Bonnes pratiques d`identification

Direction Qualité et Gestion des Risques
Secrétariat : 04 66 68 42 77
Synthèse de la démarche de
visites de services
Mai 2010
CENTRE
HOSPITALIER
UNIVERSITAIRE
DE NIMES
PLACE DU PROFESSEUR ROBERT DEBRE
30029 NIMES CEDEX 9
TELEPHONE : 04 66 68 68 68
1
Organisation des visites
GROUPE
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
CAREMEAU
15 juin 2010
•
3 semaines ½ (du 26/04/10 au 19/05/10)
•
Binômes DCGS / DQGR
•
35 services (MCO / SSR / Psychiatrie / SLD)
•
Présence du cadre du service et participation du personnel médical et
paramédical
•
Grille d’audit ciblant 8 thèmes transversaux (1 unité test) regroupant des
items auxquels sont appliqués des facteurs de pondération
•
Bonnes pratiques de soins
Sécurité / urgence
Respect de la confidentialité
Hygiène
Bonnes pratiques d’identification
Circuit du médicament
Connaissance des services et de l’institution
Respect des droits des patients
2 modes de remplissage de la grille d’audit : observation et rencontre
avec l’équipe
2
Analyse des visites
•
•
Temps de travail : 1 mois (2 personnes)
Réalisation d’un CR par service sur le modèle de la grille d’audit +
commentaires
• Identification des axes d’amélioration par service
• Réalisation de 2 représentations graphiques des résultas :
 Niveau de conformité atteint par grand thème et du positionnement par
rapport à la moyenne des services audités (diagramme radar)
Score qualité du service de Dérmatologie
Respect du droit des patients
100,0%
Bonnes pratiques de soins
80,0%
60,0%
Circuit du médicament
40,0%
Dermatologie Tour
D1
L'hygiène Moyenne CHU
20,0%
Réspect de la confidentialité
0,0%
Bonnes Pratiques d'identification
Sécurité / Urgence
GROUPE
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Connaissance des services et de
l'institution
3
Analyse des visites
 Positionnement du service en fonction des autres services audités par
thématique par niveau de conformité atteint
Moy CHU
1-Bonnes pratiques de soin
Moy Sce
83%
95.0%
2-Respect de la confidentialité
81%
75.0%
3-Bonnes pratiques
d’identification
80%
80.0%
4-Connaissance des services et
institution
64%
53.3%
5-Sécurité / Urgence
91%
90.9%
6L’Hygiène
7-Circuit du médicament
86%
93.3%
76%
75.0%
8-Respect du droit des
patients
65%
72.5%
50 % des services audités dans les bornes
grises
GROUPE
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4
Analyse des visites
•
Notation du service (A à D) en fonction de la moyenne obtenue sur les
huit thématiques en niveau de conformité.
90%>A≥84%
84%>B ≥ 78%
78%>C ≥ 73%
73%>D>57%
Les bornes sont calculées selon la répartitions des services.
•
Réalisation d’un plan d’action institutionnel
GROUPE
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5
Diffusion des résultats
 Validation : DCGS-DC
 Diffusion :
Cadres de santé
Chefs de pôle
Chefs de service
Cadres de pôle
papier
électronique
 Communication : CRUQPEC / CSIRMT /
Réunion cadres ?
GROUPE
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CAREMEAU
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6
Services visités
•
Services n’ayant pas été visités en 2009 (hors plateaux techniques)
MCO
GROUPE
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Pôle CHIRURGIES ET BLOC
USCC, Chir dig A et B, Chir. Vasc.
Chir. Ortho 2, ORL, OPH
Pôle FEMME-ENFANT
Gynécologie : HC, Consult, HJ
Pédiatrie A et B, Néonatalogie
Pôle ONCOLOGIE
Dermatologie, Pneumologie
Gastro-entérologie A et B
Pôle NACRE
Neurologie, MME-MND
Pôle MEDECINES AIGUES
Médecine interne, SMIT,
Hémodialyse
Pôle gérontologie
Médecine gériatrique
Pôle ARDU
Réanimation médicale
SLD
Serre-Cavalier
Amandier 1
Amandier4
Amandier 5
Le Buis
Le Cèdre
L’Eglantier
PSY
Pavillon 4
Psy A1
Psy A2
Psy A3
Clinique pour
adolescents
SSR
Rééducation
polyvalente pav.3
1er ét.
Rééducation
fonctionnelle pav.
3bis
Ruffi
Ruffi 2
7
Résultats
GROUPE
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8
Résultats
SLD
Acquis 
A surveiller 
(> ou = à 78% de conformité)
(< à 78% de conformité)
•Bonnes pratiques
d’identification (80%)
•Connaissance des services
et de l’institution (64%)
•Respect des droits des
•Respect de la confidentialité patients (65%)
(81%)
•Bonnes pratiques de soins
(75%)
•Hygiène (86%)
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•Sécurité / Urgence (91%)
•Circuit du médicament
(76%)
9
1.
Connaissances des services
et de l’institution
(64% de conformité)
Acquis 
A surveiller 
 Connaissance du pôle
o Connaissance des instances
 Protocoles accessibles
o Connaissance EPP
 Affichage dans le service
o Ex-Libris
GROUPE
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10
2. Respect des droits du patient
(65% de conformité)
Acquis 
A surveiller 
 Affichage institutionnel
actualisé
o CRUQPEC
 Charte de la personne
hospitalisée
o Accès au dossier
o Charte d’accueil
o Livret d’accueil
o Personne de confiance
GROUPE
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11
3. Bonnes pratiques de soins
(75% de conformité)
Acquis 
A surveiller 
 Formulaire de recueil de la o Protocoles analgésiques
douleur présent
adaptés
o Traçabitlité de l’évaluation
 Échelles douleur
et du soulagement de la
douleur
 Réflexes soins palliatifs
o Dépistage de la dénutrition
o Évaluation du risque
d’escarres
o Directives anticipées
GROUPE
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12
4. Circuit du médicament
(76% de conformité)
Acquis 
A surveiller 
 Armoire à toxiques fermée o Clé portée par un soignant
 Absence de retranscription
Traçabilité administration
en temps réel
 Gestion du traitement
personnel
GROUPE
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13
5. Bonnes pratiques d’identification
(80% de conformité)
Acquis 
Occasions auxquelles est
vérifiée la concordance
d’identité du patient et
comment elle est vérifiée
A surveiller 
o Affichage concourant à
sensibiliser le patient à
l’enjeu de sa participation à
une bonne identification
 Étiquetage des tubes pour
les prélèvements
Bracelet d’identification du
patient
GROUPE
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14
6. Respect de la confidentialité
(81% de conformité)
Acquis 
A surveiller 
 Local d’archives actives
(signalé, fermé)
 Précautions lors de
l’utilisation de données
nominatives
 Moyens d’isolement
disponibles et régulièrement
utilisés
GROUPE
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15
7. Hygiène (86% de conformité)
Acquis 
GROUPE
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 Local déchets signalé et
fermé
 Matériel re stérilisable
 Laves mains dans les
chambres, SHA sur les
chariots de soins
 Traçabilité de la
température des
réfrigérateurs de l’office
 Réfrigérateurs patients
dédiés
A surveiller 
o Traçabilité du bio
nettoyage à fond
o Tenue du personnel
o Traçabilité de l’entretien de
l’office
16
8. Sécurité / Urgence
(91% de conformité)
Acquis 
A surveiller 
 Pastilles 15 et 18 sur les o Règles de sécurité
téléphones
 Chariot d’urgence tenu à
jour
 Accessibilité des listes de
gardes et astreintes
 Procédure AES
incendie connues
o Utilisation des systèmes
déclaratifs (vigilances)
GROUPE
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17
Plan d’actions
Thèmes
audités
points observés
Qui
Quand
Affichage institutionnel
Mise à jour
Tarification chambre
individuelle
cadres de
santé
Direction
clientèle
Immédiat
ement
Juillet
2010
Charte de la personne
Hospitalisée
Demander au
personnel qu’il
prenne connaissance
de l’affichage sous
plexiglas
cadres de
santé
immédiat
ement
Livret d’accueil et fiche de
présentation du service
Mise à jour fiche de
présentation
Livret d’accueil
Cadres de
santé +
DQGR
Direction
clientèle +
Cadres de
santé
immédiat
ement
Personne de confiance
Faire appliquer et
contrôler
Cadres de
santé
immédiat
ement
CRUQPEC
1
Respect des
droits du
patient
Actions
Accès dossier patient
Initiatives
intéressantes
Charte d’accueil du CHU
GROUPE
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18
points observés
Actions
Qui
Quand
Armoire à toxiques
Faire porter la clé de
l’armoire à toxiques
par un soignant
Renforcer la solidité
de l’armoire à
toxiques
Cadres de
santé
Pharmaci
e
Immédia
tement
Décemb
re 2010
Retranscriptions
Absence de
retranscription
Cadres de
santé
immédia
tement
Température du
réfrigérateur des
médicaments est tracée
ainsi que son entretien
Intégrer la traçabilité
de l’entretien du
réfrigérateur au
document de
traçabilité de
l’entretien des
locaux et dans
l’instruction ad hoc
Etudier le
remplacement des
réfrigérateurs à
médicament pour
leur mise en
conformité
EOHH
Pharmaci
e
Juillet
2010
Décemb
re 2010
La traçabilité de
l’administration des
médicaments est assurée
en temps réel
Veiller à la traçabilité
de l’administration
des médicaments en
temps réel
Cadres de
santé
immédia
tement
Traitement personnel
Rappel ICMD012
Recueil de données
EDPA055A
Cadres de
santé
Immédia
tement
Thèmes
audités
2
Circuit du
médicament
GROUPE
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
CAREMEAU
15 juin 2010
Initiatives
intéressantes
19
Thèmes
audités
3
L’Hygiène
GROUPE
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15 juin 2010
points observés
Actions
Qui
Quand
Initiatives
intéressantes
Local déchet (Signalé,
Ouvert, Fermé.)
Sigle « entrée
interdite »
Cadres de
santé
immédia
tement
Tri sélectif
salle de repos
Traçabilité bio nettoyage
EHYG098A
Créer traçabilité
nettoyage quotidien
des chambres
Cadres de
santé
EOHH
Immédia
tement
Juillet
2010
Tenue du personnel
Faire appliquer et
contrôler
Cadres de
santé
Médecins
immédia
tement
Le petit matériel re
stérilisable
Conformité
observée
Lave-mains, flacons de
SHA
Conformité
observée
Traçabilité tture
réfrigérateurs de l’office
M. POLVEREL 3894
Cadre de
santé
immédia
tement
Réfrigérateurs patients
dédiés.
Conformité
observée
Traçabilité entretien offices
alimentaires
EHYG078B,
EHYG062B,
EHYG168
Cadre de
santé
immédia
tement
Précautions
complémentaires
d’hygiène
Chariot type
Mises en place et
levées d’isolements
prescrites
EOHH
Médecins
immédia
tement
20
Thèmes
audités
4
Sécurité /
Urgence
5
Connaissan
ce des
services et
de
l’institution
points observés
Actions
CAREMEAU
15 juin 2010
Quand
Pastilles 15 et 18
Atelier peinture
Cadres de santé
immédiatement
Règles de sécurité
incendie sont connues
Règles de base
maîtrisées
Formation des
personnels
Cadres de
santé+cellule de
veille
En continu
Chariot d’urgence
Traçabilité
QUOTIDIENNE
Cadres de santé
immédiatement
EI et vigilances
Affiche présente
Procédure AES
affichée
Revoir présentation
IHYG031A
Groupe AES du
CLIN+DQGR
Septembre
2010
Listes de gardes et
astreintes
Bonne accessibilité
Instances
Intranet
Livret d’accueil du
personnel
Communication
DRH
Octobre 2010
Juin 2010
Pôle
Bonne connaissance
EPP
Promotion,
formation
DQGR / DCGS /
CME
Octobre 2010
EX-LIBRIS
livret des procédures
Cadres de santé
immédiatement
Procédures de services
Amélioration à
continuer
Chefs de
service, cadres
de santé
En continu
Affichage dans le
service
thème sur panneau
d’affichage
Cadres de santé
immédiatement
GROUPE
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
Qui
Initiatives
intéressan
tes
21
points observés
Actions
Qui
Quand
Vérification identité du
patient
Faire appliquer et
contrôler les bonnes
pratiques
Cadres de
santé
immédiatem
ent
Etiquetage tubes
prélèvements
Conformité
observée
Bracelet
d’identification
Faire appliquer et
contrôler
Cadres de
santé
immédiatem
ent
Affichage bonne
identification
Mettre en place
l’affichage
Direction
clientèle +
DQGR
Juillet 2010
Local d’archives
actives
logo « entrée
interdite »
Cadres de
santé
immédiatem
ent
Utilisation de données
nominatives
Réflexion qualité de
l’accueil
Direction
clientèle
Moyens d’isolement
Commander des
paravents
Cadres de
santé
Thèmes
audités
6
Bonnes
pratiques
d’identification
7
Respect de la
confidentialité
GROUPE
Initiatives
intéressa
ntes
immédiatem
ent
HOSPITALO-UNIVERSITAIRE
CAREMEAU
15 juin 2010
22
points observés
Thèmes
audités
8
Bonnes
pratiques
de soins
Actions
Qui
Quand
immédia
tement
Formulaire de recueil
douleur
ECLU005
Cadres de
santé
Protocoles analgésiques
CLUD
+recommandations
Chefs de
service +
CLUD
Traçabilité évaluation
douleur et soulagement
ECLU005
Cadres de
santé
immédia
tement
Echelles
Faire appliquer et
contrôler l’utilisation
des échelles
Cadres de
santé
immédia
tement
Dépistage dénutrition
Poids, taille, IMC
Cadres de
santé
immédia
tement
IMC
Tracer l’IMC
Cadres de
santé
immédia
tement
Evaluation risque
d’escarre
Score de Braden
Cadres de
santé
immédia
tement
Soins palliatifs
EMSP
Médecins
+CS
En
continu
Directives anticipées
Sensibilisation des
équipes
Chefs de
services
En
continu
Initiatives
intéressantes
GROUPE
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CAREMEAU
15 juin 2010
23
Perspectives
 Nouvelles session de visites au 3ème trimestre 2010 :
37 services – 16 jours
Élaboration d’une grille d’audit « consultations » au regard
d’IPAQSS « accessibilité ergonomique, architecturale et
informationnelle »
et d’une grille « plateaux techniques »
 Publications (article Qualité Gestion des risques, poster
aux J.I.Q.H.)
GROUPE
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CAREMEAU
15 juin 2010
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