Dossier de demande de subvention pour les Centres de

DOSSIER DE DEMANDE DE SUBVENTION
CENTRE DE VACCINATION
ARS DE NORMANDIE
2016-2017-2018
ATTENTION : NOUS VOUS DEMANDONS DE NE PAS MODIFIER LE CADRE INITIAL DE CE DOCUMENT.
IDENTIFICATION DU PROJET :
PORTEUR DU PROJET:
Intitulé :
Territoire d’intervention :
1
I. PROMOTEUR DU PROJET
Etablissement ou organisme demandeur
Dénomination :
N° Siret :
Adresse du siège :
Forme juridique :
Site internet :
Identification du responsable légal :
Nom – prénom :
Qualité:
Identification de la personne chargée du projet :
Nom – prénom :
Qualité :
Tél. :
Mail :
Télécopie
2
II. DESCRIPTION DU CENTRE
Les missions du centre :
a) Dispositions générales :
Adresse du centre :
b) Personnels (nom, prénom, équivalent temps plein, qualification, expérience) :
Qualité
Médecin (s)
Précisez
généraliste,
spécialiste
Nom, prénom
Présence
(ETP)
Expérience et formations
spécifiques1
Besoins en formation spécifiques
si
si
Infirmier (s)
Secrétaire (s)
Personnel
d’accueil
Autres (préciser)
3
Condition de délivrance des vaccins et médicaments par le pharmacien :
c) Locaux et matériel :
c.1) Description des locaux :
c.2) Description des conditions d’accès (à l’extérieur et à l’intérieur) :
c.3) Matériel (liste et description) :
c.4) Moyens mobilisés en cas d’urgence :
d) Conditions de fonctionnement :
1.d) Horaires d’ouverture :
* Horaires des consultations:
- Sans rendez-vous :
- Sur rendez-vous :
* Permanence téléphonique :
4
En dehors de cette permanence, existe-t-il un message sur le répondeur ?
2.d) Déroulement de la vaccination dans le centre :
* Préciser qui fait quoi ?
* Si protocole de coopération, remplir l'annexe 1.
d.3) Modalités pour l’organisation de séances de vaccination hors les murs ?
* Préparation en amont (moyen de communication en direction des partenaires et de la
population cible)
* Quelle équipe est mobilisée ?
* Quelle est l'organisation en séance ?
d.4) Gestion de la traçabilité des séances de vaccination, tenue du registre :
e) Actions d’information et de prévention (individuelles et collectives) :
5
f) Conventions de partenariat prévues :
g) Stratégies de communication pour le centre de vaccination
(plaquettes, article de presse, journées portes ouvertes…)
6
ANNEXE 1
A compléter par les centres de vaccination ayant adhéré au protocole de coopération
professionnels médecins et infirmiers.
(Par exemple les centres hospitaliers de Pont-Audemer et de Bernay)
Equipe concernée :
Modalité d'organisation :
Indicateur d'évaluation :
7
III.
BUDGET DE L’ACTION – PREVISIONNEL 2016-2017-2018
Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects
et l’ensemble des ressources affectées à l’action
III. 1
Joindre un budget prévisionnel par année
Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements,
salaires, etc) :
Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) de l’action ?
Pratiques tarifaires appliquées à l’action (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) :
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple : quote-part ou
pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action
subventionnée2 ?
Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération :
8
III. Budget prévisionnel 2016 de l'action
intitulé de l'action
III.2
(double-cliquer pour remplir le tableau excel)
Montant 10
CHARGES
PRODUITS
CHARGES DIRECTES
RESSOURCES DIRECTES
60. Achat
0
70. Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
74. Subventions d'exploitation 11
Prestations de services
Achat matières et fournitures
Autres fournitures
61. Services extérieurs
Locations
Entretien et réparations
Assurances
Documentation
Divers
62. Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
63. Impôts et taxes
Impôts et taxes sur les rémunérations
Autres impôts et taxes
Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
0 ARS
Région(s)
Département(s)
0 Intercommunalité(s): EPCI 12
Commune(s)
Organismes sociaux (détailler)
0
Fonds européens
0
64. Charges de personnel
L'agence de services et de paiement(exCNASEA - emplois aidés)
Rémunérations des personnels
Charges sociales
Autres charges dee personnel
Autres établisssements publics
Aides privées
65. Autres charges de gestion courante
75.Autres produits de gestion courante
66. Charges financières
76. Produits financiers
78. Reprises sur amortissements et
provisions
67. Charges exceptionnelles
68. Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Montant
0
TOTAL DES CHARGES
0
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86. Emplois des contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL
La subvention de
0
13
87.Contributions volontaires en nature
0
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
TOTAL
€ représente
0
% du total des produits:
10 Ne pas indiquer les centimes d'euros
11 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent
déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera susceptible d’être demandé si cette partie est
complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées.
12 Catégories d'établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre: communautés de communes, communautés
d'agglomération, communauté urbaine
13 Le plan comptable des associations, issu du réglementr CRC n° 99-014, prévoit a minima une information(quantitative ou, à défaut, qualitative)
dans l'annexe et une possibilité d'inscription en comptabilité mais en engagements "hors bilan" et "au pied" du compte de résulta
9
III. Budget prévisionnel 2017 de l'action
intitulé de l'action
III.2
(double-cliquer pour remplir le tableau excel)
Montant 10
CHARGES
PRODUITS
CHARGES DIRECTES
RESSOURCES DIRECTES
60. Achat
0
70. Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
74. Subventions d'exploitation 11
Prestations de services
Achat matières et fournitures
Autres fournitures
61. Services extérieurs
Locations
Entretien et réparations
Assurances
Documentation
Divers
62. Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
63. Impôts et taxes
Impôts et taxes sur les rémunérations
Autres impôts et taxes
Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
0 ARS
Région(s)
Département(s)
0 Intercommunalité(s): EPCI 12
Commune(s)
Organismes sociaux (détailler)
0
Fonds européens
0
64. Charges de personnel
L'agence de services et de paiement(exCNASEA - emplois aidés)
Rémunérations des personnels
Charges sociales
Autres charges dee personnel
Autres établisssements publics
Aides privées
65. Autres charges de gestion courante
75.Autres produits de gestion courante
66. Charges financières
76. Produits financiers
78. Reprises sur amortissements et
provisions
67. Charges exceptionnelles
68. Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Montant
0
TOTAL DES CHARGES
0
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86. Emplois des contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL
La subvention de
0
13
87.Contributions volontaires en nature
0
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
0
TOTAL
€ représente
% du total des produits:
10 Ne pas indiquer les centimes d'euros
10
III. Budget prévisionnel 2018 de l'action
intitulé de l'action
III.2
(double-cliquer pour remplir le tableau excel)
Montant 10
CHARGES
PRODUITS
CHARGES DIRECTES
RESSOURCES DIRECTES
60. Achat
0
70. Vente de produits finis, prestations
de services, marchandises
74. Subventions d'exploitation 11
Prestations de services
Achat matières et fournitures
Autres fournitures
61. Services extérieurs
Locations
Entretien et réparations
Assurances
Documentation
Divers
62. Autres services extérieurs
Rémunérations intermédiaires honoraires
Publicité, publication
Déplacements, missions
Services bancaires, autres
63. Impôts et taxes
Impôts et taxes sur les rémunérations
Autres impôts et taxes
Etat: préciser le(s) ministère(s) sollicité(s)
0 ARS
Région(s)
Département(s)
0 Intercommunalité(s): EPCI 12
Commune(s)
Organismes sociaux (détailler)
0
Fonds européens
0
64. Charges de personnel
L'agence de services et de paiement(exCNASEA - emplois aidés)
Rémunérations des personnels
Charges sociales
Autres charges dee personnel
Autres établisssements publics
Aides privées
65. Autres charges de gestion courante
75.Autres produits de gestion courante
66. Charges financières
76. Produits financiers
78. Reprises sur amortissements et
provisions
67. Charges exceptionnelles
68. Dotation aux amortissements
CHARGES INDIRECTES
Charges fixes de fonctionnement
Frais financiers
Autres
Montant
0
TOTAL DES CHARGES
0
TOTAL DES PRODUITS
CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES
86. Emplois des contributions
volontaires en nature
Secours en nature
Mise à disposition gratuite de biens et
prestations
Personnel bénévole
TOTAL
La subvention de
0
13
87.Contributions volontaires en nature
0
Bénévolat
Prestations en nature
Dons en nature
0
TOTAL
€ représente
% du total des produits:
10 Ne pas indiquer les centimes d'euros
11
IV.
ATTESTATION SUR L’HONNEUR
Je soussigné(e),
représentant(e) légal(e) de la structure,
-
Certifie exactes les informations du présent dossier, notamment la mention de
l’ensemble des demandes de subvention introduites auprès d’autres financeurs
publics ;
-
Demande une subvention de :
à l’Agence Régionale de Santé
- Précise que cette subvention, si elle est accordée, devra être versée au Compte suivant :
Nom du titulaire du compte :
Libellé banque guichet:
Code IBAN :
Code BIC :
Fait le
__________________________ à ______________________________________________
Signature obligatoire :
Attention
Toute fausse déclaration est passible de peines d’emprisonnement et d’amendes prévues par les articles
441-6 et 441-7 du code pénal.
Le droit d’accès aux informations prévues par la loi n° 78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux
fichiers et aux libertés s’exerce auprès du service ou de l’établissement auprès duquel vous avez déposé
votre dossier.
12
V . C o m p te r e n d u fin an c ie r d e l’ac tio n : tab le au d e s y n th è s e V .1
2016
NOM DE LA STRUCTURE / Intitulé de l'action:
(double-cliquer pour remplir le tableau excel)
CHARGES (1)
Prévision
Réalisation
Charges directes affectées à l’action
60 – Achat
0
%
0
Prestations de services
PRODUITS (1)
Prévision
Réalisation
Ressources directes affectées à l’action
70 – Ventes de marchandises,
produits finis, prestations de
services
Achats matières et fournitures
74- Subventions d’exploitation
(2)
Autres fournitures
Etat: (précisez le(s) ministère(s)
sollicité(s)
0
61 - Services extérieurs
0
0
Entretien et réparation
-
Assurance
Région(s):
Documentation
-
Divers
0
0
Intercommunalité(s) : EPCI (3)
Publicité, publication
Commune(s):
Déplacements, missions
-
Services bancaires, autres
0
0
Organismes sociaux ( à détailler):
Impôts et taxes sur rémunération
-
Autres impôts et taxes
0
64- Charges de personnel
0
0
Département(s):
Rémunérations intermédiaires et
honoraires
63 - Impôts et taxes
0
ARS
Locations
62 - Autres services extérieurs
%
Fonds européens
Rémunération des personnels,
CNASEA (emploi aidés)
Charges sociales,
Autres aides, dons ou
subventions affectées
Autres charges de personnel)
-
65- Autres charges de gestion
courante
75 - Autres produits de gestion
courante
66- Charges financières
76 - Produits financiers
67- Charges exceptionnelles
7 8 – Reports ressources non
utilisées d’opérations antérieures
68- Dotation aux
amortissements
Charges indirectes affectées à l’action
Charges fixes de
fonctionnement
Frais financiers
Autres
Total des charges
0
0
Total des produits
0
0
86- Emplois des contributions
volontaires en nature
0
0
87 - Contributions volontaires
en nature
0
0
Secours en nature
(Bénévolat
Mise à disposition gratuite de
biens et prestations
Prestations en nature
Personnel bénévole)
Dons en nature
TOTAL
0
La subvention de
0
TOTAL
€
0
représente
#VALEUR!
0
du total des produits
(montant attribué/total des produits)
Fait le :
Signature obligatoire :
13
V COMPTE RENDU FINANCIER :
Données chiffrées
V. 2
Règles de répartition des charges indirectes affectées à l'action subventionnée (exemple :
quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) :
Expliquer et justifier les écarts significatifs éventuels entre le budget prévisionnel de
l’action et le budget final exécuté :
Contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet ou de l'action
subventionnée3:
Observations à formuler sur le compte-rendu financier de l’opération subventionnée :
Je soussigné(e), (nom et prénom),
représentant(e) légal(e) de la structure
Certifie exactes les informations du présent compte rendu.
Fait, le
à
Signature obligatoire.
V COMPTE RENDU FINANCIER :
Bilan qualitatif de l’action réalisée
V. 3
Le rapport annuel d’activité et de performance, tel que défini par l’arrêté du 1er décembre 2010, doit
être adressé à l'ARS au cours du 1er trimestre de l'année suivante.
3
Les « contributions volontaires » correspondent au bénévolat, aux mises à disposition gratuites de personnes ainsi que de
biens meubles (matériel, véhicules, etc.) ou immeubles. Leur inscription en comptabilité n'est possible que si l'association
dispose d'une information quantitative et valorisable sur ces contributions volontaires ainsi que de méthodes d'enregistrement
fiables.
18
14