Cas clinique n° 3

RHUMATOLOGIE
Correction 3
D
CONFERENCE KHALIFA D3 – 2009-2010
DOSSIER 3
ENONCE
Mme V, 38 ans vous consulte pour des douleurs des mains, pieds, genoux et épaules évoluant depuis
3 ans et d’aggravation progressive. Ces douleurs la réveillent 3 à 5 fois par nuit et elle se plaint d’un
dérouillage matinal pendant environ 1h30 avec gonflement à la base des doigts. Elle n’a aucun
antécédent et votre examen ne retrouve aucune déformation articulaire mais un choc rotulien à
gauche et l’examen des téguments est normal.
QUESTION N°1
Ce tableau peut il correspondre à un rhumatisme psoriasique ? Justifiez. L’imagerie standard peut elle
apporter des arguments en faveur ?
Q1/
10
 Oui.
 Le psoriasis cutané peut être absent au moment du diagnostic de rhumatisme psoriasique
 Rhumatisme psoriasique est une cause fréquente de polyarthrite
1
2
2
 Oui.
 Association d’érosions et de constructions osseuses juxta-articulaires. Condensations
osseuses en regard des enthèses.
1
2+2
QUESTION N°2
Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Q2/
20
A visée diagnostique et pré-thérapeutique
 Radiographies articulaires : mains poignets de face et ¾, pieds de profil strict, avant
pieds de face et ¾, genoux et épaules face et profil
 radiographie thoracique
 Biologie : NFS, VS, CRP, ionogramme sanguin et fonction rénale
 Immunologie : Facteur anti-nucléaires, facteur rhumatoïde, anticorps anti-CCP
 Sérologies des hépatites, CMV, EBV, VIH, Parvovirus B19
 BU
 Bilan hépatique
 betaHCG
2+2+2+2+2
1
1
1+1+1
2
1
1
1
QUESTION N°3
Parmi les examens demandés, vous retrouvez un syndrome inflammatoire, des anticorps anti peptide
citrulliné positifs alors que les anticorps anti-nucléaires et le facteur rhumatoïde sont négatifs.
Les radiographies sont les suivantes.
Quel est votre diagnostic ?
Quels sont les facteurs généraux de gravité pour cette maladie ?
Q3/
20
 Polyarthrite rhumatoïde non érosive
4+2
 Début aigu polyarticulaire
 Atteintes extra-articulaires
 Erosions radiologiques précoces
 Syndrome inflammatoire important
 FR et antiCCP positifs précocement
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2
2
2
2

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 Mauvaise réponse au traitement de fond
 Situation sociale défavorisée
2
2
QUESTION N°4
Quel traitement(s) débutez-vous ? Selon quelles modalités ?
Q4/
10
 Methotrexate
5
 En dehors de toute infection évolutive
 1 prise orale par semaine
 Supplémentation en folates
 Contraception
 Surveillance biologique rapprochée
1
1
1
1
1
QUESTION N°5
Vous revoyez la patiente 3 mois après. Elle est très satisfaite de votre traitement en dehors du genou
gauche qui reste douloureux et gonflé. Votre examen physique ne retrouve aucune synovite en
dehors du genou gauche et les constantes sont normales. Le bilan biologique demandé 2 jours plus
tôt ne retrouve aucun syndrome inflammatoire. Que pouvez-vous proposer à Mme V pour son genou ?
Q5/
10
 Ponction de genou avec analyse du liquide articulaire et infiltration de corticoïdes
dans le même temps
5+5
QUESTION N°6
2 ans après, les radiographies systématiques sont réalisées.
Tous les paramètres cliniques sont rassurants. Elle n’a qu’une poussée par an et vous retrouvez 3
MCP gonflées sans douleur ni signes inflammatoires locaux. Au vu des radiographies, modifiez-vous
son traitement ? Justifiez ?
Q6/
10
 Oui car progression structurale rapide.
 Indication à un traitement par anti-TNF alpha
5
5
QUESTION N°7
Mme V est hospitalisée 6 mois plus tard pour une douleur aiguë de hanche gauche avec impotence
totale et fièvre à 38,7°C et frissons. Elle se plaint de puis une semaine de brûlures mictionnelles et
vous dit avoir bien pris son méthotrexate et ses 5 mg de Cortancyl.
Le diagnostic d’arthrite septique de hanche est finalement posé après examens complémentaires et
l’ECBU revient rapidement positif à BGN.
Quel est votre traitement pour les 15 premiers jours ?
Q7/
20
 Urgence médicale, hospitalisation.
 Repos, mise en décharge de la hanche et glaçage
 Antalgiques
 Arrêt du méthotrexate et des antiTNF
 Antibiothérapie probabiliste double active sur les BGN à bonne diffusion osseuse et par
voie veineuse type C3G + fluoroquinolone
 Kinésithérapie : prévention de la raideur articulaire et des complications de décubitus
 Prévention de la maladie veineuse thrombo-embolique
 Surveillance de l’efficacité (apyrexie, disparition des douleurs, régression du syndrome
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2
2
4 PMZ
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inflammatoire, négativation de l’ECBU et des hémocultures) et de la tolérance (allergie
cutanée, complications de décubitus)