RCIU vasculaire isolé

Dr Julie Grévoul Fesquet
Dr Julie-Marie Aklé
CHSF
Plan
1 – Dépistage et diagnostic du fœtus RCIU
2 - Bilan étiologique du RCIU
3 - Surveillance anténatale et indications de
naissance en cas de RCIU VASCULAIRE ISOLE
4 -Examen anatomo-pathologique du
placenta
5 - Prévention du RCIU
Niveau de preuve scientifique
NP1
•Essais comparatifs randomisés de forte puissance
•Méta-analyses d’essais comparatifs randomisés
•Analyse de décision basée sur des études bien menées
NP2
•Essais comparatifs randomisés de faible puissance
•Etudes comparatives non randomisées bien menées
•Etude de cohorte
•Etude cas témoins
NP3
NP4
Niveau
d’expert
•Etudes comparatives comportant des biais important
•Etudes rétrospectives
•Séries de cas
Grades des recommandations
Accord
professionnel
Grade C:
faible niveau
de preuve
Grade B:
présomption
scientifique
Grade A:
preuve
scientifique
fiable
DEPISTAGE: Quelle Population à risque de
PAG?
Un ATCD de PAG
> 35 ans/ 20-30 ans
Primipare et grande mul*pare
Prééclampsie
HTAC
HTAG
Diabète préexistant avec a0einte vasculaire
Tabagisme ac*f > 10/j: x 2 avec effet dose
Alcool
Drogues
niveau socio-économique défavorisé
IMC < 18, IMC > 30
x4
x3
x2
x5 à 12
x2
x2
x6
x2
x2
x3
<x 2
<x 2
NP2
NP2
NP2-3
NP2
NP2
NP2
NP3
NP2
NP2
NP2
NP2
NP2
Dépistage Clinique du fœtus PAG
HU (après > 22 SA) (C )
Par défaut de croissance (C)
Apparition RCIU entre 22 et 32 SA
ou après 32 SA
HU anormale => échographie supplémentaire (à plus
de 3 semaines de la dernière écho) (AP)
Dépistage échographique du fœtus
PAG
Interprétation en fonction du contexte (C )
DDG selon la LCC entre 11-14 SA (A)
Biométries: PC, PA, LF (CTE)
EPF (Hadlock PC/PA/LF)
log10 EPF=1,326+0,0107PC+0,0438PA+0,158LF+0,00326(PAxLF) (B)
Courbes de références: CFEF entre 18 et 41 SA (françaises multicentriques) (AP)
DIAGNOSTIC RCIU = PAG+ défaut de croissance ou altération du bien-être fœtal)
INTERVALLE de contrôle 3 semaines (B) (Plus faible si décision
d’extraction(AP))
EPF et PA les plus pertinents, (intérêt pour les populations à haut et bas risque de PAG)
Le CR doit préciser le percentile de l’EPF (C)
Possibilité d’EPF < 10ème p avec toutes les mesures > 10ème p
Rappel: Z-scores, Déviation standard et
percentiles
Courbe de Gauss, répartition Normale:
Nombre de déviations standard par rapport à la moyenne
Correspondances
Z-score= plus explicite dans les valeurs extrêmes de nos mesures
cas A
cas B
Z score
Percentiles
(+ 2,31)
99
(+ 1,96)
97,5
(+ 1,645)
95
(+ 1,28)
90
0
50
(- 1,28)
10
(- 1,645)
5
(- 1,96)
2,5
(- 2,31)
1
• Approche population:
Le cas A représente moins de 1% des
fœtus et le cas B moins de 2.5%.
• Approche quantitative:
Le cas A est 18% plus éloigné de la
moyenne que le cas B.
Dépistage Echographique du fœtus PAG
Quand?
Il n’y a pas lieu de faire une écho supplémentaire (ET3 suffisante) (A)
sauf argument clinique (C)
Quand demander un AVIS référent?
EPF < 3ème p / Pop bas risque(même isolé) (Sp privilégiée) (AP)
EPF < 10ème p / Pop à risque ou anomalie clinique ou
échographique (y compris doppler) (Sé privilégiée) (AP)
Fœtus non PAG 10ème et croissance insuffisante à 3 semaines (AP)
PEC + Urgente?
Après 24 SA car fœtus viable
Bilan Etiologique du RCIU
Vitalité fœtale?
OBJECTIFS
(RCIU risque MFIU
>5x à 10x)
Quand?
Origine du PAG?
Poursuite de la
grossesse en
sécurité(mère et
fœtus)?
• si EPF < 10ème p ou <5ème p (ou PA < 10ème p) (AP)
• et uniquement si modification de la PEC:diminution de la morbimortalité périnatale et à long terme (AP)
Contexte?
• terme, sévérité, autres données, souhait des parents,… (AP)
Urgences?
• pathologie vasculaire maternelle et/ou
• anomalie DO type DN ou RF (AP)
Concertation et homogénéisation des pratiques au sein des réseaux de soins et en lien avec le
CPDPN (organigramme proposé par le CHSF à faire valider par le CPDPN) (AP)
Facteurs influençant la croissance fœtale
• Jeune âge ou âge élevé,
• Niveau socio-éco défavorisé
• Atcd RCIU, malformation utérine,
• malnutrition, faible pds naissance, faible gain de
poids pendant la grossesse
• Anémie, polyglobulie, altitude
• Bbloquants, corticoïdes, immunosuppresseurs
• Tabac, addictions, toxiques, irradiations
• Stress, pénibilité au tvl
• Maladie chronique: Thrombophilie, patho
digestives et intestinales,
HTA, LED, Cardiopathie, diabète avec
complication vasculaire,
patho respiratoire, néphropathie,
• Placenta: mauvaise invasion
trophoblastique 1er trim, décollement,
infarctus et lésions focales, hémangiome
placentaire, Villite
•Anomalie chr (mosaïque)
• Cordon: AOU, insertion vélamenteuse
•
•
•
•
Facteurs
maternels
Facteurs
d’ajustement
Facteurs
placentaires et
cordonaux
Facteurs
fœtaux
Ethnie
Poids et taille maternels
Parité
Sexe fœtal
• Grossesse multiple
• Génétique: ethnie, facteurs familiaux
• Chr: aneuploïdies, anomalies de structure
(Wolf-Hirschhorn, Cri du chat, Prader-Willi,
délétion du gène IGFR1R, anomalie de
méthylation…), mosaïque confinée au placenta
(T16), disomie uniparentale
• Association malformative et syndromique (
SLO, Cornélia, Silver-Russel)
• Maladies osseuses constitutionnelles
• Infections: toxo, syphilis, CMV, HSV primoinfection, rubéole, HIV, SARS, Hélicobacter
pylori, Palu…
Démarche étiologique
ETAPE 1:
Vérifier DG (LCC 1er trim ou PC 2ème trim)
Vérifier les critères de qualité des mesures, quelles courbes pour les
biométries confirmation de biométries anormales: PAG/RCIU?
ETAPE 2:
Eléments anamnestiques (cf diapo précédente)
Eléments actuels de la grossesse: LCC/CN, Marqueurs sériques (T1
ou T2), grossesse multiple? Résultats sérologiques
Eléments cliniques (TA, BU, poids, taille, gain pondéral, HU,
signes fonctionnels HTA, …)
ETAPE 3: ECHOGRAPHIE
Morpho, Cordon et placenta, Doppler maternels et fœtaux
80-90% des RCIU: VASCULAIRES (diagnostic d’ élimination, morpho
nl, apparition 3ème Trim, diminution LA, doppler patho, anomalie placentaire,
cordonale, symptômes vasculaires maternels))
RCIU vasculaires à prise en charge urgente: signes maternels
et/ou DO nulle ou reverse flow
Démarche étiologique
En l’absence de
caractère d’urgence
• Discuter le bilan avec le couple
• Bilan maternel d’une pathologie chronique
En l’absence
d’arguments
vasculaires
• Sérologie CMV (5-15% des RCIU)
• Prélèvement INVASIF: PLA (RCIU précoce, LA augmenté,
anomalies écho, pas d’anomalie doppler, pas de cause
évidente, parents désireux de DPN, modifiant la prise en
charge, atcd enfant eutrophe du même procréateur, risque
intermédiaire ou augmenté de dépistage de T21)
PLA
•
•
•
•
Infections?
Caryotype +/- CGH-array
Génétique
Dosages +/- spé (ex: SLO: 7 déhydrocholestérol)
Démarche étiologique
Indications de la CGH-array
RCIU isolé < 3ème perc, sans étiologie retrouvée
RCIU associé à une anomalie morphologique fœtale
(caryotype standard normal)
Seulement après avis du CPDPN et consultation généticien
Résultats rendu en consultation conjointe obstétriciengénéticien
Outils de Surveillance anténatale
RCIU vasculaire isolé
Surveillance adaptée selon sévérité, âge gestationnel,
dopplers (AP)
DO et RCF (AP)
Doppler cérébral même si DO normal (VP élevée)
Pas de VCT en routine (mais aide à la décision d’extraction <
32 SA car reproductible)(AP)
La séquence classique de détérioration des dopplers
(artériels, veineux puis du RCF) pas toujours respectée
Dopplers veineux (DV) pas seul critère extraction (sauf
opérateur entraîné et <32 SA)
Surveillance et PEC
RCIU vasculaire isolé
Hospitalisation/ surveillance: NON systématique
EPF: 3 semaines (au moins 2 semaines)
Rythme de Surveillance selon DO:
DO nl: DO, DC et EPF =>selon sévérité / 2 ou 3 semaines
DO anl, diastole positive: DO, DC et RCF =>selon sévérité/ 1
semaine ou pluri hebdo
DO DN ou RF: Hospit pour cure CTH => Surveillance ou
Naissance selon RCF/J
Cure CTH si extraction fœtale envisagée < 34 SA
Sulfate de Mg si < 32-33 SA (dans les h précédant la naissance)
RCIU vasculaire isolé <32SA
Surveillance:
EPF/LA/DO/DC
En fonction du DO discuter:
AMBU ou HOSPIT ?
Recommandations
DO normal
EPF/DO/DC
tous les 15
jours ou 3
semaines
5-10ème p: 3 sem
Proposition surveillance
< 5ème p: 15 jours,
ERCF 1 fois/sem
DO: Diastole positive
mais réduite
Diastole ombilicale
nulle ou Reverse Flow
DC
normal
Vasodilatatio
n cérébrale
Hospit à
discuter et cure
de Corticoïdes
DO/DC et
ERCF+/- VCT,
1 fois/ sem
DO, ERCF+/VCT 1 ou pls
fois /sem
ERCF +VCT 1
fois/j et DV
plurihebdo
5-10ème p: 1 fois/sem
DO nulle: DV
2 fois/sem
<5ème p: 2 fois/sem
RF: ts les 48 h
Indications de naissance < 32 SA
RCIU vasculaire isolé
CRITERE PRONOSTIC MAJEUR de l’ISSUE NEONATALE:
AG de naissance
TRT
CONSERVATEUR
• même si DO patho (Impact de la prématurité
induite ++) (B)
• si arrêt de croissance isolé (Doppler nx et RCF
nl)
EXTRACTION
• IP du DV > 95ème p, onde a nulle ou inversée
• Anomalie RCF persistante(rythme peu
oscillant et décélération répétées) ou VCT < 3ms
• Discuter Sulfate de Magnésium
Indications de naissance > 32 SA
RCIU vasculaire isolé
Balance Bénéfice/Risque: Naissance ou expectative?
Une décision au cas par cas
Morbidité maternelle
et fœtale iatrogène
Exposition fœtale à un
environnement intrautérin potentiellement
délétère (risque MFIU)
RCIU vasculaire isolé> 32 SA
EPF/LA/DO/DC
Surveillance
DV= prédictif de l’ACIDOSE et
HYPOXIE NEONATALENE
PAS attendre les anomalies du DV
Selon le DO
Recommandations
DO nulle ou RF
permanents
< 34 SA: hospit,
cure corticoïdes,
surveillance
DO/DC,
ERCF+VCT
DO nl ou Diastole réduite
>34SA: accouchement à
envisager, avant ARCF
DO/DC/ERCF
(césar non recommandée
systématiquement)
5-10ème p: 1 fois/sem
<5ème p: 2 fois/sem
1 fois/j (DN) ou
2 fois/j (RF)
> 37SA: accouchement envisageable
selon EPF, LA, Doppler, facteurs
maternels et obstx (parité, utérus cicat,
IMC, conditions locales cervicales)
César non recommandée
systématiquement
Modalités de naissance RCIU
Lieu de naissance
Maternité adaptée PEC obs, néonatale, maternelle
Selon protocoles du réseau de soins périnatals de la région
TIU vers type IIb ou III si:
EPF < 1500g
Naissance prévisible < 32-34 SA (DO RF ou DN, anomalie du
DV)
Pathologie fœtale associée
Modalités de naissance RCIU/PAG
Voie d’accouchement
Pas de césarienne systématique,
mais habituelle terme précoce ou DO DN/RF
VB possible dans les situations favorables:
ERCF continu pdt le travail et intervention + rapide
Maturation/Déclenchement possible
même avant terme et/ou col défavorable
sauf terme précoce et DO DN/RF
Prostaglandines intracervicales, intravaginales, ballonet intracervical,
Surveillance continue (> 2 h)
Pas de test à l’ocytocine
Pas extraction ni épisio systématique
Siège: pas de CI à la VB chez patiente en travail
(selon RCIU et conditions obstétricales)
Anesthésie: Locorégionale++
(Sous rachianesthésie: Maintien TA et obstétricien sur place (raccourcir le délai
induction/extraction))
IMG et soins palliatifs
RCIU vasculaire isolé
IMG quand?
Pronostic fœtal compromis: chance de survie dans bonnes conditions
trop faible
Pronostic maternel engagé
Poids et âge gestationnel: critères pronostiques majeurs
Echo sénior: EPF, croissance, Doppler, signes hypoxie chronique
À 3 semaines d’intervalle (au moins 2)
Risque MFIU expliqué aux parents
Collaboration pédiatres et obstétriciens: informations
conjointes des parents
IMG et soins palliatifs
RCIU vasculaire isolé
Solutions à discuter avec le couple
Expectative: parfois MIU, délai imprévisible
PEC active: extraction, évaluation post-natale et
possibilité d’un accompagnement avec soins palliatifs
(NB morbidité maternelle/ césarienne corporéale)
IMG avec accord CPDPN pour indication fœtale ou
maternelle (sauf urgence maternelle)
ACCOMPAGNEMENT, soutien psy pré et post-natal
Examen anatomopathologique
Indication: RCIU ≤ 3ème p
Feuille type (déroulement grossesse, accouchement, enfant) cf
Lésions les plus fréquentes: insuffisance vasculaire placentaire maternelle
inconstantes et non spécifiques
Plus évocatrices si associées (Infarctus, Artériopathie déciduale, Amas
syncytiaux, Chorangiose villositaire)
Autres lésions:
Anomalie de configuration du placenta,
Anomalie du cordon,
Pathologie du parenchyme placentaire de diagnostic microscopique:
Vasculopathie thrombosante fœtale, Villite chronique, Intervillite
chronique histiocytaire (ICH)
ICH => risque de récidive, implications cliniques notables
pédiatriques et maternelles
Prévention du RCIU (avant 1ère grossesse)
IMC < 30 et > 18
Arrêt tabac, aide au sevrage
Arrêt alcool et drogues
Limite les grossesses multiples (AMP)
Maladies maternelles chroniques (diabète, lupus,
HTAC…)surtout si atteinte rénale
⇒consultation préconceptionnelle multidisciplinaire
⇒évaluer risque, adapter traitement, programmer
Prévention du RCIU (pendant la grossesse)
En dehors maladie chronique maternelle:
Prise de poids selon Institute Of Medicine en fonction IMC
Arrêt tabac et toxique
Pas d’argument pour le repos strict (pas d’activité importante)
Supplémentation en fer ne diminue pas le risque
En cas de maladie chronique maternelle:
Diabète prégestationnel: objectifs glycémiques, éviter les hypo
HTAC: PAS 140/160 et PAD 90/110: parfois arrêt du traitement
Prévention RCIU (ATCD RCIU)
Recherche SAPL si RCIU < 3ème p (nce avant 34 SA):
(Anticardiolipines, Anticoagulant circulant, Anti-bêta2-GP1)
Bilan autre thrombophilie: NON
Délai de 18 à 23 mois entre 2 grossesses: semble être associé à
un taux plus faible de RCIU
Indications Aspirine: Le soir, avant 16 SA, 100 à 160 mg/j
ATCD préeclampsie < 34 SA et/ou RCIU < 5ème p d’origine
vasculaire probable
Pas dans les pathologies à risque augmentée (HTAC, diabète
prégesta, lupus, néphropathie chronique, drépanocytose)