Cas clinique analyse d`ordonnance

QUENOT Thomas 15/02/15
6ème année officine
Cas clinique analyse d’ordonnance
La patiente :
Mme B, 41 ans, pas mariée, sans enfants. Elle ne travaille pas. Elle fume deux paquets par
jour et boit de l’alcool de temps en temps.
Elle est de corpulence normale puisque son IMC est de 22.9. Sa taille est de 175 cm et son
poids est de 70kg.
Antécédents :
- Diabète depuis l’âge de 10 ans. Sous insuline. Hba1c à 10%
- Néphropathie diabétique ayant nécessité une greffe rénale en 2010
- Cataracte
- Accident ischémique cérébral à 24 ans
- Hypertension
- Ulcère sous Kardegic®
- Hospitalisation pour pyélonéphrite il y a un an
Ordonnance :
Prescriptions relatives au traitement de l’affection de longue durée reconnue
 CELLCEPT® (mycophénolique) 500mg comprimé 1 comprimé Matin et soir
 PROGRAF® (tacrolimus) 1mg gélule 2 gélules matin et soir
 LANTUS SOLOSTAR® (insuline glargine) 300UI/3ml 15 UI le matin
 ZOLPIDEM 10mg comprimé 1 comprimé au coucher
 TRIATEC® (ramipril) 10mg comprimé 1 comprimé le soir
 PRAVASTATINE 20mg comprimé 1 comprimé le soir
 KARDEGIC® 300mg sachet 1 sachet le midi
 HUMALOG® STYLO (insuline lispro) 300UI/3ml 4 UI matin, midi et soir
 AIGUILLES
 LANCETTES
 BANDELETTES
 INEXIUM® 40mg (esoméprazole) comprimé 1 comprimé le matin
 DOMPERIDONE 10mg 2 comprimés le midi
 UVEDOSE 2.5mg/2ml 1 ampoule le matin tous les 60 jours
 Prescription sans relation avec l’affection de longue durée
 XANAX® (alprazolam) 0.25mg 1 comprimé si anxiété

Indication
Classe
Objectif
Posologie
PEC post greffe rénale
CELLCEPT® 500mg
mycophénolate mofétil
Immunosuppresseurs
inhibiteur nucléotidique
Prévention du risque de
rejet
1 g deux fois par jour
PROGRAF® 1mg
tacrolimus
Immunosuppresseurs
inhibiteurs de la
calcineurine
Prévention du risque de
rejet
0,20
0,30 mg/kg/jour, en
deux prises séparées
PEC diabète type 1
LANTUS® insuline
glargine
Insuline, analogue
d’action lente
Equilibration de la
glycémie
selon les besoins du
patient
HUMALOG® insuline
lispro
Insuline, analogue
d’action rapide
Equilibration de la
glycémie
selon les besoins du
patient
PEC Hypertension
TRIATEC® 10mg
ramipril
IEC
Réduction à long terme
de la morbimortalité
cardiovasculaire grâce
au contrôle de la
pression artérielle
Dose maximale de
10mg (titration à
partir de 2.5mg)
PEC cardio-vasculaire
KARDEGIC® 300mg
acétylsalicylate de
lysine
Antiagrégant
plaquettaire
Prévention secondaire
des récidives cardio-
vasculaire
160 mg ou 300 mg
par jour
PRAVASTATINE® 20mg
Hypolipémiant
inhibiteur de l’HMG-CoA
réductase
Prévention secondaire
des récidives cardio-
vasculaire
10 à 40 mg une fois
par jour
PEC ulcère
INEXIUM® 40mg
esoméprazole
IPP
Prévention des récidives
d’ulcère
40 mg une fois par
jour
Dompéridone 10mg
Stimulant de la
motricité intestinale
Limitation des
dyspepsies et troubles
fonctionnels intestinaux
1 à 2 comprimés à 10
mg, trois ou quatre
fois par jour, la dose
quotidienne
maximale étant de
80 mg.
PEC prévention carence en vitamine D
UVEDOSE®
colécalciférol
Vitamine D
Renforcer les os
1 ampoule tous les 3
mois
PEC insomnie
Stilnox® zolpidem
Hypnotique et sédatif
médicament relié aux
benzodiazépines
Induction du sommeil
1 comprimé à 10 mg
par jour
PEC anxiété
Xanax alprazolam
Benzodiazépine
Limitation de l’anxiété
0,75 mg à 1 mg par
jour, réparti en 3
prises

Analyse de la prescription :
Aspect juridique :
o identification complète (nom, qualification, numéro d'identification, etc.) ;
o le nom et le prénom du patient,
o la date de rédaction de l'ordonnance ;
o le nom de la spécialité (princeps ou générique) ou la dénomination commune d'un principe
actif (DC)
o le dosage et la forme pharmaceutique ;
o la posologie
o la durée du traitement ou le nombre d'unités de conditionnement dans le cas d'une
prescription en nom de marque
o le nombre de renouvellements de la prescription si nécessaire ;
o signature.
Respect référentiels/Consensus :
 PEC prévention du rejet de greffe :
La prescription a pour but de prévenir le rejet du greffon et de prévenir les complications.
 Pour le reste de l’ordonnance les prescriptions sont cohérentes : schéma basal/bolus pour la
prise en charge du diabète de type 1.
 Le ramipril est un inhibiteur de l’enzyme de conversion antihypertenseur néphroprotecteur
utilisé en prévention des complications cardivasculaires.
 Les mesures de prévention secondaire à mettre en œuvre après un AIT comprennent
notamment antiagrégants et prise en charge des facteurs de risque cardio-vasculaires (pravastatine)

Points critiques :
 Médicaments à marge thérapeutique étroite
Le tacrolimus® :
Macrolide cyclique isolé à parti d’un microorganisme tellurique : Streptomyces tsukuboensis
qui se fixe sur le récepteur intracellulaire FKBP12.
Inhibe la synthèse de cytokines par son action anticalcineurine et la synthèse des lymphocytes T
cytotoxiques.
Posologie : 0,1 à 0,2 mg/kg/j PO en 2 prises à 12 heures d’intervalle. La dose thérapeutique
est obtenue en 2 à 3 jours. La posologie est adaptée en fonction du taux résiduel.
Surveillance
- Taux résiduel T0 : 10 à 15 ng/ml ou μg/l pendant les 3 premiers mois puis 5 à 10 ng/ml ou μg/l.
Tacrolimus (Prograf®)
Effets secondaires
 Insuffisance rénale +++
 Diabète ++
 Toxicité neurologique ++: céphalées, tremblements, paresthésies, confusion, anxiété,
 encéphalopathies parfois sévères.
 HTA
 Anémie, thrombopénie
 Dyslipidémie
 Syndrome hémolytique et urémique.
Interactions
Le Prograf est métabolisé par le foie au niveau du cytochrome P450.
- Ciclosporine et kétoconazole contre-indiqués
- Macrolides et pristinamycine : à éviter
- Inducteurs enzymatiques dont la rifampicine : diminution de l’efficacité du tacrolimus
- Antifongiques : caspofungine CANCIDAS, voriconazole VFEND, itraconazole SPORANOX.
- IPP : augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus
- Antiprotéases : augmentation des concentrations sanguines de tacrolimus
- AINS : à éviter.
Une variation, même légère, de la concentration sanguine d'un médicament à marge thérapeutique
étroite, entraîne des effets indésirables pouvant aller jusqu'au décès.

L’insuline :
 Sous-dosage d'insuline : provoque une hyperglycémie. Le cas d'urgence étant l'acidocétose
susceptible de déboucher sur un coma et d'entraîner la mort du patient.
 Sur-dosage d'insuline : provoque une hypoglycémie qui peut engendrer un coma et la
mort.
 CI physiopathologiques
Pas de CI physiopathologiques
 Posologies
Cellcept : per os, la dose initiale est de 1g x2/j. En cas d’intolérance digestive, de leucopénie ou
d’hypogammaglobulinémie, on diminue la dose à 750 mg x 2 puis 500 mg x 2 puis 250 mgx 3. Il est
recommandé de réduire la posologie à 1g/j en cas d’insuffisance rénale sévère.
Surveillance
- NFS : 1 fois par semaine pendant 1 mois puis 2 fois par mois les 2 mois suivants puis 1 fois par mois
la première année.
→ Adaptation des doses en fonction de la toxicité hématologique et clinique.
 Interactions médicamenteuses
PRECAUTION D'EMPLOI
1) INSULINE et INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
L'utilisation des IEC peut entraîner une majoration de l'effet hypoglycémiant chez le diabétique traité
par insuline. La survenue de malaises hypoglycémiques semble exceptionnelle (amélioration de la
tolérance au glucose qui aurait pour conséquence une réduction des besoins en insuline).
2) ACIDE ACETYLSALICYLIQUE et INHIBITEURS DE L'ENZYME DE CONVERSION
Pour des doses anti-inflammatoires d'acide acétylsalicylique (> ou = 1 gramme par prise et/ou > ou =
3 grammes par jour) ou pour des doses antalgiques ou antipyrétiques (> ou = 500 mg par prise et/ou
< 3 grammes par jour) : insuffisance rénale aiguë chez le malade déshydraté, par diminution de la
filtration glomérulaire secondaire à une diminution de la synthèse des prostaglandines rénales. Par
ailleurs, réduction de l'effet antihypertenseur.
Conduite à tenir : hydrater le malade et surveiller la fonction rénale en début de traitement.
A PRENDRE EN COMPTE
1) ANTISECRETOIRES INHIBITEURS DE LA POMPE A PROTONS et MYCOPHENOLATE MOFETIL
Nature du risque et mécanisme d'action :
Entraine une diminution des concentrations de l'acide mycophénolique d'environ un tiers, avec
risque potentiel de baisse d'efficacité.
2) HYPERKALIEMIANTS (PROGRAF®) et HYPERKALIEMIANTS (TRIATEC®) 10MG CPR
Attention au risque de majoration de l'hyperkaliémie, potentiellement létale.
3) ZOLPIDEM ACT 10MG CPR et XANAX 0,25MG CPR
Ils entrainent une majoration de la dépression centrale. L'altération de la vigilance peut rendre
dangereuses la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.