Cas clinique analyse d`ordonnance

QUENOT Thomas
15/02/15
6ème année officine
Cas clinique analyse d’ordonnance
La patiente :
Mme B, 41 ans, pas mariée, sans enfants. Elle ne travaille pas. Elle fume deux paquets par
jour et boit de l’alcool de temps en temps.
Elle est de corpulence normale puisque son IMC est de 22.9. Sa taille est de 175 cm et son
poids est de 70kg.
Antécédents :
-
Diabète depuis l’âge de 10 ans. Sous insuline. Hba1c à 10%
Néphropathie diabétique ayant nécessité une greffe rénale en 2010
Cataracte
Accident ischémique cérébral à 24 ans
Hypertension
Ulcère sous Kardegic®
Hospitalisation pour pyélonéphrite il y a un an
Ordonnance :
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue
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CELLCEPT® (mycophénolique) 500mg comprimé
PROGRAF® (tacrolimus) 1mg gélule
LANTUS SOLOSTAR® (insuline glargine) 300UI/3ml
ZOLPIDEM 10mg comprimé
TRIATEC® (ramipril) 10mg comprimé
PRAVASTATINE 20mg comprimé
KARDEGIC® 300mg sachet
HUMALOG® STYLO (insuline lispro) 300UI/3ml
AIGUILLES
LANCETTES
BANDELETTES
INEXIUM® 40mg (esoméprazole) comprimé
DOMPERIDONE 10mg
UVEDOSE 2.5mg/2ml
1 comprimé Matin et soir
2 gélules matin et soir
15 UI le matin
1 comprimé au coucher
1 comprimé le soir
1 comprimé le soir
1 sachet le midi
4 UI matin, midi et soir
1 comprimé le matin
2 comprimés le midi
1 ampoule le matin tous les 60 jours
 Prescription sans relation avec l’affection de longue durée
 XANAX® (alprazolam) 0.25mg
1 comprimé si anxiété
Indication
CELLCEPT® 500mg
mycophénolate mofétil
PROGRAF® 1mg
tacrolimus
LANTUS® insuline
glargine
HUMALOG® insuline
lispro
TRIATEC® 10mg
ramipril
KARDEGIC® 300mg
acétylsalicylate de
lysine
PRAVASTATINE® 20mg
INEXIUM® 40mg
esoméprazole
Dompéridone 10mg
UVEDOSE®
colécalciférol
Stilnox® zolpidem
Xanax alprazolam
Classe
Objectif
PEC post greffe rénale
Immunosuppresseurs
Prévention du risque de
inhibiteur nucléotidique rejet
Immunosuppresseurs
Prévention du risque de
inhibiteurs de la
rejet
calcineurine
PEC diabète type 1
Insuline, analogue
Equilibration de la
d’action lente
glycémie
Insuline, analogue
Equilibration de la
d’action rapide
glycémie
PEC Hypertension
IEC
Réduction à long terme
de la morbimortalité
cardiovasculaire grâce
au contrôle de la
pression artérielle
PEC cardio-vasculaire
Antiagrégant
Prévention secondaire
plaquettaire
des récidives cardiovasculaire
Hypolipémiant
Prévention secondaire
inhibiteur de l’HMG-CoA des récidives cardioréductase
vasculaire
PEC ulcère
IPP
Prévention des récidives
d’ulcère
Stimulant de la
Limitation des
motricité intestinale
dyspepsies et troubles
fonctionnels intestinaux
PEC prévention carence en vitamine D
Vitamine D
Renforcer les os
PEC insomnie
Hypnotique et sédatif
Induction du sommeil
médicament relié aux
benzodiazépines
PEC anxiété
Benzodiazépine
Limitation de l’anxiété
Posologie
1 g deux fois par jour
0,20
0,30 mg/kg/jour, en
deux prises séparées
selon les besoins du
patient
selon les besoins du
patient
Dose maximale de
10mg (titration à
partir de 2.5mg)
160 mg ou 300 mg
par jour
10 à 40 mg une fois
par jour
40 mg une fois par
jour
1 à 2 comprimés à 10
mg, trois ou quatre
fois par jour, la dose
quotidienne
maximale étant de
80 mg.
1 ampoule tous les 3
mois
1 comprimé à 10 mg
par jour
0,75 mg à 1 mg par
jour, réparti en 3
prises
Analyse de la prescription :
Aspect juridique :
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identification complète (nom, qualification, numéro d'identification, etc.) ;
le nom et le prénom du patient,
la date de rédaction de l'ordonnance ;
le nom de la spécialité (princeps ou générique) ou la dénomination commune d'un principe
actif (DC)
le dosage et la forme pharmaceutique ;
la posologie
la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement dans le cas d'une
prescription en nom de marque
le nombre de renouvellements de la prescription si nécessaire ;
signature.
Respect référentiels/Consensus :
 PEC prévention du rejet de greffe :
La prescription a pour but de prévenir le rejet du greffon et de prévenir les complications.
 Pour le reste de l’ordonnance les prescriptions sont cohérentes : schéma basal/bolus pour la
prise en charge du diabète de type 1.
 Le ramipril est un inhibiteur de l’enzyme de conversion antihypertenseur néphroprotecteur
utilisé en prévention des complications cardivasculaires.
 Les mesures de prévention secondaire à mettre en œuvre après un AIT comprennent
notamment antiagrégants et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires (pravastatine)
Points critiques :

Médicaments à marge thérapeutique étroite
Le tacrolimus® :
Macrolide cyclique isolé à parti d’un microorganisme tellurique : Streptomyces tsukuboensis
qui se fixe sur le récepteur intracellulaire FKBP12.
Inhibe la synthèse de cytokines par son action anticalcineurine et la synthèse des lymphocytes T
cytotoxiques.
Posologie : 0,1 à 0,2 mg/kg/j PO en 2 prises à 12 heures d’intervalle. La dose thérapeutique
est obtenue en 2 à 3 jours. La posologie est adaptée en fonction du taux résiduel.
Surveillance
- Taux résiduel T0 : 10 à 15 ng/ml ou μg/l pendant les 3 premiers mois puis 5 à 10 ng/ml ou μg/l.
Tacrolimus (Prograf®)
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Effets secondaires
Insuffisance rénale +++
Diabète ++
Toxicité neurologique ++: céphalées, tremblements, paresthésies, confusion, anxiété,
encéphalopathies parfois sévères.
HTA
Anémie, thrombopénie
Dyslipidémie
Syndrome hémolytique et urémique.
Interactions
Le Prograf est métabolisé par le foie au niveau du cytochrome P450.
- Ciclosporine et kétoconazole contre-indiqués
- Macrolides et pristinamycine : à éviter
- Inducteurs enzymatiques dont la rifampicine : diminution de l’efficacité du tacrolimus
- Antifongiques : caspofungine CANCIDAS, voriconazole VFEND, itraconazole SPORANOX.
- IPP : augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus
- Antiprotéases : augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus
- AINS : à éviter.
Une variation, même légère, de la concentration sanguine d'un médicament à marge thérapeutique
étroite, entraîne des effets indésirables pouvant aller jusqu'au décès.
L’insuline :
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Sous-dosage d'insuline : provoque une hyperglycémie. Le cas d'urgence étant l'acidocétose
susceptible de déboucher sur un coma et d'entraîner la mort du patient.
Sur-dosage d'insuline : provoque une hypoglycémie qui peut engendrer un coma et la
mort.
CI physiopathologiques
Pas de CI physiopathologiques

Posologies
Cellcept : per os, la dose initiale est de 1g x2/j. En cas d’intolérance digestive, de leucopénie ou
d’hypogammaglobulinémie, on diminue la dose à 750 mg x 2 puis 500 mg x 2 puis 250 mgx 3. Il est
recommandé de réduire la posologie à 1g/j en cas d’insuffisance rénale sévère.
Surveillance
- NFS : 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 2 fois par mois les 2 mois suivants puis 1 fois par mois
la première année.
→ Adaptation des doses en fonction de la toxicité hématologique et clinique.

Interactions médicamenteuses
PRECAUTION D'EMPLOI
1) INSULINE et INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
L'utilisation des IEC peut entraîner une majoration de l'effet hypoglycémiant chez le diabétique traité
par insuline. La survenue de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration de la
tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une réduction des besoins en insuline).
2) ACIDE ACETYLSALICYLIQUE et INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (> ou = 1 gramme par prise et/ou > ou =
3 grammes par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> ou = 500 mg par prise et/ou
< 3 grammes par jour) : insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la
filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par
ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.
Conduite à tenir : hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
A PRENDRE EN COMPTE
1) ANTISECRETOIRES INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS et MYCOPHENOLATE MOFETIL
Nature du risque et mécanisme d'action :
Entraine une diminution des concentrations de l'acide mycophénolique d'environ un tiers, avec
risque potentiel de baisse d'efficacité.
2) HYPERKALIEMIANTS (PROGRAF®) et HYPERKALIEMIANTS (TRIATEC®) 10MG CPR
Attention au risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale.
3) ZOLPIDEM ACT 10MG CPR et XANAX 0,25MG CPR
Ils entrainent une majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre
dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
Optimisation pharmaceutique :
- Eviter le jus de pamplemousse, les boissons alcoolisées et l’automédication.
-
Rappeler les règles hygiéno-diététiques
-
Insister sur la nécessité d’une observance maximale pour éviter le rejet de greffon. Le
traitement médical ne doit jamais être arrêté.
-
Prévoir un sevrage du xanax et zolpidem
En cas d’usage de longue durée et/ou de fortes doses, le sevrage peut être étalé sur plusieurs mois.
Le taux de décroissance doit être adapté en fonction du patient et de sa capacité à diminuer la dose. Dans le cas général, un
taux de réduction de 25% la première semaine est recommandé. Chaque nouvelle diminution de dose intervient toutes les
deux à quatre semaines. Une consultation médicale est recommandée à chaque réduction de dose.
Les outils d’aide au suivi sont l’agenda du sommeil qui est un calendrier hebdomadaire dans lequel le patient note ses heures
de sommeil et de réveil après chaque nuit. Il est nécessaire pour évaluer la tolérance du patient à la réduction de posologie.
Le deuxième outil est le calendrier d’arrêt qui permet de noter la dose réduite à suivre et la dose réellement prise chaque
jour. Il permet d’évaluer la capacité du patient à suivre la dose réduite que le médecin a indiquée, et donc sa capacité à
poursuivre la réduction de dose.
-
Revoir la posologie du schéma basal-bolus pour un meilleur contrôle de l’HbA1c.
L’éducation thérapeutique pourrait aider la patiente à mieux gérer ses traitements et
diminuer ses craintes de faire des hypoglycémies.
Surveillance à envisager :
SIGNES D’ALERTE (contacter le médecin de toute urgence)
- Fièvre, non expliquée par une pathologie banale ou persistante (plus
de 48h)
- Diminution de la diurèse, œdème des membres inférieurs,
- Tension ou douleur au niveau du transplant,
- Evénement justifiant une modification majeure du traitement
(vomissements empêchant la prise, effet indésirable grave…)
BILAN ANNUEL
Formule sanguine complète
ASAT, ALAT, bilan lipidique (cholestérol, triglycérides, HDL) bilirubine totale +
conjuguée, LDH, CO2
total, calcium total, albumine, créatinine, gamma GT, glucose, magnésium total,
sodium potassium,
phosphate alcaline, phosphatase alcaline osseuse, phosphate, CRP, protéines,
urates, urée
Ferritine, cyanocobalamine + folates
Hémoglobine glyquée
Electrophorèse des protéines, ostéocalcine, calcid
iol, 25-OH-D3, P1NP, PTH, bêta-Cross Laps
Toxicologie
Prograf
MEDICAMENTS
Matin
Midi
Conseils
Objectif
Soir
1 comprimé
Tous les jours. Ne pas casser ou
écraser les comprimés.
2 gélules
A prendre à distance des repas
au minimum 1 heure avant ou 2
heures après. Ne pas ouvrir les
gelules
CELLCEPT 500mg
Prévention du
rejet
PROGRAF 1mg
Prévention du
rejet
2 gélules
LANTUS
Maintenir la
glycémie
15 UI le
matin
HUMALOG
Maintenir la
glycémie
4 UI
TRIATEC
Contre
l’hypertension
1 comprimé
Prise toujours au même moment
PRAVASTATINE
Contre le
cholestérol
1 comprimé
Prendre tous les jours
KARDEGIC
Pour fluidifier le
sang
Dompéridone
Contre les
nausées
1 comprimé
uniquement si besoin
Oméprazole 20 mg
Pour protéger
l’estomac
1 gelule
A prendre avec l’anti
inflammatoire
ZOLPIDEM
Pour dormir
1 comprimé
Juste avant le couché
1 comprimé
A prendre tous les jours
4 UI
4 UI
Selon le dextro
1 sachet
1 comprimé
1 comprimé
Plan de prise pour le patient
BIBLIOGRAPHIE
http://www.has-sante.fr/portail/upload/docs/application/pdf/ait_recos_2006.pdf
http://www.univadis.fr/external/vidal?proceed
http://www.univadis.fr/vidal-recos
http://www.theriaque.org/apps/contenu/accueil.php
Le moniteur des pharmacies. Cahier de formation n°206 : La greffe rénale.