Diagnostic biologique

La thyroïde
(4e année de Pharma 2011-2012)
Les maladies thyroïdiennes(MT) sont les maladies endocrines les +
fréquentes.
Le diagnostic biologique est devenu aisé depuis avènement méthodes
immunométriques et leur automatisation.
1- Structure de la thyroïde + hormonogenèse:
 Glande endocrine du cou (20- 30gr), constituée 2 lobes reliées par 1
isthme. Elle est Constituée de follicules formés d’1 seule couche de
cellules épithéliales. La partie centrale est remplie par la substance
colloïde.
 La fonction de la thyroïde est double:
 Capter l’iode, fixer en iodotyrosine et HT dans la thyroglobuline (tg)
 Secréter HT après protéolyse de la thyroglobuline.
TYROCYTE T3
20% T4 100%
CELLULE C
CALCITONINE
2-Synthèse des HT:
• Besoins en iode: 100 à 200 gr/j (sel iodé, produits de la mer)
• I- capté par un transporteur spécifique situé dans les MBL des
thyrocytes: Symporteur Iodure /Na (NIS)
• La biosynthèse fait intervenir 2 protéines :
*thyroglobuline (protéine volumineuse, riche en tyrosines) dans
colloïde, synthétisée par thyrocytes.
* thyroperoxydase(TPO) enzyme de la membrane apicale des
thyrocytes assure l’iodation et le couplage des iodotyrosines.
Réaction: TPO+ H2O2 +I- + Tg
iodation : MIT - Tg et DIT-Tg
Couplage des MIT + DIT
HT  MIT +DIT= T3; DIT+DIT=T4;
DIT+MIT= rT3
*Les antithyroïdiens de synthèse inhibent iodation et couplage.
• Sécrétion des H :
HT liées à la Tg pénètrent dans les thyrocytes par endocytose après
protéolyse des Tg les HT sont libérées dans le sang (T4100%, T3 20%)
Un petit pourcentage des Tg passe dans le sang.
L’endocytose et la protéolyse sont inhibées par L i et I 2 à forte dose
• Conversion périphérique de T4 enT3
Par les 5’desiodases (type 1:tissu périphérique et type2: SNC,
hypophyse et thyroïde) inhibées par cordarone.
La T3, forme 8 à 10 fois + active, fixe le récepteur, la T4 est une «
forme de réserve »
Régulation de l’hormono-synthèse
 Au niveau de la glande
• La Biosynthèses des H T est stimulée par TSH. Ces hormones exercent à
leur tour un feed back (-) sur l’HP et l’ HT.
• La TRH contrôle TSH (TRH est sécrétion par pulse, durant la nuit),
* Les corticoïdes ont une action secondaire sur la thyroïde (la
TSH↑ s’il y a insuffisance surrénalienne et ↓ s’il ya
hypercorticisme)
*L’excès d’I2 inhibe les HT, c’est l’effet Wolff Chaikoff par contre des
doses modérées stimulent la synthèse de la T3 au dépend de la T4
*L’HCG stimule la synthèse des HT (analogie structurale TSH/HCG)
 Au niveau périphérique
Par les 5’ desiodases : la T 4 est desiodée en T3. la T3 est davantage le
reflet du MB cellulaire périphérique alors que la T4 celui de la
synthèse thyroïdienne.
* Syndrome T3 basse inhibition ou déficit en desiodases.
TSH et HT dans le sang
• TSH a un rythme circadien minime.
• Les HT circulent liées à des protéines de transport (T3 liée 95%, T4 liée
99,9%) : TBG, TBPA (thyroxin binding prealbumin), albumine.
• L’augmentation des taux des protéines de transport augmentent les
taux de T 4 et T3 totales sans modifier les taux des formes libres : T3L et
T4L.
Catabolisme des HT:
Se fait par desiodation, désamination puis conjugaison hépatique.
Effets biologiques des hormones thyroïdiennes :
Effet stimulateur sur l’ensemble du MB intermédiaire:
↑ Absorption et dégradation du glucose
↑Mobilisation des lipides
↑Production de chaleur
↑Consommation d’O2
Dégradation des protéines à forte dose
↑Croissance et fonctionnement de tous les tissus. Assure vivacité
du cerveau et une grande motilité du tube digestif.
Exploration biologique de la thyroïde
1- TSH
Dosée par méthodes ultrasensibles de 3e et 4e génération:
immunométrie type sandwich anticorps monoclonaux anti sous
unitéβ,
Seuil de sensibilité <0,01mU/L
Permettant le D c des hyperthyroïdies primaires.
Le résultat est exprimé en m U / L de plasma intervalle de référence
varie en fonction de la méthode.
(0,2 – 5 m U /L à titre indicatif)
Enfant:
1e j
< 70
2e – 3e j < 30
3e -7e j
>10
> 7e j >0,2- 5
Le Dosage n’est affecté ni par le sexe, ni par le caractère pulsatile
ou les variations nycthémérales
« Test de première intention! » :
Paramètre le + discriminant de dépistage d’une dysthyroïdie
Périphérique
Diagnostic des hyper Thyroidie et des hypo Thyroidie
 = hyperthyroïdie
1aires
 = hypothyroïdie
2- Dosage des H T libres :
•
délicat en raison des faibles concentrations de la fraction libre:
Dosage immunométrique par compétition:
T4L ou T3L extraite par1 Ac un fixe sur un support solide, puis +de
T 3*ou T4*; T4L ou T3L à doser est inversement proportionnelle à
l’intensité du marquage
(V.N≈ 10- 20pmol/l)
« Dosage de T4l ou FT4 = « Test de 2e intention »:
1.
définit la profondeur de l’atteinte fonctionnelle périphérique:
– T4L N (+ TSH perturbée  ou  )= dysthyroïdie fruste
– T4L  + TSH  = hyperthyroïdie patente
T4L  +TSH  = hypothyroïdie patente
2. oriente vers une dysthyroïdie atypique
– TSH N ou basse + T4l basse:
 Hypothyroïdie centrale = insuffisance thyréotrope ?
– TSH élevée + T4l élevée:
 adénome thyréotrope ? … À confirmer !
 résistance aux HT ?… À confirmer
T4 libre en 2ème intention: pourquoi ?
La valeur de T4 est moins précise que celle de la TSH pour évaluer l'état de
La fonction thyroïdienne
L’intervalle des valeurs de référence de la FT4 ( T4L) :
7,5 à 19,4 ng/l soit 9,5 à 25 pmol
(Variable suivant la méthode de dosage utilisée.)
En pratique, l’intervalle à prendre en
3- Tests de 3ème intention
à visée étiologique et/ou pronostique
*********
1. auto-immunité
Auto anticorps dosés par méthodes immunométrique: sandwich et
bridging
•
anti-TPO (< 35 UI/L) + (accessoirement anti Tg)
Son dosage permet le diagnostic des :
Hypothyroïdies et hyperthyroïdies auto-immunes
•
les anti-récepteur de la à TSH
(T s ab : stimulant, Tb I ab : bloquant)
TRAK: TSH –receptor antibody kit :
Le Récepteur est fixé à un support solide, puis s’établit une compétition
entre une TSH* et l’anticorps anti-récepteur plasmatique à doser
Ce dosage est indiqué dans le diagnostic de La Maladie de Basedow:
*critère diagnostique
* critère évolutif (suivi thérapeutique): si le taux d’anticorps est élevé en
fin de traitement médical: « Rechute quasi inéluctable et précoce »
« « NB/:7% de la population saine ont des auto- A c Anti TPO (+) » »
2. T3 libre
–
Dosage immunométrique par compétition
(VN ≈ 4 - 8 pmol/L)
Ce dosage est indiqué dans le diagnostic de :
–
Hyperthyroïdie à la T3 = adénome toxique à la T3 (TSH, T4l N
et T3l)
– syndrome T3basse = causes non thyroïdiennes (TSH NLE, T4Lou,
T3L)
3. Test à la TRH :
Test de stimulation de la sécrétion de TSH par injection intraveineuse d 250 mg
de TRH.
On mesure l’augmentation de la TSH, 20 min après la stimulation par la TRH
Ce test dynamique est indiqué dans le diagnostic de :
–
Hypothyroïdie « centrale » = insuffisance thyréotrope = la TSH
est non stimulable et la T4l reste basse.
Autres paramètres
1-Thyroglobuline
Dosage immunométrique type sandwich (V.N= 4- 40n g/mL)
 N’est pas un paramètre diagnostique de cancer thyroïdien
 Paramètre essentiel du suivi des cancers différenciés de la thyroïde
papillaire et/ou vésiculaire
 (ré-augmentation signe la rechute)
 Intérêt dans le diagnostic des thyrotoxicoses factices où Tg est effondrée

«
«
de l’hypothyroïdie congénitale
2- Calcitonine
Dosage immunométrique type sandwich (V.N= 0 – 10 pg /mL)
 marqueur sensible et spécifique du Cancer Médullaire de la Thyroïde
(CMT)
 marqueur diagnostique, de dépistage et de suivi ; sensibilisation par test
à la Pentagastrine

CMT: 5 à 10 % des cancers thyroïdiens

25 % des CMT sont des formes héréditaires familiales liées à des
Mutations germinales du proto-oncogène RET
3-Iode: Iodémie et/ou Iodurie
Dosé par 2 méthodes :
*méthode chimique: les iodures à doser catalyse une réaction redox: réduction
du sulfate Cérique (jaune) en sulfate céreux (incolore), par acide arsénieux :
Ce 4+ + As 3+
(
I-)
Ce 2+ + As 5+
On mesure la diminution de D.O qui sera proportionnelle à la quantité d’iode,
lecture faite à 410nm
* Electrode spécifique
Valeurs usuelles: Iodurie 150-300 g/J ; surdosage valeur x 10 à 100
– intérêt uniquement dans la mise en évidence d'une surcharge
iodée (S. I) pouvant être la cause hypothyroïdie « effet Wolff
Chaikoff » ou d’hyperthyroïdie autoimmune.
– Intérêt épidémiologique : zone endémique d’hypothyroïdie par
manque d’iode.
4- Tests génétiques: prescription spécialisée
Recherche de mutations sur gènes:
•
•
RET:
– Formes familiales de CMT, de Néoplasies Multiples Endocriniennes
de type 2a ou 2b
Récepteur à TSH:
– Adénomes Toxiques Hyperfonctionnels
– récepteur aux hormones thyroïdiennes : c-erb A 1
Syndromes de résistance aux hormones thyroïdienne
Pathologies
1- Les hyperthyroïdies
Cliniquement  ensemble de symptômes causés par un
excès d’HT  thyrotoxicose:
*Amaigrissement (hypercatabolisme)
*Tachycardie + diarrhée+ vomissements+ tremblements des
extrémités : ↑vitesse de contraction musculaire
*Nervosité, intolérance à la chaleur….
Prévalence des Hyperthyroïdies : 0,3 – 2 %, incidence (+ ↑♀)
Les hyperthyroïdies d’origine glandulaire : nodulaires
autonomes et autoimmunes  90- 95%
Les hyperthyroïdies autoimmunes
1- La maladie de Basedow : fréquente, survient surtout chez
la ♀.
Due à hyperproduction auto AC surtout L’anti récepteur de
la TSH (T s ab : anticorps stimulant)
En plus des signes cliniques évoqués il y a une orbitopathie
(exophtalmie),
Le goitre est diffus.
Prédisposition familiale, souvent associée à d’autres Mdies
auto-immunes (cœliaque, Crohn, vitiligo, SEP…)
Si Passage anticorps trans-placentaire, risque vital pour
fœtus!
2- La thyroïdite du post partum
Apparait 1 à 3mois après l’accouchement, survient chez les
patients ayant un taux d’anti-TPO élevé avant la grossesse.
Phase d’hyperthyroïdie suivie d’une phase d’hypothyroïdie
puis guérison. Mais peut évoluer vers une hypothyroïdie
définitive, atrophique, nécrosante.
3- hyperthyroïdie induite par iode: apport iodé excessif
(cordarone, désinfectants...)
HyperT autoimmune chez les sujets ayant un taux élevé
d’auto-AC

Les hyperthyroïdies autonomes nodulaires
Caractérisées par la localisation de processus
d’hyperthyroïdie à un ou +++ NODULES déprimant l’activité
thyréotropique avec extinction fonctionnelle du parenchyme
sain environnant.
Le tissu de l’adénome est toujours actif sans intervention
de la TSH 
Croissance clonale de cellules thyroïdiennes par une
mutation somatique touchant l’activité GTPasique sous
unité de la protéine G.
Le nodule peut être unique (adénome toxique) ou
multiple (goitre multi nodulaire toxique ou
hétérogène), il peut y avoir coexistence de nodules
froids et nodules chauds.
Diagnostic biologique des hyperthyroïdies
« Diagnostic positif »
Profil classique
TSH effondrée,
T4L (FT4) augmentée
Si La FT4 est Normale et la TSH diminuée, il peut s’agir :
soit d’hyperthyroïdie infraclinique (absence de
manifestation clinique) d’origine autoimmune ou
nodulaire
Soit de thyrotoxicose à la FT3 (étiologie nodulaire
autonome) dans ce cas le dosage DE FT3 se justifie
Soit une hyperthyroïdie sous traitement, la FT4 s’est
normalisée, la TSH est encore BASSE.
Soit traitement aux corticoïdes, régulation !!! D’où
l’intérêt du résumé clinique!
« Diagnostic étiologique »
anti TPO = ++ + hyperthyroïdies autoimmunes
- - - hyperthyroïdies nodulaires
Autonomes
TS ab (TRAK) +++
* D c et suivi de la maladie de Basedow e
*suivi de la grossesse de patiente ayant la
maladie de basedow pour prévenir une hyperthyroïdie
fœtale
Iode : D c de l’hyperthyroïdie induite par l’iode.
Autres causes d’hyperthyroïdies
Moins fréquentes

diagnostic + difficile
o Hyperplasie thyroïdienne héréditaire autonome: très
rare, mutation du gène du récepteur de la TSH qui
devient actif de façon chronique goitre hyperplasique
sans auto – A c.
o Thyroïdite de De Quervain :
Secondaire à une virose de la sphère ORL :
Biphasique : débute par une hyper T, suivie d’une hypo T
puis évolution vers guérison.
Diagnostic posé : par augmentation des protéines de
l’inflammation: CRP, fibrinogène, VS, Tg, Auto- A c (-)
o Thyrotoxicose factice: prise de médicaments (hormones
thyroïdiennes à visée illusoire de réduction pondérale…)
D c: H T ↑↑↑ et Tg effondrée
o Hyperthyroïdie du 1e trimestre de la grossesse
(analogie structurale entre HCG et TSH)
o les hyperthyroïdies d’origine centrale:
Très rares, adénome hypophysaire thyréotrope; une fois
sur 4 adénome mixte (GH, PRL, HCG…) avec signes
cliniques spécifiques de chaque type de sécrétion.
FT4 ↑, TSH normale ou moyennement augmentée
o Le syndrome de résistance aux hormones
thyroïdiennes est une maladie génétique rare, associée à
la mutation du gène C – erb A β qui code pour le
récepteur de type β des hormones thyroïdiennes.
(Noter qu’au niveau tissulaire il y a une répartition
variable des récepteurs et β)
Bilan Biologique :
Élévation des hormones thyroïdiennes accompagnée
d’une sécrétion inappropriée de TSH (non freinée).
Le diagnostic différentiel avec le micro adénome
hypophysaire thyréotrope est parfois difficile.
Le diagnostic moléculaire peut être une aide pour ce
diagnostic.
Le tableau clinique est très polymorphe du fait de
la « non mutation » du récepteur des hormones
thyroïdiennes. Il y a coexistence des signes en faveur
d’une hypo et d’une hyperthyroïdie. La prise en charge
thérapeutique n’est donc pas codifiée.
2- Les hypothyroïdies
Se traduisent par un ensemble de symptômes causés par une
diminution des H.T.
Diminution du métabolisme cellulaire s’exprimant par des
signes cliniques divers et inconstants.
Adulte:
Ralentissement des fonctions de l’organisme, diminution du
métabolisme basal : (présentation clinique variable)
Asthénie globale, somnolence, lenteur du mouvement et du
débit verbal, frilosité, prise de poids (VLDL et LDL↑ CH.T↑
TG ↑), crampe musculaire, bradycardie, constipation,
troubles de la mémoire, peau sèche, cheveux cassants et
dépôt intracellulaire de GAG  myxœdème
Enfant :
Retard staturo-pondéral et psychomoteur…
Prévalence de l’hypothyroïdie : 0,5 à 2,4%; incidence plus
élevée chez la femme (X10)
90% sont primaires touchant 2 populations ≠ :
•
•
Pédiatrique: hypothyroïdie congénitale
Adulte: hypothyroïdie autoimmune
L’hypothyroïdie congénitale
Une des maladies endocrines les plus fréquentes de l’enfant
Prévalence 1/3500
Ayant des Conséquences délétères sur le développement:
Neurologique, intellectuel, staturo- pondéral   
d’où l’importance du dépistage systématique à la naissance
pour faire le diagnostic précoce et traiter à temps.
Etiologies:
• dysgénésie ou Athyréose 85%
• Ectopie (absence partielle, emplacement différent)
• Dyshormonogénèse (15%) : anomalies de synthèse des
HT. Mutations touchant les gènes codant pour : le
récepteur de la TSH, la Tg, la TPO, transporteur de I2
Clinique:
• Post maternité: Signes discrets mais évocateurs! Retard
de l’élimination du méconium, ictère néonatal prolongé
> 10 jours
• Plus tard : persistance de la fontanelle postérieure
> 5cm, hypotonie, hernie ombilicale, raucité de la voix,
macroglossie, constipation…. ,
• Les enfants seront de petite taille (nanisme) et souffrent
d’un déficit intellectuel irréversible sévère et d’une
baisse de l’audition.
Cette situation existe encore malheureusement dans
certains pays dont « l’ALGERIE »
Le diagnostic biologique
Le Dépistage Systématique doit se faire à la naissance entre
le 3e et 7e jour par :
Une goutte de sang prélevée sur un papier buvard au niveau
du talon, puis dosage de la TSH sur cette goutte de sang :
•
•
TSH < 10 m U/L Enfant normal
TSH entre 10 et 20 m U/L contrôler par FT4, redoser
TSH (sur tache de sang)
• TSH> 20 m U/L ; contrôler sur sérum pour un diagnostic
de certitude
Diagnostic étiologique : dosage de Tg
Traitement disponible et facile : lévotyrox
--------------------Les hypothyroïdies autoimmunes
Thyroïdites inflammatoires de la thyroïde (90 à 95 %)
1. Thyroïdite d’Hashimoto
*Résulte de l’infiltration lympho-plasmocytaire de la glande +
fibrose et destruction des follicules : perte des fonctions de
l’hormonogenèse
*Signe d'appel : goitre diffus, le plus souvent régulier, de
consistance très particulière, "suiffée" ou "caoutchoutée" .
*Il n'y a pas de signes inflammatoires, ni adénopathies .
*Parfois associé à une hyperactivité thyroïdienne temporaire,
la maladie évoluera toujours vers une hypothyroïdie avec un
taux de T4 ↓↓↓ et un taux de TSH↑↑↑.
Présence d’auto A c : anti TPO, ANTI Tg, anti-récepteur de la
TSH type de type bloquant (Tb I ab)
2. Thyroïdite lymphocytaire des adolescents :
Forme de Hashimoto qui survient chez l’adolescent
3. Thyroïdite chronique atrophique (fréquente)
S’observe surtout chez la femme ménopausée, caractérisée
par une atrophie progressive de la thyroïde.
4. Thyroïdite silencieuse du post partum:
Hyper T, hypo T, guérison: transitoire mais peut devenir
définitive .Les Anti TPO (+)
5. Thyroïdite induite par l’iode (amiodarone, désinfectant):
patients ayant des autoanticorps au préalable
Diagnostic biologique
« Diagnostic positif »
TSH ↑
FT4 ↓
La TSH pose le diagnostic, la FT4 confirme et évalue importance du déficit
Si la FT4 la normale : hypothyroïdie infraclinique (fruste)
« Diagnostic étiologique »
**Anti TPO +++
Dans le cas de la Thyroïdite chronique atrophique : l’Anti TPO
diminue avec le temps, car la glande thyroïde aura disparue
**I2 ↑ thyroïdite induite par iode
Autres causes hypothyroïdie
Rares! Méconnues! et donc difficiles à diagnostiquer!!!!
1. Syndrome T3 basse:
Observé au cours de maladies non thyroïdiennes sévères:
Insuffisance rénale, cirrhose, infarctus, insuffisance cardiaque
, maladies inflammatoires sévères, cancer, dénutrition.
Elle serait due à un défaut de synthèse ou à un
disfonctionnement de la 5’désiodase
Bilan thyroïdien: TSH N, FT4 N ou ↑modérément, FT3 BASSE
En cas de récupération (guérison):La TSH peut↑, par contre
si la TSH↓ c’est de mauvais pronostic.
2. Formes iatrogènes:
Surviennent après chirurgie, ira thérapie, radiothérapie,
traitement aux ATS, amiodarone + autres dérivés iodé.
Les cancers de la thyroïde
*Caractérisés par la présence d’un de plusieurs nodules
« froids » + ganglions
*A un stade plus évolué : on re trouve une tumeur dure,
irrégulière, signes de compression locale, difficulté de
respirer, circulation collatérale, anomalie de la voix,
métastase osseuse, pulmonaire….
Facteurs de risque: rayonnements, carence iodée,
Hashimoto, prédisposition génétique…
A -Cancers différenciés:
Surviennent vers l’âge de 40ans plus fréquents chez la
femme. Il y a les carcinomes :
1-Papillaire le plus fréquent (80%), folliculaire (10%) origine
vésiculaire produisent la Tg
2- Cancer médullaire (5à 10 %): Cancer différencié à cellules
C issues de la crête neurale.
Ce cancer revêt un caractère héréditaire.
On retrouve le NEM2A, le NEM2B (néoplasies endocriniennes
multiples) et LE CMT familial (cancer médullaire de la
thyroïde) qui produisent de la calcitonine.
NEM (2A et 2B) et CMT sont dus à la mutation
Proto-oncogène RET codant pour une tyrosine kinase »
Le NEM2A: associe CMT (100%) + phéochromocytome (40à
60%) + hyperparathyroïdie primaire (10à 20%)
Le NEM 2B associe CMT + phéochromocytome +neurome
muqueux buccal…
B -Cancer anaplasique indifférencié de mauvais
pronostique.
DIAGNOSTIC BIOLOGIQUE
Dépistage:
 Calcitonine
Marqueur des cancers médullaires, pratiquer des la naissance
si famille à risque : dosage de calcitonine après stimulation à
la penta- gastrine.
 Recherche de mutations sur gène RET:
Formes familiales de CMT, de Néoplasies Multiples
Endocriniennes de type 2A ou 2B
Diagnostic et suivi :
 Calcitonine et ACE : marqueurs diagnostiques et de
suivi des CMT et NEM 2A et2B
 Tyroglobuline: marqueur de suivi des cancers
différencies papillaires et folliculaires ;
Conclusion
• Devant le large panel de tests disponibles; le clinicien
serait tenté de faire des prescriptions systématiques et
par conséquent augmenter le coût de ce bilan d’ou la
nécessité de rationaliser l’exploration de la thyroïde.
Les sociétés savantes Américaines et françaises
d’endocrinologie « AFCC, NACB, SFBC, SFE » proposent un
consensus pour :
Le Diagnostic et la Surveillance :
 un bilan minimum suffit pour diagnostiquer la
majorité des dysthyroidies autoimmunes et toxiques
nodulaires:
TSH, FT4et anti TPO
Examens complémentaires seront proposés s’il ya
Discordance.