus proches de ceux recueillis dans une enquête de pratique des infiltrations chez les médecins généralistes de Loire Atlantique(60). Cette étude réalisée auprès de 615 médecins avait noté une pratique chez 54% d’entre eux. Cette comparaison de résultats obtenus est toutefois à pondérer car l’étude ici présentée ne concerne que des médecins généralistes maîtres de stage universitaire. Leur pratique peut être légèrement différente de celle de médecins ne recevant pas d’étudiants dans leur cabinet. Le fait d’enseigner la médecine générale peut amener les praticiens à s’intéresser de plus près aux recommandations et à la pratique de gestes techniques. Si un peu plus de la moitié des médecins de l’échantillon déclarent soulager certaines douleurs par la pratique d’infiltrations, cela reste pour eux un exercice peu fréquent. 85% des médecins réalisant des infiltrations en font moins de 6 par mois. L’étude des déterminants de la pratique infiltrative a clairement fait ressortir deux facteurs influençant qui sont le sexe et la formation reçue en la matière. Le lien entre la formation reçue et la pratique de gestes infiltratifs est fort puisque les médecins formés infiltrent 7 fois plus que les médecins n’ayant reçu aucune formation. Le sexe des médecins influe grandement dans la pratique des infiltrations, les hommes infiltrant 5 fois plus que les femmes dans l’échantillon analysé. L’hypothèse pouvant être avancée pour expliquer cette différence significative serait une pratique moindre chez les praticiens plus jeunes dans un contexte de féminisation de la profession. Cependant, l’étude de la différence de pratique d’infiltration selon l’âge du praticien n’a pas mis en évidence de différence significative (p=0,164). La comparaison de la pratique d’infiltrations selon le secteur d’installation a retrouvé une pratique significativement plus importante dans les secteurs de moins de 5000 habitants. Cette pratique plus importante dans les secteurs ruraux n’a cependant pas été mise en évidence dans l’analyse multi variée et reste donc à relativiser. Il aurait été intéressant de comparer le sexe des médecins avec le secteur d’installation afin de savoir si les femmes installées dans les secteurs plus ruraux pratiquaient plus d’infiltrations que celles ayant un exercice plus urbain. Le nombre de rhumatologues dans le secteur de garde, et par voie de conséquence proches du cabinet du médecin généraliste, ne semble pas influencer la pratique d’infiltrations par ces derniers (p=0,584). 76 b. Localisations et pathologies infiltrées Les localisations les plus infiltrées sont, par ordre décroissant : - L’épaule (83%), - Le poignet (74%), - Le coude (66%), - Le genou (66%). Les pathologies les plus infiltrées sont, par ordre décroissant : - Les tendinopathies (83%), - Le syndrome du canal carpien (70%), - La périarthrite scapulo-humérale (70%), - Les poussées d’arthrose (55%). Seuls 7 médecins (15%) infiltrent le rachis lombaire. Ils sont encore moins nombreux à infiltrer le rachis dorsal ou cervical. Bon nombre de médecins interrogés précisent qu’ils adressent les patients au rhumatologue pour réaliser ce type d’infiltrations. Il semble que la crainte de complications soit ici importante et soit le principal facteur limitant les infiltrations de ces localisations. Une grande partie des infiltrations réalisées par les médecins généralistes sont périarticulaires. 32% des médecins pratiquant des infiltrations signalent par ailleurs infiltrer en « loco dolenti » c’est-à-dire au plus près de la lésion douloureuse. L’infiltration intraarticulaire la plus couramment pratiquée en médecine générale demeure le genou afin de soulager les poussées congestives douloureuses de gonarthrose. Ces résultats sont tout à fait comparables à ceux des deux travaux de thèse(2,3) et de l’étude réalisée en Loire Atlantique(60). Les médecins pratiquent donc pour la plupart des infiltrations techniquement et facilement abordables, dans des indications scientifiquement validées, permettant de soulager rapidement les patients avec un rapport bénéfice / risque à l’avantage de ces derniers. c. Difficultés et problématiques limitant la pratique d’infiltrations et celles à l’origine de la non pratique Seuls 15% des médecins pratiquant des infiltrations ne présentent aucune difficulté particulière dans le domaine infiltratif. La formation aux gestes infiltratifs semble être un facteur limitant important que se soit chez les médecins pratiquant des infiltrations ou chez ceux n’en réalisant pas. Ainsi, l’absence de formation est avancée par 63% des médecins ne réalisant pas d’infiltrations comme un des facteurs à l’origine de la non pratique. La méconnaissance de certains gestes est citée comme étant une problématique pour 60% des praticiens pratiquant ce type de geste. 77 Si 51% des médecins réalisent des infiltrations, 85% d’entre eux signalent au moins une difficulté ou problématique dans cet exercice. Il a été montré que 85% des médecins pratiquant des infiltrations en font en moyenne moins de 6 par mois. Cette faible pratique se retrouve dans les problématiques rencontrées par les médecins puisque le manque de pratique est cité par 40% des médecins comme étant source de difficultés. Plus un geste est pratiqué, plus le médecin a d’expérience et plus il se sent à l’aise avec cette pratique, pouvant même parfois l’amener à étendre ses compétences dans le domaine. Par ailleurs, le fait qu’il s’agisse d’un geste relativement peu fréquemment réalisé en médecine générale pourrait ne pas inciter à sa formation. Si certains médecins ne pratiquent aucun geste technique de manière générale dans leur cabinet, d’autres préfèrent concentrer leur formation à des gestes qu’ils espèrent pratiquer plus fréquemment selon leur choix de pratique. Des difficultés en terme d’asepsie au cabinet sont deux fois plus rapportées par les médecins ne réalisant pas d’infiltration. Ces craintes quant au manque d’hygiène supposé dans les cabinets médicaux pour une pratique d’infiltrations dans de bonnes conditions peuvent être infondées et à l’origine d’un refus de pratique. Comme il l’a été rappelé dans la première partie de ce travail, une désinfection correcte est certes nécessaire, mais celle-ci peut tout à fait être réalisée dans un cabinet de médecine générale. Ces craintes pourraient certainement, du moins en partie, être dissipées par une formation dans le domaine. Les craintes d’ordre médico-légales sont citées par 23% des médecins réalisant des infiltrations contre 30% chez les médecins n’en pratiquant pas. Cette problématique est mise en exergue par une proportion plus importante de médecins ne réalisant pas d’infiltrations. Il ne semble cependant pas y avoir de différence significative entre les deux groupes permettant de conclure quant à une surreprésentation de cette problématique dans le groupe des médecins n’infiltrant pas. Les mêmes données chiffrées sont retrouvées concernant la problématique de potentielles complications du geste. Même si la crainte est plus importante dans le groupe de médecins ne réalisant pas d’infiltrations, il ne semble pas y avoir de différence réellement significative entre les deux groupes. Cette constatation est renforcée par le fait que seul 9% des médecins généralistes ne réalisant aucune infiltration estiment que le geste est trop invasif pour être réalisé en médecine générale ambulatoire. Le fait que les pourcentages respectifs soient superposables quant aux craintes médico-légales et celles de complications n’apparaît pas surprenant étant donné que ces craintes peuvent être liées. Un médecin pouvant tout à fait déclarer avoir des craintes de poursuites judiciaires suite à une complication survenue lors de la pratique d’une infiltration. Il est à noter que la pratique d’infiltrations en médecine générale ambulatoire engendre, chez bon nombre de médecins, une surprime au coût de l’assurance couvrant la responsabilité 78 civile professionnelle (RCP). Un contact a été pris avec un des principaux assureurs dits spécialisés dans la protection des professionnels de la santé (couvrant environ 70% des médecins libéraux en France). Il en ressort que cette surprime a été introduite récemment principalement face à un manque de recul de cette pratique par des médecins généralistes. Il se peut que cette surprime soit supprimée par la suite comme pour d’autres gestes techniques initialement à l’origine d’un surcoût (par exemple pour la pose de dispositifs intra-utérins ou la pose d’immobilisations plâtrées). L’assureur signale par ailleurs que très peu de médecins généralistes leur ont déclaré avoir recours à ce type de geste. A l’heure actuelle, le coût supplémentaire n’est pas négligeable puisque d’environ 160 euros par an. Le facteur financier peut peser lourd dans la balance pour les médecins hésitant à pratiquer des infiltrations et pourrait même inciter certains praticiens à ne plus en faire. 20% des médecins ne souhaitant pas effectuer d’infiltrations avancent une problématique de manque de temps alors que celle-ci pose problème à 15% des médecins pratiquant des infiltrations. Une hypothèse serait que les médecins ne réalisant pas d’infiltrations ont une activité soutenue et estimeraient ainsi ne pas avoir le temps d’infiltrer. Or, aucune association significative n’a été mise en évidence entre la pratique d’infiltration et le nombre d’actes par jour (p=0,519). Si les infiltrations requièrent un minimum de temps de préparation, elles peuvent tout à fait être réalisées en consultation de médecine ambulatoire. Une amélioration de la formation des médecins et une plus grande pratique permettraient sans doute de dissiper quelque peu ces craintes. La cotation de l’acte pose des difficultés à 26% des médecins pratiquant des infiltrations et à 9% des médecins n’en pratiquant pas. Il s’agit ici d’une méconnaissance de la cotation CCAM de l’acte et non d’une problématique de manque de rétribution. Cette dernière n’est soulevée que par 15% des médecins réalisant des infiltrations et par 2% des médecins ne pratiquant aucune infiltration. La rémunération de l’acte n’est donc pas un facteur prépondérant pouvant expliquer l’absence de pratique infiltrative. Si 49% des médecins ne réalisent pas d’infiltrations, ses bénéfices ne semblent pas être remis en cause puisque seul 4% d’entre eux estiment que leur efficacité n’est pas reconnue. 3. Formation des médecins généralistes à la pratique d’infiltrations a. Formation reçue Une association forte existe entre la pratique d’infiltrations et une formation reçue à leur réalisation. Un médecin ayant été formé, tous modes de formation confondus, infiltre 7 fois plus qu’un médecin non formé (odds ratio = 7,12). 79 43% des médecins interrogés ont reçu une formation à la pratique d’infiltrations alors qu’ils sont 51% à en réaliser. 32% des médecins n’ayant pas été formés pratiquent malgré tout des infiltrations tandis que 25% des médecins formés n’en réalisent pas. Il existe ainsi une discordance entre la formation reçue et la pratique. Lorsqu’une formation a été dispensée, celle-ci l’a été à la faculté pour 30% des médecins. Le mode de formation le plus répandu, et vraisemblablement le plus plébiscité, est une formation pratique lors d’ateliers réalisés en formation médicale continue (50% des médecins formés). 20% des médecins formés l’ont été par un confrère rhumatologue ou médecin généraliste et 22% lors d’un stage hospitalier. 77% des médecins pratiquant des infiltrations déclarent que leur formation est insuffisante pour une pratique optimale. Etant donné que les médecins infiltrent significativement plus lorsqu’ils ont été formés, l’amélioration de leur formation laisserait présager une augmentation des pratiques infiltratives. Si la nécessité d’améliorer la formation des médecins généralistes dans le domaine infiltratif ne fait aucun doute, par quels moyens assurer cette formation ? b. Voies d’amélioration de la formation - Selon les médecins pratiquant des infiltrations Pour 97% des médecins généralistes réalisant des infiltrations, une voie d’amélioration de leur formation serait la réalisation d’ateliers pratiques lors de formations médicales continues. La très grande majorité de ces médecins réclame une formation plus pratique et moins théorique. Ils ne sont que 28% à demander une formation à la faculté contre 67% souhaitant être formés par un confrère rhumatologue. Plus que la théorie pouvant se retrouver facilement dans la littérature, les médecins pratiquant des infiltrations semblent rechercher des conseils pour améliorer leur pratique en passant par des formations pratiques. - Selon les médecins ne pratiquant pas d’infiltrations 65% des médecins ne pratiquant aucune infiltration souhaiteraient être formés à cette pratique. Tout comme dans le groupe de médecins pratiquant des infiltrations, la formation pratique lors d’ateliers de formation médicale continue est plébiscitée par bon nombre de médecins (41%). Là encore la formation à la faculté ne semble pas être une voie de formation privilégiée, puisque rapportée par 20% d’entre eux. Toutefois, un biais d’interprétation dans les questions des souhaits de formation est à l’origine d’une discordance dans les résultats. 16 médecins ne souhaitaient bénéficier d’aucune formation aux gestes proposés alors que seuls 14 médecins ont indiqué n’être intéressés par aucun mode de formation. Cette erreur aurait pu être évitée en demandant clairement aux praticiens si oui ou non ils voulaient être formés. 80 Quel que soit leur pratique actuelle, les médecins souhaiteraient bénéficier d’une formation se rapprochant le plus possible des conditions réelles. Cette exigence semble se conformer à l’évolution de la société. Ainsi, si la formation s’effectuait il y a quelques décennies principalement lors de cours magistraux ou lors de lecture de littérature, les exigences actuelles poussent à ne prendre aucun risque lors de la pratique de gestes médicaux, quitte à refuser de les pratiquer. Les médecins rapportent, dans une proportion non négligeable, des craintes médico-légales comme facteur limitant leur pratique voire comme raison de non pratique. La formation pratique permet de conférer au praticien une expérience du geste pouvant lui permettre de mettre en pratique cet apprentissage auprès de ses patients. La formation sur des mannequins spécialisés pour l’apprentissage des infiltrations semble aller dans ce sens. Cette méthode d’apprentissage a cependant un coût non négligeable, demeurant encore difficilement supportable pour bon nombre de facultés de médecine. De plus, la formation sur ce type de mannequins n’est encore que trop rarement proposée par les organismes de formation médicale continue. L’UFR de Lille peut par contre s’enorgueillir d’avoir à disposition un centre de formation dédié aux gestes techniques appelé « PRESAGE » (Plateforme de Recherche et d’Enseignement par la Simulation pour l’Apprentissage des Attitudes et des Gestes). Cette plateforme n’est pour le moment utilisée que pour la formation initiale des futurs médecins. Il serait souhaitable d’en élargir l’accès à la formation post-universitaire des médecins généralistes. Les Journées Régionales de Médecine se déroulant chaque année à Lille pourraient en être l’occasion. 92% des médecins ayant été formé à la faculté pratiquent des infiltrations. Ainsi, si la formation proposée par la faculté ne semble pas séduire les médecins déjà installés pour leur formation continue, il se peut que celle-ci ait un rôle de sensibilisation des futurs praticiens à la pratique du geste. La formation initiale apparaît donc importante même si elle n’est que théorique, une formation complémentaire plus pratique pouvant être proposée ultérieurement. Il serait pour le mieux souhaitable d’intégrer cette formation pratique dès la formation initiale à la faculté afin de transmettre un savoir-faire technique facilement transposable dans la pratique quotidienne des jeunes médecins. Cette familiarisation aux gestes infiltratifs pourrait permettre une ouverture vers la réalisation d’autres actes techniques en médecine générale, encore actuellement sujets à une multitude de réticences(61). Les travaux publiés sur le sujet s’accordent tous quant à la nécessité d’améliorer la formation des médecins généralistes dans le domaine des infiltrations. Cette nécessité est une nouvelle fois rappelée mais avec une autre portée. Il s’agit ici d’améliorer la formation des médecins recevant des étudiants dans leur cabinet. L’investissement dans une formation de qualité des médecins maîtres de stage permettrait par un effet de levier une meilleure formation des internes, recevant alors une formation pratique en compagnonnage lors de leur stage en médecine ambulatoire. A ce propos, peu d’études se sont intéressées jusqu’à présent au ressenti des internes de médecine générale quant à l’efficacité de la formation reçue dans ce domaine. La réalisation d’études à ce sujet pourrait permettre l’amélioration des pratiques infiltratives à l’origine d’une expérience précoce des jeunes praticiens. 81 Dans un autre registre, peu d’études se sont intéressées au ressenti des patients quant à la réalisation d’une infiltration par leur médecin généraliste. Le peu de gestes infiltratifs réalisés en médecine générale ne pourrait-il pas être lié à la réticence des patients à la pratique de gestes techniques par leur médecin généraliste ? L’objectif principal de ce travail était de faire l’état des lieux de la pratique et des formations reçues en matière infiltrative par les médecins généralistes maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. Un faible taux de pratique était attendu. Les résultats obtenus sont en réalité beaucoup moins tranchés avec un peu plus d’un médecin sur deux réalisant des infiltrations. Deux déterminants de la pratique infiltrative ont clairement été mis en évidence, à savoir le sexe et la formation reçue. Si cet objectif secondaire a été atteint, les résultats concernant le second sont à interpréter avec beaucoup plus de réserves. La qualité de l’analyse statistique des déterminants des souhaits de formation chez les médecins n’en pratiquant pas est moindre du fait de la faible taille de l’échantillon analysé. Cette problématique de taille de l’échantillon, faisant relativiser la portée de cette étude, doit malgré tout être intégrée à un taux important de réponses (93%). Diverses voies d’amélioration de la formation des médecins ont été abordées. Elle pourrait permettre une augmentation de la pratique et une sécurisation de l’acte chez les médecins ayant déjà recours à cette technique. La seconde partie de cette étude abordant les voies d’amélioration de la formation des médecins aux infiltrations s’avère toutefois insuffisante dans sa méthodologie. Une étude qualitative pouvant amener les praticiens à exprimer plus librement leur ressenti et leurs désidératas en matière de formations aux gestes infiltratifs devrait être entreprise. 82 CONCLUSION Une revue de littérature concernant la pratique des principaux gestes infiltratifs a permis de souligner leur efficacité dans le soulagement de nombreuses plaintes d’origine rhumatologique. Toutefois cette efficacité n’a souvent été démontrée qu’à court terme dans la plupart des localisations. De plus, il n’existe aucune approche consensuelle quant à la technique, au nombre d’infiltrations à réaliser, au délai nécessaire entre celles-ci et au produit à utiliser, quelque soit l’articulation à infiltrer. Même s’il existe des connaissances fondamentales quasi unanimes, il semble que l’expérience de l’opérateur soit essentielle pour la réalisation d’infiltrations. Il n’en demeure pas moins que leur pratique semble tout à fait réalisable en médecine générale ambulatoire, à condition de respecter un certain nombre de règles. Peu d’études se sont intéressées à la réalisation d’infiltrations par des médecins généralistes en France. Leur pratique par des praticiens de premier recours pourrait cependant permettre de soulager d’une part plus rapidement les douleurs de certains patients et d’autre part les rhumatologues, pouvant alors recentrer leur pratique sur des localisations plus délicates à infiltrer. L’infiltration de corticoïdes est un geste invasif dont l’indication doit être posée par le praticien, en l’intégrant à l’arsenal thérapeutique à sa disposition. La balance bénéfice/risque penchera davantage en sa faveur grâce à une formation solide dans le domaine. L’étude s’est intéressée aux pratiques et formations reçues par les médecins généralistes, maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais, recevant des internes dans leur cabinet. L’enquête réalisée fait apparaître que cet acte semble utile dans l’exercice de la médecine générale puisqu’il est réalisé par un peu plus d’un médecin sur deux (51%) et que 65% des médecins n’en pratiquant pas souhaiteraient être formés. La formation pratique aux gestes infiltratifs est souhaitée par une large majorité des médecins, que ce soit par une formation initiale ou pour une amélioration de connaissances déjà acquises. Si une augmentation des pratiques infiltratives en médecine générale est souhaitée, celle-ci passera indéniablement par une meilleure formation à ces gestes. Plusieurs études ont montré le manque de pratique de gestes techniques en médecine générale, les difficultés en terme de formation étant citées comme l’un des principaux facteurs. Une solution à cette problématique serait de proposer un enseignement de qualité dans ce domaine aux médecins généralistes maîtres de stage. Ces derniers pourraient ensuite transmettre ce savoir à leurs internes lors de leurs stages en médecine ambulatoire. Cela permettra ainsi, par effet de levier, de former un nombre considérable de futurs praticiens, selon la méthode du compagnonnage, souvent citée comme la plus efficace. 83 BIBLIOGRAPHIE (1) Hollander JL, Brown EM, Jessar RA, Brown CY. Hydrocortisone and cortisone injected into arthritic joints; comparative effects of and use of hydrocortisone as a local antiarthritic agent. JAMA 1951 Dec; 147 (17): 1629-35. (2) Miroudel AC, Pouchot J, Dhumerelle G. Les infiltrations locales de corticoïdes : Intérêt, pratique et formation en médecine générale. Thèse Med. Paris : Université Paris 7 Diderot; 2005. (3) Enaud JD, Chalès G, Knab A. Les infiltrations en médecine générale : Evaluation de la pratique dans le département des Côtes d’Armor. Thèse Med. Rennes : Université de Rennes I; 2007. (4) Dumitru I. Guide pratique des infiltrations les plus fréquentes en médecine générale. Thèse Med. Nancy : Université Henri Poincaré Nancy I; 2011. (5) Dorosz editors. Activité relative des hormones glucocorticoïdes et corticoïdes de synthèse. (6) Ferrand P. Les infiltrations [En ligne]. Mai 2003. Consultable http://myhie.didier.free.fr/amspr/page3/page5/page16/files/infiltrations.pdf à l’URL: (7) Niamane R. La viscosupplémentation en rhumatologie. Actualités rhumatologiques. Marrakech : Service de rhumatologie de l’Hôpital Avicenne ; Fév 2011. (8) Mammou Mraghni S. Viscosupplémentation : Pour quelles articulations ?. Tours : Service rhumatologie CHU Trousseau ; Sept 2007. (9) Le Parc JM. Les récentes indications de la viscosupplémentation. Le généraliste [en ligne]. 2009. n°2474. (10) Haute Autorité de Santé. Commission d’évaluation des produits et prestations. Avis de la commission. Sinovial®. Paris : HAS; 2009. (11) Van Linthoudt D. Injections locales de glucocorticoïdes : indications, contre-indications, techniques et effets secondaires. Hôpital Neuchâtelois : Service de rhumatologie. (12) Teyssedou JP, Fritz P, Lellouche H, Lemersiaux JL. Glucocorticoïdes et anesthésiques locaux. Traité de thérapeutique rhumatologique. 2ème Ed; Paris : Flammarion ; 2007. p.5876. 84 (13) Haute Autorité de Santé. Prise en charge des surdosages en vitamine K, des situations à risque hémorragique et des accidents hémorragiques chez les patients traités par antivitamines K en ville et en milieu hospitalier. Recommandations professionnelles. Paris : HAS ; avril 2008. (14) Mohamed Y, Fadoua N, Mongi T, et al. Effets systémiques des infiltrations de glucocorticoïdes épidurales et intra-articulaires chez les patients diabétiques et non diabétiques. Monastir, Tunisie : Service de rhumatologie et de biochimie ; 2006. (15) Tonolli-Sérabian, Grauer, Delenne, Ruel, Charpin. Peut-on infiltrer sans risque les patients atteints d’un diabète de type 2 : Etude prospective. In : Journées Nationales de rhumatologie de St-Etienne. Centre hospitalier d’Aix en Provence ; 2006. (16) Haute Autorité de Santé. Hygiène et prévention du risque infectieux en cabinet médical ou paramédical. Recommandations professionnelles. Paris : HAS ; Juin 2007. (17) Vilon P. Infiltrations. Injection locale de dérivés corticoïdes. Indications, contreindications, techniques et complications. Déc 2010. (18) Code de la santé publique. Consultable sur l’URL : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?idArticle=LEGIARTI000006912897 &cidTexte=LEGITEXT000006072665&dateTexte=20100917&oldAction=rechCodeArticl e (19) Ordre National des Médecins. Article 35. Information du malade. Consultable sur l’URL : http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-35-information-du-malade-259 (20) Société Française de Rhumatologie. Conseils généraux avant toute infiltration. Dossier arthrose 2005. Fiche n°4. (21) Code de la santé publique. Consultable sur l’URL : http://www.legifrance.gouv.fr/affichCodeArticle.do?cidTexte=LEGITEXT000006072665 &idArticle=LEGIARTI000006912898&dateTexte=&categorieLien=cid (22) Ordre National des Médecins. Article 36. Consentement du malade. Consultable sur l’URL : http://www.conseil-national.medecin.fr/article/article-36-consentement-du-malade-260 (23) Thomas E, Van der Windt DA, Hay EM, et al. Two pragmatic trials of treatment for shoulder disorders in primary care : Generalisability, course, and prognostic indicators. Ann Rheum Dis 2005; 64:1056-61. 85 (24) El Maghraoui A. Diagnostic d’une douleur de l’épaule. Rabat : Service de rhumatologie Hôpital militaire Mohammed V; Sept 2004. Consultable sur l’URL : www.rhumato.info (25) Formathon. Les infiltrations de dérivé cortisoné du membre supérieur en rhumatologie. 2007. Consultable sur l’URL : http://formathon.fr/fr/spip.php?article88 (26) Van der Windt DA, Koes BW, De Jong BA, Bouter LM. Shoulder disorders in general practice : Incidence, patient characteristics, and management. Ann Rheum Dis 1995;54:959-64. (27) Anatomie de la coiffe des rotateurs. Brest : Site internet du centre orthopédique Pasteur Lanroze. (28) Sobotka A, Mutschler C, Vuillemin-Bodaghi V, Brun V, Frija G. Infiltrations et petit interventionnel ostéo-articulaire, Pourquoi ? Comment ?. In : JFR 2005. Paris : Hôpital Européen Georges Pompidou. 2005. (29) Lefèvre-Colau MM, Plantamura A, Noyé-Josserand L, Leroux JL, Thomas T. Capsulite rétractile de l’épaule : quel traitement en 2010 ? Dossier GREP. La Lettre du Rhumatologue n° 366. Nov 2010. (30) Van der Windt DA, Koes BW, Devillé W, Boeke AJ, De Jong BA, Bouter LM. Effectiveness of corticosteroid injections versus physiotherapy for treatment of painfull stiff shoulder in primary care : randomised trial. BMJ 1998 ; 317 : 1292-6. (31) Saunders S, Longworth S. Techniques d’infiltration en orthopédie et médecine du sport. 3ème Ed. Paris : Maloine ; 2009. (32) Nové-Josserand L, Godenèche A, Noël E, Liotard JP, Walch G. Pathologie de la coiffe des rotateurs. Paris : Elsevier Masson ; 2008. (33) Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for painful shoulder : A metaanalysis. Br J Gen Pract 2005;55:224-8. (34) Smidt N, Van der Windt D, Assendelft W, et al. Corticosteroid injections, physiotherapy, or a wait-and-see policy for lateral epicondylitis: a randomised controlled trial. Lancet 2002; 359:657-62. (35) Ayral X. Les infiltrations. Les techniques. Ed JBH santé ; 2001. (36) Baron D. Les gestes en rhumatologie. Montpellier : Sauramps Médical ; 2003. (37) Marie B., Elaine N., Anatomie et physiologie humaine, Édition du renouveau pédagogique, 2004. 86 (38) Haute Autorité de Santé. Chirurgie du syndrome du canal carpien : approche multidimensionnelle pour une décision pertinente. Note de recadrage. Paris : HAS. Déc 2011. (39) Mondelli M, Giannini F, Giacchi M. Carpal tunnel syndrome incidence in a general population. Neurology 2002;58(2):289-94. (40) Rodineau J. Les syndromes canalaires. Définition, sémiologie, itinéraire du diagnostic. (41) Seror P. Syndrome du canal carpien de la grossesse. Journal de Gynécologie Obstétrique et Biologie de la Reproduction [archive]. Vol 26, N° 2 - avril 1997 :148. (42) Marshall S, Tardif G, Ashworth N. Local corticosteroid injection for carpal tunnel syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2007;2.CD001554. (43) Ly-Pen D, Andréu JL, Millan I, De Blas G, Sanchez-Olaso A. Comparison of surgical decompression and local steroid injection in the treatment of carpal tunnel syndrome: 2year clinical results from a randomized trial. Rheumatology (Oxford) ; 2012 Aug;51(8):1447-54. (44) Dubert T, Racasan O. La technique la plus sûre pour éviter le nerf médian lors de l’infiltration du canal carpien. Revue du Rhumatisme 2006; Vol. 73, n°1: p 74-76. (45) Chevalier X. Faut-il continuer à infiltrer les rhizarthroses ? Le journal fax de rhumatologie. Janvier 2005. (46) Day CS, Gelberman R, Patel AA, Vogt MT, Ditsios K, Boyer MI. Basal joint osteoarthritis of the thumb : a prospective trial of steroid injection and splinting. J Hand Surg Am 2004 Mar;29(2):247-51. (47) Lellouche H, Roulot E. L’infiltration de la trapézo-métacarpienne. Techniques…trucs et astuces !. Rhumatos ; Nov 2008 ; vol. 5 ; n° 42. (48) Ayral X, Bonvarlet JP. Traitement locaux de la gonarthrose. In : Congrès sport et appareil locomoteur. Quinzième journée de Bichat. Mars 2002. (49) Arroll B, Goodyear-Smith F. Corticosteroid injections for osteoarthritis of the knee: meta-analysis. BMJ 2004;328:869-73. (50) Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev. 2006 Apr 19;(2):CD005328. 87 (51) Boyer T, Hamadmad S. Les infiltrations articulaires sont-elles toujours intraarticulaires ?.In : Congrès Sport et appareil locomoteur. 1998. (52) Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé. Prise en charge diagnostique et thérapeutique des lombalgies et lombosciatiques communes de moins de trois mois d’évolution. Recommandations pour la pratique clinique. Paris : ANAES ; Fév 2000. (53) Valat JP, Rozenberg S. Local corticosteroid injections for low-back pain and sciatica. Revue du Rhumatisme 2008; 75:590–595. (54) Abdi S, Datta S, Trescot AM, et al. Epidural steroids in the management of chronic spinal pain : a systematic review. Pain Physician 2007 Jan;10(1):185-212. (55) Bertin P. Tableaux 97 et 98 : les lombalgies chroniques ne sont pas reconnues maladies professionnelles. La Lettre du Rhumatologue n° 272 ; mai 2001. (56) Roquelaure Y, Vénien K, Moisan S, Penneau-Fontbonne D, Lasfargues G, Fouquet B. Déclarer une lombosciatique en maladie professionnelle : est-ce l’avantage bien compris du patient ?. Revue du Rhumatisme 2005; 72:531–533. (57) Marty M. Place des infiltrations dans la stratégie thérapeutique des affections rachidiennes. Session FMC, 24e Congrès Français de Rhumatologie. (58) Wechsler B, Chosidow O. Corticoïdes et corticothérapie. Ed. John Libbey Eurotext ; 1997. (59) Le Breton-Lerouvillois. La démographie médicale à l’échelle des bassins de vie en région Nord-Pas-de-Calais. Situation au 1er juin 2011. Conseil National de l’Ordre des Médecins. (60) Gillard J, Maugars Y. Enquête de pratique des infiltrations en médecine générale du département de Loire Atlantique. Société Française de Rhumatologie. Soumission Congrès SFR 2008. (61) Cornaz J. Des gestes techniques en médecine générale. Enquête qualitative par entretiens individuels semi-dirigés : pratiques et réticences. Thèse Med. Paris : Université Paris Descartes V ; 2010. 88 ANNEXES Annexe 1 : Tableau 57 des maladies professionnelles du Code de la Sécurité Sociale (Régime Général) : « Affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail ». DÉSIGNATION DES MALADIES DÉLAI de prise en charge LISTE LIMITATIVE DES TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies - A - Epaule Tendinopathie aiguë non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs 30 jours Tendinopathie chronique non rompue non calcifiante avec ou sans enthésopathie de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM(*) 6 mois (sous réserve d'une durée d'exposition de 6 mois) Rupture partielle ou transfixiante de la coiffe des rotateurs objectivée par IRM(*) 1 an (sous réserve d'une durée d'exposition d'un an) Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction (**) avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins 3 h 30 par jour en cumulé Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction(**): - avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé ou - avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé Travaux comportant des mouvements ou le maintien de l'épaule sans soutien en abduction(**): - avec un angle supérieur ou égal à 60° pendant au moins deux heures par jour en cumulé ou - avec un angle supérieur ou égal à 90° pendant au moins une heure par jour en cumulé (*) Ou un arthroscanner en cas de contre-indication à l'IRM Les mouvements en abduction correspondent aux mouvements entraînant un décollement des bras par rapport au corps - B - Coude (**) Tendinopathie d'insertion des muscles épicondyliens associée ou non à un syndrome du tunnel radial 14 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d'extension de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de pronosupination 89 Tendinopathie d'insertion des muscles épitrochléens 14 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d'adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de pronosupination Hygroma : épanchement des bourses séreuses ou atteintes inflammatoires des tissus sous-cutanés des zones d'appui du coude, forme aiguë et forme chronique 7 jours à 90 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude Syndrome canalaire du nerf ulnaire dans la gouttière épithrochléo-oléocranienne confirmé par électroneuromyographie (EMG) 90 jours (sous réserve d'une durée d'exposition de 90 jours) Travaux comportant habituellement des mouvements répétitifs et/ou des postures maintenues en flexion forcée. Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude - C – Poignet, Main et doigt Tendinite 7 jours Ténosynovite 7 jours Syndrome du canal carpien 30 jours Syndrome de la loge de Guyon 30 jours Travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts Travaux comportant de façon habituelle, soit des mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main - D - Genou Syndrome de compression du nerf sciatique poplité externe Hygromas : - hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus souscutanés des zones d'appui du genou ; - hygroma chronique des bourses séreuses. 7 jours Travaux comportant de manière habituelle une position accroupie prolongée 7 jours Travaux comportant de manière habituelle un appui prolongé sur le genou 90 jours Tendinite sous-quadricipitale ou rotulienne 7 jours Tendinite de la patte d’oie 7 jours Travaux comportant de manière habituelle un appui prolongé sur le genou Travaux comportant de manière habituelle des mouvements répétés d'extension ou de flexion prolongées du genou - E - Cheville et pied Tendinite achilléenne 7 jours Travaux comportant de manière habituelle des efforts pratiqués en station prolongée sur la pointe des pieds 90 Annexe 2 : Tableau 39 des maladies professionnelles du Régime Agricole : « Affections péri-articulaires provoquées par certains gestes et postures de travail ». DESIGNATION DES MALADIES A - Epaule Epaule douloureuse simple (tendinopathie de la coiffe des rotateurs) Epaule enraidie succédant à une épaule douloureuse simple rebelle B - Coude DELAI de prise en charge LISTE INDICATIVE DES PRINCIPAUX TRAVAUX susceptibles de provoquer ces maladies 7 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule 90 jours Travaux comportant habituellement des mouvements répétés ou forcés de l'épaule Epichondylite 7 jours Epitrochléite 7 jours Hygromas : -hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d'appui du coude ; Travaux comportant habituellement des mouvements répétés de préhension ou d'extension de la main sur l'avant-bras ou des mouvements de supination et pronosupination Travaux comportant habituellement des mouvements répétés d'adduction ou de flexion et pronation de la main et du poignet ou des mouvements de supination et pronosupination 7 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude -hygroma chronique des bourses séreuses. 90 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude Syndrome de la gouttière épitrochléo-olécranienne (compression du nerf cubital) 90 jours Travaux comportant habituellement un appui prolongé sur la face postérieure du coude C – Poignet, main et doigt Tendinite 7 jours Ténosynovite 7 jours Syndrome du canal carpien 30 jours Syndrome de la loge de Guyon 30 jours Travaux comportant de façon habituelle des mouvements répétés ou prolongés des tendons fléchisseurs ou extenseurs de la main et des doigts Travaux comportant de façon habituelle soit des mouvements répétés ou prolongés d'extension du poignet ou de préhension de la main, soit un appui carpien, soit une pression prolongée ou répétée sur le talon de la main D - Genou Syndrome de compression du nerf sciatique poplité externe 7 jours Travaux comportant de manière habituelle une position accroupie prolongée 91 Hygromas : -hygroma aigu des bourses séreuses ou atteinte inflammatoire des tissus sous-cutanés des zones d'appui du genou ; -hygroma chronique des bourses séreuses. 7 jours 90 jours Tendinite sous-quadricipitale ou rotulienne 7 jours Tendinite de la patte d'oie 7 jours Travaux comportant de manière habituelle un appui prolongé sur le genou Travaux comportant de manière habituelle un appui prolongé sur le genou Travaux comportant de manière habituelle des mouvements répétés d'extension ou de flexion prolongées du genou Travaux comportant de manière habituelle des mouvements répétés d'extension ou de flexion prolongées du genou E - Cheville et pied Tendinite achilléenne 7 jours Travaux comportant de manière habituelle des efforts pratiqués en station prolongée sur la pointe des pieds 92 Annexe 3 : Courrier d’accroche des médecins Lille, le 22/09/2012 Aux médecins généralistes du Nord Pas de Calais Maîtres universitaires de stage Cher Confrère, cher Ami Le contexte actuel dans notre région est une pénurie en offre de soin rhumatologique. Le vieillissement de la population et l’augmentation des plaintes douloureuses dégénératives s’accroit. Les médecins généralistes risquent d’être impliqués de plus en plus dans la pratique d’infiltrations articulaires ou péri-articulaires pour soulager certaines douleurs. Il n’existe aucune donnée sur la pratique réelle des médecins généralistes de la région dans ce domaine. Nous vous proposons de participer à une étude qui a pour but de faire un état des lieux de vos pratiques dans leur contexte (social, démographique,…) ainsi que de vos formations reçues concernant ces infiltrations. Elle est réalisée sous le pilotage du département de médecine générale de la faculté de médecine de Lille 2 sous la responsabilité du Professeur Jean Marc Lefebvre. Votre temps étant précieux, le questionnaire ne comporte quasi exclusivement que des questions à choix multiples et nécessite moins de trois minutes pour être complété. Il est bien entendu anonyme. Vous trouverez également le protocole de l’étude en annexe. Il vous est donné deux possibilités pour y répondre : soit de manière électronique par le biais du lien suivant : https://docs.google.com/spreadsheet/viewform?fromEmail=true&formkey=dDQ2cjJrYTdGN DZmMDk1WWJ6V0ZGZWc6MQ soit par le questionnaire fourni en pièce jointe. Il vous suffit de cocher les cases appropriées dans le ficher Word, l’enregistrer et me le retourner par mail. L’analyse des résultats obtenus permettra de mieux connaitre les obstacles à la pratique ou à la non pratique des infiltrations ainsi que les éventuels désirs en matière de formation. Elle permettra de proposer des réponses appropriées aux problématiques mises en évidence. L’investigateur principal de l’étude se voit proposer une installation début 2013 dans une zone sous médicalisée. Vous comprendrez l’importance de vos réponses très rapides. Nous comptons sur votre aide afin de recueillir rapidement le plus grand nombre de données exploitables. Nous vous remercions, cher Confrère et Ami, pour le temps consacré à ce travail de recherche et vous prions de croire en nos sentiments les plus cordialement dévoués. Professeur Jean Marc LEFEBVRE Alexandre BENOIT 93 Annexe 4 : Protocole de l’étude « Réalisation de gestes infiltratifs en médecine générale : Etude des pratiques et formations des maîtres de stage dans le Nord-Pas-de-Calais » CONTEXTE : La plainte douloureuse d’origine rhumatologique est très fréquente en pratique quotidienne de médecine générale. Si les étiologies sont nombreuses, le soulagement des douleurs passe parfois par la réalisation d’une infiltration pour soulager rapidement et efficacement le patient. Le vieillissement de la population et l’augmentation des plaintes douloureuses en particulier dégénératives, associé à une pénurie de l’offre de soin rhumatologique dans notre région, devrait augmenter l’implication des médecins généralistes dans cette pratique. L’objectif du travail est de faire le point sur les pratiques et les formations reçues dans le domaine des gestes infiltratifs des médecins généralistes, maîtres de stage, dans la région. QUESTION : Quel est l’état des lieux de la pratique des gestes infiltratifs par les maîtres de stage en médecine générale dans la région Nord-Pas-de-Calais ? Où et comment les praticiens qui infiltrent se sont ils formés ? Parmi eux certains ne pratiquent pas ces gestes, quelle en est la raison ? METHODOLOGIE : Une étude quantitative sera réalisée au moyen d’un questionnaire qui sera envoyé à des médecins généralistes, maîtres de stage, exerçant à titre libéral dans la région Nord Pas-deCalais. Les maitres de stage sollicités sont tous membres d’un groupe d’investigateurs ayant accepté de répondre aux sollicitations du collège des enseignants de médecine générale du Nord Pas de Calais. Ces questionnaires seront adressés par message électronique, avec une relance sept jours plus tard par la même voie. Le questionnaire sera ensuite envoyé par voie postale aux médecins n’ayant pas répondu électroniquement. Une relance téléphonique sept jours après l’envoi postal sera faite pour tenter d’augmenter le taux de réponses. Le critère principal de jugement sera la réalisation ou non de gestes infiltratifs. Le questionnaire portera également sur le type de secteur d’installation, les différents gestes réalisés, les formations reçues, les obstacles à leur pratique pour ceux qui n’en réalisent pas et les éventuels désirs de formation. RESULTATS ATTENDUS ET ANALYSE : Les résultats attendus sont qu’une majorité de médecins généralistes ne pratique pas d’infiltration. Il sera tenté de mettre en évidence une différence de pratique dans ce domaine selon le profil des médecins et leur secteur d’installation. Les objectifs sont également de comprendre les réticences à l’origine de la non pratique et de connaitre les attentes en matière de formation de ces médecins recevant des étudiants dans leur cabinet. 94 Annexe 5 : Questionnaire Questionnaire "Réalisation de gestes infiltratifs en médecine générale" 1. Généralités, contexte: a. Vous êtes : Un homme Une femme ≤ 35 ans 36 à 45 ans 56 à 65 ans > 65 ans b. Votre âge: 46 à 55 ans c. Secteur d’installation : ≤ 5000 habitants > 5000 habitants d. Mode d'exercice: Seul En groupe e. Combien d’actes faites-vous approximativement par jour ? <10 10 à 19 30 à 39 20 à 29 40 à 49 ≥ 50 f. Combien d’actes sont en rapport avec une affection rhumatologique ? < 1 / semaine 1 à 5 / semaine 6 à 10 / semaine 1 à 5 / jour 6 à 10 / jour > 10 / jour g. Combien y a t-il de rhumatologues dans votre secteur de garde? 0 1 2 ≥3 2. Formation et pratique des infiltrations : a. Avez-vous reçu une formation à la réalisation des gestes infiltratifs ? Oui Non b. Si oui, quelle formation ? (plusieurs réponses possibles) Formation théorique et/ou pratique à la faculté Formation théorique dans des livres, revues médicales Formation théorique en FMC, DPC(Développement Professionnel Continu) Formation pratique par un confrère rhumatologue, généraliste Formation pratique en stage Formation pratique en ateliers FMC, DPC 95 c. Pratiquez-vous des gestes infiltratifs à votre cabinet ou à domicile? Oui =>Merci de répondre aux questions du paragraphe suivant (3). Non=>Merci de répondre directement aux questions du paragraphe 4 page3 3. Vous pratiquez des gestes infiltratifs: a. Quelles localisations infiltrez-vous? Epaule Hanche Coude Genou Poignet Cheville Mains et doigts, pouce Pied et orteils Rachis lombaire Rachis cervical Rachis dorsal A l'endroit douloureux (loco dolenti) Autre localisation (Précisez) : b. Dans quelles indications? Arthrose Tendinopathie Syndrome du canal carpien Syndrome du canal de Guyon Rhumatisme inflammatoire Arthrite microcristalline Sciatalgie Bursite Maladie de Dupuytren Périarthrite scapulo-humérale Autre indication (Précisez) : c. Combien d'infiltrations réalisez-vous, en moyenne? < 1 / mois 1 à 5 / mois 6 à 10 / mois > 10 / mois d. Quelles sont vos difficultés et problématiques rencontrées face aux gestes infiltratifs? Aucune Manque d’asepsie au cabinet Manque de temps Indications pas claires selon votre avis Méconnaissance de certains gestes Absence de repérage anatomique Méconnaissance de la cotation de l'acte Manque de pratique Faible rémunération de l’acte Manque d’efficacité reconnue Choix du produit Craintes d'effets indésirables, de complications Craintes d’ordre médico-légales (coût de la RCP,…) Autre (précisez) : 96 e. Pratiquez-vous un bilan avant la réalisation du geste? Aucun Bilan de coagulation (plaquettes, TP, TCA ...) Bilan inflammatoire (CRP, VS, NFS,...) Bilan imagerie Autre (précisez): f. Adressez-vous vos patients au rhumatologue pour réalisation d’infiltrations ? Jamais Cela dépend du patient Après une première injection inefficace Cela dépend de la localisation : Précisez laquelle ou lesquelles : g. Votre formation aux gestes infiltratifs est-elle suffisante selon vous ? Oui Non h. Si non, comment l’améliorer ? Formation obligatoire à la fac Formation pratique par des confrères spécialistes rhumatologues Réalisation d’ateliers pratiques en Développement Professionnel Continu Autre (précisez) : 4. Vous ne pratiquez pas de gestes infiltratifs : a. Pour quelles raisons ne pratiquez-vous aucune infiltration ? (plusieurs réponses possibles) Aucune formation reçue Manque d’asepsie au cabinet Indications pas claires selon votre avis Choix du produit Craintes d'effets indésirables, de complications Manque de temps Méconnaissance de la cotation de l'acte Manque de pratique Faible rémunération de l’acte Manque d’efficacité reconnue Méconnaissance de certains gestes Absence de repérage anatomique Gestes trop invasifs pour être réalisés en médecine générale Craintes d’ordre médico-légales (coût de la RCP,…) J’adresse toujours le patient au rhumatologue Autre (précisez) : 97 b. A quels gestes infiltratifs souhaiteriez-vous être formé ? (plusieurs réponses possibles) Aucun Mains, doigts Epaule Genou Coude Cheville Rachis Pied et orteils Canal carpien Autre localisation ? (précisez) : c. Comment souhaiteriez-vous être formé? Je ne souhaite pas être formé Formation à la faculté Formation pratique par des confrères spécialistes rhumatologues Réalisation d’ateliers pratiques en Développement Professionnel Continu (DPC) Autre (précisez) : d. Adressez-vous vos patients au rhumatologue pour réalisation d’infiltrations ? Jamais Toujours Cela dépend du patient Cela dépend de la localisation : Précisez laquelle ou lesquelles : Je vous remercie d’avoir participé à ce questionnaire. Désirez-vous une copie du résultat de ce travail de recherche ? Oui, à l’adresse mail suivante : Non Veuillez recevoir, chers collègues, mes sentiments les meilleurs. Alexandre BENOIT. Médecin généraliste remplaçant. [email protected] 98 Annexe 6 : Analyses statistiques bivariées étudiant les liaisons entre la pratique d’infiltrations et les généralités et formation des médecins généralistes de l’échantillon Pratique d’infiltrations et sexe : Colonnes : Pratique d'infiltrations, Lignes : Sexe Non Oui Total 17 (77.27%) 5 (22.73%) 22 Homme 29 (40.85%) 42 (59.15%) 71 Femme Total 46 47 93 Test du chi2 : p = 0.00283 99 Pratique d’infiltrations et secteur d’installation : Colonnes : Pratique d'infiltrations, Lignes : Secteur d'installation Non Oui Total < ou = à 5000 habitants 13 (35.14%) 24 (64.86%) 37 > 5000 habitants 56 Total 33 (58.93%) 23 (41.07%) 46 47 93 Test du chi2 : p = 0.0247 100 Pratique d’infiltrations et nombre d’actes en rapport avec une affection d’origine rhumatologique : Colonnes : Pratique d'infiltrations, Lignes : Nombre d'actes en rapport avec la rhumatologie < 1 acte par semaine 1 à 5 actes par semaine 6 à 10 actes par semaine Non Oui Total 1 (100%) 0 (0%) 1 10 (76.92%) 3 (23.08%) 13 14 (56%) 11 (44%) 25 1 à 5 actes par jour 17 (42.5%) 23 (57.5%) 40 6 à 10 actes par jour 1 (12.5%) 7 (87.5%) 8 3 (50%) 3 (50%) 6 46 47 93 > 10 actes par jour Total Test de Fisher exact : p = 0.0435 101 Pratique d’infiltrations et formation reçue aux gestes infiltratifs : Colonnes : Pratique d'infiltrations, Lignes : Formation reçue. Non Non Oui Total Oui 36 (67.92%) 17 (32.08%) Total 53 10 (25%) 30 (75%) 40 46 47 93 Test du chi2 : p = 4.15-05 102 AUTEUR : BENOIT Alexandre Date de Soutenance : 17 décembre 2012 Titre de la Thèse : « Les infiltrations en médecine générale : état des pratiques et des formations des maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. » Thèse, Médecine, Lille, Cadre de classement : DES Médecine générale Mots-clés : Infiltrations, médecine générale, corticoïdes, douleur, articulation. Résumé : Contexte : Peu d’études se sont intéressées à la pratique d’infiltrations par des médecins généralistes. L’objectif principal de cette étude était de faire un état des lieux des pratiques et des formations reçues par les médecins généralistes maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. L’objectif était également de définir les déterminants de la pratique infiltrative. Méthode : Une enquête quantitative descriptive a été réalisée auprès de 100 médecins généralistes maîtres de stage de la région, tous membres d’un réseau d’investigateurs acceptant d’être sollicités pour des projets de recherche en soins primaires. Résultats : 93 questionnaires ont été retournés (93%). 51% des médecins interrogés déclarent une pratique infiltrative mais 85% d’entre eux en réalisent moins de 6 par mois. La pratique d’infiltrations est 5 fois plus importante chez les hommes (OR=5,21) et 7 fois plus importante lorsqu’une formation a été dispensée (OR=7,12). Les localisations les plus infiltrées sont l’épaule (83%), le poignet (74%), le coude (66%) et le genou (66%). Les médecins réalisent des infiltrations le plus souvent dans le cadre de tendinopathies (83%), de syndrome du canal carpien (70%), de périarthrite scapulohumérale (70%) et de poussée congestive d’arthrose (55%). Les principales difficultés rencontrées par ces médecins sont la méconnaissance de certains gestes (60%) et le manque de pratique (40%). Les raisons avancées par les médecins ne réalisant aucune infiltration sont l’absence de formation (63%), le manque de pratique (52%) et les craintes de complications (30%) ou d’ordre médico-légales (30%). 57% des praticiens déclarent n’avoir reçu aucune formation. Cependant 65% des médecins n’infiltrant pas souhaiteraient être formés. Une formation lors d’ateliers pratiques est plébiscitée quelque soit les habitudes des médecins en matière infiltrative. Composition du Jury : Président : Professeur Bernard CORTET Assesseurs : Professeur René-Marc FLIPO Professeur Jean-Marc LEFEBVRE (Directeur) Docteur Marc BAYEN Adresse de l’auteur : 25 rue Jules Méline 62118 Biache-Saint-Vaast [email protected] AUTEUR : BENOIT Alexandre Date de Soutenance : 17 décembre 2012 Titre de la Thèse : « Les infiltrations en médecine générale : état des pratiques et des formations des maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. » Thèse, Médecine, Lille, Cadre de classement : DES Médecine générale Mots-clés : Infiltrations, médecine générale, corticoïdes, douleur, articulation. Résumé : Contexte : Peu d’études se sont intéressées à la pratique d’infiltrations par des médecins généralistes. L’objectif principal de cette étude était de faire un état des lieux des pratiques et des formations reçues par les médecins généralistes maîtres de stage de la région Nord-Pas de Calais. L’objectif était également de définir les déterminants de la pratique infiltrative. Méthode : Une enquête quantitative descriptive a été réalisée auprès de 100 médecins généralistes maîtres de stage de la région, tous membres d’un réseau d’investigateurs acceptant d’être sollicités pour des projets de recherche en soins primaires. Résultats : 93 questionnaires ont été retournés (93%). 51% des médecins interrogés déclarent une pratique infiltrative mais 85% d’entre eux en réalisent moins de 6 par mois. La pratique d’infiltrations est 5 fois plus importante chez les hommes (OR=5,21) et 7 fois plus importante lorsqu’une formation a été dispensée (OR=7,12). Les localisations les plus infiltrées sont l’épaule (83%), le poignet (74%), le coude (66%) et le genou (66%). Les médecins réalisent des infiltrations le plus souvent dans le cadre de tendinopathies (83%), de syndrome du canal carpien (70%), de périarthrite scapulohumérale (70%) et de poussée congestive d’arthrose (55%). Les principales difficultés rencontrées par ces médecins sont la méconnaissance de certains gestes (60%) et le manque de pratique (40%). Les raisons avancées par les médecins ne réalisant aucune infiltration sont l’absence de formation (63%), le manque de pratique (52%) et les craintes de complications (30%) ou d’ordre médico-légales (30%). 57% des praticiens déclarent n’avoir reçu aucune formation. Cependant 65% des médecins n’infiltrant pas souhaiteraient être formés. Une formation lors d’ateliers pratiques est plébiscitée quelque soit les habitudes des médecins en matière infiltrative. Composition du Jury : Président : Professeur Bernard CORTET Assesseurs : Professeur René-Marc FLIPO Professeur Jean-Marc LEFEBVRE (Directeur) Docteur Marc BAYEN Adresse de l’auteur : 25 rue Jules Méline 62118 Biache-Saint-Vaast [email protected]
