Formulaire de candidature - Institut de l`économie circulaire

Formulaire de candidature au
Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition
1
La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement
Rappel :
Ce concours distingue des initiatives mises en œuvre depuis au moins un an : il ne s’adresse pas au
projet futur.
Les candidats sont membres ou non de l’Institut de l’économie circulaire
Veuillez prendre connaissance du règlement avant de compléter le présent formulaire
Important :
Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés. La rédaction des
réponses devra être la plus concise possible. Vous pouvez joindre tout document susceptible d’étayer
votre candidature (rapports d’activité, documents financiers, illustrations, revue de presse, etc.,) en
évitant de dépasser les 20 pages.
Dépôt des candidatures :
Date limite : lundi 2 juin 2014
Dépôt du formulaire : par voie électronique à [e-mail] ou par voie
postale à Institut de l’économie circulaire, Concours « Les Trophée de l’économie circulaire », 13bis
avenue de la Motte-Picquet 75007 Paris

Formulaire de candidature au
Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition
2
La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement
1/ RENSEIGNEMENTS GENERAUX
Coordonnées de la structure candidate :
Nom :
Statut juridique :
Date de création :
Téléphone :
Adresse :
Site internet :
N°SIRET :
Code APE :
Président, gérant ou fondateur :
Nom et prénom :
Fonction :
Contact de la personne responsable du concours « Trophée Economie circulaire » :
Nom et prénom :
Fonction :
Téléphone :
Mail :
Selon vous, votre initiative a une forte plus-value :
sociale
environnementale
économique
culturelle
technologique
autre, précisez

Formulaire de candidature au
Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition
3
La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement
2/ VOTRE STRUCTURE
Présentation générale (historique, principales missions) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Forme juridique et raisons de ce choix :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Effectifs à ce jours :
Nombre de salariés à la date de la création :
Perspectives d’embauche :
Nombre d’adhérents (le cas échéant) :
Nombre de bénévoles (le cas échéant) :

Formulaire de candidature au
Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition
4
La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement
3/ VOTRE INITIATIVE
Décrivez l’initiative que vous souhaitez présenter :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Expliquez son utilité sociale :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Expliquez son utilité environnementale :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Expliquez son utilité économique :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Quelles sont les origines de l’initiative (idée de départ, besoins repérés, bref portrait des fondateurs)
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Capacité de l’initiative à être dupliquée ou délocalisée hors de son périmètre géographique :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Résultats obtenus (chiffres à donner) et perspectives de développement de votre initiative
et/ou de votre structure :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
Quels outils et financements avez-vous mobilisé pour concrétiser votre projet ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

Formulaire de candidature au
Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition
5
La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement
Actions de communication mises en place pour faire connaître l’initiative et retombées
médiatiques :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
4/ ASPECTS FINANCIERS
Préciser, le cas échéant, le budget investi en précisant la part de subventions, d’auto financement et
de financement externe, le retour de chiffre d’affaire et de création d’emplois et d’économie de
ressources.
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….
5/ QUESTIONS COMPLEMENTAIRES
Etes-vous lauréat d’un ou plusieurs autres concours ou appel à candidature ?
OUI, intitulé et date :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………NON
Comment avez-vous connu le concours « Les Trophée de l’économie circulaire » ?
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
Remarques complémentaires :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………