Association des Journalistes et Communicateurs

Association des Journalistes et Communicateurs
Scientifiques du Bénin (AJCSB)
03BP : 3273 Cotonou
Tel : [phone] 92 29
E-mail : [email protected]
Site web : www.ajcsb.org
FICHE D’ADHESION POUR MEMBRE AJCSB
Prière envoyer au nom d’AJCSB en espèce un montant total de 10.000 francs CFA.
Les 10.000 francs CFA vous seront remboursés, en cas de non-acceptation de votre demande
d’adhésion.
Oui Non
.
Je déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus fournis sont exacts et, en cas
d’admission, j’accepte de me conformer aux règles édictées par l’AJCSB.
Nom, prénom, fonction et âge
Employeur, type de média et adresse
(Sans employeur, mettez « indépendant »)
(Sans employeur, mettez
« indépendant »)
Adresse(s) pour correspondance
(domicile et (ou) postale)
(Peut-elle figurer dans notre bottin ?
(Cochez)
Téléphones fixes et mobiles
(Bureau et domicile)
Fax
E-mail
Site web
Brève présentation principales
qualifications ou expériences
professionnelles
Fondateur…. Associé… Aspirant… Honoraire....
Catégorie de membre convoitée
(Cochez)
et date
Signature et date

Nom du parrain et signature (si demande formulée après Assemblée Générale Constitutive)
Prière cocher et préciser (si nécessaire) le(s) domaine(s) d’intérêt (pour la liste des membres) :
1. Agriculture (agronomie, élevage, pêche) 7. Changement climatique
aquaculture, pisciculture, apiculture) 8. Agroalimentaire
2. Environnement 9. Economie
3. Energie 10. Science politique
4. Médecine et santé 11. Recherche pharmaceutique
5. Technologie 12. Education
6. Biotechnologie 13. Génie mécanique
14. Génie civil
Prière faire une brève présentation d’un seul paragraphe utilisable dans notre bottin
Biographie