la maladie coeliaque

LE GRAND MÉNAGE DU PRINTEMPS SUR DES SUJETS
D’ACTUALITÉ EN NUTRITION ET EN ALIMENTATION
La diète FODMAP :
le point pour les nutritionnistes
Par Nicole LeBlanc, Dt.P.
Nutrium, 6 juin 2014
Déclaration de conflits d’intérêt réels ou
potentiels
 Nom du conférencier/modérateur: Nicole
LeBlanc, Dt.P.
Je n’ai aucun conflit d’intérêt réel ou potentiel
Plan de la présentation
• L’impact de la nutrition sur le SII

•
•
•
•
Le rôle des glucides: implication des FODMAP
Signification de l’acronyme FODMAP
Caractéristiques des FODMAP
Études confirmant les effets des FODMAP
Présentation des FODMAP
Oligosaccharides (fructanes-galactanes)
 Disaccharides (lactose)
 Monosaccharides (fructose)
 Polyols
 Étapes d’application de l’approche FODMAP

•
•
Limites de l’approche
Conclusion
L’impact de la nutrition sur le SII
 SII: Trouble fonctionnel chronique du tractus gastro-intestinal




touchant 10-20 % de la population au niveau mondial
Différentes hypothèses suggérées
Multiples symptômes
Quantité excessive de liquides + gaz, surtout dans côlon
ascendant, sont les principales causes de distension +
ballonnement
La consommation d’aliments souvent associée à l’apparition ou à
l’aggravation des symptômes:

Rôles des fibres, lipides, protéines et glucides
The Role of Food in the Functional Gastrointestinal Disorders:
Introduction to a Manuscript Series. Am J Gastroenterol 2013; 108
(Rome Foundation Working Group)
Le rôle des fibres alimentaires
Dans la littérature scientifique:

Évidences contradictoires concernant la pertinence
d’augmenter ou de diminuer l’apport en fibres

Même si utilisées judicieusement, peuvent exacerber les
symptômes

L’alimentation riche en fibres solubles pour tout le monde:
pas conforme aux données de la littérature actuelle
Shanti Eswaran, MD et &. Fiber and Functionnal Gastrointestinal Disorders.
The American Journal of Gastroenterology, vol 108, May 2013, p.718-727.
Le rôle des glucides
Différents types de glucides:
Les fibres et les amidons résistants: longues chaînes qui résistent
aux enzymes du grêle
 Rôle crucial dans la formation des selles et dans le
fonctionnement du côlon
 Ex: lignine, cellulose, hemi-cellulose, inuline (FOS)
 Les amidons: (polysaccharides) longues chaînes de glucides
complètement digérés et absorbés dans le petit intestin
 Sucres: courtes chaînes de glucides ou monosaccharides
facilement absorbés dans le petit intestin et bien tolérés (glucose,
galactose, sucrose)
 Sucres-alcool
Plusieurs ont un potentiel fermentescible : les FODMAP

Historique de l’approche FODMAP
 Décrite pour la première fois en 2005 dans les revues






scientifiques australiennes
Premières études: études rétrospectives (Gibson and
Shepherd 2006)
Confirmation de l’approche avec ECRDA (Shepherd 2008)
Étude en GB: approche FODMAP supérieure aux
recommandations habituelles (Staudacher 2011)
Université du Michigan: un des premiers centres américains
importants de soins à adopter la diète appauvrie en FODMAP
Fait partie des lignes directrices de l’Association australienne
de gastro-entérologie pour le traitement non pharmacologique
du SII
Sujet de l’heure au DDW 2014
Signification de l’acronyme FODMAP
 Fermentable: rapidement décomposés et fermentés par les





bactéries coliques
Oligosaccharides: fructanes et galacto-oligosaccharides ou
galactanes (GOS)
Disaccharides: lactose
Monosaccharides: fructose (en excès du glucose)
And
Polyols: sorbitol, mannitol, xylitol, maltitol
Tx de premier choix dans les cas de SII avec ballonnement et diarrhée
Emma P.Halmos, Susan Shepherd et &. A Diet Low in FODMAP Reduces
Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2014; 146:67-75
Caractéristiques des FODMAP
 Digestion incomplète
 Faible absorption dans l’intestin grêle
 Fermentation bactérienne dans le côlon

Ballonnement/gaz
 Douleurs abdominales
 Petites particules avec potentiel osmotique:
 augmentation
de la masse faecale
 selles plus molles
 distension abdominale
Sue Shepherd, PhD. The Low FODMAP Diet
www.med.monash.edu/cecs/gastro
Effet des FODMAP
Tests respiratoires de dépistage de
malabsorption
 But: identifier la malabsorption du fructose, lactose et
sorbitol
 Procédure: mesurer la quantité de gaz (hydrogène et
méthane) dans la respiration après l’ingestion d’une
quantité déterminée d’un de ces sucres
 Mécanisme: les sucres malabsorbés sont fermentés
par les bactéries coliques; les gaz produits sont
absorbés à travers la muqueuse intestinale; les gaz
sont transportés dans la voie sanguine jusqu’aux
poumons; ils sont libérés dans l’air expiré
Études confirmant les effets des FODMAP
En Australie:
• Étude double-aveugle randomisée, avec bras quadruple,
croisée, contrôlée par placebo
• 25 patients de 23-60 ans (16 % hommes); tous avec
malabsorption fructose
Groupe avec diète appauvrie en FODMAP pendant les 22
semaines de l’étude
 Consommation en alternance (breuvage) pendant 4 périodes
de 2 semaines: fructose, fructanes, fructose + fructanes,
placebo (glucose)

 Résultats: tous les symptômes se sont aggravés après
l’épreuve avec des FODMAP
Sheperd S. J et &. Clin Gastroent Hep 2008, Jul 6 (7): 765-771
Études confirmant les effets des FODMAP (suite)
10 patients de 31 à 58 ans avec iléosomie (8 M Crohn-2 avec
colite ulcéreuse)
Nombre d’années depuis l’iléosomie: 1 à 33 ans
 Protocole:
 4 jours avec alimentation riche en FODMAP
 2 semaines avec alimentation normale
 4 jours avec alimentation réduite en FODMAP
 Collecte de selles pendant 24 h
 Résultats:
 32 % des FODMAP ingérés, récupérés dans les selles
  poids des selles de 22%;  contenu en eau de 22%
 Selles plus épaisses avec l’alimentation réduite en FODMAP
Barrett JS et al. Aliment Pharmacol Ther 2010 ; 31 : 874-882
Études confirmant les effets des FODMAP (suite)
Au Royaume-Uni:
 82 participants avec SII
 Comparaison de la diète FODMAP (43) avec les
recommandations usuelles (39)
 Meilleure réponse à la diète FODMAP pour les
ballonnements, la flatulence, les douleurs abdominales et la
satisfaction générale, mais pas pour la diarrhée et la
constipation.
Staudacher HM & al. Comparison of symptom response following
advice for a diet low in fermentable carbohydrates (FODMAPs)
versus standard dietary advice in patients with irritable bowel
syndrome. J Hum Nutr Diet. 24(5) : 487-95, 2011.
Études confirmant les effets des FODMAP (suite)
En Nouvelle-Zélande:
 90 participants avec SII
 Suivi
de la diète FODMAP avec aide professionnelle
(rencontre initiale 1h + suivi 30 minutes après 6 semaines)
 Amélioration des symptômes pour les ballonnements, la
douleur abdominale, la flatulence et la diarrhée.
 Adhérence à la diète associée à l’amélioration des
symptômes
 72% des participants satisfaits
Roest RH, Dobbs BR, Chapman BA, Batman B, O’Brien LA, Leeper JA,
Hebblethwaite, Gearry RB. The low FODMAP diet improves gastrointestinal
symptoms in patients with irritable bowel syndrome, a prospective study. Int
J Clin Pract. 67(9) : 895-903, 2013.
Études confirmant les effets des FODMAP (suite)
En Australie:
 30 participants avec SII, 8 participants en santé (groupe
contrôle)
 Devis en chassé-croisé comparant la diète FODMAP avec
une diète régulière australienne, 21 jours par diète + période
de repos entre chacune.
 Tous les repas fournis
 Amélioration des symptômes pour les participants avec SII,
pas de différence pour les autres
Emma P.Halmos, Susan Shepherd et &. A Diet Low in FODMAP Reduces
Symptoms of Irritable Bowel Syndrome. Gastroenterology 2014; 146:67-75
Présentation des FODMAP
 Oligosaccharides :

Fructanes
 Galactanes (GOS)
Sue Shepherd ,PhD & Peter Gibson, MD. The COMPLETE LowFODMAP Diet, The Experiment Ed, New York, 2013, 276 p.
Patsy Catsos MS RD LD, IBS; Free at Last ! Change Your Carbs,
Change Your Life with the FODMAP Elimination Diet. 2nd ed
www.CreateSpace.com.US, 2012,171 p.
Fructanes
• Chaînes de quelques unités de
fructose (lien ß1-2) avec 1 unité
de glucose en position terminale
• Humains: pas d’enzymes pour
briser les liens β 1-2
• Faiblement absorbés dans le
petit intestin: 99% des fructanes
alimentaires retrouvés dans le
côlon
• Fragmentés par les bactéries
coliques
• Fermentation excessive chez les
gens sensibles
 FOS: < 10 C
 Inuline: > 10 C
Sources élevées de fructanes
 Légumes
 Topinambour, salsifis
 Chicorée (mesclun)
 Feuilles de pissenlit (mesclun)
 Ail, oignon, oignon vert
 Artichaut
 Échalote grise
 Poireau
 Sels d’ail ou d’oignon
 Fruits

Kaki
 Melon d’eau
 Tamarillo
 Pêche blanche
 Produits céréaliers
 Blé, kamut
 Seigle
 Orge
 Épeautre ?
 Noix et graines

Pistaches
 Noix de cajou
 Breuvages et suppléments

Boisson de céréales
 Inuline (Benefibre ®)
 Tisane de camomille, de fenouil
Sources modérées de fructanes
 Légumes (limiter la consommation à) :









Moins de 3 tiges d’asperges
Moins de 4 tranches de betteraves
Moins d’1/2 tasse de brocoli ou de choux de Bruxelles
Moins d’1 tasse de chou de Savoie
Moins d’1/2 tasse de bulbe de fenouil
Moins d’1/3 tasse de pois verts
Moins d’1/2 épi de maïs sucré
Moins de 10 pois mange-tout
Radicchio
Sources modérées de fructanes
 Fruits (limiter la consommation à) :

Moins de 3 ramboutans

Moins d’1/4 tasse de graines de pomme grenade ou moins
d’1/2 petite pomme grenade
GOS
 Deux sucres principaux

Raffinose (glucose-fructose-galactose)

Stachyose
(glucose-fructose-galactose-galactose)
 Liens β- « fructosidique et alpha-galactosidique »
 Humains: pas d’enzymes pour briser les liens alpha
« galactosidiques »
 Supplément Beano®: enzyme α-galactosidase (sources de
raffinose seulement: légumineuses, crucifères, oignon)
 Principales sources de GOS: légumineuses dont le soya
Disaccharides: Lactose

L’activité lactasique est localisée au niveau des
microvillosités de la bordure en brosse

L’activité de l’enzyme est maximale à la naissance

Certaines populations conservent des niveaux élevés de
lactase tout au long de leur vie

En général, 70% de la population mondiale présente un
déficit enzymatique ±important
Pas nécessairement d’intolérance secondaire !
Fréquence de la non-persistance de la lactase à
travers le monde
 Australie-Canada: 6 %
 Europe du Nord : 2-7 %
 États-Unis: 15 %
 Europe Centrale: 9-23 %
 Inde du Nord : 20-30 %
 Inde du Sud: 60-70 %
 Mexique-Israël: 70-72 %
 Afrique: 70-95 %
 Asie: 85-100 %
Teneur en lactose des produits laitiers
Aliment
Portion usuelle
Teneur en lactose (g)
Lait de vache 0%, 1%,
2%, entier
250 ml
12-13
Lait de vache
30 ml
1,5
Lait au chocolat
250 ml
10
Lait de chèvre
250 ml
11,3
Lait écrémé en poudre
250 ml
34
Lait concentré sucré
250 ml
39
Yogourt nature
125 ml
6
Yogourt aromatisé
125 ml
5
Fromage cottage. Ricotta
125 ml
2,5-4
Fromages Bleu, Brie
28 g
Traces
Edam, Gouda, Gruyère
28 g
Traces
Parmesan râpé
28 g
Traces
Teneur en lactose des produits laitiers
Aliment
Portion usuelle
Teneur en lactose (g)
Mozzarella (23% MG)
28 g
0,02
Suisse
28 g
0,016
Cheddar
28 g
0,12
Feta
28 g
0,39
Tartinade au cheddar
15 ml
0,7
Fromage à la crème
15 ml
0,2
Crème fraiche
15 ml
0,4-0,6
Crème glacée
125 ml
5
Lait ou yogourt glacé
125 ml
5
Sorbets laitiers
125 ml
2
Crème fouettée
125 ml
3-4
Crème sure
125 ml
4
Monosaccharides: fructose
 Fructose : miel, sirop de maïs à haute teneur en fructose (42 %
fructose, 55 %, 90 %), plusieurs fruits *
 Deux mécanismes d’absorption

Diffusion facilitée par transporteur GLUT-5
tout
au long du grêle :faible capacité; lente
 Diffusion plus rapide par GLUT-2 via membrane si liaison avec glucose
 Capacité limite d’absorption même si équilibre entre quantité de glucose
et de fructose
 35-40 % des gens en bonne santé ont malabsorption fructose
* Patsy Catsos MS RD LD, IBS; Free at Last ! Change Your Carbs, Change
Your Life with the FODMAP Elimination Diet. 2nd ed
www.CreateSpace.com.US, 2012, 171 p.
Principales sources de fructose
 Légumes
 Asperges
 Artichaut
 Pois sucrés
 Fruits
 Pomme, coing
 Baies de boysen
 Cerises
 Figues fraîches et séchées
 Goyave, mangue
 Nashi (poire asiatique)
 Poire
 Fruits en conserve
 Melon d’eau
 Sucres et boissons
 Miel
 (Mélasse)
 Sirop de maïs à forte teneur en
fructose; sirop d’agave
 Jus de pommes
 Jus de fruits tropicaux
 Mélange de jus
 Alcool
 Vin sucré
 Mousseux
 Rhum
 Coolers
Polyols

Principales sources de sorbitol
 Fruits










Abricot
Avocat
Dattes
Pomme
Poire
Nashi
Pêche et nectarine
Prune et pruneau
Cerises
Litchi et longanes
 Sucreries





Bonbon sans sucre
Gomme sans sucre
Chocolat réduit en sucre
ou pour diabétique
Crème glacée sans sucre
ajouté
Barre tendre avec
« polyols »
Sources modérées de sorbitol
 Limiter à:

<1 bâton de céleri

<1/2 tasse de patate douce
Sources élevées de mannitol
 Légumes

Chou-fleur
 Champignons
 Pois sucrés
 Maïs sucré (sweet corn)
 Fruits
Melon d’eau
 Pêche à noyau adhérent

Application de la diète appauvrie en FODMAP
Première étape
 Consigner les symptômes avant d’entreprendre la démarche:
douleurs, ballonnement, flatulence, selles
 Éviter les principales sources de FODMAP pendant 2
semaines ou jusqu’à l'obtention d'une réduction importante
des symptômes (et retour du confort gastro-intestinal)
 Planifier une séquence de quelques jours asymptomatiques
avant d'entreprendre les tests de consommation
 Noter les symptômes et comparer avec le point de départ
Patsy Catsos MS RD LD, IBS; Free at Last ! Change Your Carbs, Change Your
Life with the FODMAP Elimination Diet. 2nd ed www.CreateSpace.com.US,
2012,171 p.
Application de la diète appauvrie en FODMAP
Deuxième étape
 Faire tests de consommation, un groupe à la fois, maximum




un groupe par semaine
Consommer l’aliment après 2 heures de jeûne et attendre 2
heures avant de consommer un autre aliment
Faire deux essais par groupe pour qu’ils soient concluants
En cas d'apparition de symptômes, attendre leur disparition
Tenter à nouveau un essai en réduisant la portion de moitié
Sue Shepherd ,PhD & Peter Gibson, MD. The COMPLETE LowFODMAP Diet, The Experiment Ed, New York, 2013, 276 p.
Application de la diète appauvrie en FODMAP
Tests:
• Fructose : 1½ c. thé de miel ou ½ mangue
• Polyols :

sorbitol: 2 abricots frais moyens ou 4 abricots séchés ou une
nectarine ou ½ avocat
 mannitol: 5 à 6 champignons ou une douzaine de pois mange-tout
• Lactose : 250 ml de lait ou 200 g de yogourt régulier
• Fructanes : 2 tranches de pain blanc ou un bagel ou
•
¼ tasse d’oignon cuit ou ½ tasse de betteraves
Galactanes : ½ tasse de légumineuses ou 250 ml de lait de
soya.
Application de la diète appauvrie en FODMAP
 Troisième étape
 Réintroduire une variété d’aliments de chacun des groupes
en testant des portions réduites de moitié ou plus
 Consigner les symptômes
 Éviter plusieurs sources au même repas
 Visez la consommation d’au moins 5 portions de légumes et
fruits par jour.
NB: maintenir la consommation d’alcool et de caféine à des
doses minimales et éliminer toute habitude favorisant
l’aérophagie
Exemples d’aliments commerciaux contenant des
FODMAP
 Crème glacée sans sucre ajouté (maltitol)

Crème glacée sans sucre Chapman
 Céréales riches en son de blé (entre 7 et 14 g de fibres
par portion)

All-Bran, Bran Buds, Fiber One
 Gruau instant Kashi (5 g par portion)

Contient de la racine de chicorée
 Barres tendres avec inuline

Kashi
 Praeventia
Exemples d’aliments commerciaux contenant des
FODMAP (suite)
 Gommes sans sucre (2g

sucre alcool/portion)
Toutes les marques contiennent des sucres alcool tels que
le mannitol, sorbitol, maltitol
 Chocolat sans sucre

Dove (maltitol), Hershey (maltitol et polydextrose)
 Desserts glacés

«Skinny Cow cookie sandwiches» (polydextrose, inuline)
Menu type appauvri en FODMAP
Exemples de déjeuner
125 ml petits fruits
180 ml gruau sarrasin ou de quinoa (cuit dans eau + lait sans lactose)
125 ml yogourt grec nature sans lactose (Liberté ®)
250 ml café, thé ou tisane (max 1 café/jour)
1 orange
1 rôtie pain multicéréales (Ste-Méthode ®) ou 1 à 2 rôties de pain s/gluten
5 ml de beurre ou margarine non hydrogénée
1 œuf à la coque ou miroir
250 ml café, thé, tisane ou lait s/lactose (max 1 café/jour)
250 ml de céréales de riz ou de riz/maïs + ½ banane
250 ml lait s/lactose ou boisson d’amande enrichie de calcium + vit D
30 ml d’amandes, noix de Grenoble ou graines de tournesol
30- 40 g de fromage ferme
250 ml café, thé ou tisane (max 1 café/jour)
Menu type appauvri en FODMAP
Exemples de repas du midi
Soupe-repas: 60 g poulet, 125 ml riz ou pâtes s/gluten, 125 ml de légumes
permis tels que céleri, carottes, panais, épinards ou bette à carde ou bok choy
dans bouillon de poulet maison
Craquelins de riz ou gaufrettes sarrasin
Purée de pommes et fraises
Salade de millet, crevettes, poivrons, olives noires et tomates-cerise +
vinaigrette maison à la lime et huile d’olive, garnie de feuilles de basilic frais
125 ml de cubes de melon miel et cantaloup
250 ml tisane ou eau
Tortilla de riz roulé (tr. jambon maigre + tr. fromage suisse + roquette ou
épinards + 15 ml mayonnaise/yogourt)
Crudités: un peu de concombre, carottes, lanières de poivron
1 kiwi
250 ml lait s/lactose, tisane ou eau
Menu type appauvri en FODMAP
Exemples de soupers
Salade de romaine avec copeaux de fromage parmesan et 5 ml huile d’olive
Filet de saumon tartiné de « pâte d’herbes fraîches » (aneth ou coriandre ou
basilic) grillé au four
125 ml de riz cuit et tranches de courgettes sautées avec petites tomates
125 ml de yogourt sans lactose ou salade de fruits
Poitrine de poulet rôtie avec trempette au cari( mayonnaise/yogourt grec
nature et poudre de cari)
Légumes racines (carottes, panais, un peu de rabiole, pommes de terre) rôtis
au four avec tranches d’aubergine et courgettes grillées 9huile olive +
soupçon de fleur d’ail en pot)
125 ml de sorbet aux framboises
100 ml de jus de tomates ou légumes
Omelette aux fines herbes
125 ml quinoa (ciboulette, dés de carottes et de céleri, persil haché)
Haricots verts
1 morceau de chocolat noir ( ≤ 30 g)
Les limites de l’approche FODMAP
 Approche expérimentale
 Pas une panacée pour le SII !
 Manque de données pour plusieurs aliments
 Données provenant surtout de l’Australie
 Teneur en glucides fermentescibles pouvant varier en
fonction des cultivars, de la région de culture
 Manque de normes objectives pour classifier dans
source importante, vs modérée ou faible
 Manque de données sur l’effet de la cuisson et des
méthodes de préparation alimentaires sur le contenu
en FODMAP
Conclusion
Malgré les limites, l’approche FODMAP :
• Approche efficace pour les porteurs d’un SII répondant
partiellement aux recommandations habituelles,
particulièrement en présence de ballonnement
• Haut niveau d’adhésion ( ≥ 75 %)
• Soulagement des symptômes en présence de MII
symptomatique en rémission et maladie coeliaque avec
adhésion stricte
• Faible risque d’apport insuffisant en nutriments si elle est
bien suivie et supervisée par nutritionniste expérimentée !
La diète FODMAP :
le point pour les nutritionnistes
Merci de votre attention !