Outil de formation en antibiothérapie
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V1 – 14/12/2011 Quitter Outil de formation en antibiothérapie Contacts Contacts Dr Jean-Daniel KAISER Pharmacien Assistant Spécialiste Pôle pharmaceutique Hôpital Jean Minjoz CHU Besançon 2 Boulevard Fleming 25030 Besançon Cedex 03.81.66.83.02. [email protected] Dr Béatrice DEMORE MCU-PH Laboratoire de Pharmacie Clinique et Biotechnique - EA 3452 Faculté de Pharmacie 5 Rue Albert Lebrun – BP 80403 54001 Nancy Cedex 03.83.68.23.06. Pharmacie Brabois Adultes CHU de Nancy 03.83.15.44.10. [email protected] Objectifs du diaporama • Mise à disposition d’un outil – proposant un ensemble d’informations nécessaires à la validation des ordonnances d’antibiotiques au CHU de Nancy – destiné à la formation en antibiothérapie de l’interne en poste à la validation des ordonnances Comment utiliser le diaporama ? • Retour au début du diaporama • Dernière diapositive affichée • Diapositive précédente • Diapositive suivante Vers le menu ANTIBIOTIQUES D’USAGE FREQUENT PATHOLOGIES / BACTERIES ANTIBIOTIQUES D’USAGE RARE EVALUATION DES CONNAISSANCES ANALYSE DE LA PRESCRIPTION ABREVIATIONS LES BONNES QUESTIONS BOITE A OUTILS Antibiotiques d’usage courant • • • • • • β-lactamines Fluoroquinolones Aminosides Macrolides et apparentés (M.L.S.K.) Glycopeptides Tétracyclines Vers le menu β-lactamines Pénicillines Monobactame Céphalosporines Pénèmes Vers le menu Pénicillines • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Informations complémentaires Vers le menu Pénicillines Présentation des molécules • Pénicilline G – Forme IV : 1 à 50 MUI/jour • Pénicilline V – Forme orale : 2 à 4 MUI/jour • Pénicilline A = Amoxicilline +/- ac. clav. – Forme orale : 1 à 6 g/jour – Forme IV : 3 à 12 g/jour • Pénicilline M = Oxacilline, Cloxacilline – Forme orale : 25 à 50 mg/kg/jour – Forme IV : 50 à 100 mg/kg/jour • Carboxypénicilline = Ticarcilline +/- ac. clav. – Forme IV : 12 à 15 g/jour • Uréidopénicilline = Pipéracilline +/- tazobactam – Forme IV : 12 à 16 g/jour PENICILLINE G® ORACILLINE® CLAMOXYL® AUGMENTIN® BRISTOPEN® ORBENINE® TICARPEN® CLAVENTIN® PIPERILLINE® TAZOCILLINE® Pénicillines Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP • Antibiotiques bactéricides • Antibiotiques temps-dépendants Pénicillines Pharmacocinétique • Les concentrations sériques sont peu différentes des concentrations tissulaires • Diffusent mal dans l’œil, le SNC, la prostate • L’excrétion est rénale ou biliaire selon les molécules • Demi-vie courte administrations répétées • Voies d’administration – IV, IM, PO Pénicillines Spectre utile • Spectre étroit – Pénicilline G et V • Résistance aux pénicillinases staphylococciques – Méthicilline, Oxacilline, Cloxacilline • Spectre moyen – Amoxicilline • Spectre large – Co-amoxiclav streptocoques streptocoques, staphylocoques méti-S streptocoques, entérocoques, pneumocoques, BGN sensibles (E. coli, Salmonelles…) idem amox. + germes sécréteurs de β-lactamases (H. influenzae…) • Spectre étendu – Ticarcilline +/- clavulanate, Pipéracilline +/- tazobactam germes nosocomiaux multirésistants (P. aeruginosa…) Pénicillines Mécanismes de résistance • Inactivation de l’antibiotique par une β-lactamase • Altération de la cible de l’antibiotique (PLP) • Diminution de la perméabilité de la bactérie à l’antibiotique Pénicillines Informations complémentaires • Remarquablement non toxiques • Problème : « allergies » – 5-10% selon les patients ; beaucoup moins en fait – Risque croisé entre les différentes pénicillines • Adaptation à la fonction rénale (fortes doses) • Eradication de la flore saprophyte (Proteus, Pseudomonas…) • Pénicilline A potentialise l’effet des AVK Céphalosporines • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Céphalo Présentation des molécules • Céphalosporines de 1ère génération – Forme orale : 1 à 3 g/jour – Forme IV : 1 à 6 g/jour • Céphalosporines de 2ème génération – Forme orale : 500 mg à 1 g/jour – Forme IV : 1,5 à 6 g/jour • Céphalosporines de 3ème génération – Forme orale : 200 à 400 mg/jour – Forme IV : 1 à 24 g/jour • Céphalosporines de 4ème génération – Forme IV : 2 à 6 g/jour ORACEFAL® CEFAZOLINE® ... ZINNAT® MEFOXIN® … OROKEN® CLAFORAN® … AXEPIM® CEFROM® Céphalo Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP • Antibiotiques bactéricides • Antibiotiques temps-dépendants Céphalo Pharmacocinétique • Bonne diffusion sauf œil, LCR (sauf C3G) • Demi-vie courte administrations répétées (sauf ceftriaxone : 1 fois/jour) • Elimination par voie rénale essentiellement, par métabolisation hépatique parfois • Voies d’administration − IV, IM, PO − Stables en milieu acide mais sont pour la plupart mal résorbées dans le tube digestif Céphalo Spectre utile • Céphalosporines de 1ère génération – Anti-staphylococciques – Streptocoque, pneumocoque • Céphalosporines de 2ème génération – Antibioprophylaxie – Action : améliorée sur entérobactéries diminuée sur staphylocoques • Céphalosporines de 3ème génération – Action plus spécifique sur les bacilles gram négatif • P. aeruginosa : ceftazidime+++ • Céphalosporines de 4ème génération – Spectre le plus large des céphalosporines – Excellente activité sur les bacilles gram négatif – Bonne action sur les cocci gram positif • Résistance constante vis-à-vis des entérocoques et de Listeria monocytogenes Céphalo Mécanismes de résistance • Baisse de la perméabilité de la membrane – Modification des porines : Pseudomonas, Serratia • Sécrétion de céphalosporinases – Chromosomiques inductibles : Enterobacter, Serratia – Chromosomiques constitutives : Pseudomonas – Plasmidiques transférables : Entérobactéries BLSE • Modification des PLP – Faible affinité pour les PLP2’ = SAMR • Résistance naturelle : Enterococcus, Listeria Céphalo Indications habituelles • 1ère génération cefazoline, cefalotine – Antibioprohylaxie essentiellement • 2ème génération cefamandole, cefuroxime – Sphère ORL essentiellement – Antibioprophylaxie • 3ème génération – Infections communautaires : ceftriaxone, cefotaxime – Infections nosocomiales : ceftazidime • 4ème génération cefepime, cefpirome – Infections nosocomiales à germes multirésistants Céphalo Informations complémentaires • Réaction allergique (cutanée surtout) croisée dans 5 à 10% des cas • Pas d’utilisation en cas d’antécédent de réaction anaphylactique • Impact écologique négatif – Pression de sélection – Émergence BMR, SAMR, Entérocoque Pénèmes • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Pénèmes Présentation des molécules • Ertapénème – Forme IV : 1 g/jour • Imipénème/cilastatine – Forme IV et IM : 1 à 4 g/jour • Méropénème – Forme IV : 1 à 3 g/jour INVANZ® TIENAM® MERONEM® Pénèmes Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP • Particularité Imipénème/Cilastatine – Association à la cilastatine qui inhibe la déhydropeptidase, enzyme responsable de la dégradation de l’imipénème Pénèmes Pharmacocinétique • Diffusion tissulaire moyenne • Faible demi-vie plusieurs administrations /jour • Elimination par voie rénale • Voies d’administration – IV, IM – Détruits en milieu acide voie parentérale • Particularité Ertapénème – Demi-vie plus longue 1 administration /jour Pénèmes Spectre utile • Spectre le plus large Imipénème/Cilastatine • Action sur gram+, gram-, anaérobies • Résistance : – SAMR – E. faecium – S. maltophilia − germes intracellulaires − BGN producteurs de carbapénémases • Particularités Ertapénème – Le plus actif sur les entérobactéries – Pas actif sur P. aeruginosa et Acinetobacter – Le moins actif sur gram+ Pénèmes Mécanismes de résistance • Stabilité importante vis-à-vis des β-lactamases plasmidiques et chromosomiques (y compris BLSE) • Efflux actif : P. aeruginosa • Imperméabilité : P. aeruginosa, Enterobacter • Carbapénémases : P. aeruginosa, Acinetobacter, Serratia… • Modifications PLP : P. aeruginosa, très rare Pénèmes Indications habituelles • Infections nosocomiales sévères – – – – – Pneumopathies Infections intra-abdominales Syndrome septique Infections de la peau et tissus mous Infections urinaires et gynécologiques • Neutropénie fébrile • Mucoviscidose • Pas indiqués dans les méningites Pénèmes Informations complémentaires • Imipénème/Cilastatine – Attention à la dose de cilastatine – Risque de convulsions au-delà de 4 grammes/jour Monobactame • • • • • • • Présentation de la molécule Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Monobac Présentation de la molécule • Aztreonam – Forme IV : 1 à 8 g/jour – Forme IM : 1 g par injection AZACTAM® Monobac Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse de la paroi bactérienne par fixation sur les enzymes de synthèse du peptidoglycane appelées PLP • Antibiotique bactéricide • Antibiotique temps-dépendant Monobac Pharmacocinétique • Diffusion dans tous les territoires sauf LCR et sécrétions bronchiques • Demi-vie courte (environ 2h) administrations répétées • Elimination par voie rénale • Voies d’administration : – Non résorbé par voie orale voie IV ou IM Monobac Spectre utile • Uniquement actif sur les bacilles gram négatif y compris P. aeruginosa • Résistance : – Tous les germes gram positif – Les germes anaérobies – Les germes intracellulaires Monobac Mécanismes de résistance • Inactivation de l’antibiotique par une β-lactamase • Altération de la cible de l’antibiotique (PLP) • Diminution de la perméabilité de la bactérie à l’antibiotique Monobac Indications habituelles • Alternative de choix pour le traitement des infections graves à germes gram négatif en particulier chez les patients allergiques aux βlactamines • Utiliser avec prudence en raison du risque d’allergies croisées Monobac Informations complémentaires • Adaptation posologique en cas d’insuffisance rénale Fluoroquinolones • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Présentation des molécules FQ • Fluoroquinolone « urinaire » • Norfloxacine – Forme PO : 800 mg/jour NOROXINE® • Fluoroquinolones systémiques – Sans activité anti-pyocyanique • Ofloxacine OFLOCET® – Forme IV et PO : 400 à 600 mg/jour – Avec activité anti-pyocyanique • Ciprofloxacine – Forme IV : 400 à 1200 mg/jour – Forme PO : 500 à 1500 mg/jour CIFLOX® – Avec activité anti-pneumococcique • Lévofloxacine – Forme IV et PO : 500 à 1000 mg/jour • Moxifloxacine – Forme PO : 400 mg/jour TAVANIC® IZILOX® FQ Pharmacodynamie • Inhibition des topoisomérases : – Par formation d’un complexe tertiaire Fluoroquinolone-ADN-Toposisomérase • Qui stabilise la liaison ADN-Topoisomérase • Antibiotiques dose dépendants (+/- temps dépendants) • Bactéricidie rapide • Effet post antibiotique marqué FQ Pharmacocinétique • Excellente diffusion tissulaire • Biodisponibilité per os proche de 100% • Demi-vie d’élimination variable : 4-12h • Elimination urinaire ou biliaire ( péfloxacine) • Adaptation de posologie en cas d’insuffisance hépatique ou rénale • Voies d’administration : IV et PO FQ Spectre utile • Bacilles gram négatif : E. coli, Klebsiella, … • Cocci gram positif : SAMS • Germes intracellulaires : Legionella, … • Particularités – Ciprofloxacine : P. aeruginosa – Moxifloxacine / Lévofloxacine : Pneumocoque • Résistance – SAMR, germes anaérobies, … FQ Mécanismes de résistance • Diminution de la perméabilité (porines) • Augmentation de l’efflux • Mutation de l’ADN gyrase FQ Indications habituelles • Infections urinaires – Cystites, pyélonéphrites, prostatites • Infections osseuses – Excellente diffusion, voie orale • Diarrhées bactériennes – Salmonellose, shigellose • Infections des voies respiratoires • Bactériémies / Endocardites FQ Informations complémentaires • Arthropathies / Tendinopathies / Myalgies • Phototoxicité • Atteintes hépatiques • Allongement de l’espace QT (moxifloxacine) • Effets neurologiques (surtout personnes agées) • Potentialisation de l’effet des AVK • Interaction avec sels de fer et topiques gastro-intestinaux (respecter un temps de 2h entre les prises) Aminosides • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Présentation des molécules Aminosides • Aminosides orientés gram– Amikacine • Forme IV et IM : 15 mg/kg/jour – Tobramycine • Forme IV et IM: 3 mg/kg/jour AMIKLIN® NEBCINE® • Aminosides orientés gram+ – Gentamicine • Forme IV et IM : 3 mg/kg/jour – Netilmicine • Forme IV et IM : 4 à 6 mg/kg/jour GENTALLINE® NETROMICINE® Aminosides Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse des protéines bactériennes au niveau du ribosome bactérien • Bactéricidie rapide et importante • Activité indépendante de l’inoculum • Antibiotiques dose-dépendants • Effet post-antibiotique marqué Aminosides Pharmacocinétique • Diffusion rapide et importante dans les liquides biologiques et la plupart des tissus (sauf méninges) • Elimination rénale quasi exclusive • Voies d’administration : IV, IM – Résorption complète et rapide par voie IM – Absorption digestive nulle (utilisation en décontamination digestive) Aminosides Spectre utile • Espèces sensibles – Cocci gram positif : Staphylococcus – Cocci gram négatif : Neisseria – Bacilles gram positif : Listeria, Corynebacterium – Bacilles gram négatif : E. coli, H. influenzae, Enterobacter, Serratia, Klebsiella, Proteus… – Autres : M. tuberculosis et avium, protozoaires • Espèces inconstamment sensibles – P. aeruginosa, Acinetobacter • Espèces résistantes – Streptocoques, pneumocoques, entérocoques mais synergie avec β lactamines – Anaérobies, leptospires, intracellulaires Aminosides Mécanismes de résistance • Altération de la cible ribosomale – Baisse de l’affinité • Défaut de perméabilité cellulaire – Croisée avec tous les aminosides • Inactivation enzymatique • Résistance naturelle par absence de pénétration des streptocoques – De bas niveau = synergie avec pénicillines Aminosides Indications habituelles • Infections sévères à germes sensibles • Neutropénie fébrile • Endocardites • Décontamination digestive (per os) Toujours en association (synergie avec les β-lactamines) Aminosides Informations complémentaires • Toxicité rénale et auditive • Durée de traitement limitée • Monitoring des posologies – Dosage sérique au pic et en vallée • Dose unique journalière – Plus active et moins toxique Tétracyclines • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Présentation des molécules TC • Doxycycline – Forme orale : 100 à 200 mg/jour • Mynocycline – Forme orale : 100 à 200 mg/jour VIBRAMYCINE® MYNOCINE® TC Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse protéique bactérienne – Fixation sur la sous-unité 30S du ribosome • Antibiotiques bactériostatiques TC Pharmacocinétique • Très bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf SNC • Demi-vie = 20h 1 prise par jour • Elimination essentiellement extra-rénale • Voie d’administration : PO – Très bonne biodisponibilité TC Spectre utile • Intracellulaires • Cocci gram+ – SAMS, pneumocoque péniS, streptocoque • Bacille gram+ – Bacillus anthracis, Eresypelothrix rusopathiae • Bacille gram– Haemophilus influenzae, Campylobacter, Brucella, Pasteurella • Anaérobies – Fusobacterium, Peptostreptococcus TC Mécanismes de résistance • Résistances acquises (plasmide ou transposon) – Efflux actif – Protection protéique du ribosome – Inactivation enzymatique (rare) TC Indications habituelles • Infections sexuellement transmissibles à Chlamydia et Mycoplasma • Infections à germes intracellulaires – Brucellose, Borréliose, Coxelliose, Rickettsiose • • • • Infections respiratoires basses (en alternative) Morsures, griffures Prophylaxie du paludisme (DOXYPALU®) Acné et rosacée (action anti-inflammatoire ?) TC Informations complémentaires • Bonne tolérance générale • Troubles gastro-intestinaux • Atteintes des dents et des os • Hypersensibilité • Photosensibilisation • Atteintes cutanées (Lyell / Stevens-Johnson) Macrolides et apparentés M.L.S.K. • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Présentation des molécules MLSK • Macrolides – À 14 carbones Érythromycine, roxithromycine, clarithromycine – À 15 carbones Azithromycine – À 16 carbones Spiramycine, josamycine • Kétolides Télithromycine • Lincosanides Lincomycine, clindamycine • Synergistines Pristinamycine, quinupristine / dalfopristine ERYTHROCINE® RULID® ZECLAR® ZITHROMAX® ROVAMYCINE® JOSACINE® KETEK® LINCOCINE® DALACINE® PYOSTACINE® SYNERCID® MLSK Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse protéique – Fixation à la sous-unité 50S du ribosome • Bactériostatique ou faiblement bactéricide selon la molécule et l’espèce bactérienne considérées MLSK Pharmacocinétique • Bonne diffusion tissulaire et intracellulaire sauf LCR et urines • Demi-vie très variable • Métabolisme essentiellement hépatique • Elimination biliaire et fécale • Voies d’administration – IV, PO – Bonne biodisponibilité per os MLSK Spectre utile • Espèces sensibles – Streptocoque, mycoplasme, chlamydiae – Legionella • Espèces modérément sensibles – Haemophilus influenzae • Espèces inconstamment sensibles – Pneumocoque, entérocoque, staphylocoque • Espèces résistantes – Enterobacter, P. aeruginosa, Acinetobacter, SAMR MLSK Mécanismes de résistance • Résistance enzymatique – Baisse d’affinité par méthylation du ribosome – Inductive ou constitutive – Portée par des plasmides ou transposons • Pneumocoque, staphylocoque • Résistance non enzymatique – Efflux actif – Portée par des transposons • Streptocoque, staphylocoque MLSK Indications habituelles • Macrolides – – – – – – Angines Sinusites Pneumopathies (échec β lactamine à 48h) Infections génitales Prophylaxie et traitement M. avium chez VIH Toxoplasmose chez la femme enceinte • Synergistines – Infections à staphylocoque ou entérocoque multirésistant • Lincosamides – En association dans les infections osseuses et tissus mous (abcès) MLSK Informations complémentaires • Tolérance généralement bonne – Troubles digestifs – Réactions allergiques et cutanées – Troubles hépatiques (posologie élevée) • Inhibiteurs enzymatiques – Interactions médicamenteuses nombreuses • Télithromycine – Insuffisance hépatique aigue, hépatite fulminante – Exacerbation de myasthénie grave – Troubles visuels (prise au coucher) Glycopeptides • • • • • • • Présentation des molécules Pharmacodynamie Pharmacocinétique Spectre utile Mécanismes de résistance Indications habituelles Informations complémentaires Vers le menu Présentation des molécules GP • Vancomycine – Forme IV : VANCOCIN® • Discontinu : 30 mg/kg/j en deux fois • Continu : dose de charge 15 mg/kg puis 30 mg/kg/j – Forme orale : 500 mg x4/jour • Teicoplanine – Forme IV et SC : • 6 à 12 mg/kg 2x/j pendant 5 injections • puis 6 à 12 mg/kg/j TARGOCID® GP Pharmacodynamie • Inhibition de la synthèse du peptidoglycane – Par fixation sur le précurseur du peptidoglycane • Uniquement actif sur germes gram+ – N’atteingnent pas le peptidoglycane des gram- • Bactéricidie lente (max à 24-48h) • Antibiotiques temps-dépendants • Effet post-antibiotique GP Pharmacocinétique • Bonne diffusion sauf LCR • Demi-vie variable d’un individu à l’autre – ≈ 6h pour la vancomycine 70 à 100h pour la teicoplanine • Aucune biotransformation • Elimination principalement rénale • Voies d’administration : IV – Non résorbés par voie orale décontamination digestive, colite pseudo-membraneuse (vancomycine) – Particularité teicoplanine : biodisponibilité IM de 94% GP Spectre utile • Staphylocoque aureus méti-R • Staphylocoque coagulase négative méti-R – Vancomycine >> Teicoplanine • Entérocoque – Teicoplanine > Vancomycine • Pneumocoque résistant à la pénicilline • Clostridium difficile – Vancomycine per os GP Mécanismes de résistance • Résistance enzymatique – Médiée par le gène van porté par un plasmide – Modification enzymatique du site de fixation du glycopeptide – Libération de dipeptides circulants qui piègent les molécules antibiotiques • Résistance non enzymatique – Naturelle pour les germes à gram négatif – Porines imperméables aux glycopeptides GP Indications habituelles • Infections à staphylocoques méti-R • Infections à pneumocoques péni-R • Infections vraies à entérocoques ampi-R • Infections à cocci gram+ chez les patients allergiques aux bétalactamines • Traitement de 2ème ligne des colites pseudo-membraneuses • Antibioprophylaxie des patients allergiques aux bétalactamines Informations complémentaires GP • Vancomycine – En continu sur VVC ; en discontinu sur VVP – Toxicité rénale et auditive – Allergie (Red Man syndrome) – Dosage • Discontinu : Pic 40 à 50 mg/L ; Vallée 20 à 30 mg/L • Continu 25 à 35 mg/L Informations complémentaires GP • Teicoplanine – Injectable en IV, IM, SC – Toxicité rénale – Allergie, éosinophilie – Dosage • Pic 40 à 50 mg/L voire plus Vallée 20 à 30 mg/L (HPLC) ; 30 à 40 mg/L (FPIA) Antibiotiques d’usage rare • • • • • • • • Clindamycine DALACINE Acide fusidique FUCIDINE Doripénème DORIBAX Fosfomycine FOSFOCINE Tigécycline TYGACIL Colistine COLIMYCINE Daptomycine CUBICIN Linezolide ZYVOXID Vers le menu Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 3 à 4 / j Clindamycine DALACINE • Antibiotique de la famille des lincosanides • Spectre utile : – Germes anaérobies – Germes aérobies cocci gram + • Intérêt : Streptococcus SAMS – Excellente diffusion tissulaire y compris le tissu osseux – Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce • Utilisation : – Le plus souvent, infections ostéo-articulaires sur antibiogramme en association Posologie habituelle IV ou PO 500 mg x 2 à 3 / j Acide fusidique FUCIDINE • Antibiotique de la famille des fusidanines • Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram + • Intérêt : Staphylocoques métiS Staphylocoques métiR – Très bonne diffusion au niveau de tous les tissus – Très bonne biodisponibilité (90%) autorisant un relais per os précoce • Utilisation : – Limitée aux infections staphylococciques notamment cutanées et ostéoarticulaires, en association, et sur antibiogramme Posologie habituelle 500mg à 1g x 3 / j Doripénème DORIBAX • Antibiotique de la famille des carbapénèmes • Spectre utile : – Germes aérobies gram- • Utilisation : Entérobactéries BLSE Pseudomonas aeruginosa – En alternative aux autres carbapénèmes – Pneumonies nosocomiales, infections intraabdominales compliquées, infections des voies urinaires compliquées • Doit être administré en perfusion d’une heure (NaCl 0,9% ou G5) ou quatre heures (NaCl 0,9%) Posologie habituelle 4gx3à4/j Fosfomycine FOSFOCINE • Antibiotique divers • Spectre utile : – Staphylocoque métiR, P. aeruginosa • Intérêt : – Très bonne diffusion osseuse et méningée – Restaure l’activité du céfotaxime sur le staph (si fosfoS) • Utilisation : – Sur antibiogramme – Abcès cérébraux, infections osseuses Posologie habituelle 100 mg à J1 puis 50 mg x 2 /j Tigécycline TYGACIL • Antibiotique de la famille des tétracyclines • Spectre utile : – Germes aérobies cocci gram+ (y compris SAMR) – BGN « communautaires » • Intérêt : – Bonne diffusion tissulaire – 2 injections par jour • Utilisation : – Infections compliquées de la peau et des tissus mous en alternative Posologie habituelle 50000 à 100000 UI/kg/j en 2 à 3 fois Colistine COLIMYCINE • Antibiotique de la famille des lipopeptides • Spectre utile : P. aeruginosa • Intérêt : – Reste actif sur les pyocyaniques résistant à tous les autres antibiotiques • Utilisation : – Mucoviscidose en IV ou inhalation (forme spécifique) • Divers : néphrotoxique +++ Posologie habituelle 4 mg/kg/j (IcPTM) 6 mg/kg/j (EI) Daptomycine CUBICIN • Antibiotiques de la famille des lipopeptides • Spectre utile : – Uniquement cocci gram+ • Utilisation : – Infections compliquées de la peau et des tissus mous documentées à SAMR (IcPTM) – Endocardites documentées à SAMR (EI) • Divers – Posologies différentes fonction de l’indication – Intérêt dans les infections ostéoarticulaires avec matériel (action sur le biofilm) Posologie habituelle IV ou PO 600 mg x 2 / j Linézolide ZYVOXID • Antibiotique de la famille des oxazolidinones • Spectre utile : – Uniquement cocci gram+ multirésistants • Intérêt : – Biodisponibilité de 100% = relais per os précoce – Alternative aux GP – Infections vraies à ERG • Divers : – Bactériostatique – Myélotoxique si traitement > 14 à 28 jours Pathologies / Bactéries Vers le menu Infections urinaires • Principaux germes cibles : – – – – Escherichia coli Proteus Staphylocoque Autres entérobactéries • Antibiotiques : – Fluoroquinolones – Cephalosporines – Cotrimoxazole Infections respiratoires • Principaux germes cibles – PAC • Pneumocoque – Pneumopathies nosocomiales • Entérobactéries • Cocci gram+ • BMR (Pyocyanique…) • Antibiotiques – PAC • Amoxicilline – Pneumopathies nosocomiales • β-lactamines à spectre étendu en association (aminosides…) Endocardites infectieuses • Principaux germes cibles – Streptocoques – Staphylocoques – Entérocoques • Antibiotiques – Pénicillines – Glycopeptides Traitement long à administrer par voie intraveineuse (pas de relais per os habituellement) Infections neuro-méningées • Principaux germes cibles – Méningite de l’enfant • • • • • • • Listeria Streptocoque B Entérobactéries Staphylocoque Haemophilus Méningocoque Pneumocoque • Antibiotiques – – – – – Amoxicilline C3G Glycopeptides Cotrimoxazole Aciclovir si HSV – Méningite de l’adulte • Méningocoque • Pneumocoque • Listeria Traitement nécessitant de fortes posologies par voie veineuse Infections ostéo-articulaires • Antibiotiques • Principaux germes cibles – Staphylocoques – Streptocoques – β lactamines – Fluoroquinolones – Rifampicine – Clindamycine – Glycopeptides Traitement long intérêt des antibiotiques permettant un relais per os Infections abdominales • Principaux germes cibles – – – – – – – Polymicrobien Anaérobies Entérocoque Staphylocoque Streptocoque Pyocyanique Levures • Antibiotiques – β lactamines + inhibiteurs des β lactamases – C 3G – Imidazolés – Aminosides – Fluoroquinolones Classiquement : C3G + imidazolé β lactamine (+ inhibiteur) + aminoside ou fluoroquinolones Infections peau et tissus mous • Principaux germes cibles – Streptocoque – Staphylocoque – Si nécrosant • Anaérobies • Entérobactéries • Antibiotiques – Amoxicilline +/- ac. clav. – Pénicilline G – Pyostacine Analyse de la prescription • Présentation de l’ordonnance • Comment valider l’ordonnance Vers le menu L’ordonnance spécifique ANTIBIOTIQUES Identité Patient Identification du service Antibioprophylaxie Référence AntibioGuide Prescription documentée Durée de traitement limitée Prescription probabiliste Justifications particulières Identification du prescripteur Comment analyser l’ordonnance • S’intéresser au patient – Age, Poids, État physiopathologique – Historique médicamenteux – Données biologiques et bactériologiques • S’intéresser aux antibiotiques prescrits – Valider les posologies – Identifier une synergie, un antagonisme, une indifférence – S’enquérir de l’adéquation entre les antibiotiques prescrits et le site infectieux (et/ou la pathologie et/ou les germes isolés) renseigné par rapport au référentiel régional AntibioGuide • Demande de renseignements complémentaires en cas de besoin Avant d’appeler… • « Décortiquer » la logique de l’antibiothérapie mise en œuvre • Se « préparer » aux différentes éventualités • Faire des suppositions en fonction de l’état physiopathologique du patient, des pathologies du service… • Poser les bonnes questions à l’interlocuteur Les bonnes questions… • Pour compléter le remplissage de l’ordonnance – Site infectieux – Germe éventuel et son antibiogramme… • Pour connaitre l’état physiopathologique du patient : – Fièvre, leucocytes, état général, état local – Présence de matériel invasif – Insuffisance rénale, hépatique – Comorbidités, allergies • Précautions particulières : – Voies d’administration • … Vers le menu Evaluation des connaissances • Les cas présentés ci-après sont issus de situations rencontrées lors du travail de l’interne au poste des antibiotiques • A chaque fois, veuillez : – Expliquer votre raisonnement pour juger de la pertinence de la prescription, – Présenter les éventuelles questions que vous poseriez au médecin ainsi que les propositions que vous pourriez lui faire. Cas n°1 • Infection documentée – Ceftriaxone IV 1g/jour – Site infectieux : urinaire • Germe – Entérocoque – Profil de résistance non renseigné Cas n°2 • Infection probabiliste – Amox. / Ac. Clav. IV 1g x 3/jour – Métronidazole IV 500mg x 3/jour • Site infectieux – Pulmonaire Cas n°3 • Infection documentée – Vancomycine IV 2g/jour – Linézolide IV 600mg x 2/jour • Autres renseignements – Bactériémie à SAMR – Vancocinémie : 15 mg/L Cas n°4 • Infection documentée – Vancomycine per os 2g/jour • Autres renseignements – Bactériémie à SAMR – Vancocinémie : 25 mg/L – Historique : vancomycine IV 2g/jour Cas n°5 • Infection documentée chez un homme – Céfixime cp : 200mg – 0 – 100mg – Ofloxacine cp : 200mg – 0 – 200mg • Autres renseignements – Infection urinaire à E. coli amox. S, ceftriaxone S – Historique : ceftriaxone IV + ofloxacine IV – Patient apyrétique depuis 48h Cas n°6 • Infection probabiliste – Ceftazidime SC 6g /jour – Ofloxacine cp 200mg x 2/jour • Autres renseignements – Pneumopathie nosocomiale tardive Cas n°7 • Infection documentée – Rifampicine IV 600mg x 2/jour • Autres renseignements – Bactériémie à SAMR Cas n°8 • Infection probabiliste – Amox. / Ac. Clav. cp 1g x 3/jour • Autres renseignements – Infection urinaire – Patient porteur d’une sonde urinaire – Patient apyrétique Cas n°9 • Infection documentée, ordonnance du 15/01/08 – Vancomycine IV 2,5g/jour • Autres renseignements – Bactériémie à SEMR – Vancocinémie (15/01/08) : 25 mg/L – Biologie/bactériologie (12/01/08) • • • • 1 hémoculture positive CRP = 20mg/L Leucocytes = 9000 G/L Polynucléaires neutrophiles = 6500 G/L Cas n°10 • Infection documentée – Amox. / Ac. Clav. per os 1g x 3/jour • Autres renseignements – Leucocyturie = 105 /mL – Bactériurie = 104 UFC/mL – Culture : + de 3 espèces bactériennes Cas n°11 • Infection documentée – Cubicin 500mg /jour • Autres renseignements – Bactériémie à SAMR – Sur l’ordonnance, le prescripteur précise : « Vu avec le service de Maladies Infectieuses et Tropicales » Antibioguide • Ensemble de situations cliniques avec pour chacune d’elles une antibiothérapie issue de conférences de consensus, selon des choix locaux • Informations sur les posologies de l’adulte, de l’enfant, et du patient insuffisant rénal Abréviations • • • • • • • • • • • ampi-R : Résistant à l’ampicilline BGN : Bacille Gram Négatif BLSE : Béta Lactamase à Spectre Etendu BMR : Bactérie MultiRésistante CMI : Concentration Minimale Inhibitrice EI : Endocardite Infectieuse ERG : Entérocoque Résistant aux Glycopeptides fosfo-S : Sensible à la fosfomycine FPIA : Fluorescence Polarization ImmunoAssay GP : GlycoPeptide HPLC : High Performance Liquid Chromatography • • • • • • • • • • • IcPTM : Infection compliquée de la Peau et des Tissus Mous LCR : Liquide Céphalo-Rachidien méti-R : Résistant à la méticilline péni-R : Résistant à la pénicilline PAC : Pneumopathie Aigue Communautaire PLP : Protéine Liant les Pénicillines SAMR : Staphylocoque Aureus Méticilline Résistant SAMS : Staphylocoque Aureus Méticilline Sensible SNC : Système Nerveux Central VVC : Voie Veineuse Centrale VVP : Voie Veineuse Périphérique Sources AntibioGuide 2011 Antibioguarde 2006 Cours Infectiologie UE Internat Cours D.U. Antiobiothérapie 2006/07 Conférences de consensus SPILF Vers le menu
