Bulletin d`inscription (version WORD)
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POLE DE COMPETENCE EN PROMOTION DE LA SANTE - REGION CENTRE ANTENNE TERRITORIALE DU LOIRET FICHE D’INSCRIPTION DE FORMATION LES COMPETENCES PSYCHOSOCIALES ET LA PSYCHOLOGIE POSITIVE les 6 et 7 novembre 2014 à Orléans A RETOURNER AVEC LE QUESTIONNAIRE DES ATTENTES AVANT LE 20 OCTOBRE PAR COURRIER : FRAPS ANTENNE 45 – 5 RUE JEAN HUPEAU – 45000 ORLEANS Par fax : 02 38 54 58 23 Par mail : [email protected] NOM : …………………………………………………………………………………………………………… PRÉNOM : ……………………………………………………………………………………………………... FONCTION : …………………………………………………………………………………………………… ORGANISME : ………………………………………………………………………………………………… ADRESSE * : …………………………………………………………………………………………………. Téléphone *mobile : …………………………………………………………………………………………. *fixe : ……………………………………………………………………………………………. Merci de préciser votre numéro de poste ou de ligne directe COURRIEL * : …………………………………………………….@.......................................................... Date : ..... / ..... / 2014 Signature Cachet de l’organisme *indiquer de préférence vos coordonnées professionnelles, sinon merci de le préciser. Remplir une fiche nominative. Si vous êtes deux personnes par structure, merci de remplir une feuille par personne 1/2 POLE DE COMPETENCE EN PROMOTION DE LA SANTE - REGION CENTRE ANTENNE TERRITORIALE DU LOIRET Questionnaire des besoins et attentes 1) Êtes-vous à l'initiative de votre inscription ? OUI NON Si NON, merci de préciser : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 2) Pour quelles raisons souhaitez-vous participer à cette formation ? Quels sont vos besoins et vos attentes ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 3) Quelles définitions donneriez-vous à : compétences psychosociales ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… psychologie positive ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 4) Quels sont les points sur lesquels vous souhaiteriez acquérir de plus amples connaissances ? (plusieurs réponses possibles) Compétences psychosociales Psychologie positive Mise en place d’un projet s’appuyant sur les CPS Les outils d’intervention sur les CPS Autre : merci de préciser ……………………………………………………………………. Association non assujettie à la TVA - SIRET 49282330700011 - APE/NAF 9499 Z Organisme de formation enregistré sous le n° 24 37 02635 37 auprès du Préfet de la Région Centre 2/2 POLE DE COMPETENCE EN PROMOTION DE LA SANTE - REGION CENTRE ANTENNE TERRITORIALE DU LOIRET 5) Pour quel public destinez-vous vos actions ? ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 6) Avez-vous déjà proposé une action / projet s’appuyant sur les CPS et/ou la psychologie positive ? Oui Non Si OUI, auprès de quel public, avec quel(s) objectif(s), sur quelle thématique de santé… ? : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… 7) Autres remarques et / ou suggestions : ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………………………… Merci d'avoir pris le temps de compléter ce questionnaire. Si besoin, n'hésitez pas à poursuivre et développer sur papier libre. Association non assujettie à la TVA - SIRET 49282330700011 - APE/NAF 9499 Z assujettie à laleTVA - SIRET 49282330700011 - APE/NAF 9499 Z Centre Organisme Association de formationnon enregistré sous n° 24 37 02635 37 auprès du Préfet de la Région Organisme de formation enregistré sous le n° 24 37 02635 37 auprès du Préfet de la Région Centre 3/2
