Formulaire de demande d`intention Leader (pdf
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PROGRAMME LEADER 2014 – 2020 COMMUNAUTE D’AGGLOMERATION ARDENNE METROPOLE GAL « VILLES & CAMPAGNES » FORMULAIRE DE DEMANDE D’INTENTION IDENTIFICATION DU GAL Nom de la structure porteuse : Numéro de SIRET : NOM, Prénom du représentant légal de la structure porteuse du GAL : Fonction du représentant légal : Cadres réservés à l’administration Numéro dossier OSIRIS : Date de réception : Intitulé du projet : Date d’arrivée du dossier : Transmis à : Date de transmission : Demande de précision / complément / document : Suite donnée : IDENTIFICATION DU DEMANDEUR Votre statut juridique (association, collectivité, etc….) : Votre raison sociale : Votre appellation commerciale (le cas échéant) : NOM, Prénom du représentant légal : Fonction du représentant légal : Nombre de salariés : Responsable du projet : Coordonnées du responsable : Adresse : Commune : Code Postal : Portable professionnel : Téléphone : courriel : 1 PRESENTATION DU PROJET Numéro et intitulé de la (des) fiche (s) action (s) concernée (s) par l’opération : Organisme porteur du projet : Raison sociale (sigle et / ou appellation commerciale le cas échéant : Localisation de l’opération : Objectifs du projet : Quel diagnostic vous conduit à proposer ce projet ? Description du projet : 2 Public bénéficiaire : Moyens mis en œuvre : Expliquez en quoi le projet revêt un caractère innovant pour le territoire : Comment envisagez-vous d’évaluer votre projet au regard des objectifs (méthode, indicateurs) ? : Communication : quels moyens mettrez-vous en œuvre afin de communiquer autour de votre projet ? (supports, publics ciblés…….) Partenariats envisagés : Décrivez l’implication des habitants et des acteurs du territoire dans la mise en œuvre du projet ? Comment envisagez-vous la pérennisation de votre projet dans la durée (en terme financiers, partenariat….) 3 BUDGET PREVISIONNEL DU PROJET Ce budget doit être établi en prenant en compte l’ensemble des coûts directs et indirects et l’ensemble des ressources affectées au projet, objet de la présente demande Nature et objet des postes de dépenses les plus significatifs (honoraires de prestataires, déplacements, salaires, etc…) : Est-il prévu une participation financière des bénéficiaires (ou du public visé) du projet ? Pratiques tarifaires appliquées au projet (gratuité, tarifs modulés, barème, prix unique, etc.) : Règle de répartition des charges indirectes affectées à l’action subventionnée (exemple : quote-part ou pourcentage des loyers, des salaires, etc.) : Quelles sont les contributions volontaires en nature affectées à la réalisation du projet subventionné ? Préciser la nature, leur forme, leur origine, le mode de valorisation retenu etc... Autres observations sur le budget prévisionnel de l’opération : 4 BUDGET PREVISIONNEL DE LA STRUCTURE Si l’exercice de la structure est différent de l’année civile, préciser les dates de début et de fin d’exercice. Le total des charges doit être égal au total des produits. Exercice date de début : date de fin : CHARGES Montant 1 PRODUITS CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 – Achats 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Montant Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d’exploitation2 Autres fournitures Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI3 Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, L’agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés) Charges sociales, Autres établissements publics Autres charges de personnel Autres privées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements et provisions 78 - Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES4 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL 1 Ne pas indiquer les centimes d’euros. 2 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 3 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes, communauté d’agglomération, communauté urbaine. 4 Le plan comptable des associations, issu du règlement CRC n°99-01, prévoit a minima une information (quantitative ou, à défaut, qualitative) dans l’annexe et une possibilité d’inscription en comptabilité, mais en engagements « hors bilan » et « au pied » du compte de résultat. 5 BUDGET PREVISIONNEL DE L’ACTION Le total des charges doit être égal au total des produits Année ou exercice CHARGES Montant 5 PRODUITS CHARGES DIRECTES RESSOURCES DIRECTES 60 - Achats 70 – Vente de produits finis, de marchandises, prestations de services Montant Prestations de services Achats matières et fournitures 74- Subventions d’exploitation6 Autres fournitures Etat : précisez le(s) ministère(s) sollicité(s) 61 - Services extérieurs - Locations - Entretien et réparation Région(s) : Assurance - Documentation Département(s) : 62 - Autres services extérieurs - Rémunérations intermédiaires et honoraires Intercommunalité(s) : EPCI 7 Publicité, publication - Déplacements, missions Commune(s) : Services bancaires, autres - 63 - Impôts et taxes Organismes sociaux (détailler) : Impôts et taxes sur rémunération, - Autres impôts et taxes - 64- Charges de personnel Fonds européens Rémunération des personnels, L’agence de services et de paiement (ex CNASEA, emploi aidés) Charges sociales, Autres établissements publics Autres charges de personnel Autres privées 65- Autres charges de gestion courante 75 - Autres produits de gestion courante 66- Charges financières Dont cotisations, dons manuels ou legs 67- Charges exceptionnelles 76 - Produits financiers 68- Dotation aux amortissements et provisions 78 - Reprises sur amortissements et provisions CHARGES INDIRECTES Charges fixes de fonctionnement Frais financiers Autres TOTAL DES CHARGES TOTAL DES PRODUITS CONTRIBUTIONS VOLONTAIRES 86- Emplois des contributions volontaires en nature 87 - Contributions volontaires en nature Secours en nature Bénévolat Mise à disposition gratuite de biens et prestations Prestations en nature Personnel bénévole Dons en nature TOTAL TOTAL 5 Ne pas indiquer les centimes d’euros. 6 L’attention du demandeur est appelée sur le fait que les indications sur les financements demandés auprès d’autres financeurs publics valent déclaration sur l’honneur et tiennent lieu de justificatifs. Aucun document complémentaire ne sera demandé si cette partie est complétée en indiquant les autres services et collectivités sollicitées. 7 Catégories d’établissements publics de coopération intercommunale (EPCI) à fiscalité propre : communauté de communes, communauté d’agglomération, communauté urbaine. 6 CALENDRIER PREVISIONNEL Date prévisionnelle de début de projet : Date prévisionnelle de fin de projet : Date prévisionnelle de début de dépenses : Date prévisionnelle de fin de dépenses : Pour les projets qui s’étendent sur plusieurs années ANNEE Montant HT Montant TTC Coût global du projet : 7
