n°1 - ePortfolioMG

JOURNAL DE BORD
NOVEMBRE 2016 – AVRIL 2017
Stage niveau 1
NOM : SUHL
Prénom : Jaehyo
Née le 04/09/1990
TCEM 2
A : Situations cliniques inédites de soin, de prévention, de dépistage et d’éducation, occasion d’un apprentissage.
B : Prescriptions médicamenteuses nouvelles
C : Incidents iatrogènes nouvellement rencontrés
D : Relation avec le patient et son entourage
E : Procédures médico-administratives
F : Situations de soins non programmés vous ayant posé problème
G : Pratique de gestes techniques utiles en soins primaires
H : Exemples de l’apport d’articles de la littérature utiles pour réévaluer la prise de décision
THEME
DATE
22/11/2016
Dr Peretout
A
(N°1)
SITUATION
VECUE
SUPERVISION
APPRENTISSAGE
VU/ACQUIS
Homme de 30ans,
vient pour diarrhées
non-glairo
sanglantes depuis
une semaine. Sans
autre signe associé
(pas de
vomissement, pas
d’altération d’état
général)
Antécédent de
trouble fonctionnel
intestinal. L’examen
clinique est normal,
pas de fièvre.
Prescription de
traitement
symptomatiques :
Tiorfan, Doliprane,
Spasfon. Et une
coprocultures des
selles.
Le patient n’avait
aucun signe de gravité
de diarrhée aigue.
Mais ce qui était
difficile dans cette
situation, c’est de
savoir s’il s’agit d’une
crise de TFI ou une
diarrhée aigue
bactérienne ou virale.
Dans le doute, j’ai
prescrit une
coproculture des selles
pour éliminer toute
infection bactérienne.
- Diagnostic de TFI :
Le diagnostic de TFI est clinique. (pas d’examen
complémentaire nécessaire). Manifestation de douleurs ou
inconforts avec ballonnements et gaz , constipations,
diarrhées, alternance de deux ou sensation de digestion
difficile.
-Le pinavérium et les infusions de menthe poivrée sont les
mieux évalués selon Prescrire.
Le paracétamol est aussi efficace.
- on peut aussi essayer de supprimer et réintroduire
progressivement des aliments associés aux troubles
intestinaux, régulariser les repas, se présenter régulièrement à
la selle, faire de l’activité physique. Une psychothérapie peutêtre utile.
Traitement
symptomatique de
TFI.
Sources :
- Société Nationale Francaise de Gastro-Entérologie
- http://www.prescrire.org/fr/3/31/49844/0/NewsDetails
.aspx
28/11/2016
Dr Peretout
A
(N°2)
10/01/2017
A
(N°3)
Dr Peretout
Homme de 25ans,
vient avec son
résultat de
prélèvement
sanguin. Il a été vu
quelques jours avant
pour bilan d’IST
suite à un rapport
non protégé. Je vois
sur le bilan sanguin :
chlamydiae positif,
gonocoque négatif,
VIH négatif.
Prescription de
Azithromycine prise
unique, et à la
demande du patient
prescription de
contrôle (gonocoque
et chlamydiae) à
faire à distance.
J’avais un doute sur le
contrôle biologique de
Chlamydiae après
traitement
antibiotique.
Le patient était
demandeur d’un bilan
de contrôle et était
inquiet pour ce
résultat. j’ai du
prescrire un bilan à
refaire après
traitement
antibiotique.
Une femme de
35ans, vient en
consultation pour
demande de prise en
charge à 100%.
Découverte de
cancer du col de
l’utérus sur un
frottis de dépistage.
La consultation n’a
pas eu de problème.
Mais je ne savais pas
exactement ce que
sont les modalités de
dépistage par frottis et
les facteurs de risque
de cancer du col de
l’utérus.
-
-
-
-
Diagnostic de Chlamydiae : prélèvement de
l’écoulement urétral ou recueil du 1er jet urinaire
Examen PCR pour chlamydia Trachomatis.
Traitement : Azithromycine PO ou doxycyline PO 7
jours
Il faut revoir le patient au bout de 7 jours,
vérifier la disparition des symptômes et
communiquer éventuellement les résultats des
examens biologiques.
En cas d’échec clinique :
rechercher une mauvaise compliance au traitement ;
évoquer une recontamination ; en leur absence,
recourir aux examens biologiques et adapter le
traitement aux résultats.
Deux types de contrôle post-traitement sont possibles :
le contrôle post traitement à 5 semaines de la fin du
traitement ou le contrôle de la recontamination
éventuelle à 3 ou 6 mois.
Sources :
- Pilly 2016
- Collège de dermatologie
- Feuillets de biologie, mai 2012
Facteurs de risque : infection par HPV à haut risque (type 16
et 18 )
Tabac , bas niveau socio économique, 1 er rapport sexuels
précoces, partenaires sexuels multiples, multiparités,
immunodépression
Dépistage : 1 FCU tous les 3 ans chez les femmes âgés de 25 à
65ans.
Sources :
- Recommandations pour le dépistage du cancer du col
de l’utérus en France, Juillet 2010 , HAS
IST à
Chlamydiae :
Traitement curatif
et prescription de
bilan biologique.
Cancer du col de
l’utérus :
Modalités de
dépistage par
FCU, principaux
facteurs de risque.
08/11/16
Dr Peretout
A
(N°4)
Patiente de 80ans,
accompagné de son
fils, vient pour
renouvellement
d’ordonnance. Elle
se plaint de trouble
mnésiques depuis
quelques mois. Une
HDJ en neurologie à
la Pitié-Salpétrière
est prévue chez PR
Dubois.
En discutant de son
cas avec Dr Peretout,
nous nous sommes
posés des questions
sur l’épreuve de 5
mots de Dubois.
Qu’est ce que c’est , et
comment peut-on
détecter la maladie
d’Alzheimer à partir
de ce test ?
Test de 5 mots de
-Définition : L'épreuve de 5 mots a été validée par une
Dubois
étude multicentrique française , publiée dans "La Presse
Médicale " en 2002.
Elle permet de discriminer entre troubles attentionnels et
maladie de la mémoire d'origine organique dégénérative.
-Méthode : il y a deux étapes. la première étape consiste
à évaluer un rappel immédiat : c'est donc l'étape de
l'enregistrement dans la mémorisation. Cette étape est
altérée au cours des syndromes
confusionnels /dépression/prise de médicaments altérant
l'attention. La deuxième étape consiste à évaluer le rappel
différé. Cette étape est altérée au cours de la maladie
d'Alzheimer , états dépressifs, vieillissement normal,
démence sous cortico frontale. pour différencier, il faut
fournir les indices sémantiques , si le sujet donne les
mots, alors c'est la récupération est diminuée et non la
mémorisation donc c'est dû aux démences frontotemporale, ou vieillissement. et si malgré les indices, le
sujet ne se rappelle pas de mots, alors C’est la
mémorisation qui est atteinte donc c'est la MA ou
Korsakoff.
-Les 5 mots utilisés sont : Rose, éléphant, chemise,
abricot ,violon.
Sources :
- B.Dubois et al , Les 5 mots : épreuve simple et
sensible pour le diagnostic de la maladie
d’Alzheimer ,2002 , Presse Médicale
09/12/2016
Dr RescheRigon
A
(N°5)
Une dame de 75ans
vient en consultation
pour renouvellement
d’ordonnance. C’est
une patiente suivie
pour son hépatite C
chronique.
Elle nous montre le
résultat de son
fibroscan prescrit
par son hépatologue.
L’examen clinique est
normal. Dr DRR
m’explique c’est une
hépatite évoluant
depuis plus de 30ans,
et la patiente a déjà eu
de l’interféron pour le
traitement.
Face à ce résultat de
Fibroscan qui était à
11,2, je ne savais pas
trop ce que cela
signifiait. Pour Dr
DRR, le score était un
peu élevé.
Fibroscan ou élastométrie est un examen non invasif, qui ne se
fait pas à jeun, rapide ( < 5 min ), avec 10 acquisitions.
Principe : une sonde d’échographie émet les ultrasons ou
vibrations traversant les tissus. En fonction de la vitesse de
retour de l’écho, on peut calculer approximativement
l’élasticité du foie.
Résultat : les valeurs obtenues sont comprises entre 2 et 75
kPa. (foie normal : 5,5 +/- 1,6 kPa)
Entre 2,5-7/8 : absence de fibrose, fibrose minime
Entre 7/8 et 9,5 : fibrose modérée
Entre 9,5 et 13/15 : fibrose sévère
A partir de 13-15 : cirrhose
Avantages de Fibroscan dans le suivi d’hépatite C chronique :
c’est un examen validé, sensible pour le diagnostic de
cirrhose.
Inconvénients : résultat faussé en cas d’inflammation aigue,
ascite, obésité. Et en cas de fibrose significative.
Sources :
www.fmcgastro.org
www.centre-hepato-biliaire.org
www.cafcim.net
Fibroscan :
principe de
l’examen,
interprétation du
résultat, limites de
l’examen.
08/03/2017
Dr Peretout
A
(N°6)
Une femme de 27
ans , vient pour
syndrome de jambe
sans repos. C’est
une patiente suivie
par mon prat depuis
plusieurs années.
Depuis plusieurs
années, elle se plaint
d’une insomnie
malgré traitement
médicamenteux par
Donormyl. Elle
consulte ce jour car
elle est épuisée, et
elle a des difficultés
à se concentrer au
travail.
Je reprends
l’interrogatoire avec
mon prat. Elle est
juriste, et elle dort en
moyenne entre 0 et 4h
par nuit. C’est une
insomnie complexe
car il s’agit de
difficultés
d’endormissements
mais accompagnée de
réveils nocturnes
fréquents. Elle prend
du Donormyl (2cp au
coucher ) mais sans
efficacité. Elle a déjà
vu un médecin du
sommeil qui a éliminé
un syndrome d’apnée
du sommeil avec un
enregistrement
nocturne normal. Elle
a consulté aussi un
neurologue qui a
suspecté un syndrome
de jambes sans repos,
et a introduit du
Lyrica.
Elle m’a informée
aussi qu’elle avait pris
beaucoup
d’anxiolytiques de
classe
benzodiazépine(Xanax
) pendant 6 mois en
Syndrome de jambes sans repos :
- Définition = appelée aussi maladie de Willis et
Ekbom, c’est un trouble du système nerveux induisant
un besoin impérieux de bouger les jambes.
- Clinique = symptômes commençant le soir/la nuit
Avec sensation de démangeaisons, picotements,
fourmillements et décharges électriques dans les
jambes. Puis en position couchée, on note un besoin
impérieux de bouger les jambes. Il peut y avoir aussi
des secousses musculaires involontaires pendant le
sommeil.
- Terrain = plus fréquent chez les femmes. Apparition
clinique à l’âge adulte.
- Etiologie = mécanisme inconnu. Mais deux facteurs
importants sont l’insuffisance de fer et manque de
dopamine.
- Diagnostic = clinique
Il faut les 4 critères suivant :
 Nécessité intense et irrésistible de bouger les
jambes, habituellement associée à des sensations
désagréables ou étranges au niveau des membres
inférieurs.
 Incapacité à rester en place
 Aggravation des symptômes au repos et leur
soulagement lors d’une activité motrice
 Augmentation de la sévérité des symptômes le
soir/ nuit
- Formes = il y a 3 formes : forme familiale,
secondaires (insuffisance rénale chronique, diabète,
polyarthrite rhumatoïde, sclérose en plaque, grossesse,
stress, fatigue, médicaments), idiopathique.
- Traitement : 3 agonistes dopaminergiques ont
l’AMM : Ropinirole(Adartrel), Pramipexole(Sifrol),
Rotigotine(Neupro).
Syndrome de
jambes sans
repos.
2013. Et elle prenait
2g par jour environ.
Son neurologue pense
que cette
consommation
excessive de
benzodiazépine a eu
un effet sur le cerveau.
Son neurologue a
instauré le traitmenet
par Rotigotine
(Neupro) mais a dû
l’arrêter car mauvaise
tolérance.
Lors de cette
consultation, on voyait
que la patiente était
épuisée à cause de
manque de sommeil et
que ça avait un impact
sur sa vie
professionnelle et
personnelle. Mon prat
a donc renouvelé le
traitement par Lyrica
et l’a adressée en
consultation de
médecine interne à
l’hôptial.
Je me demandais si
cette patiente avait
vraiment un syndrome
de jambes sans repos
ou si elle avait
-
Evolution = évolution progressive avec aggravation en
cas de stress ou fatigue. Il peut y avoir aussi une
régression temporaire.
Complication = qualité du sommeil avec
retentissement sur la vie socio-professionnelle.
Sources :
 Améli.fr : http://www.ameli-sante.fr/syndromedes-jambes-sans-repos/syndrome-des-jambessans-repos-definition-et-causes.html

Association France Ekbom, Maladie de WilliEkbom,
22/02/2017
Dr Poulain
A
(N°7)
Un homme de 46ans
vient pour épisodes
de vertiges. Il a déjà
eu plusieurs bilans
étiologiques (ORL,
Imagerie cérébrale)
mais le bilan est
revenu normal.
Depuis 2 jours, il se
plaint des épisodes
de vertiges non
constant dans la
journée.
d’autres pathologies
sous-jacentes.
Et je me demandais ce
que c’est un syndrome
de jambes sans repos.
Car elle ne se plaignait
pas de symptômes
cliniques des jambes
mais plutôt de son
insomnie. Mais il y
avait un terrain
familial, sa tante a un
syndrome de jambes
sans repos.
L’examen clinique est
normal, notamment il
n’y a aucune anomalie
neurologique.
Devant ces épisodes
de vertiges de type
bénin, il décide de lui
prescrire un traitement
symptomatique.
Je ne connaissais que
le Tanganil mais il
existe d’autres
traitements
symptomatiques de
vertiges.
Betaserc(bétahistine) :
1 comprimé de 24mg matin et soir. Contre-indiqué si
hypersensibilité de composant, ulcère gastroduodénal en
poussée, phéochromocytome.
La bétahistine facilite la transmission histaminergique par son
effet agoniste partiel sur les récepteurs H1 et un effet
antagonistes des récepteurs de type H3.
Tanganil(acétylleucine) :
1,5 à 2g par jour. contre indiqué si hypersensibilité des
composants ou allergie au blé.
Antivertigineux de mécanisme d’action inconnu.
Agyrax(méclozine) :
1 à 3 comprimés par jour.
contre indiqué si hypersensibilité aux composants,
insuffisance hépatique, liée à l’effet anticholinergique.
C’est un dérivé de la pipérazine. Son effet serait lié à son
activité centrale anticholinergique et à son action dépressive
sur le système nerveux central.
Sources : vidal
Traitements
symptomatiques
de vertiges.
21/11/2016
Dr Poulain
B
(N°8)
02/01/2017
Dr Peretout
B
(N°9)
Un homme de 50
ans consulte pour
douleur au pied
gauche. Pas de
notion de
traumatisme, la
douleur est apparue
il y a 3 jours. Prise
de paracétamol mais
sans efficacité.
Un homme de
30ans, consulte pour
palpitations dans un
contexte de stress. Il
a déjà consulté un
cardiologue, le bilan
cardiaque est
strictement normal.
Il est gêné par ces
palpitations. Pas
d’autres signes
cliniques.
On examine ensemble avec
mon maitre de stage, on
constate un gros orteil rouge
qui fait penser à une crise de
goutte. prescription de
Colchicine pendant 2
semaines , en informant le
patient sur la survenue
éventuelle de diarrhées sous
Colchicine.
Avec Dr Peretout, on pense
qu’il s’agit de palpitations
dues au stress. De plus, le
bilan cardiaque est négatif.
On décide de traiter ces
palpitations par Cardiocalm.
Et on informe le patient si
persistance de symptômes, il
est nécessaire de
reconsulter.
Traitement de crise de goutte :
- Colchicine 1mg PO pendant 2-3 semaines
- Antalgiques
- Décharge/poche de glace
- Allopurinol si accès gouteux récidivants. Avec
un objectif d’uricémie à <360umol.l
Traitement
symptomatique et
de fond de crises
de goutte.
Sources :
Société Française de Rhumatologie
Cardiocalm est une phytothérapie à base d’Aubépine. Il
est prescrit en cas
d’anxiété/insomnie/palpitations/éréthisme cardiaque.
C’est un médicament réservé à l’adulte.
Posologie : 1 à 2 cp , 3 fois par jour. Si insomnie, 1 cp le
soir et 1 à 2 cp au coucher.
CI : hypersensibilité
L’Aubépine est une plante appartenant à la famille des
rosacées. Elle a été décrite au 19e siècle, et Dr Leclerc a
montré ses vertus anxiolytiques. Elle régulerait
également les mouvements du cœur. Les substances
actives de l’aubépine seraient les flavonoides, les stérols
et les triterpènes.
Le surdosage entrainerait une insuffisance
hépatique/cardiaque.
Effets indésirables :
cutanés et réactions allergiques très graves possibles.
D'autres effets indésirables notables sont rapportés,
notamment des atteintes colorectales et une diminution
sévère des plaquettes.
Sources :
Vidal
Prescrire 2013
Cardiocalm :
substance active,
posologie.
Aubépine :
propriétés
pharmacologiques
30/12/2016
B
(N°10)
Dr RescheRigon
04/04/2017
Dr Peretout
B
Un homme de 50ans vient
en consultation car il a
une fissure labiale depuis
quelques jours et il ressent
une douleur.
Une femme de 75ans
vient pour renouvellement
d’ordonnance.
Elle prend de l’Hexaquine
pour ses crampes, du
calcium pour ostéoporose
On examine le patient
ensemble avec Dr DRR ,
et on constate qu’il s’agit
d’une perlèche simple
sans complication. Pas
d’argument clinique pour
herpès labial. Je ne savais
pas quel traitement
prescrire pour traiter cette
lésion cutanée. S’il fallait
traiter localement ou un
traitement per os.
Et mon prat a prescrit du
Fazol seul.
Mon prat propose de
remplacer le Seresta par
du Havlane.
Je pensais plutôt
supprimer le Seresta et
essayer la mélatonine ou
Perlèche : il s’agit d’une candidose buccale (souvent
Candida Albicans) touchant aux âges extrêmes de la
vie, et chez les sujets immunodéprimés.
C’est un intertrigo de la commissure labiale uni ou
bilatérale avec un fon du pli érythémateux , fissuraire,
et macéré.
Si la lésions s’étend au reste de la lèvre , c’est une
chéilite.
Traitement :
Traitement de facteur favorisant (humidité)
Traitement antifongique local
Par exemple, Fazol est de l’isoconazole, qui
s’applique deux fois par jour.
Il faut privilégier plutôt les topiques imidazolés.
Pendant 2 à 4 semaines.
Chez l’immunocompétent : on privilégie les
traitements locaux : Mycostatine(Nystatine),
fungizone(Amphotéricine B ) , Daktarin(miconazole)
Avec bains de bouche.
Chez l’immunodéprimé : on associe en plus le
traitement général.
De préférence, on prescrit le triflucan(fluconazole )
pendant 15 jours.
Sources :
Collège de dermatologie
Avant prescription :
- Vérifier l’indication de benzodiazépine
- Indiquer au patient qu’il s’agit d’un traitement
de courte durée
- Utiliser les benzodiazépines à demi vie courte
Candidose cutanée
type perlèche :
définition,
traitement, cas où il
faut instaurer un
traitement général.
Insomnie chez le
sujet âgé :
traitement, quelle
molécule de
benzodiazépine à
privilégier ?
(N°11)
et du Seresta en cas de
besoin. Elle se plaint
d’une insomnie malgré la
prise de Seresta. Sans
autre symptôme
particulier.
Atarax. Mais mon prat a
prescrit de l’Havlane car
plus efficace. Je ne suis
pas à l’aise avec les
différentes classes de
benzodiazépine. Et je me
demandais si ce
changement thérapeutique
était justifié chez cette
patiente.
A privilégier = Les hypnotiques à demi vie courte :
Stilnox, Imovane, Normison, Havlane, Noctamide ,
Nuctalon. La durée de prescription ne doit pas
dépasser 4 semaines.
Les anxiolytiques à demi vie courte sont : Veratran ,
Seresta, Temesta, Xanax.
Il faut éviter les benzodiazépines de demi vie longue :
Lexomil, Urbanul, Valium, Victan, Lysanxia, Norda,
Tranxene.
D’après une recommandations de HAS , il existes
plusierus étapes de la démarche thérapeutique
1) : analyser le contexte
facteurs déclenchant
2) : dédramatiser la situation, assurer si possible
un soutien psychologique
3) proposer si nécessaire un traitement
symptomatique le plus prudent possible
: soit un sédatif léger (phytothérapie),
soit un hypnotique pour une période limitée, de
quelques jours à 4 semaines maximum.
informer des conditions du traitement, de ses effets
indésirables possibles et des précautions à respecter.
Sources :
http://www.ameli.fr/fileadmin/user_upload/documents
/FEGENOR_PIS_RI_Avis1_CT13342.pdf
HAS , prise en charge de l’insomnie en médecine
générale , recommandations professionnelles 2007.
03/03/2017
Dr RescheRigon
B
(N°12)
Une femme de 70 ans
vient pour renouvellement
d’ordonnance. Je consulte
seule ce jour , et elle est
venue en consultation
avec son ancienne
ordonnance. L’examen
clinique est normal, la
tension artérielle est à
13/8 mmHg.
Sur son ancienne
ordonnance je vois un
médicament pour
l’hypertension : Prétérax
25/0,625
(Périndopril/Indapamide)
1cp /jour et Hexaquine
1cp au coucher.
Elle me dit que ça fait un
moment qu’elle prend de
l’Hexaquine pour ses
crampes. Je ne
connaissais pas ce
médicament.
Hexaquine
- Composition : Quinine benzoate 120mg ,
Thiamine 32mg
- Indications : crampes idiopathique nocturne
après échec des mesures non
pharmacologiques.
- Posologie : 1 à 3 cp le soir au coucher. Ne pas
dépasser 3 comprimés par jour.
- En l’absence de bénéfice après 4 semaines , le
traitement doit être interrompu.
- Effets indésirables : surveillance étroite
pendant les premières semaines.
Réactions d’hypersensibilité(dermato et
générales)
Réactions hématologiques(thrombopénie)
Réactions hépatiques (cholestase, cytolyse)
Cinchonisme(dose élevée) : acouphène ,
hypoacousie, vertige, troubles de la vision,
céphalées.
- Contre-indication : hypersensibilité à la
quinine ou à la thiamine. Myasthénie.
Troubles de la conduction intra ventriculaire.
Administration concomitante de quinine ou de
dérivés.
D’après la revue « Prescrire » (articles : pour mieux
soigner , des médicaments à écarter bilan 2017 , tome
37 N° 400) , l’Hexaquine fait partie de traitement plus
dangereux qu’utiles. Elle expose à des effets
indésirables graves, parfois mortels : réactions
anaphylactiques, troubles hématologique, troubles du
rythme cardiaque, disproportionnés au regard d’une
efficacité faible.
Sources :
- Vidal
Hexaquine
(Quinine/Thiamine)
-
08/02/2017
Dr Poulain
B
(N°13)
Une femme de 60ans
vient pour renouveler son
ordonnance. Elle a une
hypertension artérielle
traitée par Periondopril et
un syndrome dépressif
traité par Effexor.
La patiente nous dit
qu’elle a arrêté l’Effexor
et prend du Millepertuis.
Et elle trouve que c’est
aussi efficace que
l’Effexor.
Mon prat m’explique que
le Millepertuis contient
une substance active et ce
serait efficace mais il faut
être prudent pour
l’utilisation.
« Pour mieux soigner , des médicaments à
écarter » ; « Prescrire », article du février
2017 , TOME 37 N° 400.
Le millepertuis utilisé pour syndrome dépressif vient
d’une plante appeléen Hypericum perforatum.
Il existe des interactions médicamenteuses avec la
Digoxine, la Théophylline, les Anti vitamine K, et des
contraceptifs oraux. Et l’arrêt brutal de la prise de
Millepertuis peut entraîner des concentrations
plasmatiques élevées de ces médicaments.
Les patients qui ne doivent pas prendre du
millepertuis :
- patients traités par Indinavir ou antirétroviraux
(médicaments du VIH)
- patients traités par antidépresseurs inhibiteurs
de la recapture de la sérotonine (risque de
syndrome sérotoninergique)
- patientes prenant un contraceptif oral.
- Tout médicament car risque d’interaction
important.
Les patients prenant du millepertuis avec d’autres
médicaments ne doivent pas arrêter le millepertuis de
manière brutale sans avis médical.
Les médecins doivent interroger les patients s’ils
prennent du millepertuis, informer sur le risque
d’interaction médicamenteuse.
Millepertuis
03/02/2017
Dr RescheRigon
B
(N°14)
Une patiente de 70ans
vient pour renouvellement
d’ordonnance. Elle insiste
surtout qu’elle a besoin de
Zolpidem car sinon elle
ne dort pas du tout. Elle a
essayé d’arrêter mais elle
ne peut pas du tout dormir
sans Zolpidem. J’avais
envie d’essayer de
changer de molécule pour
traiter son insomnie mais
mon prat décide de
renouveler son Zolpidem.
Je demande à mon prat
s’il faut prescrire le
Zolpidem sur une
ordonnance sécurisée. Il
me répond que oui, et
pour une durée de vingthuit jours.
Sources :
http://ansm.sante.fr/S-informer/Presse-CommuniquesPoints-presse/Risques-lies-a-l-utilisation-dumillepertuis
A partir de 10 avril 2017, les spécialités contenant du
Zolpidem doivent être prescrites sur ordonnance
sécurisée, pour une durée maximale de 28 jours.
Cette procédure est due à une augmentation du
nombre et de la sévérité des cas d’abus et de
pharmacodépendance.
Il n’y a pas d’obligation pour le patient de présenter
l’ordonnance au pharmacien dans les 3 jours suivant la
date de prescription pour la délivrance de la totalité de
son traitement.
Le pharmacien n’a pas l’obligation de conserver une
copie de l’ordonnance pendant 3ans.
Sources :
http://ansm.sante.fr/S-informer/Points-d-informationPoints-d-information/Prescription-obligatoire-duzolpidem-sur-ordonnance-securisee-Point-dInformation
Zolpidem :
prescription
sécurisée.
21/02/2017
Dr Peretout
C
(N°15)
Une femme de 65ans
vient pour incontinence
urinaire. Il s’agit de son
premier épisode. Elle n’a
pas de symptômes
fonctionnels urinaires
mais se plaint
d’incontinence gênante.
Elle dit avoir pris des
anti-histaminiques
(desloratadine- Aérius ) et
depuis la prise de ce
médicament, les
symptômes sont apparus.
L’examen clinique est
strictement normal, la
patiente dit avoir lu dans
notices de la desloratadine
que l’incontinence
urinaire faisait partie des
effets indésirables
fréquents.
Je ne connaissais pas ces
effets indésirables de la
desloratadine.
Mon prat a donc demandé
d’arrêter la desloratadine
et lui a donné du Tobiaz
pour traiter cette
incontinence.
Je me demandais si ces
effets indésirables étaient
connus, et si oui s’ils
étaient fréquents.
Les effets indésirables les plus fréquemment
rapportés sont : asthénie (1,2%) , sécheresse
buccale(0,8%) et céphalées(0,6%).
Il y a aussi d’autres effets indésirables mais moins
fréquents : vertige, somnolence, tachycardie,
allongement de QT , douleur abdominale,
augmentation des enzymes hépatiques,
photosensibilité, myalgie.
Sources : Vidal
Il n’y a donc pas d’effet sur l’incontinence urinaire
avec de la desloratadine. Donc l’incontinence
urinaire de cette patiente n’est pas due à la prise
d’Aérius.
J’ai donc cherché s’il y avait des classes
thérapeutiques qui pourraient donner une
continence urinaire.
Selon une thèse de pharmacie qui a travaillé sur les
troubles urinaires induits par les médicaments, il y a
plusieurs mécanismes d’incontinence induits par les
médicaments : incontinence par phénomène de toux
( IEC ) , par impériosité et pollakiurie (diurétiques),
par diminution des résistances urétrales(alphabloquants), par hypotension donc diminution de la
mobilité (anti-hypertenseurs), somnolence
excessive(anxiolytique, hypnotique).
La liste des médicaments induisant une continence
urinaire est longue. Parmi les médicaments souvent
utilisés en médecine générale, on note : Alpress,
Eupressyl, Aricept, Effexor, Depakine, Colchimax,
Stromectol, Seroquel, Risperdal, Forstéo, Renitec,
Prozac, Deroxat, Zoloft, Boostrix et Infanrix tetra.
Desloratatdine
(Aérius) : effets
indésirables
Médicaments
induisant une
continence urinaire
Source : Noëlle Pasquali, « Les troubles urinaires
et vésicaux induits par les médicaments », 2011,
Thèse de Pharmacie.
06/11/2017
Dr RescheRigon
C
(N°16)
Nous avons vu une
patiente de 70ans à
domicile avec mon prat.
Elle est en cours de
traitement de cancer colorectal. Et depuis ce matin,
elle n’arrive pas à bouger
ses jambes et ses bras.
Elle est restée au lit toute
la matinée. Elle nous
signale qu’elle a une sa
cure de chimiothérapie
hier à l’hôpital.
Chez cette patiente, si la desloratadine est en cause
de cette incontinence, c’est probablement dû à son
effet sédatif. Mais il faut surtout chercher d’autres
causes organiques de cette incontinence.
L’examen clinique montre Avastin
une paralysie flasque. Il
C’est un anti VEGF(bevacizumab) , indiqué dans le
existe un déficit moteur et traitement de cancer colorectal métastatique, sein
sensitif de membres
métastatique, cancer bronchique non à petites
inférieurs et supérieurs
cellules, non épidermoïde, rein avancé ou
bilatéraux.
métastatique, cancer épithélial de l’ovaire, trompes
On décide donc de
ou péritonéal primitif, cancer du col de l’utérus.
l’envoyer rapidement aux Parmi les effets indésirables, l’hémorragie et
urgences.
thrombose font partie des effets indésirables
Mon prat m’apprend
fréquents de l’Avastin.
quelques jours plus tard
que la patiente a fait un
Une méta-analyse américaine réalisée en 2011
hématome compressif
publiée dans Jama montre : le taux d’incidence de
après injection de
mortalité liée au Bevacizumab est à 2,9%. Et en
l’Avastin.
comparaison avec une chimiothérapie seule, il y a
une augmentation de risque de moratlié à 2,9% vs
2,2%. L’hémorragie est la cause la plus fréquente
de moralité liée au Bevacizumab (23,5%) , suivie
de neutropénie(12,2%), et perforation intestinale
(7,1%).
En conclusion, le traitement par Bevacizumab
associé à la chimiothérapie ou biothérapie présente
plus de moralité liée au traitement que la
chimiothérapie seule.
Sources :
- Vidal
Avastin (Bevacizu
mab): effets
indésirables
- V.Ranpura et al, « treatment-Related morality
with Bevacizumab in cancer patients », a meta
analysis, february 2011, JAMA.
31/03/2017
Dr RescheRigon
D
(N°17)
Une femme de 65ans
consulte pour douleur des
épaules. Elle est suivie
par mon prat depuis
plusieurs années. Elle
commence à nous
raconter ses problèmes de
dégât des eaux et tous ses
problèmes financiers.
C’est au bout de 20
minutes qu’on parle de
ses problèmes médicaux,
qui sont ses douleur des
épaules( mais déjà connue
depuis plusieurs années).
Au moment de faire la
prescription
médicamenteuse, la
patiente nous demande
d’ajouter ses traitements
homéopathiques pour être
remboursée. La
consultation s’éternise car
la patiente continue à
raconter ses petits tracas
mais mon prat ne l’arrête
pas non plus… c’est au
bout d’une heure qu’on
arrive en fin de
consultation et au moment
de payer, elle nous
demande de faire un
« prix » car elle n’a pas de
sous en ce moment…
Une fois que la patiente
est partie, je dis à mon
prat que cette patiente est
difficile à gérer. La
consultation a duré 1h
(alors que c’était prévu
pour 20 minutes) et en
plus elle a exigé qu’on
fasse une ordonnance de
ses traitements
homéopathique. Et pour
finir, elle a «négocié » le
prix de consultation…
mon prat n’avait pas l’air
énervé mais je trouvais
que c’était irrespectueux
de la part de la patiente de
se comporter ainsi.
Une thèse de médecine a été réalisée en sur les
patients pénibles par Bouchacourt Chloée en 2014.
D’après le psychiatre anglais J.Groves, il existe
plusieurs type de patients pénibles. La patiente que
j’ai vu ici, correspond au profil « ayants droit » =>
«ce sont les patients qui ont des demandes
médicales abusives.
D’après T.C.O’Dowd, médecin généraliste anglais,
a inventé le thème « Heartsink ». , ce sont les
patients qui donnent un serrement au cœur à chaque
consultation.
D’après TJ.Gerrard et JD.Riddel, deux médecins
généralistes anglais, il y a dix catégories de patients
difficiles.
D’après JP.Colquohoun, médecin généraliste
australien, il y a 5 catégories de patients pénibles.
La patiente que j’ai vu fait partie des « n’allant
jamais mieux » => qui ne sont jamais soulagés par
la prise en charge de leur médecin. Ce sont souvent
des femmes, plutôt âgées et ont tendance à
consulter très régulièrement.
Pour confronter à ces situations difficiles, les
étudiants en médecine ont une formation à la
relation médecin – malade au 2e cycle des études de
médecine.
A la fac, les internes de médecine générale
bénéficient de groupe Balint permettant d’échanger
les situations difficiles et discuter en groupe.
Il existe aussi des formations médicales continues
sur la relation médecin-malade.
Sources :
- Bouchacourt Chloé, « les patients
Heartsink : la prise en charge de ces
Patients pénibles :
différents
catégories,
formation pendant
les études de
médecine.
-
16/12/2016
Dr Poulain
D
(N°18)
Une jeune fille de 17ans
vient en consultation
accompagnée de sa mère.
Elle a eu une entorse de
cheville droite et a été vue
aux urgences. Elle vient
ce jour car elle a besoin
d’un certificat pour non
aptitude au sport.
Pendant la consultation, je
remarque c’est la mère
qui parle à la place de sa
fille. Et je vois aussi que
la jeune fille est stressée
pour son bac et la mère
nous raconte qu’elle vise
les meilleures écoles et
que ses notes sont très
importantes pour son
dossier. Pendant toute
consultation, je me
demandais s’il ne fallait
pas sortir la mère pour
pouvoir parler avec la
jeune fille. Mais comme
c’est mon prat qui menait
la consultation, je n’osais
pas le faire.
patients difficiles en médecine générale »,
Thèse de médecine, Paris Diderot 2014.
Cours de Pr Philippe Jaury, 18/04/2017,
Paris Descartes
Une consultation avec un(e) adolescent(e) n’est pas
facile en médecine générale.
Un article dans la revue du praticien propose
quelques techniques pour mieux gérer les
consultations avec un(e) adolescent(e).
On pourrait être guidés par quelques objectif
fondamentaux : favoriser l’expression, détendre la
relation, améliorer la représentation du corps et
l’estime du soi et augmenter les choix possibles.
Quant à l’accompagnant, il n’y a pas de règle de
faire sortir ou pas les parents. L’important c’est que
l’adolescent puisse intervenir activement pendant la
consultation.
Puis il est important de dépister quelques « maux »
d’adolescence :
Avec le TSTS(risque d’antécédents suicidaires) :
traumatologie(as-tu déjà eu des blessures ou un
accident cette année ?)
Sommeil(as-tu des difficultés à t’endormir le soir ?)
Tabac(as-tu déjà fumé ?)
Stress(es tu stressé par le travail scolaire ou par la
vie de famille ou les deux ? )
Pour chaque réponse positive, une question
complémentaire sera posée « CAFARD »
Sommeil => fais tu souvent des Cauchemars ?
Traumatologie => As-tu été victime d’une
Agression physique ?
Tabac => Fumes tu tous les jours du tabac ?
Stress scolaire => Absentéisme , es tu souvent
Absent ou Retard à l’école ?
L’adolescent en
médecine générale.
Stress familial => Ressenti Désagréable
familial , dirais tu que ta vie familiale est
désagréable ?
Deux réponses positives à deux questions
différentes concernent la moitié des adolescents
ayant eu des idées suicidaires et légitiment le
médecin à s’enquérir de problèmes de mal-être
actuel ou passé.
Trois réponses positives au «cafard» concernent la
moitié des adolescents ayant fait une tentative de
suicide.
Sources : Philippe Binder , « comment aborder
l’adolescent en médecine générale ? » , revue du
praticien 2005.
06/03/2017
Dr Peretout
E
(N°19)
Un homme de 60 ans,
chauffeur-routier vient en
consultation pour obtenir
un certificat médical
d’aptitude à la conduite.
Il a le permis de conduire
de toutes les catégories de
véhicule.
C’est la première fois que
je voyais le certificat de
l’aptitude à la conduite.
Mon prat est agrée par le
préfet pour réaliser le
certificat. Il y en a
seulement une vingtaine
de médecins qui sont
agrées pour ce certificat.
Je me demandais lors de
cette consultation , dans
quel(s) cas faut-il avoir ce
certificat , quel est le coût,
et que doit-on vérifier
pour remplir ce
certificat ?
Certificat d’aptitude à conduire :
- Pour qui ? = les personnes sollicitant la
délivrance du permis de conduire et les
personnes déjà titulaires. En cas de raisons
de santé, raisons professionnelles ou à la
suite d’infraction au code de la route.
- Pourquoi ? = afin de s’assurer que les
usagers sont toutes les facultés physiques,
cognitives, sensorielles pour conduire. Les
médecins donc peuvent prescrire les
examens complémentaires si besoin.
- Quand ? = le délai entre chaque visite
dépend de l’âge du conducteur, éventuelle
pathologie médicale, catégories de permis
obtenu.
- Quel(s) médecin(s) consulter ?
En cas d’infraction au code de la route liée
à l’alcool/stupéfiants ayant entrainé une
annulation ou invalidation de plus d’un
mois /si le médecin agrée a saisi la
commission médicale : médecins de la
commission médicale départementale ou
interdéparteentale
En cas de pathologie médicale / activités
professionnelles/ si inspecteur du permis en
fait la demande : médecin agrée(jamais son
médecin traitant) par le préfet de
département de résidence.
- Coût : 33 euros non remboursé par la
sécurité sociale. Si les examens
complémentaires son demandés : non
remboursé par la sécurité sociale.
Gratuité si taux d’invalidité > 50% délivrée
par la CDAPH. (commission
Contrôle médical
de l’aptitude à la
conduite des
conducteurs et des
candidats au permis
de conduire.
-
23/01/2017
Dr Peretout
E
(N°20)
On reçoit en consultation
une jeune femme de
30ans. Elle est en arrêt de
travail depuis 2 semaines
pour burn out et elle
souhaite renouveler l’arrêt
car ne se sent pas prête
pour travailler.
départementale d’autonomie des personnes
handicapées)
Certificat : sur les capacités sensorielles
(vision, port de prothèse). Le médecin peut
cocher la case «apte » ou « apte
temporaire » ou « apte avec restriction » ou
inapte. Mais l’examen clinique n’est pas
figuré sur le certificat.
Sources :
- https://www.formulaires.modernisation.gou
v.fr/gf/getNotice.do?cerfaNotice=51676%2
302&cerfaFormulaire=14880*01
Malgré le traitement
Un article de « Responsabilité » de la MACSF
anxiolytique prescrit par
(revue de formation sur le risque médical), précise
mon prat, la patiente se dit quels motifs qu’il ne faut pas écrire et ceux qu’on
fatiguée et démotivée
peut écrire sur le certificat.
pour travailler. Il y a un
- Ce qu’il ne faut pas écrire :
contexte de stress
 Syndrome anxieux en rapport avec un
professionnel intense.
stress professionnel majeur
On décide avec mon prat
 Dépression professionnelle
de renouveler son arrêt de
 Harcèlement moral au travail
travail puis réévaluer dans
 Il présente ce jour un état de détresse et
3semaines.
d’’anxiété majeure consécutif à sa
Je fais donc un arrêt de
reprise du travail datant d’hier.
travail et je ne savais pas
- Ce que l’on peut écrire :
quel motif je pourrai
 Suivi pour angoisse , troubles de
écrire sur la feuille d’arrêt
l’humeur, troubles du sommeil,
de travail.
troubles de l’appétit.
 Stress réactionnel
 Syndrome de stress post-traumatique
 Son état n’est pas compatible avec une
reprise du travail tel qu’exercé
habituellement
Certificat d’arrêt
maladie en cas de
souffrance au
travail : quel motif
écrire sur le
certificat ?


05/04/2017
Dr Peretout
E
(N°21)
Un homme de 61ans vient
pour certificat de non
contre-indication sportive.
Il n’a pas d’antécédent
particulier, il souhaiterait
continuer à faire du vélo
non en compétition et
course à pied 1 fois par
semaine.
L’examen clinique est
normal, il ne se plaint pas
de symptômes
particuliers. je lui
demande s’il a déjà fait un
électrocardiogramme(EC
G). Il me répond qu’il
n’en a jamais eu mais il a
déjà eu un test d’effort. Je
demande donc à mon prat
s’il faut faire un ECG, et
il me dit qu’il faut en faire
un pour certificat de non
contre indication.
Pris en charge depuis telle date pour un
syndrome dépressif traité par
antidépresseurs et anxiolytiques
Suivi par un psychologue à raison
d’une consultation hebdomadaire
depuis telle date
Sources : https://www.macsf exerciceprofessionnel.fr/content/download/8818/60
021/version/1/file/Responsabilit%C3%A9%2055%2
0Septembre%202014.pdf
Quelques changements en 2016 :
- les activités sportives facultatives
proposées dans les collèges et lycées
seront désormais dispensées de
certificat médical, comme les activités
d’EPS obligatoires pour lesquelles
l’aptitude des jeunes à la pratique du
sport est présumée.
-
-
en ce qui concerne le renouvellement
des licences, un certificat ne sera exigé
qu’une fois tous les trois ans (au lieu
d’une fois par an). Les autres années, le
licencié remplira un questionnaire de
santé lui permettant de déceler
d’éventuels facteurs de risques, qui
nécessitera, le cas échéant, une visite
médical annuelle. Sinon, il attestera
auprès de la fédération que tel n’est pas
le cas.
Ce certificat médical vaudra soit pour la
pratique d’une discipline sportive
donnée, soit pour la pratique du sport en
Certificat de non
contre-indication
sportive.
général – mais dans ce deuxième cas, le
médecin pourra également notifier sur
ce même certificat la ou les éventuelles
disciplines sportives contre-indiquée/s.
Chez les sujets jeunes :
D’après la société française de cardiologie, chez
tout demandeur de licence pour la pratique d’un
sport en compétition, il est utile de pratiquer, en
plus de l’interrogatoire et de l’examen physique, un
ECG de repos 12 dérivations à partir de 12ans, lors
de la délivrance de la première licence, renouvelé
ensuite tous les trois ans, puis tous les 5ans à partir
de 20 ans jusqu’à 35 ans.
Indications de l’épreuve d’effort : sujet
symptomatique(anomalie ECG, douleur thoracique,
malaise, dyspnée, fatigue anormale). Sujet
asymptomatique de plus de 40ans, avec plus de
deux facteurs de risque cardio-vasculaire. Sujet
souhaitant reprendre une activité intense.
Sources :
- https://antiseche.wordpress.com/2012/08/2
1/923/
- société française de cardiologie
21/02/2017
Dr RescheRigon
F
(N°22)
Une femme de 40 ans,
vient en urgence car elle a
une douleur dans la jambe
droite depuis 2 jours. Elle
a pour antécédents :
schizophrénie bien suivie,
érysipèle de la jambe
gauche en 2012.
Je vois cette patiente
seule, et j’interroge la
patiente si elle a mal à la
mobilisation et si elle
avait eu de la fièvre. Elle
me raconte qu’elle a eu
une infiltration du genou
droit il y a une semaine et
qu’ils ont dû prélever un
peu de liquide articulaire
3 jours plus tard car il y a
eu un œdème. Et le
prélèvement du liquide
articulaire a été envoyé au
laboratoire et le résultat
était en attente. L’examen
clinique montre un léger
œdème des jambes
gauche et droite mais ne
prenant pas le godet, il y a
aussi une rougeur locale
mais pas de fièvre. De
plus, elle présentait des
intertrigo des orteils au
pied droit. Je ne trouve
pas de ganglions mais la
patiente est très algique.
Le test de Homans est
négatif et surtout l’œdème
discret est bilatéral. Donc
je pense plutôt à un
érysipèle qu’une phlébite.
Je ne savais pas trop s’il
fallait mettre les
antibiotiques d’emblée car
Lors de supervision de cette consultation, mon prat
était plutôt d’accord avec ma prise en charge. Le
tableau clinique n’était pas très classique pour un
épisode d’érysipèle, l’antibiothérapie serait
discutable. Mais la valeur de VS/CRP aidera pour le
diagnostic.
Concernant l’antibiothérapie, il était d’accord aussi
mais il se demandait si la posologie était adaptée.
Ce cas clinique m’a permis de revoir la prise en
charge thérapeutique de l’érysipèle.
Erysipèle :
- Diagnostic: C’est une dermo-hypodermite
bactérienne aiguë non nécrosante liée le
plus souvent à un streptocoque βhémolytique du groupe A.
Le diagnostic est clinique. Tableau brutal
avec fièvre élevée avec un placard cutané
bien circonscrit, oedémateux, douloureux à
la palpation. Les adénopathies sont
fréquentes mais non constantes. On trouve
aussi une porte d’entrée.
Aucun examen complémentaire pour le
diagnostic.
- Facteurs de risque :
Porte d’entrée , diabète,
immunosuppression, insuffisance veineuse
membres inférieurs, irradiations antérieurs,
manque d’hygiène.
- Complications :
Fasciite nécrosante avec atteinte du fascia
Abcès, lymphoedème résiduel , risque de
récidive
- Traitement :
 Antibiothérapie antistreptococcique
Erysipèle :
diagnostic, facteur
de risque,
complications,
traitement.
le tableau clinique n’est
pas franc à part cette
douleur intense et
présence de porte
d’entrée. La patient a déjà
fait une prise de sang la
veille(prescrit par son
rhumatologue), je fais
donc une ordonnance
d’Amoxiciline 1g x3 /
jour pendant 10 jours et je
demande à la patiente de
les prendre qu’après avoir
communiqué le résultat de
VS/CRP à mon prat par
téléphone.
10/04/2017
Dr Peretout
F
(N°23)
Un homme de 25ans est
venu en consultation
ayant pris le RDV
d’urgence le jour même
pour une « masse » dans
le cou. Il s’agit d’un
ganglion cervical gauche
assez volumineux fixe et
douloureux à la palpation.
Il me dit qu’il a eu un
épisode de ganglions
diffus cervicaux il y a 2
semaines puis l’épisode
s’est résolu spontanément.
L’examen clinique ne
montre pas d’infection
pharyngée et les tympans
sont normaux. Mais il
décrit des épisodes de
frissons, avec une douleur
à la déglutition.
Dr HP réexamine le
patient et il est d’accord
qu’on ne retrouve rien de
particulier à part ce
ganglion cervical gauche
volumineux et un autre
La sensibilité de streptocoques beta
hémolytiques de groupe B, C et G à la
pénicilline est de 100%.
 Hospitalisation si doute diagnostique,
signes généraux importants, risque de
décompensation associée, contexte
social difficile.
 Antibiothérapie : Amoxicilline en
première intention ( 7-10 jours)
Posologie : 3 à 4,5 g par jour d’amoxicilline
per os ou 50 à 100mg/kg/j en IV ou péni G
12 à 24 MUI en 4 à 6 injections par jour.
Si allergie : Pristinamycine (2 à 3 g/jour)
 Réévaluation à 72h
 Traitements symptomatiques et
traitement de la porte d’entrée.
Prévention anti tétanique si nécessaire.
Sources :
- Pilly 2016
- Société française de dermatologie
- Vidal
Devant une adénopathie inflammatoire aigue :
- douloureux avec une porte d’entrée
dentaire, oro-pharyngée, rhinopharyngée,
cutanée.
- Traitement => antibiothérapie, antalgiques,
voire chirurgical (drainage en cas d’abcès)
Adénopathie inflammatoire sub-aigue :
- Adénopathie séquellaire d’une
inflammation de voisinage
- Adénopathie tuberculeuse : masse
volumineuse , polylobée, sous mandibulaire
ou spinale. Le diagnostic se repose sur :
IDR (peut être négatif) , prélèvement du
pus, prélèvement ganglionnaire. Le
Hypothèses
diagnostiques
devant une
adénopathie
cervicale isolée.
ganglion cervical à droite
mais plus petit.
On prescrit donc une
échographie cervicale
avec un bilan biologique
pour rechercher un
syndrome inflammatoire.
Puis on prescrit une
antibiothérapie,
Augmentin pendant 7
jours.
Il est revenu avec son
bilan 3jours plus tard, il y
a un aspect d’adénite
suppurée mais un
syndrome inflammatoire
discret avec GB à 9800 et
CRP à 8. Suite à ces
résultats, mon prat
préconise de faire un
TDM cervico-thoracique,
un Quantiféron pour
éliminer une infection
tuberculeuse et un bilan
biologique avec LDH et
électrophorèse des
protéines pour éliminer un
lymphome.
Avec ce cas , je me
demandais quelles sont
les hypothèses
diagnostiques devant un
ganglion cervical isolé.
-
-
-
-
-
traitement sera une antibiothérapie anti
tuberculeux voire curage ganglionnaire.
Suppuration ganglionnaire cervicale à
mycobactérie atypique : enfant jeune ( 12ans), le tableau clinique ressemble à celui
de adénopathie tuberculeuse. Le traitement
doit s’adapter à l’antibiogramme.
Maladies des griffes du chat (Bartonella
Hensellae) : adénopathie d’allure trainante,
volumineuse voire suppurée. Il faut
rechercher des traces de griffure. Le
diagnostic se repose sur l’isolement du
germe, la PCR , ou la sérologie. Le
traitement est une
antibiothérapie(Macrolides, cyclines,
fluroquinolones, rifampicine )
Mononucléose infectieuse(Epstein Barr) :
adénopathies cervicales avec asthénie et
splénomégalie. NFS : inversion de la
formule avec monocytose et MNI positive.
Le traitement est symptomatique et si
besoin corticothérapie .
Toxoplasmose(Toxoplasma gondii) :
polyadénopathie superficielle, indolore.
NFS : syndrome mononucléosique avec une
sérologie de Paul-Bunnel-Davidsohn
négative. Diagnostic : dosage de IgM
spécifiques.
Sarcoidose : souvent associé à d’autres
symptômes cliniques ( cutanée ,
pulmonaire, médiastinale,
hépatosplénique). IDR négatif, histologie
montrant un granulome épithélioide
gigantocelluliare sans caséum ni BK.
-
Lymphadénopathie du VIH : sérologie VIH
positive, le TDM montrant un caractère
hypodense de l’adénopathie.
- Sypihilis : Rare , associé avec le VIH.
Adénopathies non inflammatoires :
- Région jugulo carotidienne
 Adénopathie métastatique d’un carcinomes
des VADS : sujet d’âge moyen , terrain. Le
diagnostic est fait à l’examen histologique.
 Hémopathie maligne : Hodgkin
(adénopathie unique, signes généraux,
splénomégalie) le diagnostic se fait sur la
ponction à l’aiguille fine ou histologie du
ganglion dans sa totalité.
Lymphome malin non hodkinien : localisé
sur le cou , diagnostic : histologie du
ganglion dans sa totalité.
Leucémie lymphoïde chronique : débutant
sur le cou, macro polyadénopathie régulière
et symétrique. Hyperlymphocytose sur la
NFS.
- Région sous mandibulaire : carcinome de la
langue, plancher de la bouche/gencive ou
de la lèvre
- Région sus-claviculaire : métastase d’un
cancer oesophagien, pulmonaire, digestif(à
gauche : Ganglion de Troisier)
- Région spinale : métastases ganglionnaires
des carcinomes du cavum ou de
l’oropharynx.
Sources : collège d’ORL de France
http://www.orlfrance.org/college/DCEMitems/Ques
tion291/291.pdf
09/12/2016
Dr RescheRigon
F
(N°24)
Un homme de de 28 ans
vient en consultation en
urgence car il part en
Thaïlande dans 2
semaines et il ne sait pas
si ses vaccinations sont à
jour.
Je regarde son carnet de
vaccination, les vaccins
sont à jour. Mais je ne
savais pas s’il fallait des
vaccins particuliers pour
un séjour en Thaïlande. Et
s’il fallait un traitement
anti-paludéen.
Vaccins recommandés systématiquement :
Vaccinations du calendrier vaccinal
Hépatite A (1 injection 15jours avant le départ et
rappel 1à3(5)ans plus tard
Chez l’enfant : dès l’âge d’un an.
En fonction de modalités de séjour :
- hépatite B : pour des séjours longs ou
répétés. Deux injections d’espacées d’un
mois. Rappel à 6 mois. Si départ imminent,
un schéma accéléré avec trois doses
rapprochées et une 4e à 1 an.
- Encéphalite japonaise : à partir de 2 mois.
Si séjour en zone rurale pendant la période
transmission
- Rage : si séjour prolongé, en situation
d’isolement.
Chez l’enfant : dès qu’ils marchent.
- Typhoïde : séjour prolongé ou condition
d’hygiène précaires.
Chez l’enfant : à partir de 2ans.
Paludisme :
Transmission localisée toute l’année aux zones
frontalières avec le Myanmar, le Cambodge, et le
Laos. Absence de risque dans les villes, les centres
urbains, et dans les principales stations touristiques
de l’île de Phuket.
Traitement par chimioprophylaxie
(Atovaquone/Proguanil ou Doxycyline ou
Méfloquine)
Prévention contre les piqûres de moustiques.
Sources :
https://www.pasteur.fr/fr/centre-medical/preparerson-voyage/thailande
Conseils aux
voyageurs :
Thaïlande.
11/01/2017
G
(N°25)
G
(N°26)
Dr Poulain
20/01/2017
Dr RescheRigon
On fait une visite à
domicile avec Dr JJP pour
voir un patient de 65 ans
atteint d’une maladie
neurologique grave. Il est
alité, et ne bouge plus ses
membres. Par ailleurs, il
porte des prothèses
auditives. Et ce jour-là, sa
femme nous signale que
l’audioprothésiste aurait
vu un bouchon de
cérumen.
Une femme de 25ans,
vient en consultation pour
réalisation de Tubertest.
Elle est étudiante en
psychomotricité et afin
d’effectuer un stage
hospitalier, un Tubertest a
été demandé.
Avec Dr JJP, on examine
les tympans de ce patient
et il y bien un bouchon de
cérumen.
Mon réflexe était
d’adresser le patient en
ORL, mais Dr JJP avait
les instruments
nécessaires pour retirer ce
bouchon. Donc, on a
réussi à enlever ce
bouchon de cérumen avec
une poire énéma et de
l’eau tiède.
Je vois la patiente seule et
elle est venue en
consultation avec un
flacon de Tubertest.
Je réalise donc l’injection
de Tubertest en intra
dermique. Et pendant la
réalisation, je me
demandais comment il
fallait interpréter le
résultat.
Puis à la fin de
consultation, mon prat est
venu , et il l’a convoqué
pour la lecture de
tubertest à 72h. lors de
cette consultation, je n’ai
pas eu de difficultés pour
Pour évacuer le bouchon de cérumen en cabinet de
médecine générale, on doit disposer de : poire
énéma, de l’eau tiède, tubulure fine et souple ,
bassin réniforme, serviette.
Le principe est de laver à grande eau abondamment
afin de décoller et d’entraîner le bouchon de
cérumen.
On peut aussi retirer le bouchon de cérumen, avec
un porte coton ou nettoyage à sec avec une anse.
A noter que l’application de Cérulyse quelques
jours avant le retrait de bouchon de cérumen aide
beaucoup pour le retrait de bouchon.
Sources :
Martine Francois, Conseils pratiques pour la
réalisation d’une otoscopie , Cahier d’otoloige
pratique
Tubertest
- Présentation : 1 flacon contient 10 doses.
- Indication :
 diagnostic et dépistage de la
tuberculose.(étude autour d’un cas par
exemple)
 Chez les enfants à risque élevé de
tuberculose de plus de 3 mois : contrôle
pré-vaccinal.
 Professionnels de santé : test de
référence dans le cadre de la
surveillance des membres des
professions à caractère sanitaire ou
social exposés à la tuberculose.
- Réalisation :
Injection intra-dermique de la face antérieure de
l’avant-bras. Si l’injection est correctement réalisée,
Ablation de
bouchon de
cérumen :
techniques
réalisables en
cabinet de
médecine générale.
Tubertest :
présentation,
indication,
réalisation,
interprétation,
contre-indication.
réalisation de Tubertest
mais j’avais besoin de
travailler sur
interprétation de résultat
de ce test.
il y a une papule qui apparait d’environ 10mm de
diamètre puis disparait en quelques minutes.
- Interprétation :
La lecture du résultat se fait à 72heure et
peut être différée jusqu’au 5e jour chez les
sujet âgés.
 Seuil de positivité :
Réaction négative si le diamètre
d’induration est inférieure à 5 mm
Réaction positive si le diamètre est
supérieur ou égal à 5 mm.
 Chez les sujets non vaccinés par le
BCG :
Si le diamètre est supérieur ou égal à
10mm : infection tuberculeuse suite à
un contact infectant direct avec le
germe. => risque de 5 à 10% de
développer une tuberculose maladie.
 Chez les sujets vaccinés par le BCG :
Diamètre d’induration provoqué par la
vaccination BCG est à supérieur ou
égal à 5 mm.
Il peut y avoir des réactions positives
(>10mm) dans les premières années qui
suivent la vaccination. Mais si la
vaccination a eu lieu plus de 10 ans
avant , IDR >10mm signifie l’infection
par BK dans 90% des cas.
- Contre-indication : antécédent de réaction
allergique connu à l’un des composant du
produit.
Sources :
- Commission de Transparence « Tubertest »
HAS 2008
-
30/11/2016
G
(N°27)
Dr Poulain
Un homme de 30 ans
vient consulter car il a
mal à la gorge depuis 3
jours. Il n’a pas de fièvre
mais il dit avoir une
douleur intense à la
déglutition. L’examen
clinique montre une
angine érythémateuse
bilatérale sans d’autres
anomalies particulières.
Pour savoir s’il s’agit
d’une angine bactérienne
ou virale, mon prat
propose de faire un
strepto-test.
Et le patient demande si
ce test est fiable. Mon prat
a répondu qu’il était assez
sensible, mais je voulais
savoir plus précisément la
sensibilité et la valeur
prédictive négative de ce
test. J’ai voulu savoir plus
ce test qu’on fait souvent
en médecine générale.
Notice « Tubertest » , ANSM 2016
Revue des maladies respiratoires ,
décembre 2003
Test de diagnostic rapide de l’angine :
- principe : c’est test immunochromatographique
sur membrane.
On extrait d’abord l’antigène spécifique du
streptocoque A.
Puis une fois qu’il est fixé sur la membrane, un
second anticorps anti streptocoque A livre et
conjugué se trouve au dessus de la zone
d’immersion.
Si une ligne mauve au niveau de la zone test , c’est
positif.
Au niveau de la zone contrôle, l'apparition d'une
bande mauve signe le bon fonctionnement du test.
- sensibilité : streptatest(qu’on utilise le plus
souvent en médecine générale ) a une sensibilité à
96,8% et une spécificité à 94,7%, une valeur
prédictive positive à 85,7%, et une valeur prédictive
négative à 98,9%.
- prix : commande gratuite possible sur
espacepro.ameli.fr ou commande sur papier (un bon
de commande pré identifié ou sur papier
libre/ordonnance). Courrier à envoyer au
correspondant TDR de la caisse.
 Pourtant une étude réalisée chez des
maîtres de stage à Paris Descartes entre
2005-2007 montre que l’usage de TDR
était insuffisant et la décision thérapeutique
se reposait sur la clinique. Il faudrait une
TDR (Test
diagnostic Rapide
de l’angine)
étude plus récente pour réévaluer la
situation actuelle. Car tous les cabinets de
médecine générales disposent d’un TDR.
Sources :

19/12/2016
G
(N°28)
Dr Peretout
Une jeune femme de
26ans vient consultation
pour ablation de fil de
suture. Elle était venue
une semaine avant pour
retrait d’implant et mon
prat avait suturé après
avoir retiré l’implant.
Je regarde la cicatrice,
elle est non inflammatoire
et la patiente n’a aucune
douleur.
Je retire le fil de suture
sans difficultés. Et mon
prat m’informe qu’il a eu
des difficultés à le retirer
car l’implant était
profond.
http://www.testangine.com/etudes_clini
ques.html
 http://www.ameli.fr/professionnels-desante/medecins/exercer-auquotidien/aide-a-la-pratiquememos/les-memos-de-bonnepratique/test-de-diagnostic-rapide-tdrde-l-angine.php
 Cornaglia C, Robinet J, Partouche
H. [Use of Rapid Antigen Detection
Test (RADT) among general
practitioner teachers at the Paris
Descartes University: 2005-2007]. Med
Mal Infect. juin 2009;39(6):37-81.
 http://microbiologiemedicale.fr/physiop
athologie-et-diagnostic-desinfections/plan-orl/infectionspharyngees/streptatest-2/
Le retrait de l’implant peut se faire en médecine
Retrait de l’implant
générale si le praticien a l’habitude d’en faire.
contraceptif
Ablation de l’implant : anesthésie locale, incision
puis on pousse l’implant vers l’orifice, et on
l’attrape avec une pince et on le retire. On peut
fermer l’incision avec des stéristrips.
Si l’implant n’est pas senti sous la peau à la
palpation, on peut demander au radiologue de
repérer l’implant sous échographie et indiquer sa
localisation au feutre.
Sources :
- http://www.martinwinckler.com/spip.php?a
rticle429
09/01/2017
Dr Peretout
G
(N°29)
Une femme de 70ans
vient consulter pour sa
poussée de gonarthrose.
Elle a une douleur
permanente et aggravée à
l’effort physique. La
radiographie montre une
gonarthrose évoluée à
droite.
Mon prat m’explique
qu’elle a déjà eu un
traitement
médicamenteux avec
plusieurs classes
thérapeutiques mais elle
reste algique.
Il propose donc une
infiltration d’Altim pour
soulager cette douleur.
L’injection intra-articulaire de corticoïdes
fait partie de traitements proposés par HAS
en cas d’arthrose.
- Les contre-indications de l’infiltration
intra-articulaire sont : processus infectieux
évolutif, lésion cutanée sur la zone de
l’injection, allergie aux corticoïdes en
injection, trouble important de la
coagulation, infiltrations péri-tendineuses
répétées.
- Les contre indications relatives sont :
anticoagulation avec INR thérapeutique (23) , prothèse, diabète mal équilibré,
hémarthrose.
- Position du patient : décubitus dorsal,
genou légèrement fléchi(5-10°), pied
position neutre.
- Méthode : repérer le pôle supérieur de la
rotule et les bords de la rotule. Basculer
légèrement la rotule du côté à infiltrer pour
ouvrir l’espace articulaire et insérer
l’aiguille directement sous le rebord de la
rotule, parallèlement au sol, au niveau du
tiers supérieur et des deux tiers inférieurs.
- Un repos relatif de l’articulation dans les 48
heures est recommandé.
Sources :
- http://www.hassante.fr/portail/upload/docs/application/pdf
-
Infiltration du
genou dans le
traitement de
gonarthrose.
20/01/2017
H
(N°30)
Dr RescheRigon
08/02/2017
Dr Poulain
H
Une patiente de 67ans
vient en consultation pour
toux évoluant depuis 1
mois. Elle a consulté un
médecin ORL qui n’a pas
trouvé d’étiologie
d’origine ORL et malgré
les traitements
symptomatiques
(antitussifs), la toux est
persistante et gênante
pour cette patiente. Il
s’agit d’une toux sèche
sans fièvre. Elle a eu aussi
une corticothérapie de
courte durée mais sans
efficacité.
Un homme de 40ans vient
en consultation pour
douleur lombaire aigue. Il
n’a aucun antécédent
médical particulier. Sa
lombalgie a commencé il
L’examen clinique est
normal, notamment
l’auscultation pulmonaire
ne montre pas d’anomalie
particulière. Et la patiente
souhaite avoir un
traitement efficace contre
cette toux car elle est très
gênante au quotidien.
Devant cette toux
chronique, mon prat me
dit qu’il a vu un article
publié le quotidien du
médecin sur
l’hypersensibilité
bronchique. Il pense que
c’est le cas de cette
patiente.
J’ai donc cherché ce que
disait cet article sur
l’hypersensibilité
bronchique.
L’examen clinique est
sans particularité. Il est
algique à la position
assise et à la marche. Il
n’y a pas de Lasègue. Il
s’agit donc d’un épisode
/201402/focus_arthrose_mars_2014_bat_ce.pdf
- https://fmoqlegacy.s3.amazonaws.com/fr/Le%20Medeci
n%20du%20Quebec/Archives/2010%20-%
202019/2013/Mai_2013/039046DreMahjoub0513.pdf
Il s’agit d’un article publié dans le Quotidien du
médecin(N°9558).
Le syndrome de toux d’hypersensibilité est reconnu
récemment en 2014. Il s’agit d’une toux chronique
(au moins huit semaines), chez un non-fumeur , en
échec de tous les traitements. Cette pathologie est
plus fréquente chez les femmes, d’une cinquantaine
d’années. Il faut toujours éliminer une cause
iatrogène(IEC) .
Le mécanisme de ce syndrome serait une
neuropathie sensitive, le réflexe de la toux serait
modifié de façon permanente. Le tableau clinique
est donc une toux chronique avec sensation de
fourmillements, picotement, dysesthésies.
Quant au traitement, les antitussifs centraux sont
souvent inefficaces. Un neuromodulateur comme la
gabapentine pourrait être efficace(hors AMM)
Syndrome de toux
d’hypersensibilité.
Articles du
Quotidien du
médecin
Sources : L.Vergnac , « toux chronique par
hypersensibilité », Quotidien du médecin (N°9558°
En cas d’inefficacité de paracétamol, l’ibuprofène
ou le naproxène à petite dose et pour une durée
courte sont les options les moins à risque.
Celebrex(celecoxib) est un des coxib ( celecoxib,
etoricoxib, parécoxib). Ils exposent à un surcroît
d’accidents cardiovasculaires (thrombose/infarctus
Celecoxib : effets
indésirables cardio
vasculaires
(N°31)
y a 2 jours et il ressent
une vive douleur lombaire
sans irradiation aux
membres inférieurs.
de lumbago sans
complications.
Mon prat a l’habitude de
mettre du Celebrex car
moins d’effets
indésirables sur
l’estomac. Mais j’ai vu un
article de « Prescrire » sur
les effets indésirables de
Celebrex donc je décide
de lui prescrire de
l’Ibuprofène.
du myocarde) et d’effets indésirables cutanés par
rapport à d’autres AINS aussi efficaces.
Source : « Pour mieux soigner , des médicaments à
écarter » ; « Prescrire », article du février 2017 ,
TOME 37 N° 400.