2. Pathologie - Paroles de sages

Doppler en
obstétrique
• Yolande Caroit-Cambazard
• Service Gynécologie-Obstétrique
CHU NANTES
A. Généralités
1. Définition
• Etude de la vascularisation foetoplacentaire
2. Rappel de la
circulation foetale
• 1. Retour veineux au cœur fœtal
– Le sang oxygéné provenant de la
veine ombilicale irrigue le lobe
gauche du foie fœtal d’une part, et
se jette dans la VCI par le canal
d’Arantius d’autre part
2. Rappel de la
circulation foetale
• 1. Retour veineux au cœur fœtal
– Le foie fœtal est vascularisé
essentiellement par la veine
ombilicale, mais également par la
veine porte et l’artère hépatique
2. Rappel de la
circulation foetale
• 1. Retour veineux au cœur fœtal
– Environ 50 % du débit sanguin
ombilical passe au travers du canal
d’Arantius et rejoint la VCI où il se
mélange au sang veineux provenant
de la moitié inférieure du corps
2. Rappel de la
circulation foetale
• 1. Retour veineux au cœur fœtal
– Il semble que ces 2 flux restent
distincts l’un de l’autre
– Le sang saturé provenant de la
veine ombilicale passe
essentiellement dans l’OG, puis
dans le VG
2. Rappel de la
circulation foetale
• 1. Retour veineux au cœur fœtal
– La majorité du sang veineux passe de
l’OD dans le VD
– Le résultat est une meilleure saturation
dans l’OG, ce qui permettra une
meilleure oxygénation cérébrale et
myocardique
2. Rappel de la
circulation foetale
• 1. Retour veineux au cœur fœtal
– Le sang veineux provenant de la
VCS et du sinus coronaire passe
préférentiellement de l’OD dans le
VD
2. Rappel de la
circulation foetale
• 2. Circulation artérielle
– Le sang éjecté par le VD est en
grande partie dérivé vers l’aorte
descendante par le canal artériel
2. Rappel de la
circulation foetale
• 2. Circulation artérielle
– Une partie infime du débit du VD passe
dans la circulation pulmonaire, la
majorité étant éjectée vers l’aorte
descendante et retournera
préférentiellement au placenta pour y
subir les échanges gazeux
2. Rappel de la
circulation foetale
• 2. Circulation artérielle
– Le débit du VG passe dans l’aorte
ascendante
– 2/3 vasculariseront le cerveau
– 1/3 passera dans l’aorte descendante
pour vasculariser les viscères
abdominaux et la partie inférieure du
corps
2. Rappel de la
circulation foetale
• 2. Circulation artérielle
– Une large fraction va au placenta
par les artères ombilicales,
branches de l’aorte
2. Rappel de la
circulation foetale
• 3. Attention !!!!
– Bien évidemment, les échanges
gazeux ont lieu au niveau du
placenta
– Le poumon fœtal n’intervient pas
dans les transferts d’02 et de CO2
2. Rappel de la
circulation foetale
• 3. Attention !!!!
– La présence de shunts dans la
circulation fœtale permet au sang
oxygéné provenant du placenta par
la veine ombilicale d’atteindre la
circulation systémique foetale
2. Rappel de la
circulation foetale
• 3. Attention !!!!
– 1 shunt veino-veineux :
• Le canal d’Arantius
– 2 shunts droite-gauche
• Le foramen ovale entre l’OD et l’OG
• Le canal artériel entre l’AP et l’aorte
3. Buts
• 1. Intérêts dans les grossesses à
haut risque de pathologie
vasculaire (HTA, lupus, syndrome
des antiphospholipides…)
3. Buts
• 2. Intérêts chez les patientes ayant
eu des grossesses compliquées
(prééclampsie, RCIU …)
3. Buts
• 3. Etudier le bien-être fœtal et
décider d’une extraction fœtale en
cas d’hypoxie foetale
3. Buts
• 4. Rechercher une anémie fœtale
dans les situations à risque
d’anémie (allo-immunisation)
4. Index de résistance
• IR = Index de résistance = Vélocité
systolique – Vélocité diastolique /
Vélocité systolique
4. Index de résistance
• IP = Index de pulsatilité = Vélocité
systolique – Vélocité diastolique /
Vélocité moyenne
B. Indications et
résultats du Doppler
utérin au cours de la
grossesse
1. Physiologie
• En dehors de la grossesse :
– Les artères utérines sont grêles et
fines à haute résistance
1. Physiologie
• Lors de la grossesse normale :
– Les artères utérines vont se
modifier du fait de la placentation
(invasion trophoblastique)
1. Physiologie
• Lors de la grossesse normale :
– 2 vagues d’invasion
trophoblastique :
• 12-15 SA
• 16-21 SA
1. Physiologie
• Lors de la grossesse normale :
– Les artères spiralées vont se
transformer en artères utéroplacentaires de gros calibre avec
baisse de la résistance pariétale à
l’écoulement du sang et
vasodilatation artérielle
1. Physiologie
• Lors de la grossesse normale :
– le but est d’obtenir un flux sanguin
important pour un bon
développement foetal
1. Physiologie
• Le doppler utérin normal :
– Augmentation progressive de la
diastole
– Index de résistance < 0,60-0,65
– Disparition de l’incisure
protodiastolique ou notch
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Les artères utérines :
– Défaut d’invasion vasculaire
– Perturbations du tonus vasomoteur
2. En cas de
pathologie vasculaire
• D’où :
– Augmentation des résistances
vasculaires
– Absence de vasodilatation
– Formation de microthromboses
localisées
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Le doppler se traduira par :
– Persistance de résistances utéroplacentaires anormalement élevées
d’où :
• Baisse du flux en diastole
• Avec augmentation de l’index de
résistance (anormal > 0,60-0,65 à 22-24
SA)
2. En cas de pathologie
vasculaire
• Le doppler se traduira par :
– L’absence de dilatation optimale
des artères utérines provoquant
une persistance anormale du
reflux sanguin en protodiastole :
• Incisure protodiastolique persistante
= notch au-delà de 24-26 SA :
pathologique
3. Valeur diagnostique
et pronostique
• 1. La persistance de résistances
utéro-placentaires anormalement
élevées et/ou d’incisures
protodiastoliques à 22-24 SA
sont de puissants facteurs
prédisposant au RCIU et à la prééclampsie
3. Valeur diagnostique
et pronostique
–> Risques de prééclampsie, HRP,
RCIU, naissance prématurée du
fait de risque de pathologie
vasculaire
3. Valeur diagnostique
et pronostique
– A. Si ATCD et/ou grossesses à
haut risque : SUIVI RENFORCE
• Nécessité de surveiller la clinique
(TA, BU) -> Sage-femme à domicile
26-28 SA
• Surveiller la croissance (Echo
Doppler mensuelle)
3. Valeur diagnostique
et pronostique
– B. Si RCIU : orienter vers une
pathologie vasculaire : SUIVI
RENFORCE
• Nécessité de surveiller la clinique
(TA, BU) -> Sage-femme à domicile
26-28 SA
• Surveiller la croissance (Echo
Doppler mensuelle)
3. Valeur diagnostique
et pronostique
– C. Population générale sans ATCD
• La prédictivité de résistances
utérines élevées est de :
– 25-30 % chez les primipares
– 15-20 % chez les multipares
• La prise en compte du notch
améliore la sensibilité et la valeur
prédictive positive
3. Valeur diagnostique
et pronostique
– C. Population générale sans ATCD
• Donc :
– Si patiente multipare sans ATCD : le
doppler utérin n’est pas indiqué de
façon systématique
– Si patiente primipare : Surveillance
accrue si doppler pathologique
3. Valeur diagnostique
et pronostique
• 2. Si doppler utérins normaux :
– Excellente valeur prédictive
négative = 98 %
– D’où rassurer la patiente et alléger
la surveillance
3. Valeur diagnostique
et pronostique
C. Indications et
résultats du doppler
cérébral foetal
1. Physiologie
• 1. Cette mesure est réalisée au
niveau de l’artère cérébrale
moyenne
1. Physiologie
• 2. Lors d’une grossesse normale :
– Il n’y a pas de vasodilatation
cérébrale
– Il existe donc une composante
diastolique très faible qui augmente
en cours de grossesse
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– Le fœtus fait face à une situation
d’hypoxie chronique qui pourrait
aboutir à des lésions cérébrales en
l’absence d’adaptation
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– Cette adaptation est obtenue par
une vasoconstriction périphérique
(RCIU prédominant sur l’abdomen et
le fémur = RCIU vasculaire)
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– Le fœtus modifie sa circulation
cérébrale en vasodilatant ses
vaisseaux
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– Le but est de préserver les
circulations cérébrale, myocardique
et des surrénales du fœtus c’est-àdire des organes nobles
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– L’exploration Doppler de ce
phénomène se traduit par une
augmentation du flux sanguin en
diastole
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– Cette vasodilatation aboutit à une
diminution de l’index de résistance
2. Pathologie
• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :
– Lorsque le fœtus décompense,
c’est-à-dire qu’il ne vasodilate plus
ses artères cérébrales : c’est un
signe de gravité
2. Pathologie
• 2. Anémie foetale :
– Il existe une diminution de la
viscosité sanguine et une
augmentation du débit cardiaque
fœtal dont le but est de maintenir
l’oxygénation
2. Pathologie
• 2. Anémie fœtale
– Le doppler montre que :
• Le pic systolique de vélocité à l’artère
cérébrale moyenne est augmenté
3. Buts
• 1. Surveillance des RCIU
3. Buts
• 2. Surveillance d’une situation à
risque d’anémie fœtale
– Allo-immunisation
– Infection à parvovirus
– Hémorragie foeto-maternelle
D. Indications et
résultats du
Doppler ombilical
1. Physiologie
• L’analyse de la circulation
ombilicale est le témoin de la
croissance fœtale et du
bien-être foetal
1. Physiologie
• Au cours de la grossesse normale,
le doppler ombilical fournit un
signal vélocimétrique qui comporte
une double composante,
systolique et diastolique
1. Physiologie
• L’amplitude du flux diastolique
tend à augmenter avec l’âge
gestationnel, ce qui se traduit par
une baisse progressive de l’index
de résistance placentaire
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Le placenta, organe d’échange
entre la mère et le fœtus, est le
principal site des modifications
pathologiques
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Dans la plupart des RCIU :
– Il y a une augmentation des résistances
vasculaires périphériques maternelles
associée à la constitution de
microthromboses placentaires
– Cela aboutit à l’augmentation de la
résistance circulatoire au niveau du
placenta
2. En cas de
pathologie vasculaire
• L’artère ombilicale est le dernier
vaisseau avant « l’obstacle »
placentaire
• L’artère ombilicale est donc le site
d’exploration privilégié de la
« résistance placentaire »
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Le doppler ombilical témoigne du
potentiel de croissance fœtale
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Sa valeur pronostique réside dans sa
capacité à différencier les fœtus
présentant une hypoxie chronique de
ceux qui résistent à la pathologie à
laquelle ils sont exposés (RCIU)
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Une vélocimétrie ombilicale
normale garantit le potentiel de
croissance fœtale pour les 3-4
semaines qui suivent
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Il existe 2 aspects de haute
gravité :
– L’existence d’une diastole nulle
(index de résistance = 1) reflète
une perturbation très sévère des
échanges foeto-placentaires et
peut précéder de plusieurs
semaines les altérations du RCF
Doppler ombilical nul
2. En cas de
pathologie vasculaire
• Il existe 2 aspects de haute
gravité :
– L’existence d’un reverse flow
précède de quelques jours
l’apparition d’altérations majeures
du RCF (mortalité périnatale
de 50 %) !!!!!!
Reverse flow
3. Pronostic
• Si flux diastolique nul et/ou
reverse flow :
– ISSUE PERINATALE
GRAVE
–> HOSPITALISATION !!!!!!
E. Indications et
résultats du doppler
veineux foetal
1. Anatomie
• Le canal d’Arantius propulse le
sang oxygéné vers l’oreillette
gauche à travers le foramen ovale
pour assurer l’oxygénation des
artères coronaires et du cerveau
foetal
Arantius normal
Arantius normal
2. Canal d’Arantius
pathologique
• Lorsqu’il existe une hypoxie chronique
dans le cadre d’un RCIU, il y a une
vasoconstriction périphérique
• Dans un 1er temps, une vasodilatation
compensatoire sélective va épargner le
cerveau et le coeur
2. Canal d’Arantius
pathologique
• Si les mécanismes de
compensation de l’hypoxie ne sont
pas suffisants, s’installe alors la
défaillance cardiaque droite due à
une hypoxie myocardique avec
anomalies du retour veineux : Donc
anomalies de l’ARANTIUS
2. Canal d’Arantius
pathologique
• Un des critères de décision du
moment d’extraction de ces fœtus
à haut risque
Arantius pathologique
3. Pronostic
• Excellente corrélation entre une
anomalie du « ductus venosus » et
une acidose ou une hypoxémie
foetale
3. Pronostic
• Index de pulsatilité de l’Arantius =
meilleur marqueur de l’apparition
de complications périnatales
3. Pronostic
• Identifie les fœtus à haut risque au
moins une semaine avant la
naissance
3. Pronostic
• L’altération grave de l’Arantius
(reverse flow) précède de 24h
l’apparition d’anomalies sévères du
RCF
F. Conclusions
1. Buts
• Surveiller le bien-être fœtal et
décider du bon moment de
l’extraction fœtale pour améliorer
le pronostic de ces petits bébés
très fragiles
3
EVOLUTION DANS LE TEMPS
DES EXAMENS POUR JUGER DU
BIEN-ETRE FŒTAL (6)
 DOPPLER
 Anomalies du doppler
utérin (qqs mois)
 Anomalies du doppler
ombilical (qqs semaines)
 Anomalie du doppler
cérébral (qqs jours)
 Augmentation de l’index
de pulsatilité au niveau de
l’Arantius (qqs j)
 Disparition de la
vasodilatation cérébrale (qqs
h-1 à 2 j)
 Anomalie des dopplers
veineux avec négativation de
l’onde a (qqs h)
 MANNING
 RCF
Oligoamnios
 RCF aréactif
 Diminution des
mouvements respiratoires
 Disparition des
mouvements fœtaux
 Perte du tonus foetal
 RCF aréactif
 Oscillations réduites
 Réduction de la VCT
 Décélérations répétées