maison harmonia - fiche benevole

Maisons pour la Vie - 5 rue du Commandant Lamy 92400 Courbevoie - [e-mail] - 06.74.67.32.65
Chemin de Pierre -28 rue Bargue 75015 Paris - [e-mail] - 06.17.77.41.97
MAISON HARMONIA - FICHE BENEVOLE
Nom :
Prénom :
Téléphone :
Mail :
Adresse :
Né(e) le :
Date :
Comment avez-vous connu la Maison ?
Statut
☐Etudiant
☐En activité
☐Retraité
☐Autre
Temps disponible
☐…. Heures par semaine
☐ 1 jour par semaine
☐½ journée par semaine
☐1 soirée par semaine
☐Quelques jours par mois
☐Ponctuellement
Disponibilité
☐Lundi ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
☐Mardi ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
☐Mercredi ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
☐Jeudi ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
☐Vendredi ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
☐Samedi ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
☐Dimanche ☐Matin ☐Après-midi ☐Soirée
Vacances scolaires : ☐Oui ☐Non
Si oui les quelles :
Domaines de compétences ou d’expérience
☐Psychologie ☐Santé ☐Musique
☐Communication ☐Education ☐Autres :
☐Finances ☐Droit
☐Gestion d’équipes ☐Animation
☐Aide sociale ☐Arts (Sculpture, Peinture, etc.)
Centres d’intérêt/Loisirs (culturel, artistique…) :
Vous souhaitez apporter votre aide pour :
☐Accompagner les résidents dans les actes de la vie quotidienne
☐Accompagner les résidents pour les sorties
☐Animer un atelier
☐Coordonner, organiser (évènements, activités…)
☐Participer aux groupes de travail :
☐Mécénat
☐Communication
☐Formation
☐Participer à des évènements
Société Philanthropique
Association Reconnue d’Utilité Publique