Association des Journalistes et Communicateurs

Association des Journalistes et Communicateurs
Scientifiques du Bénin (AJCSB)
03BP : 3273 Cotonou
Tel : (229) 97 64 82 06/ 97 64 92 29
E-mail : [email protected]
Site web : www.ajcsb.org
FICHE D’ADHESION POUR MEMBRE AJCSB
Prière envoyer au nom d’AJCSB en espèce un montant total de 10.000 francs CFA.
Les 10.000 francs CFA vous seront remboursés, en cas de non-acceptation de votre demande
d’adhésion.
Nom, prénom, fonction et âge
Employeur, type de média et adresse
(Sans employeur, mettez « indépendant »)
Adresse(s) pour correspondance
(domicile
et (ou) postale)
(Sans
employeur,
mettez
« indépendant »)
(Peut-elle figurer dans notre bottin ?
(Cochez)
Téléphones fixes et mobiles
(Bureau et domicile)
Fax
Oui
Non
. E-mail
Catégorie de membre convoitée
(Cochez)
Site web
Fondateur…. Associé… Aspirant… Honoraire....
Brève présentation principales
qualifications ou expériences
professionnelles
Je déclare sur l’honneur que les renseignements ci-dessus fournis sont exacts et, en cas
d’admission, j’accepte de me conformer aux règles édictées par l’AJCSB.
Signature et date
et date
Nom du parrain et signature (si demande formulée après Assemblée Générale Constitutive)
Prière cocher et préciser (si nécessaire) le(s) domaine(s) d’intérêt (pour la liste des membres) :
1. Agriculture (agronomie, élevage, pêche)
7. Changement climatique
aquaculture, pisciculture, apiculture)
8. Agroalimentaire
2. Environnement
9. Economie
3. Energie
10. Science politique
4. Médecine et santé
11. Recherche pharmaceutique
5. Technologie
12. Education
6. Biotechnologie
13. Génie mécanique
14. Génie civil
Prière faire une brève présentation d’un seul paragraphe utilisable dans notre bottin
Biographie