Formulaire de candidature - Institut de l`économie circulaire
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Formulaire de candidature au Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition Rappel : Ce concours distingue des initiatives mises en œuvre depuis au moins un an : il ne s’adresse pas au projet futur. Les candidats sont membres ou non de l’Institut de l’économie circulaire Veuillez prendre connaissance du règlement avant de compléter le présent formulaire Important : Seuls les formulaires dûment complétés et respectant le règlement seront examinés. La rédaction des réponses devra être la plus concise possible. Vous pouvez joindre tout document susceptible d’étayer votre candidature (rapports d’activité, documents financiers, illustrations, revue de presse, etc.,) en évitant de dépasser les 20 pages. Dépôt des candidatures : Date limite : lundi 2 juin 2014 Dépôt du formulaire : par voie électronique à [email protected] ou par voie postale à Institut de l’économie circulaire, Concours « Les Trophée de l’économie circulaire », 13bis avenue de la Motte-Picquet 75007 Paris 1 La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement Formulaire de candidature au Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition 1/ RENSEIGNEMENTS GENERAUX Coordonnées de la structure candidate : Nom : Statut juridique : Date de création : Téléphone : Adresse : Site internet : N°SIRET : Code APE : Président, gérant ou fondateur : Nom et prénom : Fonction : Contact de la personne responsable du concours « Trophée Economie circulaire » : Nom et prénom : Fonction : Téléphone : Mail : Selon vous, votre initiative a une forte plus-value : sociale environnementale économique culturelle technologique autre, précisez 2 La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement Formulaire de candidature au Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition 2/ VOTRE STRUCTURE Présentation générale (historique, principales missions) : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Forme juridique et raisons de ce choix : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Effectifs à ce jours : Nombre de salariés à la date de la création : Perspectives d’embauche : Nombre d’adhérents (le cas échéant) : Nombre de bénévoles (le cas échéant) : 3 La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement Formulaire de candidature au Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition 3/ VOTRE INITIATIVE Décrivez l’initiative que vous souhaitez présenter : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Expliquez son utilité sociale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Expliquez son utilité environnementale : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Expliquez son utilité économique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Quelles sont les origines de l’initiative (idée de départ, besoins repérés, bref portrait des fondateurs) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Capacité de l’initiative à être dupliquée ou délocalisée hors de son périmètre géographique : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Résultats obtenus (chiffres à donner) et perspectives de développement de votre initiative et/ou de votre structure : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. Quels outils et financements avez-vous mobilisé pour concrétiser votre projet ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 4 La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement Formulaire de candidature au Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition Actions de communication mises en place pour faire connaître l’initiative et retombées médiatiques : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 4/ ASPECTS FINANCIERS Préciser, le cas échéant, le budget investi en précisant la part de subventions, d’auto financement et de financement externe, le retour de chiffre d’affaire et de création d’emplois et d’économie de ressources. …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………. 5/ QUESTIONS COMPLEMENTAIRES Etes-vous lauréat d’un ou plusieurs autres concours ou appel à candidature ? OUI, intitulé et date : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………NON Comment avez-vous connu le concours « Les Trophée de l’économie circulaire » ? …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… Remarques complémentaires : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… …………………………………………………………………… 5 La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement Formulaire de candidature au Concours « Les Trophée de l’économie circulaire » 2014 - 1ère édition Je certifie exacts et sincères les renseignements donnés dans ce dossier : Date : Signature de la personne dûment habilitée à faire concourir l’organisme* : *Pour toute correspondance, l’Institut de l’économie circulaire contactera la personne contact responsable du concours désignée en page 2 du formulaire 6 La participation au concours «Les trophées de l’économie circulaire » implique une adhésion complète à son règlement
