Comment je diagnostique... un syndrome de Zollinger

Médecine Clinique endocrinologie & diabète • n° 45, Mars-Avril 2010 17
Réponse : Comment je diagnostique...
un syndrome de Zollinger-Ellison en cas de NEM 1 ?
Guillaume Cadiot et
Hedia Brixi-Benmansour
Service d’hépato-gastroentérologie
et d’oncologie digestive
Hôpital Robert Debré,
Avenue du Général Koenig, 51092 Reims cedex
E-mail : [email protected]
17
Le syndrome de Zollinger-Ellison (SZE)
est lié à un ou des gastrinomes, qui sont
des tumeurs endocrines sécrétant de la
gastrine. En cas de néoplasie endocrine
multiple de type 1 (NEM1), les gastrinomes
sont toujours multiples et situés dans la
paroi duodénale. Ils sont associés de façon
quasi constante à des tumeurs endocrines
situées dans le pancréas, qui correspon-
dent à des tumeurs non fonctionnelles
dans 80 % des cas, des gastrinomes dans
environ 20 % des cas et rarement à une
autre tumeur fonctionnelle, notamment
un insulinome.
Les gastrinomes sont les tumeurs
fonctionnelles les plus fréquemment
associées à la NEM1. De plus, le SZE est
une source importante de morbidité et de
mortalité. En faire le diagnostic précoce
est donc un objectif essentiel de la prise
en charge des malades atteints de NEM1.
L’hypersécrétion gastrique acide et ses
conséquences (perforation et hémorragie
d’origine ulcéreuse, troubles métaboliques
liés à la diarrhée) sont source de morbi-
dité et, encore maintenant, de mortalité.
Cependant, la principale cause de morta-
lité est liée à la malignité potentielle de
ces tumeurs, de l’ordre de 25-30 %.
Comment suspecter
le diagnostic de SZE ?
La totalité des symptômes du SZE est
liée à l’hypersécrétion gastrique acide.
La triade classique : ulcères duodénaux
souvent multiples, post-bulbaires et
compliqués, reflux gastro-œsophagien
(RGO) avec œsophagite parfois sévère
et diarrhée, n’est présente qu’après
une longue période évolutive. S’ajoute
parfois à ce stade un amaigrissement et
des vomissements acides. Cependant
au stade précoce, la symptomatologie
est souvent frustre : signes paraissant
anodins de RGO, ulcère bulbaire unique
sans spécificité (mais souvent sans infec-
tion à Helicobacter pylori), troubles diges-
tifs évoquant des troubles fonctionnels
intestinaux… Chez les malades atteints
de NEM1, la recherche de tels signes est
fondamentale, notamment la disparition
de la diarrhée lors de la prise d’un IPP.
Dans mon expérience personnelle, ce
signe est très fréquent et doit alerter sur
un possible SZE. La diarrhée est dite volu-
mogénique : au volume de la sécrétion
gastrique s’ajoutent les sécrétions bicar-
bonatées duodénales et pancréatiques qui
cherchent à compenser le flot de liquide
acide envahissant le duodénum, ce qui
explique l’effet spectaculaire des IPP. Il
y a souvent en plus une malabsorption
par manque de temps de contact avec la
muqueuse de l’intestin grêle, voire par
lésions épithéliales de ce dernier.
Exploration initiale :
l’endoscopie digestive haute
Le SZE, même à un stade précoce, s’ac-
compagne quasi constamment de lésions
ulcérées du duodénum et souvent d’une
œsophagite. La seule existence d’une de ces
lésions chez un patient atteint ou suspect
de NEM1 doit impérativement conduire
à des explorations visant à rechercher un
SZE. L’existence d’une infection gastrique
Un diagnostic de néoplasie endocrine
multiple de type 1 (NEM1) est forte-
ment suspecté chez M. D…, âgé de 29
ans car il a, comme sa mère et sa sœur,
une hyperparathyroïdie. De plus, sa
mère a été opérée d’un insulinome et
son grand-père maternel est décédé
à l’âge de 38 ans d’une hémorragie
digestive. Dans l’évaluation des diffé-
rentes atteintes liées à la NEM1, une
scanographie thoraco-abdominale
est faite et est normale. Cependant le
patient signale une symptomatologie
intermittente de reflux gastro-œsopha-
gien apparue il y a 2 ans environ et
des petits troubles du transit, notam-
ment des selles molles 2 à 3 fois par
jour qui cèdent très rapidement lors
de la prise de l’IPP donné pour soula-
ger son reflux.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Quel examen faut-il faire en priorité ?
Comment le diagnostic sera-t-il
confirmé ?
Quel traitement mettre en route ?
Proposé dans mced 43,
novembre-décembre 2009,
page 18
Figure 1. Hypertrophie du plissement fundique
en cas de SZE
Figure 2. Gastrinome bulbaire.
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à H. pylori, la principale cause d’ulcère
bulbaire avec les médicaments gastro-
toxiques, ne doit pas remettre en cause
cette attitude. A l’endoscopie, le gastroen-
térologue peut aussi constater des signes
en faveur du SZE : hypertrophie du plis-
sement fundique (Figure 1), lac muqueux
gastrique clair et abondant. Il peut aussi,
avec un examen attentif, visualiser un
ou des gastrinomes dans le duodénum
(Figure 2) et en apporter la preuve par des
biopsies. Dans 20-30 % des cas, il existe
des petites tumeurs endocrines du fundus
(EC-Lomes) quand le SZE s’intègre à une
NEM1 mais rarement au stade initial de
la maladie. Les biopsies fundiques systé-
matiques en muqueuse saine montrent
dans la majorité des cas une hyperplasie
des cellules endocrines fundiques (cellules
EC-L), sans atrophie glandulaire fundique.
La gastroscopie doit être faite rapidement
et si possible avant de débuter les IPP car
leur efficacité importante, même à dose
standard, peut empêcher la constatation
des lésions ulcérées.
Le diagnostic nécessite
une exploration de
la sécrétion gastrique acide
Le diagnostic de SZE repose sur la consta-
tation d’une hypersécrétion gastrique acide
et d’une hypergastrinémie en basal, et si
besoin après administration de sécrétine.
Le dosage isolé de la gastrinémie (que l’on
fait tous…) peut être un piège : la gastri-
némie peut être normale en cas de SZE
et le SZE est une des causes les plus rares
d’hypergastrinémie (Figure 3).
Interprétation des dosages
biologiques
Dans 5 à 10 % des cas de SZE, la
gastrinémie est normale d’une part car
les gastrinomes peuvent sécréter une
forme moléculaire de gastrine non détec-
tée par les dosages standards et, d’autre
part, car il est probable que l’élévation
de la gastrinémie est modeste au début
de la maladie. Toutefois, ceci n’a pas été
étudié correctement, notamment dans les
situations de NEM1. A l’inverse la consta-
tation d’une hypergastrinémie est une
situation fréquente. Une des principales
causes est la prise d’IPP qui, en réaction à
la réduction de la sécrétion acide, induit
une hypersécrétion de gastrine (Figure
3). C’est la raison pour laquelle le dosage
de la gastrinémie doit se faire à distance
(5-10 jours) de la prise d’IPP. Une autre
cause très fréquente est la gastrite atro-
phique fundique liée soit à une maladie
de Biermer soit à une infection à H. pylori.
Enfin il y a d’autres causes d’hypergastri-
némie très fréquentes : ulcère duodénal
18 Médecine Clinique endocrinologie & diabète • n° 45, Mars-Avril 2010
Tableau 1. Sensibilité de divers critères biologiques spécifiques pour le diagnostic
de syndrome de Zollinger-Ellison.
Ces valeurs sont dérivées de l’étude de 80 sujets atteints de SZE anatomiquement
confirmés (60 sans gastrectomie et 20 après gastrectomie partielle ou vagotomie).
Les valeurs seuils ont été établies par comparaison avec 124 ulcéreux duodénaux (UD)
non opérés et sans sténose pylorique, et 8 UD avec récidive ulcéreuse
après gastrectomie partielle suivis au moins 5 ans.
(Données partiellement publiées, Hôpital Bichat - Claude Bernard)
Valeurs Seuils Sensibilité (%)*
GSB ≥ 4,64 N 61,2
GSS ≥ 3,86 N 70
GSS + SGB ≥ 1,58 N 58,7
DAB
Sans gastrectomie ≥ 37,7 mmol/h
Avec gastrectomie partielle ≥ 14,4 mmol/h
47,8
18,2
DAS
Sans gastrectomie ≥ 18 mmol/h
Avec gastrectomie partielle ≥ 1,84 mmol/h
85,5
90,9
DAS - DAB
Sans gastrectomien ≥ 1,41 mmol/h
Avec gastrectomie partielle ≥ 0 mmol/h
81,6
45,4
Critères combinés
Sans gastrectomie
Avec gastrectomie partielle
97
100
* Pourcentages de sujets avec SZE au-dessus du seuil.
GSB : gastrinémie sérique basale (moyenne de 4 dosages de la gastrine exprimée comme N fois
la limite supérieure de la normale à jeun). DAB : débit acide basal. GSS : gastrinémie sérique sous
sécrétine (perfusion intraveineuse de sécrétine 3 U/kg pendant une heure). DAS : débit acide sous
sécrétine.
Atrophie fundique ++++
IPP +++
Sécrétion acide
basse ou nulle
Ulcère duodénal HP +
Hyperfonction des cellules G
Sténose gastrique
Exclusion antrale
Grêle court
Insusance rénale
SZE
Sécrétion acide
normale ou élevée
Figure 3. Principales causes d’hypergastrinémie. Les plus fréquentes sont les situations où l’augmentation
de la gastrinémie est réactionnelle à l’absence d’acide, c’est-à-dire la gastrite atrophique fundique (Biermer)
et la prise d’IPP. Le SZE est une cause très rare d’hypergastrinémie.
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Médecine Clinique endocrinologie & diabète • n° 45, Mars-Avril 2010 19
lié à une infection à H. pylori, insuffisance
rénale, grêle court, distension gastrique
en raison d’une sténose, prélèvement fait
non à jeun… Le plus souvent cependant,
la simple analyse des symptômes et du
contexte permet rapidement de trouver
la cause d’une hypergastrinémie, notam-
ment, dans la gastrite atrophique fundique,
il n’y a pas de symptômes de SZE et pas
de lésions ulcérées endoscopiques (car
dans ce cas il existe une réduction de la
sécrétion acide). Le dosage de la gastri-
némie doit donc se faire dans des condi-
tions strictes avec une mesure associée
de la sécrétion acide basale : soit mesure
du débit acide basal (DAB) par tubage, le
SZE étant possible si le DAB est supérieur
à 10 mmol H+/h, soit mesure du pH intra
gastrique qui doit être inférieur à 2.
Les critères diagnostiques de SZE
établis par Michel Mignon (Bichat Claude
Bernard) sont indiqués dans le tableau 1.
Ils sont très spécifiques mais peu sensibles.
De ce fait, si le diagnostic de SZE ne peut
être fait en basal, le test à la sécrétine s’im-
pose et permettra d’affirmer ou d’élimi-
ner le diagnostic dans la majorité des cas
(Tableau 1). Il y a 2 façons de faire le test
à la sécrétine : soit la perfusion continue
de 3 UI/Kg/h pendant 1 h avec mesure
parallèle des débits acides et de la gastri-
némie (tableau 1), soit l’injection rapide
de 2 UI/kg de sécrétine avec évaluation
des modifications des gastrinémies. Avec
la dernière méthode, une augmentation
des gastrinémies de plus de 200 pg/mL
est constatée chez 85-89% des malades
avec un SZE. La sécrétine est disponible
en ATU.
Comment arrêter les IPP en toute
sécurité pour faire les explorations
en cas de suspicion de SZE ?
Ces explorations nécessitent l’arrêt
des IPP au moins 5 jours avant. L’arrêt
des IPP chez un malade atteint d’un
SZE peut être la cause de complications
réelles : décompensation de la diarrhée
avec déshydratation, troubles hydroélec-
trolytiques (hypokaliémie), insuffisance
rénale, complications ulcéreuses (perfora-
tion, hémorragie) et aggravation du stade
de l’œsophagite (sténose)… J’ai rencon-
tré toutes ces situations qui n’ont rien de
théorique. L’arrêt des IPP doit donc se faire
Question : Comment je diagnostique...
(Réponse dans le prochain numéro)
Une femme de 24 ans consulte pour aménorrhée depuis l’arrêt de sa
pilule il y a 6 mois.
Sa puberté a commencé vers l’âge de 11 ans et les premières règles
ont eu lieu vers l’âge de 12 ans et demi. Depuis cette date les cycles
étaient parfaitement réguliers. A 16 ans elle a débuté une contracep-
tion estro-progestative qu’elle a pris sans interruption.
A l’examen clinique il n’y a aucune anomalie et elle mesure 1,70 m
pour 65 Kg. Il n’y a pas d’antécédents pathologiques personnels ni
familiaux notables. Elle ne prend actuellement aucun médicament.
Des dosages hormonaux réalisés par le gynécologue qui vous l’adresse
ont montré il y a 3 mois les résultats suivants : FSH : 63 UI/L, LH :
18 UI, Estradiol (E2) : 12 pg/ml (normes chez les femmes en début de
phase folliculaire : FSH : 3-6,9 ; LH :2,8-7,0, E2 : 25-75). Un contrôle
demandé avant la consultation montrait : FSH : 6,4 UI/L ; LH :
7,8 UI/L et E2 : 79 pg/ml.
Quel est le diagnostic le plus probable ?
Quels examens préconisez-vous ?
Quels sont les principes de la prise en charge ?
dans des conditions strictes de sécurité :
1- s’assurer par l’interrogatoire que les
symptômes sont parfaitement contrôlés
par les IPP ; si c’est le cas, s’assurer ensuite
par une gastroscopie que les lésions ulcé-
rées sont parfaitement cicatrisées. Si ce
n’est pas le cas, il faut reporter le test et
augmenter les doses d’IPP jusqu’à l’ob-
tention du contrôle symptomatique et
endoscopique. 2- l’arrêt des IPP se fait 5
jours avant le test ; les 3 premiers jours
d’arrêt, l’IPP est remplacé par une forte
dose d’anti-H2 (par exemple ranitidine
1200 mg/24 h en 4 prises espacées de
6 h) ; les 2 jours qui précédent, le malade
est autorisé à prendre un anti-acide à la
demande jusque 8 heures avant le test.
Comment organiser la prise
en charge ?
Par rapport aux autres tumeurs endo-
crines de la région duodéno-pancréatique
associées à la NEM1, les spécificités du SZE
sont l’hypersécrétion gastrique acide et la
localisation particulière des gastrinomes
dans le duodénum. La dose d’IPP doit être
adaptée à la réponse symptomatique, à la
disparition des lésions endoscopiques et
à la réduction du DAB en dessous de 10
mmol H+/h. Au-delà de 60 mg d’IPP, la
dose doit être répartie en 2 prises par jour.
Le malade doit être averti des dangers de
l’arrêt des IPP, notamment en cas d’ac-
cident ou d’anesthésie. Les IPP doivent
alors être administrés par voie veineuse.
Les règles générales du traitement des
tumeurs de la région duodéno-pancréa-
tique en cas de NEM1 s’appliquent aussi
au SZE : globalement chirurgie limitée
aux tumeurs de grande taille (> 2 cm) ou
dont la taille augmente sur des examens
morphologiques successifs. Si une
intervention chirurgicale est faite, il est
souhaitable de réséquer les gastrinomes
duodénaux. Les seules interventions qui
permettent de faire disparaître le SZE sont
la pancréatectomie totale (dont les indi-
cations sont rarissimes) et la duodéno-
pancréatectomie céphalique (dont les
indications sont rares).
Références
• Mignon M, Cadiot G, Aparicio T, In : Traité de
pancréatologie clinique. P Lévy, P Ruszniewski,
A Sauvanet eds. Médecine-Sciences. Flammarion,
Paris 2005, pp 289-300.
• Cadiot G, In : Tumeurs endocrines thoraciques
et digestives. E Baudin, M Ducreux eds. Springer,
Paris 2008, pp 45-51.
• Frucht H et al, Ann Intern Med 1989 ; 111:713.
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Réponse : Comment je traite...
une neuropathie diabétique douloureuse ?
20 Médecine Clinique endocrinologie & diabète • n° 45, Mars-Avril 2010
La neuropathie diabétique est une
complication tardive du diabète. Il
s’agit d’une neuropathie affectant initia-
lement les petites fibres, marquée par des
paresthésies, des brûlures et une allodynie
débutant toujours par les pieds. Ainsi,
15 à 25 % des diabétiques rapportent
des douleurs neuropathiques. Des outils
simples à utiliser en pratique clinique
sont une aide au diagnostic étiologique
des douleurs des membres afin de diffé-
rentier les douleurs neuropathiques des
autres types de douleurs (douleurs inflam-
matoires, douleurs vasculaires, douleurs
articulaires…). Il s’agit en particulier du
questionnaire DN4, facilement administré
par un médecin non spécialiste, auquel
l’attribution d’un score supérieur à 4 est
très évocatrice d’une douleur neuropa-
thique (Reproduction du questionnaire
jointe). Typiquement chez le diabétique,
l’interrogatoire retrouve des brûlures, des
décharges électriques, des fourmillements,
des picotements et/ou des engourdisse-
ments. A l’examen clinique, l’hypoes-
thésie au chaud, au froid et à la piqûre
et l’allodynie au chaud froid ou au tact
sont classiques.
Le traitement des douleurs neuro-
pathiques repose actuellement sur des
recommandations thérapeutiques basées
sur des résultats expérimentaux. Les deux
principaux critères d’évaluation utilisés
dans les études cliniques sont le NNT
(Number Needed to Treat) qui représente le
nombre de patients à traiter pour obtenir
une efficacité pour un seul patient et le
NNH (Number Needed to Arm) qui repré-
sente le nombre de patients à traiter pour
qu’un patient développe un effet secon-
daire ou sorte de l’étude. Cependant,
même si la suppression des douleurs est
le but recherché par le patient, elle peut
être paradoxalement un signe d’aggra-
vation de la neuropathie, liée à la perte
de la quasi totalité des fibres nerveuses.
Différentes classes médicamenteuses
d’efficacité, de tolérance et d’innocuité
variables sont utilisées. Quel que soit le
traitement choisi, il faut insister sur le
bon contrôle glycémique dont l’effet
antalgique bien que controversé (rares
cas de neuropathies douloureuses après
contrôle glycémique strict) est cependant
utile à long terme.
De nouvelles cibles thérapeutiques
sont actuellement en cours d’essai de
phase III dans le traitement des douleurs
neuropathiques.
Modalités du traitement
Le traitement des douleurs neuropa-
thiques du diabétique est essentiellement
pharmacologique mais nécessite égale-
ment une prise en charge psychologique
de l’anxiété et du syndrome dépressif
réactionnel parfois présents.
Le choix de la classe médicamenteuse
est adapté à chaque patient. Il est basé sur
le type de douleurs, les pathologies asso-
ciées et les effets secondaires de chaque
molécule. Pour une meilleure observance,
il est nécessaire de convenir avec le patient
des critères d’efficacité. On retient comme
significatif une diminution de 30 % (voire
50 %) des douleurs que l’on évaluera par
l’échelle visuelle analogique qui, bien que
subjective, permet un suivi longitudinal
de l’intensité de la douleur.
Le traitement sera initié en mono-
thérapie. Afin d’améliorer la tolérance
en particulier pour les tricycliques et
la gabapentine/pregabaline, les doses
seront augmentées progressivement
pour atteindre les doses antalgiques en
quelques semaines, ou le soulagement
s’il intervient à doses moindres.
Pierre Lozeron
Centre de référence national
des Neuropathies amyloïdes familiales
et autres neuropathies rares
Service de Neurologie
Hôpital de Bicêtre
78, rue du Général Leclerc
94270 Le Kremlin Bicêtre
e-mail : [email protected]
Une patiente de 51 ans présentant
un diabète de type 2 initialement
mal équilibrée nous est adressée pour
des douleurs invalidantes des pieds.
Son diabète a été découvert deux
ans auparavant dans le bilan de ses
douleurs. Elle est maintenant traitée
par gliclazide qui a permis un bon
contrôle glycémique. Elle présente
comme autre antécédent une HTA
juvénile sévère bien équilibrée par
les antihypertenseurs.
Les troubles débutent en 2003 par
l’apparition progressive de douleurs
vespérales des pieds à type de brûlures
et de paresthésies douloureuses. La
patiente se plaint également de
douleurs de contact très importantes
des pieds (EVA 9-10/10) déclenchées
au moindre contact et retentissant sur
la marche. Les douleurs sont insom-
niantes et résistent au traitement par
Rivotril gouttes institué. Le traitement
par Lyrica 50mg matin et soir n’a pas
été d’une aide supplémentaire
A l’examen clinique :
La force est normale. Les réflexes sont
tous présents. L’examen de la sensibi-
lité est normal pour la sensibilité vibra-
toire et le sens de position des orteils.
Il existe une hypoesthésie au chaud
et au froid et à la piqûre remontant
jusqu’à la racine des membres infé-
rieurs et atteignant le bout des doigts.
Il n’y a pas d’hypotension orthostatique.
Examens complémentaires :
Glycémie à jeun = 1,86 g/l.
Hémoglobine glyquée = 6,3 %.
EMG : Atteinte modérée et bilatérale
du nerf médian au canal carpien.
Examen peu altéré aux membres infé-
rieurs pouvant être compatibles avec
une polynévrite axonale débutante.
IRM cérébrale et rachis cervical
normaux.
Proposé dans mced 43, novembre-décembre 2009, page 20
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Médecine Clinique endocrinologie & diabète • n° 45, Mars-Avril 2010 21
Les différentes molécules
à disposition
Il existe un bon niveau de preuve d’ef-
ficacité dans le traitement des douleurs
neuropathiques pour 4 grandes classes
thérapeutiques : certains antalgiques de
niveau II, les antidépresseurs, les antiépi-
leptiques et les opiacés (Tableau).
Les antidépresseurs
Leur effet antalgique est indépendant
de leur effet sur le moral.
• Les antidépresseurs tricycliques.
Ce sont de longue date les médica-
ments de première intention des douleurs
neuropathiques. Ils agissent par inhibi-
tion de la recapture de la sérotonine et
de la norépinéphrine. Il s’agit d’une des
classes médicamenteuse les plus actives
mais la moins bien tolérée.
Le traitement doit être débuté a faible
doses. La dose optimale étant variable
d’un patient à l’autre, la posologie sera
progressivement augmentée en fonc-
tion de l’efficacité et de la tolérance.
Les effets secondaires sont nombreux :
constipation, prise de poids, sécheresse
buccale, tremblement, hypotension
orthostatique mais surtout la somno-
lence qui les feront préférer en cas de
troubles du sommeil. L’augmentation
du risque de mort subite attribué aux
tricycliques particulièrement au-dessus
de 100mg par jour doit conduire à la
prudence au-delà de ces doses et limiter
leur utilisation chez la personne âgée ou
à risque cardiovasculaire.
• Les autres antidépresseurs
Les antagonistes de la serotonine (SSRI)
type Prozac® ne sont pas efficaces dans le
traitement des douleurs neuropathiques.
Les antagonistes mixtes (venfalaxine :
60 à 120 mg ; duloxétine 150 à 225 mg) sont
d’une bonne efficacité dans les douleurs
neuropathiques (Duloxetine NNT=6 ;
NNH=17). Bien que le NNT soit supérieur
à celui des tricycliques faisant considérer
les tricycliques comme plus efficaces, les
études de comparaison directe n’ont pas
montré de différence significative. Leur
tolérance est par contre meilleure que
celle des tricycliques au moins aux doses
initiales. Les effets secondaires rencontrés
sont surtout digestifs (nausées, vomisse-
ments diarrhées ou constipations) mais
aussi des sueurs profuses et/ou une séche-
resse buccale. Ces molécules sont parti-
culièrement adaptées aux patients avec
troubles de l’humeur.
Les antiépileptiques
• Le Rivotril® (clonazepam) n’a pas
montré son efficacité dans le traitement
des douleurs neuropathiques. Il est par
contre utilisé en cas de paresthésies
gênantes, mais son utilisation doit être
Tableau : Principaux médicaments utilisés dans les douleurs neuropathiques du diabète.
Traitements Classe Posologie Intérêt
particulier
NNT NNH Effets
secondaires
Contre-
indications
Amitriptyline
Anti-
dépresseurs
imipraminique
25-150 mg/j
Troubles
du sommeil 2,3 6
Somnolence
Bouche sèche
Hypotension orthostatique
Constipation
Rétention d’urine
Dysfonction érectile
Association aux IMAO
Risque de glaucome
à angle fermé
Risque de rétention
urinaire
Imipramine 50-150 mg
Clomipramine 50-150 mg
Duloxetine
(Cymbalta®)
IRS
IRNA
60 mg Syndrome
dépressif
5,2 17,5
Nausées
Céphalées
Sécheresse buccale
Somnolence
Association aux IMAO
Insuffisance hépatique
Insuffisance rénale sévère
HTA non équilibrée
Venfalaxine
(Effexor)
75-150 mg 4,6 9,6
Gabapentine
(Neurontin®)
Anti-
épileptiques
1200-
3600 mg
Personnes
âgées
3,9
11,6 Somnolence
Etourdissements
Sécheresse buccale
Oedèmes périphériques
Hypersensibilité
au produit
Pregabaline
(Lyrica®)300-600 mg 16,7
Carbamazé-
pine
(Tégrétol®) 100-
1600 mg/j 3,8
Somnolence
Vertiges, ataxie
Anorexie
Nausées vomissements
Allergie cutanée
Agranulocytose
Association aux IMAO
Hypersensibilité au
produit
Association au
dextropropoxyphène
Tramadol
®Agoniste
opioïde 200-400 mg Allodynie
Douleurs
nociceptives
3,4 7,7 Fatigue
Sensations vertigineuses
Sècheresse buccale
Constipation
Epilepsie
Epilepsie non contrôlée
Oxynorm®
Opiacé variable 2,6 4,2
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