Convention relative au nombre d`embryons à transférer

Centre FIVMAB DE PMA
Convention relative à la FIV/ICSI
CONVENTION RELATIVE AU NOMBRE
TRANSFERER APRES CRYOPRESERVATION
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D’EMBRYONS
A
Nous soussignés,
Monsieur ............................................................, né le ..............................
et
Madame ............................................................., née le ......................................
avons été informé par le Docteur ................................ qu’en fonction des critères de
replacement d'embryons congelés, un maximum de 2 embryons décongelés peuvent
être transférés.
Nous avons néanmoins choisi, lors de notre prochain essai prévu dans le courant du mois de
.......................... de transférer :
1
ou 2 (*)
1
maximum (*)
2
absolument si les deux embryons sont disponibles (*)
Si ce consentement signé n’est pas en possession du centre de Procréation
Médicalement Assistée AVANT le transfert, aucun embryon ne pourra être décongelé.
Fait à Rabat , le ...........................
Signatures, précédées de la mention « lu et approuvé » :
Les auteurs du projet parental ........................
Le médecin........................................................