retard de croissance intrauterin

RETARD DE CROISSANCE
INTRAUTERIN
RETARD DE CROISSANCE
INTRAUTERIN
Service de gynécologie obstétrique OMAR
BOUDJELLAB -BELFORTDr. ABIB, Dr. KOURI, Dr. DJOUAIBIA/ Pr. DJENNAOUI
Service de gynécologie obstétrique OMAR
BOUDJELLAB -BELFORTDr ABIB, Dr KOURI, Dr DJOUAIBIA/ Pr
DJENNAOUI
SAGO
11 & 12 Novembre 2016
DEFINITIONS
 Le petit poids pour l’âge gestationnel ou PAG :
Un poids isolé < P10, PAG sévère <P3 [accord professionnel ]
 des enfants constitutionnellement petits
 d’authentiques RCIU
[NP2]
 Le retard de croissance intra-utérin ou RCIU :
Un défaut de croissance pathologique associé ou non à
un PAG [accord professionnel ]
(Ego A., 2013)
TERMINOLOGIE
TERMINOLOGIE
CNGOF 2013 - RCOG 2013
Nouveau-né de faible poids de
naissance
poids de naissance <2500g quel que soit l’AG
Petit poids pour l’âge gestationnel
(PAG) *
estimation de poids fœtal ou poids de naissance
< 10e percentile
Retard de croissance intra-utérin
(RCIU) **
- PAG dans la majorité des cas
- un mécanisme pathologique (infléchissement
ou arrêt de croissance, anomalies du bien-être
fœtal : Doppler ou oligoamnios)
(Ego A., 2013)
ACOG 2013
* Poids de naissance <P10
**EPF <P10
CLASSIFICATION
Paramètres touchés
 RCIU harmonieux:
Précoce
tous les paramètres
une anomalie génétique
Sévérité
RCIU peu sévère
< 10e percentile
RCIU sévère
< 5e ou 3e percentile
 RCIU disharmonieux
 tardif
les paramètres abdominaux
origine vasculaire
CNGOF 2013  abandonner les termes
d’hypotrophie fœtale, RCIU symétrique
ou asymétrique [accord professionnel]
Problématique & intérêt ?
 Grossesse à haut risque
 5 à 12 % des grossesses
 Deuxième cause de morbidité et de mortalité
périnatale, après la prématurité
(Phan Duy A. et al., 2013)
dépistage
Prise en
charge
Bilan
étiologique
Matériel et méthodes
Etude rétrospective portant sur 45 cas colligés
au service de gynécologie-obstétrique Belfort
(janvier 2015- octobre 2016)
EPIDEMIOLOGIE
Population à risque ?
Facteurs de risque
risque X
(cngof 2013)
L’âge maternel de plus de 35 ans
3
La primiparité/ la grande multiparité
2
Antécédent de PAG
4
Pré éclampsie
5 - 12
HTA chronique / HTA gravidique
2
Diabète préexistant avec atteinte
vasculaire
6
SAAPL
6
Tabagisme actif /alcool
2
La consommation de drogues
3
Autres : Obésité, maigreur, niveau
socio-économique bas
<2
1- Age maternel
nombre de cas
20
38 %
15
10
11 %
5
0
ans
≤ 20
]20-25]
]25-30]
]30-35]
]35-40]
>40
11 % des patientes de notre série sont âgées de plus de 35 ans,
2-Parité
20
10
0
0
1
parité
2
42 % des patientes sont des primipares
3
3-Antécédents
18 %
22 %
aucun
38 %
70 %
Synd.V.R
RCIU
1 ABRT
35 %
30 %
2 ABRT ou +
MODALITÉS DE DÉPISTAGE
Doppler des
utérines
Clinique
Echographie
La mesure de la
hauteur utérine
(HU) à partir de
22 SA (grade C)
périmètre céphalique (PC),
périmètre abdominal (PA),
longueur fémorale (LF)
l’estimation de poids fœtal (EPF)
3 semaines entre 2 mesures
Corriger l’âge gestationnel
(LCC entre 11 et 14 SA)
risque de
survenue d’une
pré-éclampsie
et d’un RCIU
1-l’âge gestationnel à l’admission
Nombre de cas
8
6
4
2
0
31 32 33
34 35 36
37
38
(SA)
39
40
42
46 % des patientes hospitalisées à terme (après 37 SA)
54% hospitalisations en GHR
2-Motif d’admission
10
8
6
avant 37 SA
4
après 37 SA
2
0
travail
RPM
PE sévère RCIU +/oligo
Motif
d’hospitalisation
<37 SA 45 % des patientes hospitalisées pour prééclampsie
>37 SA  RCIU et/ou oligoamnios
BILAN ÉTIOLOGIQUE
Biométries anormales
PAG/RCIU?
Vérifier terme et mesures
Critères de sévérité immédiate ?
 Symptomatologie vasculaire
maternelle
 doppler ombilical nul
éléments en faveur
d’une cause vasculaire:
révélation tardive T3
absence d’anomalie
morphologique,
LA diminué,
anomalie doppler, du
placenta/cordon
Symptômes vasculaires
maternels
oui
prise en
charge en
urgence
non
Bilan étiologique
(clinique, sérologies,
écho …)
pas d’éléments en
faveur d’une cause
vasculaire :
prélèvement invasif
à discuter
Salomon L. J. et Malan V., 2013
origine du RCIU
2%
aucune
11 %
prééclampsie
2%
41 %
7%
HTA gravidique
HTA chronique+ GNC
géméllité
32 %
41 % Aucune étiologie
malformation
CMV
41 % syndrome vasculo-rénal
SURVEILLANCE ANTÉNATALE
Les outils de surveillance
Le RCF et
doppler
ombilical
La variabilité
à court
terme (VCT)
< 32 SA
Les modalités de surveillance
adaptées à la sévérité du
RCIU, à l’A.G et aux
explorations vélocimétriques
Doppler
cérébral
systématique
L’hospitalisation n’est pas
systématique (grade C)
Biométries+ DO +DC toutes les
2 à 3 semaines en absence
d’anomalie au DO
Indications d’extraction
Avant 32 SA
arrêt de la croissance
fœtale isolé, doppler
fœtaux normaux et RCF
normal
(Accord professionnel)
traitement
conservateur
anomalie persistante:
 de l’IP du ductus venosus
(ou canal d’Arantius)> P95e
 ou du RCF (VCT < 3 ms ou
rythme peu oscillant ou
décélérations répétées)
(accord professionnel)
extraction
fœtale
Après 32 SA
Doppler ombilical
anormal avec
diastole positive
surveillance plurihebdomadaire en
ambulatoire
reverse flow ou
diastole nulle
permanente sur le
Doppler ombilical
accouchement
envisagé
• Doppler ombilical,
• Doppler cérébral
• RCF
Hospitalisation + CTC + RCF/J
MODALITES D’ACCOUCHEMENT:
 Terminaison de grossesse envisagée à partir de 37 SA en fonction
de l’estimation pondérale, de la quantité du liquide amniotique et
de la mesure des Doppler.
 Lieu de naissance : Structure adaptée à la prise en charge
obstétricale, néonatale et éventuellement maternelle
 maternité de type IIb ou III :
 poids estimé <1 500 g,
 naissance prévisible avant 32-34 SA
(anomalie du doppler)
 pathologie fœtale associée
(accord professionnel).
Voie d’accouchement
caractéristiques maternelles (parité, BMI )
et obstétricales (utérus cicatriciel, conditions locales
cervicales) (grade C).
la césarienne pas systématique
terme précoce
 anomalies sévères du DO
la voie basse
importance du RCIU
 conditions obstétricales
 ERCF continu pendant le travail
Voie d’accouchement
35 %
64 %
AVB
Césarienne
AVB
{
•2/3 travail spontané
•1/3 DAW
INDICATIONS DE LA VOIE HAUTE
7
6
5
4
3
2
1
0
indication
DEVENIR DES NOUVEAUX NES
Risques péri et postnataux
anoxo-ischémie périnatale
hypothermie et hypoglycémie
dysplasie bronchopulmonaire+HTP+ entéropathie
chez le NNé prématuré PAG.
Morbi-mortalité élevée
Conséquences à long terme
déficits cognitifs mineurs
 difficultés scolaires
conséquences de la prématurité
marqués < 28 SA
syndrome métabolique à l’âge
adulte (maladies cardiovasculaires,
HTA, intolérance glucidique,
diabète, dyslipidémie et obésité)
Poids de naissance
49 %
25
42 %
20
15
10
9%
5
0
1300-1400
1500-1900
2000-2400
poids
Adaptation à la vie extra-utérine
20
15
10
5
0
9
8
7
6
5
4
3
apgar
PRÉVENTION DU RCIU
Avant une première grossesse
 IMC préconceptionnel <30
kg/m² et >18 kg/m²
 arrêter le tabac/alcool/ drogues
 limiter les grossesses multiples
en cas d’AMP
 maladies maternelles
chroniques :consultation
préconceptionnelle pour évaluer
les risques, adapter les
traitements et programmer la
grossesse
grossesse après un
antécédent de RCIU
 recherche d’AC
antiphospholipides
 l’aspirine (100 à 160
mg/j) si antécédents de
prééclampsie <34 SA et/ou
RCIU < P5e dont l’origine
vasculaire est probable
CONCLUSION
Grossesse à haut risque fœtal et/ou maternel
(étiologie)
Intérêt d’un dépistage précoce + prise en charge
adaptée afin de réduire la morbi-mortalité fœtale
Faire participer les malades (information +++),
établir un dialogue médecin traitant- obstétricienpédiatre afin améliorer la prise en charge et
pourquoi pas prévenir le RCIU
RCIU :Etude retrospective àl’unité
de neonatologie EPH Hassen badi
journée national de gynécologie –
obstétrique
11-12 nov.2016
M.Taouriret ;S.Abdsslem ;Y.ouarezki ;F.Ladjani
T.Djenaoui
Unité de néonatologie de Hassen Badi « el harrach »
Introduction
• Le RCIU est une pathologie fréquente en
néonatologie.
• 2 eme cause de morbi- mortalité après la
prématurité.
• Un diagnostic précoce en anténatal permet
d’entamer une prise en charge immédiate
/pédiatres.
Matériel et méthodes
• Etude rétrospective incluant tous les patients
présentant un RCIU admis a l’unité de
néonatologie à l’EPH Hassen Badi du 1er
janvier 2015 au 30 juin 2016.
Matériel et méthodes
• Recueil des données s’est fait à partir des
dossiers d’hospitalisation.
• paramètres étudiés:
Anamnestiques
Cliniques et
Paracliniques
• Rapporter ces paramètres sur une fiche d’
exploitation
Matériel et méthodes
• Quelques définitions: selon l’OMS:
un Nné est hypotrophique s’il
présente un poids de naissance < au 10 ème
percentile par rapport à l’âge gestationnel
selon les courbes de référence.
• On parle d’un RCIU sévère si lePN < 3eme
percentile
• Nné à terme=>AG> ou=37 SA
• Nné préma=>AG<37sem
Matériel et méthodes
• NNé post mature :>ou= 42SA
• RCIU symétrique si les 3 P.A sont atteints
• RCIU asymétrique si le poids est touché seul
Pas confondre un faible PN /AG et une
restriction du poids pour l’AG
Nnés atteints de RCIU identifiés par des courbes
de pds/AG =>courbes de Lubchenco
Résultats
• Pendant la période d’étude: 1er janvier 2015
au 30 juin 2016.
• Nb de naissances vivantes :14103
• Nb d’hospitalisation
:1036 Nnés
% d’hospitalisation
hospitalisation
7%
Nbre nces
Nbre nces
93%
hospitalisation
Résultats
• Epidémiologie:
• Fréquence: 4% de RCIU.
4%
Hospitalisations
RCIU
96%
Résultats
Sexe Ratio: 16G/25F (1G/1.5F)
38%
M
59%
F
Résultats
• Age gestationnel :
14
12
12
10
8
8
6
5
4
4
4
4
3
2
2
0
32
33
34
35
36
37
Terme moyen: 36.3 (32-39) SA
38
39
Résultats
Poids de naissance:
1.9 (1.3-2.3)
2000-2500
50%
1000-1500
5%
1500-2000
45%
1000-1500
1500-2000
2000-2500
Résultats
Etiologies :
étiologie
Nb de malades
%
vasculaire
15
35%
chromosomique
1
2.3%
génétique
3
7.1%
Infectieuse
23
54%
Résultats
Durée d’hospitalisation:
• Durée moyenne: 5.7 j (1-54)
Complications précoces
Chart Title
Ictere
20%
ANN
10%
Hypoglycemie
17%
SDR
18%
Hypocalcemie
17%
Infection neonatale
13%
Hypothermie
5%
Résultats
• Evolution à court terme :
évolution
Nb malades
Taux en%
Sans complication
21
50%
Avec complication
21
50%
Mortalité
Dans cette série :6 décès (14 %)
Mortalité
DCD
Vivants
14%
86%
Recul
• Pas assez de recul vu que c’es une étude
récente.[2015_ 2016]
• les enfants RCIU rattrapent leur croissance
staturo-pondérale au cours de la petite
enfance voire à l’adolescence .
Discussion
• Nous avons comparé les données de cette
étude avec une étude rétrospective faite au
CHU Tlemcen : [1janvier 2011-31 mai 2013].
*Incidence du RCIU : Dans notre série ;la
fréquence de ces malades est de 4 % ; à
Tlemcen : l’incidence est de 1.45% .
*Aux USA =5-12% ;suisse=9%
discussion
• Pour poser le diagnostic de RCIU ;il faut
prendre les mesures anthropométriques
(certains dossiers sont incomplets ou on
trouve que le poids )
• Selon le PN ;on a constaté 48% des patients
sont < P3 ,et 52% sont <p10.
• CHU Tlemcen :89%des patients < P3
discussion
• Sex-ratio dans notre unité :il est à
prédominance féminine :59% contre 38%
• Au chu Tlemcen :1.2garcon /1 fille
• Donc le sexe n’a pas d’influence sur la
survenue d’un RCIU
discussion
• Pour l’AG ;on a recensé 18 préma (42%) ;
• Pas de différence avec l’ étude du Chu de
Tlemcen =>41%
Discussion
• Morbidité : cette catégorie de Nnés sont à
risque de faire :
**Hypot° : 2 cas dans notre unité soit 8%
comparé à CHU de Tlemcen (30%)
**hypoG : 7cas (28%)/étude de Tlemcen :33%
**28%des RCIU on fait un SDR (5cas lié à la
prématurité)/chu Tlemcen (53%)
**Infection NN : 20%dans notre étude /16.66%
à chu Tlemcen
discussion
• Sur ces 42 cas on a recensé 4 syndromes poly
malformatifs soit 9.5%
Evolution:
On a eu 6 cas de décès (14%) :3 SP;2 SDR
sévères
1 choc septique /< a l’étude de Chu
Tlemcen=>32%
commentaires
L’évolution à court terme dans notre série est
bonne (85%);
L’évolution à long terme (pas suffisamment de
recul dans notre série)concerne :
1/ le rattrapage staturo-pondéral qui se fait
au cours de la petite enfance à l’adolescence
peut être insuffisant ,ou excessive exposant le
patient à l’âge adulte au syndrome
métabolique
commentaires
2/Dvpt cérébral qui subit des modifications
structurelles et fonctionnelles déjà en intra
utérin et entretenu /la sous nutrition en post
natal=>effets néfastes irréversibles sur le
cerveau =>T.cognitifs ,déficit de l’attention
T.de la mémoire.
recommandations
* Importance d’identification du fœtus avec
ralentissement voire arrêt de la croissance
/l’obstétricien et prise en charge
* Délivrer rapidement une nutrition au cours
des 1ers js de vie (limite le RCIU)
*Réviser les besoins nutritionnelles pour
favoriser une croissance de rattrapage
* Promouvoir un rattrapage SP tardif=>Sce
en consult spécialisée.
Conclusion
• RCIU est une pathologie fréquente en
néonatologie
• =>à court terme des complications
métaboliques et infectieuses
• =>à long terme surtout des
T.neurodevelopmentaux et un syndrome
métabolique .
• Nécessité d’améliorer les soins périnataux
pour une prévention efficace surtout des T ND
Merci